醫(yī)療十五項(xiàng)核心制度匯編

醫(yī)療十五項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢查、輔助檢查的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療3、診斷明確須住院治療的急、危、重癥病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。一、首診負(fù)責(zé)制度

4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科、門診部負(fù)責(zé)對(duì)首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。一、首診負(fù)責(zé)制度

7、急診病人首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）科主任、(副)主任醫(yī)師查房制度1、每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)主管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。（二）主治醫(yī)師查房制度3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對(duì)新入院病人制定診療計(jì)劃，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難、危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排(副)主任醫(yī)師查房。（二）主治醫(yī)師查房制度6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周1次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并隨時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。（三）住院醫(yī)師查房制度2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。（三））住院院醫(yī)師師查房房制度度4、向向?qū)嵙?xí)習(xí)醫(yī)師師講授授診斷斷要點(diǎn)點(diǎn)、體體檢方方法、、治療療原則則、手手術(shù)步步驟、、療效效判定定及醫(yī)醫(yī)療操操作要要點(diǎn)。。（三））住院院醫(yī)師師查房房制度度5、檢檢查當(dāng)當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情情況、、病人人飲食食及生生活情情況，，并主主動(dòng)征征求病病人對(duì)對(duì)醫(yī)療療、護(hù)護(hù)理和和管理理方面面的意意見(jiàn)。。6、做做好上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房的的各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備備工作作，介介紹病病情或或報(bào)告告病例例。三、疑疑難病病例討討論制制度凡遇到到疑難難病例例，由由科主主任或或副主主任醫(yī)醫(yī)師主主持疑疑難病病例討討論，，通知知有關(guān)關(guān)人員員參加加，認(rèn)認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行討討論分分析，，爭(zhēng)取取盡早早明確確診斷斷，并并提出出治療療方案案。三、疑疑難病病例討討論制制度1、入入院2周仍未能能確定定診斷斷或治治療有有難度度的患患者，，由主主治醫(yī)醫(yī)師提提出、、科主主任或或副主主任醫(yī)醫(yī)師組組織疑疑難病病例討討論，，提出出診療療意見(jiàn)見(jiàn)。三、疑難病病例討論制制度2、對(duì)病情情復(fù)雜、涉涉及專業(yè)多多、診斷有有爭(zhēng)議或治治療難度大大的患者，，由科主任任報(bào)告醫(yī)務(wù)務(wù)科或分管管院長(zhǎng)，組組織全院病病例討論，，必要時(shí)可可邀請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)院專家家參加，以以確定診療療措施。三、疑難病病例討論制制度3.主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)作好好書(shū)面記錄錄，并將討討論結(jié)果記記錄于疑難難病例討論論記錄本。。記錄內(nèi)容包包括：討論論日期、主主持人及參參加人員的的專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病病情報(bào)告及及討論目的的、參加人人員發(fā)言、、討論意見(jiàn)見(jiàn)等，確定定性或結(jié)論論性意見(jiàn)記記錄于病程程記錄中四、會(huì)診診制度1、醫(yī)療療會(huì)診包包括：急診會(huì)診診科內(nèi)會(huì)診診科間會(huì)診診全院會(huì)診診院外會(huì)診診急診會(huì)診診1、可以以電話或書(shū)面形式通知知相關(guān)科科室，相相關(guān)科室室在接到到會(huì)診通通知后，，應(yīng)在10分鐘鐘內(nèi)到位。。