異位妊娠(第8版)課件

1第二節(jié)異位妊娠

ectoptcpregnancy21第二節(jié)異位妊娠

ectoptcpregnancy22第二節(jié)異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖2第二節(jié)異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖正常胚胎著床動(dòng)畫異位妊娠動(dòng)畫第二節(jié)異位妊娠正常胚胎著床動(dòng)畫異位妊娠動(dòng)畫第二節(jié)異位妊娠異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床

發(fā)病率：約2％

95％為輸卵管妊娠

是常見的急腹癥第二節(jié)異位妊娠異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床

發(fā)病率：約2％

第二節(jié)異位妊娠第二節(jié)異位妊娠一、輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見第二節(jié)異位妊娠一、輸卵管妊娠壺腹部占78%第二節(jié)異位妊娠病因輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他：腫瘤壓迫輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥一、輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥（主要病因）一、輸卵管妊娠病理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連一、輸卵管妊娠病理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.陳舊病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus5.子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠增大變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng)

5.子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠增大變軟（1）停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史

20%～30%患者，把不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血一、輸卵管妊娠（1）停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。流產(chǎn)或破裂之前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹痛流產(chǎn)或破裂時(shí)：突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐血液積聚于直腸子宮凹陷時(shí)出現(xiàn)肛門墜脹感，血液流向全腹時(shí)疼痛向全腹部擴(kuò)散12（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。12（3）陰道流血：暗紅色或深褐色，少量點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量。極少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。（4）暈厥與休克：腹腔內(nèi)出血越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。（5）腹部包塊13（3）陰道流血：暗紅色或深褐色，少量點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量1.血β-hCG檢查診斷血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠

10～15ng/ml，流產(chǎn)可能＜5ng/ml，需排除異位妊娠一、輸卵管妊娠1.血β-hCG檢查診斷血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠2一般情況貧血貌、休克征腹部檢查壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音盆腔檢查

宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰道后穹隆飽滿子宮漂浮感體征：一、輸卵管妊娠一般情況貧血貌、休克征體征：一、輸卵管妊娠（3）婦科檢查：陰道、宮頸著色，陰道內(nèi)常有少量血性分泌物流產(chǎn)或破裂者陰道后穹窿飽滿，觸痛明顯，宮頸舉痛或搖擺痛子宮稍大、質(zhì)軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感患側(cè)附件區(qū)可觸及包塊，觸痛明顯16（3）婦科檢查：陰道、宮頸著色，陰道內(nèi)常有少量血性分泌物16五、診斷1.β-HCG：宮外孕患者體內(nèi)β-HCG顯著低于宮內(nèi)妊娠，可作為早期診斷異位妊娠的重要方法評(píng)價(jià)保守治療的效果17癥狀+體征五、診斷1.β-HCG：17癥狀+體征3.B型超聲診斷診斷宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢一、輸卵管妊娠3.B型超聲診斷診斷宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠4.陰道后穹隆穿刺診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹

腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）一、輸卵管妊娠4.陰道后穹隆穿刺診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹腹腔20可編輯20可編輯診斷5.腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

確診同時(shí)行手術(shù)治療

禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克

子宮輸卵管妊娠一、輸卵管妊娠診斷5.腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)確診同時(shí)行手6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）診斷刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠

刮出物未見絨毛：有助診斷異位妊娠

一、輸卵管妊娠6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）診斷刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一、輸卵管妊娠與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產(chǎn)一、輸卵管妊娠鑒別要點(diǎn)鑒別診斷癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克體征：體溫、盆腔檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC、HB、β-hCG、B型超聲陰道后穹隆穿刺一、輸卵管妊娠鑒別要點(diǎn)鑒別診斷癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克一、輸治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治期待治療適應(yīng)證

（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定（2）隨診可靠（3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù)

（4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降（5）輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及（6）無腹腔內(nèi)出血（7）征得患者及家屬同意

注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行藥物或手術(shù)一、輸卵管妊娠期待治療適應(yīng)證（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定注意監(jiān)測(cè)治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治化學(xué)藥物治療----早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者藥物治療指征（1）無藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L

（5）無明顯內(nèi)出血一、輸卵管妊娠化學(xué)藥物治療----早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患化學(xué)藥物治療全身或局部用藥甲氨蝶呤（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管妊娠嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血β-HCG，定期復(fù)查B超化學(xué)藥物治療全身或局部用藥注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治保守手術(shù)（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女方法：傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位斷端吻合切開取胚擠出妊娠物一、輸卵管妊娠保守手術(shù)（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女注意持續(xù)性異位妊娠根治手術(shù)（切除輸卵管）適應(yīng)證：（1）適用于無生育要求者

