呼吸系統(tǒng)急癥課件整理

第十章呼吸系統(tǒng)急癥1第十章呼吸系統(tǒng)急癥1第一節(jié)

自發(fā)性氣胸1基本概念在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細小氣泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔導致胸腔積氣而引起的病理生理狀況稱為自發(fā)性氣胸。2第一節(jié)自發(fā)性氣胸1基本概念在無外傷或人為因素2常見病因

自發(fā)性氣胸的發(fā)病機制一般認為是肺氣腫、肺大皰破裂、肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良、非特異性炎癥等造成胸膜損傷肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔。32常見病因自發(fā)性氣胸的發(fā)病機制一般認為是肺氣腫、

3診斷要點

（1）癥狀：（主要有：）胸痛（胸痛可向肩背部、腋側(cè)或前臂放射，深吸氣或咳嗽時加重）。呼吸困難，肺萎縮大于20%。干咳。休克，若有嚴重的張力性氣胸或自發(fā)性血氣胸可致休克應及時搶救。（2）體征：患側(cè)呼吸音減低；患側(cè)胸廓隆，肋間隙增寬，運動減弱，觸診氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，語顫及呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸或并發(fā)縱隔氣腫時，有時可聽到在心臟收縮期時出現(xiàn)的一種噼啪音（Hamman征）。（3）實驗室檢查：患者氣胸部位X線檢查透光度增高無肺紋理可見，大量積氣時，肺向肺門處萎陷，透光度減低，外緣呈弧形或分葉狀。43診斷要點（1）癥狀：（主要有：）41鑒別診斷自發(fā)性氣胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基礎者，臨床表現(xiàn)與其他心、肺急癥類似，因此鑒別診斷是自發(fā)性氣胸的難點。

（1）支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫：支氣管哮喘有反復哮喘發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重，X線檢查有助于鑒別。

（2）急性心肌梗死：急性心梗常有高血壓和既往心絞痛病史，且無氣胸體征，X線、心電圖可做出診斷。

（3）肺梗死：肺梗死患者常伴有咯血及低熱，查體、X線及放射核素檢查可助鑒別。

（4）肺大皰：肺大皰通常起病緩慢，無突發(fā)胸痛，呼吸困難亦不嚴重。X線下，可見大皰向四周膨脹，將全肺推向肺尖區(qū)、肋膈角或心膈角，大皰周圍有被壓擠的致密組織。51鑒別診斷自發(fā)性氣胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基2.排氣療法:氣胸量>20%，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，應盡快采取排氣療法。（1）單純排氣法：穿刺部位應選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4或5肋間，患者氣急緩解或發(fā)生突然咳嗽時停止抽氣，單抽氣量不宜超過1000ml，與氣胸機連接抽氣當胸膜腔壓力下降至-2-4cmH2O時停止?？擅咳栈蚋羧粘闅庖淮?。（2）閉式引流排氣：插管部位一般選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間，伴有胸腔積液時，引流部位常選擇患側(cè)胸部第四或五肋間。水封閉式引流時，引流管制與瓶內(nèi)水面下1~2cm，插管成功側(cè)導管溢出氣泡。使用一次性氣胸治療器進行關閉式引流，引流部位選取與傳統(tǒng)方法相同。62.排氣療法:氣胸量>20%，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，自發(fā)性氣胸院前處置：自發(fā)性氣胸痛是常見的臨床綜合征，是120急救的主要內(nèi)容之一。在住院前處置時，應遵行以下原則

監(jiān)測生命體征迅速監(jiān)測患者血壓、心率或脈搏、呼吸頻率。檢查并判斷病因持續(xù)觀察患者的神志、面容和精神狀況。立即做18導聯(lián)心電圖。行胸腹部查體和心臟檢查。急救措施維持生命體征應立即給患者吸氧。低血壓或休克患者迅速給予補液，必要時給予多巴酚丁胺等升壓藥。對升壓藥不敏感者，可給予堿性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。呼吸衰竭患者可給予呼吸興奮劑、支氣管解痙劑。并發(fā)心衰竭者，按實際情況進行強心治療。嚴重氣胸痛者，可給予鎮(zhèn)靜劑，已明確診斷者可考慮給予麻醉鎮(zhèn)痛藥。張力型氣胸緊急排氣：在病情危重無專用設備情況下，應迅速果斷給予胸腔穿刺治療。常用簡單排氣：a可用50或100ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4~5肋間穿刺抽氣；b將尖端剪破的消毒指套綁于穿刺針頭上進行放氣。7自發(fā)性氣胸院前處置：自發(fā)性氣胸痛是常見的臨床綜合征，是120二、重癥支氣管哮喘