2、會(huì)診診醫(yī)師在在簽署會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)時(shí)應(yīng)注注明時(shí)間間（具體到分分鐘）科內(nèi)會(huì)診診1、原則則上應(yīng)每周舉行行一次，全科人人員參加加2、主要要對(duì)本科科的疑難難病例、、危重病病例、手手術(shù)病例例、出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重并并發(fā)癥病病例或具具有科研研教學(xué)價(jià)價(jià)值的病病例等進(jìn)進(jìn)行全科科會(huì)診。3、①由科主任或或總住院院醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)組織和召召集。②會(huì)診時(shí)由由主管醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告病歷、、診治情情況以及及要求會(huì)會(huì)診的目目的。③通過(guò)廣泛泛討論，，明確診診斷治療療意見(jiàn)，，提高科科室人員員的業(yè)務(wù)務(wù)水平。?？崎g會(huì)診診1、超出本科科專業(yè)范范圍，需要其其他?？瓶茀f(xié)助診診療者，，需行科科間會(huì)診診2、由主管醫(yī)師師提出，填填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)會(huì)診要求和目目的，送交被被邀請(qǐng)科科室3、應(yīng)邀邀科室應(yīng)應(yīng)在24小時(shí)時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師師以上人員進(jìn)行行會(huì)診4、會(huì)診診時(shí)主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在場(chǎng)陪陪同，介介紹病情情，聽(tīng)取取會(huì)診意意見(jiàn)。會(huì)診后要要填寫(xiě)會(huì)會(huì)診記錄錄。全院會(huì)診診1、病情情疑難復(fù)復(fù)雜且需要多科科共同協(xié)協(xié)作者、突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、重大大醫(yī)療糾糾紛或某某些特殊殊患者等等應(yīng)進(jìn)行行全院會(huì)會(huì)診2、全院院會(huì)診由由科室主任任提出，報(bào)醫(yī)政（（務(wù)）科科同意或或由醫(yī)政政（務(wù)））科指定并決決定會(huì)診診日期。。會(huì)診科室室應(yīng)提前前將會(huì)診診病例的的病情摘摘要、會(huì)會(huì)診目的的和擬邀邀請(qǐng)人員員報(bào)醫(yī)政（（務(wù)）科科，由其通通知有關(guān)關(guān)科室人人員參加加。院外會(huì)診診1、邀請(qǐng)請(qǐng)外院醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診或派本本院醫(yī)師師到外院院會(huì)診。。2、須按按照衛(wèi)生生部《醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)診管管理暫行行規(guī)定》》（衛(wèi)生生部42號(hào)令））有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行五、危重患者者搶救制制度1、制定定應(yīng)急預(yù)預(yù)案；制制定各專專業(yè)常見(jiàn)見(jiàn)危重患患者搶救救技術(shù)規(guī)規(guī)范；建建立定期期培訓(xùn)考考核制度度2、①正常上班班時(shí)間由由主管患患者的三三級(jí)醫(yī)師師醫(yī)療組組負(fù)責(zé)②非正常上上班時(shí)間間或特殊殊情況由由值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)③重大搶救救事件應(yīng)應(yīng)由科主主任、醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參加組組織五、危重患者者搶救制制度3、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)患患者病情情適時(shí)與與患者家家屬（或或隨從人人員）進(jìn)進(jìn)行溝通通，口頭頭（搶救救時(shí)）或或書(shū)面告告知病危危并簽字字4、①在搶救危危重癥時(shí)時(shí)，護(hù)士士在執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑時(shí)必必須復(fù)述述一遍。。②在搶救過(guò)過(guò)程中要要作到邊邊搶救邊邊記錄，，記錄時(shí)時(shí)間應(yīng)具具體到分分鐘。