常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件

常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1整理課件常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1整理課件定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物性病原體，包括病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次氏體和朊蛋白等侵犯腦或脊髓實質(zhì)、被膜和血管等，引起急慢性炎癥（或非炎癥）性疾病。2整理課件定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物性病原體，包括病毒、細菌、螺旋分類感染部位分類:腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎：感染或炎癥性反應累及腦和脊髓軟膜；腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：病原體侵犯腦和（或）脊髓實質(zhì)，引起炎癥性反應；腦膜腦炎：腦實質(zhì)和腦膜合并受累。顱內(nèi)膿腫：病原體侵入顱內(nèi)，引起局限性炎癥，繼而形成膿腔。3整理課件分類感染部位分類:3整理課件分類病毒感染：乙腦病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒立克次體感染：斑疹傷寒細菌感染：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、結核桿菌真菌感染：新型隱球菌螺旋體感染：梅毒、鉤端螺旋體寄生蟲感染：原蟲、弓形蟲、阿米巴、蠕蟲、血吸蟲、豬囊蟲、肺包蟲等朊蛋白病4整理課件分類病毒感染：乙腦病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞急性化膿性腦膜炎5整理課件急性化膿性腦膜炎5整理課件常見致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達30－40％）肺炎球菌（老年人和嬰兒30－50％）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童35－45％）大腸桿菌（主要為新生兒達55－60％）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內(nèi)或醫(yī)源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌10％的病例不能分離出病原菌6整理課件常見致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達30－40％）6感染途徑腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖肺炎雙球菌呼吸道感染菌血癥化膿性腦膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔顱骨頭顱外傷附鼻竇骨折腦脊液鼻漏乳突腰穿或鞘內(nèi)注射污染7整理課件感染途徑腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖7整理課件病理改變大體所見：腦脊膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物。腦溝、腦回被其覆蓋，以致結構模糊不清。尤以基底池、后顱凹、小腦處積膿最多。早期軟腦膜及大腦表潛血管充血、擴張，引起高顱壓、血栓性靜脈炎、腦梗死、腦疝等當化膿性滲出物到腦室系統(tǒng)，可致腦室炎，使CSF循環(huán)受阻，發(fā)生腦積水。還可損傷顱神經(jīng)。腦膜炎球菌性腦膜炎可引起明顯的腦水腫高顱壓。病程后期則因腦膜粘連導致交道性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙），或梗阻性腦積水。炎癥局限，包巢形成腦膿腫。8整理課件病理改變大體所見：腦脊膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲病理改變鏡檢所見：蛛網(wǎng)膜血管擴張、充盈，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細胞、纖維素和少量單核細胞、淋巴細胞。腦實質(zhì)一般不受累。早期以中性粒細胞為主，后期則以淋巴細胞、漿細胞為主，膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)元變性壞死。