8二、重癥支氣管哮喘8基本概念重癥支氣管哮喘是新近提出的概念，指嚴重威脅病人生命的急性支氣管哮喘發(fā)作。以往曾將哮喘發(fā)作持續(xù)24小時或以上無法緩解時稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)金被重癥哮喘替代，不再強調(diào)哮喘發(fā)作持續(xù)的時間，而強調(diào)其嚴重程度。9基本概念重癥支氣管哮喘是新近提出的概念，指嚴重威脅病人生常見病因主要有外源性過敏原的持續(xù)侵襲，如花粉、螨蟲等；呼吸道的感染，如哮喘治療藥物劑量不足或中斷，精神過度緊張。10常見病因主要有外源性過敏原的持續(xù)侵襲，如花粉、螨蟲等；呼吸診斷要點（1）患者通常有過敏史、哮喘史，有誘因或刺激因素。（2）臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者表現(xiàn)為伴有哮喘音的持續(xù)性呼吸性呼吸困難、氣促、刺激性咳嗽、明顯煩躁。查體時可見部分患者有意識障礙、大汗淋漓、口唇粘膜發(fā)紺，聽診時可聞及雙飛廣泛的哮鳴音，病情嚴重的患者哮鳴音可消失，心率增快（>120/分鐘），可觸及奇脈，可見胸腹矛盾運動。（3）實驗室檢查：運動血氣分析示PaO2降低或伴有PaCO2增高；床旁肺功能測定峰值呼氣流速（PEFR）明顯降低。（4）X線檢查：胸片常顯示“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象。11診斷要點（1）患者通常有過敏史、哮喘史，有誘因或刺激因素。治療原則

脫離過敏原或去除誘發(fā)因素、吸氧、解除氣道的痙攣、控制感染和促排痰、矯正水電解質(zhì)紊亂、必要時給予氣道插管和輔助呼吸。12治療原則脫離過敏原或去除誘發(fā)因素、吸氧、解除氣道的痙攣、1.腎上腺糖皮質(zhì)激素是重癥支氣管哮喘搶救中首選或不可缺少的藥物。使用原則：“中期、靜脈、足量、短程”。2.把我氣道插管和輔助呼吸的時機一旦患者出現(xiàn)病情進行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭因立即給予氣道插管和人工輔助機械性通氣。3.預防自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、酸堿失衡、心衰等嚴重并發(fā)癥。難點131.腎上腺糖皮質(zhì)激素是重癥支氣管哮喘搶救中首選或不可缺少的藥三、急性肺栓塞14三、急性肺栓塞14基本概念:急性肺栓塞（APE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，但長期以來由于對該病的診斷和防止缺乏足夠的重視，所以其死亡率仍高居不下，尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診，使得急性肺栓塞成為醫(yī)學上的一個難題。(一)重點15基本概念:急性肺栓塞（APE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞2.常見病因（1）血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%~95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血液循環(huán)進入肺動脈及其分支。（2）其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起。（3）靜脈血栓形成條件。A血流瘀滯；B靜脈血管壁損傷；C高凝狀態(tài)。162.常見病因（1）血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%~95絕大多少急性肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，大體歸于一下三方面，在詢問病史時要特別注意。慢性心肺疾?。喝绻谛牟　⒎卧葱孕呐K病、風濕性心臟病、細菌性心內(nèi)膜炎，心房顫動合并心力衰竭者尤甚。制動過度：長期臥床不活動、手術(shù)、創(chuàng)傷、下肢截癱、骨折等造成血液循環(huán)緩慢。其他：如下肢或盆腔靜脈血栓形成、惡性腫瘤、血液病、糖尿病，白塞病、妊娠、分娩及口服避孕藥等。17絕大多少急性肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，大體歸于一下三方面，在詢3.診斷要點(1)有引起急性肺栓塞的病因和誘因存在。(2)有急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)：主要包括：a呼吸困難（約占82%~90%）；b劇烈胸痛（約占49%~88%）；多為胸骨后突然發(fā)生劇烈壓痛性疼痛；c咯血(約占7%~30%)：多為發(fā)生于合并肺梗死的患者；d休克或昏厥（約占5%）。(3)有急性肺栓塞的臨床體征：可有發(fā)熱、發(fā)紺，呼吸困難、急促等。胸部可聞及濕性啰音、哮鳴音或胸膜摩擦音，可伴有胸腔積液征。心臟聽診可見心動過速、右心室奔馬律等。(4)輔助檢查：可借助與實驗室檢查進行確診，提高診斷準確性，以免誤診，主要包括D-二聚體測定、氣血分析、心電圖、CTPA、MRPA、肺動脈造影等。183.診斷要點(1)有引起急性肺栓塞的病因和誘因存在。184.治療原則迅速做急救處理（吸氧、監(jiān)護體征）、解除病因，防治合并癥和并發(fā)癥、降低死亡率。194.治療原則迅速做急救處理（吸氧、監(jiān)護體征）、解除病因，防治