（2）內(nèi)出血并發(fā)休克者（3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者

一、輸卵管妊娠根治手術(shù)（切除輸卵管）適應(yīng)證：（1）適用于無生育要求者一、腹腔鏡手術(shù)（可行保守或根治手術(shù)）

適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者一、輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)（可行保守或根治手術(shù)）適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50000腹腔妊娠：發(fā)病率約1∶15000宮頸妊娠：發(fā)病率約1∶18000二、其他部位異位妊娠二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50卵巢妊娠（ovarianpregnancy）臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠（ovarianpregnancy）臨床表現(xiàn)類似腹腔妊娠（abdominalpregnancy）確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備二、其他部位異位妊娠腹腔妊娠（abdominalpregnancy）確診后應(yīng)立宮頸妊娠（cervicalpregnancy）確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療）備血、搶救準(zhǔn)備二、其他部位異位妊娠宮頸妊娠（cervicalpregnancy）確診后行刮宮39可編輯39可編輯40第二節(jié)異位妊娠

ectoptcpregnancy21第二節(jié)異位妊娠

ectoptcpregnancy241第二節(jié)異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖2第二節(jié)異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖正常胚胎著床動(dòng)畫異位妊娠動(dòng)畫第二節(jié)異位妊娠正常胚胎著床動(dòng)畫異位妊娠動(dòng)畫第二節(jié)異位妊娠異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床

發(fā)病率：約2％

95％為輸卵管妊娠

是常見的急腹癥第二節(jié)異位妊娠異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床

發(fā)病率：約2％

第二節(jié)異位妊娠第二節(jié)異位妊娠一、輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見第二節(jié)異位妊娠一、輸卵管妊娠壺腹部占78%第二節(jié)異位妊娠病因輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他：腫瘤壓迫輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥一、輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥（主要病因）一、輸卵管妊娠病理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連一、輸卵管妊娠病理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.陳舊病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus5.子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠增大變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng)

5.子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠增大變軟（1）停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史

20%～30%患者，把不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血一、輸卵管妊娠（1）停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。流產(chǎn)或破裂之前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹痛流產(chǎn)或破裂時(shí)：突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐血液積聚于直腸子宮凹陷時(shí)出現(xiàn)肛門墜脹感，血液流向全腹時(shí)疼痛向全腹部擴(kuò)散51（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。12（3）陰道流血：暗紅色或深褐色，少量點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量。極少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。（4）暈厥與休克：腹腔內(nèi)出血越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。（5）腹部包塊52（3）陰道流血：暗紅色或深褐色，少量點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量1.血β-hCG檢查診斷血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠

10～15ng/ml，流產(chǎn)可能＜5ng/ml，需排除異位妊娠一、輸卵管妊娠1.血β-hCG檢查診斷血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠2一般情況貧血貌、休克征腹部檢查壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音盆腔檢查

宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰道后穹隆飽滿子宮漂浮感體征：一、輸卵管妊娠一般情況貧血貌、休克征體征：一、輸卵管妊娠（3）婦科檢查：陰道、宮頸著色，陰道內(nèi)常有少量血性分泌物流產(chǎn)或破裂者陰道后穹窿飽滿，觸痛明顯，宮頸舉痛或搖擺痛子宮稍大、質(zhì)軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感患側(cè)附件區(qū)可觸及包塊，觸痛明顯55（3）婦科檢查：陰道、宮頸著色，陰道內(nèi)常有少量血性分泌物16五、診斷1.β-HCG：宮外孕患者體內(nèi)β-HCG顯著低于宮內(nèi)妊娠，可作為早期診斷異位妊娠的重要方法評(píng)價(jià)保守治療的效果56癥狀+體征五、診斷1.β-HCG：17癥狀+體征3.B型超聲診斷診斷宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢一、輸卵管妊娠3.B型超聲診斷診斷宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠4.陰道后穹隆穿刺診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹

腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）一、輸卵管妊娠4.陰道后穹隆穿刺診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹腹腔59可編輯20可編輯診斷5.腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

確診同時(shí)行手術(shù)治療

禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克

子宮輸卵管妊娠一、輸卵管妊娠診斷5.腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)確診同時(shí)行手6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）診斷刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠

刮出物未見絨毛：有助診斷異位妊娠

一、輸卵管妊娠6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）診斷刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一、輸卵管妊娠與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產(chǎn)一、輸卵管妊娠鑒別要點(diǎn)鑒別診斷癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克體征：體溫、盆腔檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC、HB、β-hCG、B型超聲陰道后穹隆穿刺一、輸卵管妊娠鑒別要點(diǎn)鑒別診斷癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克一、輸治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治期待治療適應(yīng)證

（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定（2）隨診可靠（3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù)

（4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降（5）輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及（6）無腹腔內(nèi)出血（7）征得患者及家屬同意

注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行藥物或手術(shù)一、輸卵管妊娠期待治療適應(yīng)證（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定注意監(jiān)測(cè)治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治化學(xué)藥物治療----早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者藥物治療指征（1）無藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L

（5）無明顯內(nèi)出血一、輸卵管妊娠化學(xué)藥物治療----早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患化學(xué)藥物治療全身或局部用藥甲氨蝶呤（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管妊娠嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血β-HCG，定期復(fù)查B超化學(xué)藥物治療全身或局部用藥注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