腦內(nèi)有小膿腫形成。9整理課件病理改變鏡檢所見：蛛網(wǎng)膜血管擴張、充盈，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中10整理課件10整理課件11整理課件11整理課件12整理課件12整理課件臨床表現(xiàn)1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激2.腦膜刺激征陽性：頸項強直、可氏征、布氏征陽性3.大腦功能障礙：惡心、嘔血、彌漫性頭痛、易激動、精神癥狀4.皮疹及淤斑：腦膜炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌（膿性）13整理課件臨床表現(xiàn)1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞臨床表現(xiàn)5.顱神經(jīng)受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽覺喪失。6.腦水腫和高顱壓，可沒有視乳頭水腫。7.癲癇發(fā)作（20－30％）8.偏癱、失語、視野缺損等定位體征。14整理課件臨床表現(xiàn)5.顱神經(jīng)受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細胞升高，可達1000—10000/mm3，中性粒細胞占80—90%，腦脊液混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，可達100mg/dl以上；糖明顯下降，氯化物稍低，50%的腦脊液中找到病原菌，70－80％的病例此時CSF涂片均可發(fā)現(xiàn)病原菌，80-90%的病人CSF細菌培養(yǎng)陽性。菌血癥：80％流感桿菌、50％肺炎球菌、30－40%腦膜炎球菌感染所致的腦膜炎都有菌血癥。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明顯增高。15整理課件輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細胞升高，可達1輔助檢查周圍血相：WBC升高，中性細胞明顯升高，占80－90％。CT：早期CT正常，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時，CT可見腦寶擴大，腦腫脹，硬膜下積液及腦膿腫。MRI：MRI對診斷幫助較大，急性期可見腦膜和皮質(zhì)條狀信號增強；強化MRI可見腦膜廣泛增厚，可伴有腦組織廣泛水腫。16整理課件輔助檢查周圍血相：WBC升高，中性細胞明顯升高，占80－90輔助檢查細菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細菌，只能用培養(yǎng)法確定。③可做藥物敏感試驗。腦電圖：彌漫性慢波，無特異性。17整理課件輔助檢查細菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖治療原則早期診斷、早期治療與預后密切相關選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療針對病原菌治療不能明確病原菌時，應選用廣譜抗生素首選靜脈給藥降顱壓、對癥和全身支持治療18整理課件治療原則早期診斷、早期治療與預后密切相關18整理課件抗生素的選擇選擇透過血腦屏障好的抗生素選用抗菌力強的抗生素選用毒副作用小的抗生素等總的治療原則是抗生素要足量，療程要充分19整理課件抗生素的選擇選擇透過血腦屏障好的抗生素19整理課件結核性腦膜炎20整理課件結核性腦膜炎20整理課件概述結核性腦膜炎是由結核桿菌所致，其發(fā)病時血腦屏障受到破壞，結核菌侵入腦膜；結核菌屬分支桿菌，大多數(shù)患者由人型結核分支桿菌致病，少部分患者由牛型結核桿菌致病。21整理課件概述結核性腦膜炎是由結核桿菌所致，其發(fā)病時血腦屏障受到破壞，流行病學結核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結核最常見的類型。我國未做出關于流行病學的全國調(diào)查。1990年全國活動性肺結核患病率為523/10萬，死亡率19.3/10萬。肺結核發(fā)病率高，因而結核性腦膜炎發(fā)病率也隨之為常見。黑龍江省報告年結核性腦膜炎發(fā)病率5.2/10萬，兒童結核性腦膜炎9.6/10萬，成人結核性腦膜炎2.5/10萬；廣州6年（1981~1986）均發(fā)病率2.0/10。城市1.3/10萬，農(nóng)村2.3/10萬。22整理課件流行病學結核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結核最常見的類型。