1.鑒別診斷

難點2.溶栓治療3.抗凝治療

4普通肝素的用法

201.鑒別診斷難點2.溶栓治療3.抗凝治療4普通肝素的1.鑒別診斷

臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他疾病難以區(qū)別。

（1）呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其他的肺疾病，如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺不張、肺間質(zhì)病等。（2）以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的心臟疾病，如冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?、風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機能亢進。（3）以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其他心臟疾病或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。211.鑒別診斷

臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，2.溶栓治療

溶栓治療的難點在于對再次梗死的判斷及治療，藥物劑量不易把握。在治療中應注意：（1）評估病因的可逆性及干預成功幾率。（2）藥物抗栓治療的獲益及出血風險比值（3）選擇特異性強的溶栓藥物和能夠改善遠期預后的藥物。222.溶栓治療

溶栓治療的難點在于對再次梗死的判斷及治療，藥3.抗凝治療可疑急性肺栓塞階段，首先靜脈注射肝素5000U，診斷確定后，每小時肝素持續(xù)靜點500~1000U。為預防血栓形成，肝素使用時間為7~10天。肝素停藥前的3~4天開始給予華法林，預防反復發(fā)生肺栓塞及靜脈血栓的進展。233.抗凝治療可疑急性肺栓塞階段，首先靜脈注射肝素5000U4普通肝素的用法指導抗凝的活化部分凝血活酶的時間（APTT）必須處于45~70秒的達標范圍。爭取24小時內(nèi)盡快達標。需要連續(xù)2次以上穩(wěn)定達標。244普通肝素的用法指導抗凝的活化部分凝血活酶的時間（APTT第十章呼吸系統(tǒng)急癥25第十章呼吸系統(tǒng)急癥1第一節(jié)

自發(fā)性氣胸1基本概念在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細小氣泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔導致胸腔積氣而引起的病理生理狀況稱為自發(fā)性氣胸。26第一節(jié)自發(fā)性氣胸1基本概念在無外傷或人為因素2常見病因

自發(fā)性氣胸的發(fā)病機制一般認為是肺氣腫、肺大皰破裂、肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良、非特異性炎癥等造成胸膜損傷肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔。272常見病因自發(fā)性氣胸的發(fā)病機制一般認為是肺氣腫、