③未能及時(shí)時(shí)記錄的的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)在搶救救結(jié)束后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，，并加以以說(shuō)明六、手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度1、手術(shù)術(shù)分類（（四類））一類手術(shù)術(shù)：手術(shù)過(guò)程程復(fù)雜，，手術(shù)技技術(shù)難度度大的各各種手術(shù)術(shù)二類手術(shù)術(shù)：手術(shù)過(guò)程程較復(fù)雜雜，手術(shù)術(shù)技術(shù)有有一定難難度的各各種重大大手術(shù)三類手術(shù)術(shù)：手術(shù)過(guò)程不不復(fù)雜，，手術(shù)技技術(shù)難度度不大的的各種中中等手術(shù)術(shù)四類手術(shù)術(shù)：手術(shù)過(guò)程程簡(jiǎn)單，，手術(shù)技技術(shù)難度度低的普普通常見(jiàn)見(jiàn)小手術(shù)術(shù)2、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí)所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格，，且執(zhí)業(yè)業(yè)地點(diǎn)在在本院。。根據(jù)其其取得的的衛(wèi)生技技術(shù)資格格及其相相應(yīng)受聘聘職務(wù)，，規(guī)定手手術(shù)醫(yī)師師的分級(jí)級(jí)。①住院醫(yī)醫(yī)師②②主治醫(yī)醫(yī)師③③副主任任醫(yī)師：（1））低年資資副主任任醫(yī)師：：擔(dān)任副副主任醫(yī)醫(yī)師3年年以內(nèi)。。（2）高高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：擔(dān)擔(dān)任副主主任醫(yī)師師3年以以上④主任醫(yī)醫(yī)師六、手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度3、各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍①住院醫(yī)醫(yī)師：在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開(kāi)展展并熟練練掌握四四類手術(shù)術(shù)②主治醫(yī)醫(yī)師：熟熟練掌握握三、四四類手術(shù)術(shù)，并在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開(kāi)展展二類手手術(shù)③低年資資副主任任醫(yī)師：：熟練掌掌握二、、三、四四類手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師參與指指導(dǎo)下，，逐步開(kāi)開(kāi)展一類類手術(shù)。。④高年資資副主任任醫(yī)師：：熟練完完成二、、三、四四類手術(shù)術(shù)，在主主任醫(yī)師師指導(dǎo)下下，開(kāi)展展一類手手術(shù)。亦亦可根據(jù)據(jù)實(shí)際情情況單獨(dú)獨(dú)完成部部分一類類手術(shù)、、開(kāi)展新新的手術(shù)術(shù)⑤主任醫(yī)師：：熟練完成各各類手術(shù)，特特別是完成開(kāi)開(kāi)展新的手術(shù)術(shù)或引進(jìn)的新新手術(shù)，或重重大探索性科科研項(xiàng)目手術(shù)術(shù)七、術(shù)前討論論制度1、對(duì)重大、、疑難、致殘殘、重要器官官摘除及新開(kāi)開(kāi)展的手術(shù)，，必須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論；術(shù)術(shù)前討論會(huì)由由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加2、討論內(nèi)容容包括：診斷及其依據(jù)據(jù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)方式要點(diǎn)點(diǎn)及注意事項(xiàng)項(xiàng)手術(shù)可能發(fā)生生的危險(xiǎn)、意意外、并發(fā)癥癥及其預(yù)防措措施是否履行了手手術(shù)同意書(shū)簽簽字手續(xù)（需需本院主管醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話話簽字）麻醉方式的選選擇，手術(shù)室室的配合要求求術(shù)后注意事項(xiàng)項(xiàng)，患者思想想情況與要求求等檢查術(shù)前各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備工作的的完成情況3、對(duì)于疑難難、復(fù)雜、重重大手術(shù)，病病情復(fù)雜需相相關(guān)科室配合合者，應(yīng)提前2-3天天邀請(qǐng)麻醉科及及有關(guān)科室人人員會(huì)診，并并做好充分的的術(shù)前準(zhǔn)備八、查對(duì)制度度1、臨床科室室（1）開(kāi)醫(yī)囑囑、處方或進(jìn)進(jìn)行治療時(shí)，，應(yīng)查對(duì)病員員姓名、性別別、床號(hào)、住住院號(hào)（門診診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行行“三查七對(duì)對(duì)”：擺好藥藥后查服藥、注射、、處置前查服藥、注射、、處置后查。。對(duì)床號(hào)、姓名名和服用藥的的藥名、劑量量、濃度、時(shí)時(shí)間、用法。。（3）清點(diǎn)藥藥品時(shí)和使用用藥品前，要要檢查質(zhì)量、、標(biāo)簽、失效效期和批號(hào)，，如不符合要要求，不得使使用。