我國未做出關流行病學各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結核性腦膜炎多繼發(fā)于顱外其他臟器結核灶，借淋巴、血行播散至顱內(nèi)，引起全腦腦膜炎，以顱底各腦池感染較重，45－78％并發(fā)于急性粟粒型結核。女性發(fā)病率高，可能與雌激素有利于結核菌的生長繁殖有關。23整理課件流行病學各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結核性腦膜炎多繼病理主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實質(zhì)炎癥或是結核病灶。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量白色或淡色的膠樣滲出物散布在大腦半球的凸面上，軟腦膜上可見多數(shù)灰白色或半透明的小結節(jié)，由于充血、水腫，腦重量增加，局部腦皮質(zhì)內(nèi)組織壞死或干酪化。對長期抗結核治療又沒有痊愈的病例中，腦底部多量滲出物，可累及III、IV、VI顱神經(jīng)，還有較多的干酪樣壞死和肉芽組織。增生的肉芽組織陰塞第四腦室的正中孔和外側孔，引起腦室擴張和腦室內(nèi)積水24整理課件病理主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實質(zhì)炎癥或是病理鏡下所見滲出物：由淋巴細胞、漿細胞、上皮細胞和大量的纖維素結核結節(jié)：為肉芽腫，周圍由多核巨細胞（朗漢斯細胞）、巨噬細胞、淋巴細胞組成，中間是干酪樣壞死組織，并可形成空洞。25整理課件病理鏡下所見25整理課件臨床表現(xiàn)全身結核中毒癥狀低熱（以午后為主），盜汗、頭痛、納差、消瘦、情緒淡漠、煩躁，1—2周后癥狀加重，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，體溫也可由低熱發(fā)展為中高熱，未經(jīng)治療病情可進一步發(fā)展為不同程度的意識障礙，昏迷，少數(shù)病人程急性起病，癥狀及體征在幾日內(nèi)達高峰。26整理課件臨床表現(xiàn)全身結核中毒癥狀26整理課件臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：（1）腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征（＋）、布氏征（＋）（2）顱神經(jīng)損害：動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔散大、復視、周圍性面癱（3）腦實質(zhì)損害：刺激性癥狀為驚厥或癲癇樣發(fā)作，壞死性癥狀為癱瘓、意識障礙、昏迷（4）高顱壓：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、腦室擴大、腦積水（5）脊髓功能障礙：截癱、膀胱直腸功能障礙27整理課件臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：27整理課件臨床表現(xiàn)早期：非特異性炎癥和體征，無意識改變，此期末（2－8周），可出現(xiàn)腦膜刺激征。中期：明顯的腦膜炎的癥狀和體征，輕度意識障礙，無昏迷，可有腦積水及高顱壓，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。晚期：有明顯的意識障礙，昏迷、癲癇、去腦強直及去皮層狀態(tài)，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征28整理課件臨床表現(xiàn)早期：非特異性炎癥和體征，無意識改變，此期末（2－8輔助檢查腦脊液檢查顱內(nèi)壓：腦脊液壓力增高，一般在2.1—3.7kpa（200—380mmH2O），個別病人可更高，但當晚期出現(xiàn)梗阻性腦積水時，腰穿壓力可偏低，而腦室壓力增高。外觀：早期漿液性滲出時，呈無色誘明，而中、晚期微混濁或毛玻璃樣，靜置24h有薄膜形成。常規(guī)：白細胞輕、中度升高，一般在30—500個/mm3之間，70—80%的病人以淋巴細胞為主29整理課件輔助檢查腦脊液檢查29整理課件輔助檢查腦脊液檢查生化：腦脊液中蛋白增高多在1－2g/L之間，當有顱底粘連腦脊液循環(huán)受阻時，蛋白含量可高達10－20g/L，糖可降至1—2.5mmol/l（18—45mg%），約1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。細菌學檢查：腦脊液涂片，抗酸染色，結核菌檢出可達10—25%，培養(yǎng)陽性率達30—40%，但實際工作中陽性率極低，如腦脊液靜置24h，薄膜涂片或腦脊液離心后涂片，陽性率可達70—80%。30整理課件輔助檢查腦脊液檢查30整理課件輔助檢查腦脊液細胞學特點