3診斷要點

（1）癥狀：（主要有：）胸痛（胸痛可向肩背部、腋側(cè)或前臂放射，深吸氣或咳嗽時加重）。呼吸困難，肺萎縮大于20%。干咳。休克，若有嚴重的張力性氣胸或自發(fā)性血氣胸可致休克應及時搶救。（2）體征：患側(cè)呼吸音減低；患側(cè)胸廓隆，肋間隙增寬，運動減弱，觸診氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，語顫及呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸或并發(fā)縱隔氣腫時，有時可聽到在心臟收縮期時出現(xiàn)的一種噼啪音（Hamman征）。（3）實驗室檢查：患者氣胸部位X線檢查透光度增高無肺紋理可見，大量積氣時，肺向肺門處萎陷，透光度減低，外緣呈弧形或分葉狀。283診斷要點（1）癥狀：（主要有：）41鑒別診斷自發(fā)性氣胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基礎者，臨床表現(xiàn)與其他心、肺急癥類似，因此鑒別診斷是自發(fā)性氣胸的難點。

（1）支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫：支氣管哮喘有反復哮喘發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重，X線檢查有助于鑒別。

（2）急性心肌梗死：急性心梗常有高血壓和既往心絞痛病史，且無氣胸體征，X線、心電圖可做出診斷。

（3）肺梗死：肺梗死患者常伴有咯血及低熱，查體、X線及放射核素檢查可助鑒別。

（4）肺大皰：肺大皰通常起病緩慢，無突發(fā)胸痛，呼吸困難亦不嚴重。X線下，可見大皰向四周膨脹，將全肺推向肺尖區(qū)、肋膈角或心膈角，大皰周圍有被壓擠的致密組織。291鑒別診斷自發(fā)性氣胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基2.排氣療法:氣胸量>20%，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，應盡快采取排氣療法。（1）單純排氣法：穿刺部位應選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4或5肋間，患者氣急緩解或發(fā)生突然咳嗽時停止抽氣，單抽氣量不宜超過1000ml，與氣胸機連接抽氣當胸膜腔壓力下降至-2-4cmH2O時停止?？擅咳栈蚋羧粘闅庖淮?。（2）閉式引流排氣：插管部位一般選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間，伴有胸腔積液時，引流部位常選擇患側(cè)胸部第四或五肋間。水封閉式引流時，引流管制與瓶內(nèi)水面下1~2cm，插管成功側(cè)導管溢出氣泡。使用一次性氣胸治療器進行關閉式引流，引流部位選取與傳統(tǒng)方法相同。302.排氣療法:氣胸量>20%，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，自發(fā)性氣胸院前處置：自發(fā)性氣胸痛是常見的臨床綜合征，是120急救的主要內(nèi)容之一。在住院前處置時，應遵行以下原則

監(jiān)測生命體征迅速監(jiān)測患者血壓、心率或脈搏、呼吸頻率。檢查并判斷病因持續(xù)觀察患者的神志、面容和精神狀況。立即做18導聯(lián)心電圖。行胸腹部查體和心臟檢查。急救措施維持生命體征應立即給患者吸氧。低血壓或休克患者迅速給予補液，必要時給予多巴酚丁胺等升壓藥。對升壓藥不敏感者，可給予堿性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。呼吸衰竭患者可給予呼吸興奮劑、支氣管解痙劑。并發(fā)心衰竭者，按實際情況進行強心治療。嚴重氣胸痛者，可給予鎮(zhèn)靜劑，已明確診斷者可考慮給予麻醉鎮(zhèn)痛藥。張力型氣胸緊急排氣：在病情危重無專用設備情況下，應迅速果斷給予胸腔穿刺治療。常用簡單排氣：a可用50或100ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4~5肋間穿刺抽氣；b將尖端剪破的消毒指套綁于穿刺針頭上進行放氣。31自發(fā)性氣胸院前處置：自發(fā)性氣胸痛是常見的臨床綜合征，是120二、重癥支氣管哮喘