（4）給藥前前，注意詢問(wèn)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史史；使用毒、、麻、精神藥藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)過(guò)反復(fù)核對(duì)；；靜脈給藥要要注意有無(wú)變變質(zhì)，瓶口有有無(wú)松動(dòng)，裂裂縫；給多種種藥物時(shí)，要要注意配伍禁禁忌。（5）輸血前前，需經(jīng)兩人人查對(duì)無(wú)誤后后，方可輸入入；輸血時(shí)須須注意觀察，，保證安全。。八、查對(duì)制度度2、手術(shù)室病病人查對(duì)制度度（1）接病員員時(shí)，要查對(duì)對(duì)科別、床號(hào)號(hào)、住院號(hào)、、姓名、性別別、診斷、手手術(shù)名稱及部部位（左右））及其標(biāo)志、、術(shù)前用藥等等情況。（3）有關(guān)人人員要查無(wú)菌菌包內(nèi)滅菌指指標(biāo)、手術(shù)器器械是否齊全全，各種用品品類別、規(guī)格格、質(zhì)量是否否符合要求。。（4）凡體腔腔或深部組織織手術(shù)，要在在縫合前由器器械護(hù)士和巡巡回護(hù)士嚴(yán)格格核對(duì)大紗墊墊、紗布、紗紗卷、器械數(shù)數(shù)目是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目相符符，核對(duì)無(wú)誤誤后，方可通通知手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手術(shù)切切口，嚴(yán)防將將異物遺漏體體腔內(nèi)。（2）手術(shù)人人員手術(shù)前再再次核對(duì)科別別、住院號(hào)、、姓名、性別別、診斷、手手術(shù)部位、麻麻醉方法及用用藥。八、查對(duì)制度度3、藥房查對(duì)對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、、床號(hào)、住院院號(hào)、姓名、、性別、年齡齡、處方日期期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的的內(nèi)容、藥物物劑量、含量量、配伍禁忌忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、、規(guī)格、劑量量、含量用法法與處方內(nèi)容容是否相符②查對(duì)標(biāo)簽（（藥袋）與處處方內(nèi)容是否否相符③查藥品包裝裝是否完好、、有無(wú)變質(zhì)。。安瓿針劑有有無(wú)裂痕、各各種標(biāo)志是否否清楚、是否否超過(guò)有效期期；④④查對(duì)姓名、、年齡；⑤交代用法及及注意事項(xiàng)。。八、查對(duì)制度度4、檢驗(yàn)科查查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、、床號(hào)、住院院號(hào)、姓名、、性別、年齡齡、檢查目的的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、、床號(hào)、住院院號(hào)、姓名、、性別、聯(lián)號(hào)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目、化驗(yàn)單單與標(biāo)本是否否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、、病房。八、查對(duì)制度度5、放射（CT）科查對(duì)對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、、病房、姓名名、年齡、片片號(hào)、部位、、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、、病房、姓名名、部位、條條件、時(shí)間、、角度、劑量量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)項(xiàng)目診斷、姓姓名、科別、、病房。其他科室應(yīng)根根據(jù)上述要求求精神，制定定本科室工作作查對(duì)制度九、死亡病例例討論制度1、凡住院死死亡病例，必必須在死亡后后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及及時(shí)組織討論論2、討論由科主任或具有有副主任醫(yī)師師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資格的的醫(yī)師主持；；醫(yī)、護(hù)及有關(guān)關(guān)人員參加（（主管醫(yī)師、、上級(jí)醫(yī)師必必須參加）；；如遇疑難問(wèn)題題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)科派人參加加。3、主要討討論內(nèi)容：：（1）診斷斷是否正確確、有無(wú)延延誤診斷或或漏診；（2）檢查查及治療是是否及時(shí)和和適當(dāng)；（3）死亡亡原因或性性質(zhì)；（4）從中中應(yīng)吸取的的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)和今后工工作中應(yīng)注注意的問(wèn)題題；（5）總結(jié)結(jié)意見(jiàn)。十、醫(yī)生交交接班制度度1、病區(qū)區(qū)值班需有有一線（住院醫(yī)師）、二線（（主治醫(yī)師或或副主任醫(yī)醫(yī)師）和三線（（主任醫(yī)師或或副主任醫(yī)醫(yī)師）值班人員員2、病區(qū)均均實(shí)行24小時(shí)值班班制3、對(duì)于急急、危、重重病患者，，必須做好好床前交接班4、值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)病病區(qū)各項(xiàng)臨臨時(shí)性醫(yī)療療工作和患患者臨時(shí)情情況的處理理；若在診療活活動(dòng)中遇到到困難或疑疑問(wèn)時(shí)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)；若需經(jīng)主管管醫(yī)師協(xié)同同處理，其其應(yīng)積極配合；若遇需行政領(lǐng)導(dǎo)解解決的問(wèn)題時(shí)，，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班班或醫(yī)政（（務(wù)）科十、醫(yī)生交交接班制度度5、①一一、、二二線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師夜夜間間必必須須在在值值班班室室留留宿宿，，不不得得擅擅自自離離開(kāi)開(kāi)工工作作崗崗位位；；②如如有有急急診診搶搶救救、、會(huì)會(huì)診診等等需需要要離離開(kāi)開(kāi)病病區(qū)區(qū)時(shí)時(shí)，，必必須須向向值值班班護(hù)護(hù)士士說(shuō)說(shuō)明明去去向向及及聯(lián)聯(lián)系系方方法法。。③三三線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師可可住住家家中中，，但但須須留留聯(lián)聯(lián)系系方方式式，，接接到到請(qǐng)請(qǐng)求求電電話話時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)立立即即前前往往。。6、、值值班班醫(yī)醫(yī)師師不不能能““一一崗崗雙雙責(zé)責(zé)””：：如如即即值值班班又又坐坐門門診診、、做做手手術(shù)術(shù)等等7、、每每日日晨晨會(huì)會(huì)，，值值班班醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)將將重點(diǎn)點(diǎn)患患者者情情況況向病病區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員報(bào)報(bào)告告，，并并向向主主管管醫(yī)醫(yī)師師告告知知危重重患患者者情情況況及及尚尚待待處處理理的的問(wèn)問(wèn)題題十一一、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度1、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理是是指指患患者者在在住住院院期期間間，，醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力，，確確定定并并實(shí)實(shí)施施不不同同級(jí)級(jí)別別的的護(hù)護(hù)理理。。分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理分分為為四四個(gè)個(gè)級(jí)級(jí)別別：：特級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理一級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理二級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理三級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理護(hù)理理人人員員要要在在病病人人床床頭頭牌牌內(nèi)內(nèi)加加放放護(hù)護(hù)理理等等級(jí)級(jí)標(biāo)標(biāo)記記十一一、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度特級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理1、、病病情情危危重重，，隨隨時(shí)時(shí)可可能能發(fā)發(fā)生生病病情情變變化化需需要要進(jìn)進(jìn)行行搶搶救救的的患患者者；；2、、重重癥癥監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)患患者者；；3、、各各種種復(fù)復(fù)雜雜或或者者大大手手術(shù)術(shù)后后的的患患者者；；4、、嚴(yán)嚴(yán)重重創(chuàng)創(chuàng)傷傷或或大大面面積積燒燒傷傷的的患患者者；；5、、使使用用呼呼吸吸機(jī)機(jī)輔輔助助呼呼吸吸，，并并需需要要嚴(yán)嚴(yán)密密監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)病病情情的的患患者者；；6、、實(shí)實(shí)施施連連續(xù)續(xù)性性腎腎臟臟替替代代治治療療（（CRRT）），，并并需需要要嚴(yán)嚴(yán)密密監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)生生命命體體征征的的患患者者；；7、、其其他他有有生生命命危危險(xiǎn)險(xiǎn)，，需需要要嚴(yán)嚴(yán)密密監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)生生命命體體征征的的患患者者。。