32二、重癥支氣管哮喘8基本概念重癥支氣管哮喘是新近提出的概念，指嚴重威脅病人生命的急性支氣管哮喘發(fā)作。以往曾將哮喘發(fā)作持續(xù)24小時或以上無法緩解時稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)金被重癥哮喘替代，不再強調(diào)哮喘發(fā)作持續(xù)的時間，而強調(diào)其嚴重程度。33基本概念重癥支氣管哮喘是新近提出的概念，指嚴重威脅病人生常見病因主要有外源性過敏原的持續(xù)侵襲，如花粉、螨蟲等；呼吸道的感染，如哮喘治療藥物劑量不足或中斷，精神過度緊張。34常見病因主要有外源性過敏原的持續(xù)侵襲，如花粉、螨蟲等；呼吸診斷要點（1）患者通常有過敏史、哮喘史，有誘因或刺激因素。（2）臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者表現(xiàn)為伴有哮喘音的持續(xù)性呼吸性呼吸困難、氣促、刺激性咳嗽、明顯煩躁。查體時可見部分患者有意識障礙、大汗淋漓、口唇粘膜發(fā)紺，聽診時可聞及雙飛廣泛的哮鳴音，病情嚴重的患者哮鳴音可消失，心率增快（>120/分鐘），可觸及奇脈，可見胸腹矛盾運動。（3）實驗室檢查：運動血氣分析示PaO2降低或伴有PaCO2增高；床旁肺功能測定峰值呼氣流速（PEFR）明顯降低。（4）X線檢查：胸片常顯示“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象。35診斷要點（1）患者通常有過敏史、哮喘史，有誘因或刺激因素。治療原則

脫離過敏原或去除誘發(fā)因素、吸氧、解除氣道的痙攣、控制感染和促排痰、矯正水電解質(zhì)紊亂、必要時給予氣道插管和輔助呼吸。36治療原則脫離過敏原或去除誘發(fā)因素、吸氧、解除氣道的痙攣、1.腎上腺糖皮質(zhì)激素是重癥支氣管哮喘搶救中首選或不可缺少的藥物。使用原則：“中期、靜脈、足量、短程”。2.把我氣道插管和輔助呼吸的時機一旦患者出現(xiàn)病情進行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭因立即給予氣道插管和人工輔助機械性通氣。3.預防自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、酸堿失衡、心衰等嚴重并發(fā)癥。難點371.腎上腺糖皮質(zhì)激素是重癥支氣管哮喘搶救中首選或不可缺少的藥三、急性肺栓塞38三、急性肺栓塞14基本概念:急性肺栓塞（APE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，但長期以來由于對該病的診斷和防止缺乏足夠的重視，所以其死亡率仍高居不下，尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診，使得急性肺栓塞成為醫(yī)學上的一個難題。(一)重點39基本概念:急性肺栓塞（APE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞2.常見病因（1）血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%~95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血液循環(huán)進入肺動脈及其分支。（2）其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起。（3）靜脈血栓形成條件。A血流瘀滯；B靜脈血管壁損傷；C高凝狀態(tài)。402.常見病因（1）血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%~95絕大多少急性肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，大體歸于一下三方面，在詢問病史時要特別注意。慢性心肺疾?。喝绻谛牟?、肺源性心臟病、風濕性心臟病、細菌性心內(nèi)膜炎，心房顫動合并心力衰竭者尤甚。制動過度：長期臥床不活動、手術(shù)、創(chuàng)傷、下肢截癱、骨折等造成血液循環(huán)緩慢。其他：如下肢或盆腔靜脈血栓形成、惡性腫瘤、血液病、糖尿病，白塞病、妊娠、分娩及口服避孕藥等。41絕大多少急性肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，大體歸于一下三方面，在詢3.診斷要點(1)有引起急性肺栓塞的病因和誘因存在。(2)有急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)：主要包括：a呼吸困難（約占82%~90%）；b劇烈胸痛（約占49%~88%）；多為胸骨后突然發(fā)生劇烈壓痛性疼痛；c咯血(約占7%~30%)：多為發(fā)生于合并肺梗死的患者；d休克或昏厥（約占5%）。(3)有急性肺栓塞的臨床體征：可有發(fā)熱、發(fā)紺，呼吸困難、急促等。胸部可聞及濕性啰音、哮鳴音或胸膜摩擦音，可伴有胸腔積液征。心臟聽診可見心動過速、右心室奔馬律等。(4)輔助檢查：可借助與實驗室檢查進行確診，提高診斷準確性，以免誤診，主要包括D-二聚體測定、氣血分析、心電圖、CTPA、MRPA、肺動脈造影等。423.診斷要點(1)有引起急性肺栓塞的病因和誘因存在。184.治療原則迅速做急救處理（吸氧、監(jiān)護體征）、解除病因，防