十一、分分級(jí)護(hù)理理制度一級(jí)護(hù)理理1、病情情趨向穩(wěn)穩(wěn)定的重重癥患者者；2、手術(shù)術(shù)后或者者治療期期間需要要嚴(yán)格臥臥床的患患者；3、生活活完全不不能自理理且病情情不穩(wěn)定定的患者者；4、生活活部分自自理，病病情隨時(shí)時(shí)可能發(fā)發(fā)生變化化的患者者十一、分分級(jí)護(hù)理理制度二級(jí)護(hù)理理1、病情情穩(wěn)定，，仍需臥臥床的患患者；2、生活活部分自自理的患患者。三級(jí)護(hù)理理1、生活活完全自自理且病病情穩(wěn)定定的患者者；2、生活活完全自自理且處處于康復(fù)復(fù)期的患患者十一、分分級(jí)護(hù)理理制度護(hù)士實(shí)施施的護(hù)理理工作包包括：1、密切切觀察患患者的生生命體征征和病情情變化；；2、正確確實(shí)施治治療、給給藥及護(hù)護(hù)理措施施，并觀觀察、了了解患者者的反應(yīng)應(yīng)；3、根據(jù)據(jù)患者病病情和生生活自理理能力提提供照顧顧和幫助助；4、提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)。十二、新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度1、新醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)分為以以下三類類：①探索使用用技術(shù)，，指醫(yī)療療機(jī)構(gòu)引引進(jìn)或自自主開(kāi)發(fā)發(fā)的在國(guó)國(guó)內(nèi)尚未未使用的的新技術(shù)術(shù)。②限制度使使用技術(shù)術(shù)（高難難、高新新技術(shù)）），指需需要在限限定范圍圍和具備備一定條條件方可可使用的的技術(shù)難難度大、、技術(shù)要要求高的的醫(yī)療技技術(shù)。③一般診療療技術(shù)，，指除國(guó)國(guó)家或省省衛(wèi)生行行政部門門規(guī)定限限制度使使用外的的常用診診療項(xiàng)目目，具體體是指在在國(guó)內(nèi)已已開(kāi)展且且基本成成熟或完完全成熟熟的醫(yī)療療技術(shù)。。2、新技技術(shù)應(yīng)按按國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)后方可可實(shí)施十三、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范及及病歷管管理制度度1、病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范（按按照2010版版要求書(shū)書(shū)寫(xiě)）2、完善善醫(yī)院四四級(jí)病歷歷質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體系系：①一級(jí)質(zhì)質(zhì)控小組組由科主主任、病病案委員員（主治治醫(yī)師以以上職稱稱的醫(yī)師師）、科科護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)組成。。（負(fù)責(zé)本科科室或本本病區(qū)病病歷質(zhì)量量檢查）②二級(jí)質(zhì)質(zhì)控部門門由醫(yī)院院行政職職能部門門有關(guān)人人員組成成。（負(fù)責(zé)對(duì)門門診病歷歷、運(yùn)行行病歷、、存檔病病案等，，每月進(jìn)進(jìn)行抽查查評(píng)定，，并把病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)質(zhì)量納納入醫(yī)務(wù)務(wù)人員綜綜合目標(biāo)標(biāo)考評(píng)內(nèi)內(nèi)容，進(jìn)進(jìn)行量化化管理）③三級(jí)質(zhì)質(zhì)控部門門由醫(yī)院院病案室室專職質(zhì)質(zhì)量管理理醫(yī)師組組成。（（負(fù)責(zé)對(duì)歸歸檔病歷歷的檢查查）④四級(jí)質(zhì)質(zhì)控組織織由院長(zhǎng)長(zhǎng)或業(yè)務(wù)務(wù)副院長(zhǎng)長(zhǎng)及有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、責(zé)責(zé)任心強(qiáng)強(qiáng)的高級(jí)級(jí)職稱的的醫(yī)、護(hù)護(hù)、技人人員及主主要業(yè)務(wù)務(wù)管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人組成成。（每季度至至少進(jìn)行行一次全全院各科科室病歷歷質(zhì)量的的評(píng)價(jià)，，特別是是重視對(duì)對(duì)兵力內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量量的審查查）十三、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范及及病歷管管理制度度3、貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部及及我省《《病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范》的各各項(xiàng)要求求，注注重對(duì)新新分配、、新調(diào)入入醫(yī)師及及進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師的有有關(guān)病歷歷書(shū)寫(xiě)知知識(shí)及技技能培訓(xùn)訓(xùn)。4、加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)運(yùn)行行病歷和和歸檔病病案的管管理及質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控5、出院院病歷一一般應(yīng)在在3天內(nèi)歸檔，特特殊病歷歷（如死死亡病歷歷、典型型教學(xué)病病歷）歸歸檔時(shí)間間不超過(guò)1周，并及時(shí)時(shí)報(bào)病案案室登記記備案6、加強(qiáng)強(qiáng)病歷安安全保管管，防止止損壞、、丟失、、被盜等等，復(fù)印印病歷時(shí)時(shí)，應(yīng)由由醫(yī)護(hù)人人員護(hù)送送或由病病案室專專人復(fù)印印十三、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范及及病歷管管理制度度7、各醫(yī)醫(yī)院的臨臨床科室室應(yīng)建立立科室及及個(gè)人病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)通報(bào)報(bào)制度和和獎(jiǎng)罰機(jī)機(jī)制8、發(fā)生生醫(yī)療事事故爭(zhēng)議議時(shí)，可可以根據(jù)據(jù)患者的的要求對(duì)對(duì)病歷進(jìn)進(jìn)行封存存，封存存病歷應(yīng)應(yīng)有醫(yī)患患雙方簽簽字，封封存的病病歷由醫(yī)醫(yī)務(wù)處保保管，封封存的病病歷可以以是復(fù)印印件9、除涉涉及對(duì)患患者實(shí)施施醫(yī)療活活動(dòng)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控人員外外，其他他人員均均不得擅擅自借閱閱該患者者的病歷歷，借閱閱病歷要要辦理借借閱手續(xù)續(xù)10、本本院醫(yī)師師經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科批準(zhǔn)準(zhǔn)后，方方可借閱閱死亡及及有醫(yī)療療爭(zhēng)議等等特定范范圍內(nèi)的的病歷，，但不得得借閱本本人親屬屬及與本本人存在在利益關(guān)關(guān)系的患患者病歷歷11、住住院病歷歷至少保保存30年，，涉及患患者個(gè)人人隱私的的內(nèi)容應(yīng)應(yīng)按照《《保密法法》予以以保密十四、臨臨床用血血審核制制度1、臨床床用血審審核制度度是執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全的核心心制度，，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行臨床床用血審審核制度度確?；蓟颊甙踩?guī)范用用血2、由當(dāng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生生行政部部門指定定的采供供血機(jī)構(gòu)構(gòu)供給血血液3、嚴(yán)禁禁濫用血血源4、掌握握預(yù)約血血辦法5、（血血庫(kù)）工工作人員員接收標(biāo)標(biāo)本時(shí)，，需認(rèn)認(rèn)真核對(duì)對(duì)后與與血站聯(lián)聯(lián)系，備好血液液，保保證臨床床用血量量，并并需嚴(yán)格格按照操操作規(guī)程程進(jìn)行試試驗(yàn)，復(fù)復(fù)查血型型，并觀觀察血液液6、各型型血液應(yīng)應(yīng)有明顯顯標(biāo)志，，儲(chǔ)于專專用冰箱箱內(nèi)7、護(hù)士士取血時(shí)時(shí)應(yīng)認(rèn)真真核對(duì)（（姓名、、床號(hào)等等）8、若出現(xiàn)現(xiàn)輸血反應(yīng)應(yīng)，應(yīng)立即即停止輸血血，由臨床床主管醫(yī)師師向輸血科科（血庫(kù)））說(shuō)明情況況，并與血血站一并查查明原因9、輸血科科（血庫(kù)））工作人員員必須保證證入庫(kù)、出出庫(kù)和庫(kù)存存血量賬目目清楚，保保管十年以以上十五、醫(yī)患患溝通制度度1、醫(yī)患溝溝通的涵義義①醫(yī)患溝溝通是醫(yī)患患雙向的互互動(dòng)，是一一種交流，，是一種默默契。②醫(yī)患溝溝通是指為為改善醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)量量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員同同病人及其其家屬在醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中中的主動(dòng)合合作，構(gòu)筑筑相互尊重重、理解、、信任、平平等的新型型醫(yī)患關(guān)系系，而總結(jié)結(jié)出的比較較系統(tǒng)的醫(yī)醫(yī)患交流方方法，并形形成制度在在醫(yī)院實(shí)行行十五、醫(yī)患患溝通制度度2、醫(yī)患溝溝通的方法法①預(yù)防為為主的溝通通：在醫(yī)療療活動(dòng)過(guò)程