病初10天左右，嗜中性粒細胞比例較高（可達60~80%），隨著病情發(fā)展，淋巴細胞、激活淋巴細胞、激活單核細胞和漿細胞比例增加稱為混合型細胞反應，在該反應中淋巴細胞為主。

對腦脊液改變不明顯的患者，反復腰穿，查找腦外結核病灶，以利明確診斷。31整理課件輔助檢查腦脊液細胞學特點

病初10天左右，嗜輔助檢查結核菌素試驗PPD（結素純蛋白衍生物）

特異性強不產(chǎn)生非特異性反應1/2000，0.1ml(5結素單位)，左前臂屈側皮內(nèi)注射，經(jīng)48—72小時測量，局部皮膚腫結直徑<5mm為陰性，5-—9mm為弱陽性，10—19mm為陽性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強陽性。32整理課件輔助檢查結核菌素試驗PPD（結素純蛋白衍生物）

輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細胞內(nèi)含量最高，結腦時活化淋巴細胞增加，ADA釋放增加，大于10U/L。敏感性73－90％、特異性71－90％。TB-PCR：測定腦脊液中結核桿菌DNA，陽性率達90％。TB特異性抗體溴化物分布試驗：血清/腦脊液溴化物比小于1.6有助于診斷。33整理課件輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細胞內(nèi)含量最高，結腦時活化輔助檢查影象學檢查：1、神經(jīng)影像：CT或MRI主要表現(xiàn)為腦積水，腦水腫、基底池滲出，結核瘤，腦梗塞，腦膜強化等。腦積水的發(fā)生率最高可達76—87%，約有10%的病人可見結核瘤，腦實質(zhì)內(nèi)的變化在加強掃描后更為明顯。2、胸部X—光片時必須進行的檢查，可發(fā)現(xiàn)肺部活動性肺結核病灶。34整理課件輔助檢查影象學檢查：34整理課件治療治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則選擇透過血腦屏障好的殺菌藥組成化療方案異煙肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通過血腦屏障的殺菌藥；利福平（RFP）和鏈霉素（SM）是部分通過血腦屏障的殺菌藥；利福噴?。≧FT）是利福平的后備藥；乙胺丁醇（EMB）是部分通過血腦屏障的抑菌藥，抗菌作用與鏈霉素相似，副作用比鏈霉素小，可替代鏈霉素。35整理課件治療治療原則：35整理課件治療化療方案：①INH+SM+PZA、②INH+RFP+PZA。異煙肼劑量成人10－15mg/kg/d，待癥狀緩解后減量，同時服維生素B6，以防止周圍神經(jīng)炎；鏈霉素0.75－1.0g/d，總量90g；吡嗪酰胺30mg/kg；利福平0.45－0.6g/d；乙胺丁醇0.6－0.8g/d左氧氟沙星0.6g/d36整理課件治療化療方案：①INH+SM+PZA、36整理課件治療療程強化治療2個月，總療程1年。鏈霉素強化治療，每天1次、肌注、2－3月，鞏固治療，每周2－3次、肌注、2－3月、總療程最短4個月，最長半年。異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主張每日1次頓服。37整理課件治療療程37整理課件治療激素治療：結核桿菌感染后，可引起機體遲發(fā)性免疫反應，激素具有抗非特異性炎癥、抗過敏、抑制纖維化、溶解滲出物和減少腦脊液分泌的作用。應用原則為早期、小劑量、短療程、逐漸遞減及頓服的方法，可選用地塞米松5－10mg靜點，或強的松40－60mg口服，總療程6－8周。38整理課件治療激素治療：38整理課件治療鞘內(nèi)注射：適用于常規(guī)治療一個月以上無好轉(zhuǎn)并有惡化，耐藥、晚期和復發(fā)性結核性腦膜炎的患者，腦脊液蛋白明顯增高或有梗阻趨勢的患者，以及有截癱的患者。異煙肼50mg＋地塞米松2mg，每周2－3次，15－20次為一療程。39整理課件治療鞘內(nèi)注射：39整理課件常用抗癆藥物透過血腦屏障情況及用量

藥名透過血腦屏障情況每日用量(mg)正常腦膜炎癥腦膜鏈霉素很差較易1000異煙肼

易易(90—100%)600—900利福平較易易（25%）600吡嗪酰胺易易（75-100%）2000—3000乙胺丁醇

很差易(10-50%)750—150040整理課件常用抗癆藥物透過血腦屏障情況及用量透過血腦屏障情流行性乙型腦炎41整理課件流行性乙型腦炎41整理課件概述是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)傳染病;蚊為傳播媒介,夏秋季發(fā)病有嚴格的季節(jié)性。42整理課件概述是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)概述傳染源人和許多動物(包括豬、馬、?；蜓虻燃倚蠡螂u、鴨、鵝等家禽或鼠類等)均可感染乙腦病毒,并可產(chǎn)生病毒血癥攜帶病毒而成為貯存宿主及本病的傳染源。在動物中以豬最重要,在乙腦疫區(qū)豬的感染率最高，是本病的重要傳染源。人感染后病毒血癥時間短(小于5天)，且病毒數(shù)量少,故乙腦病人不是主要傳染源。

43整理課件概述傳染源人和許多動物(包括豬、馬、?；蜓虻燃倚蠡螂u、鴨、鵝概述傳播途徑：本病以蚊子為傳播媒介進行傳播,我國做為傳播媒介的有庫蚊、伊蚊和按蚊,其中以三帶喙庫蚊最多見。且發(fā)現(xiàn)乙腦病毒可在蚊及蠓蠛體內(nèi)過冬及經(jīng)卵傳代,故亦是乙腦病毒的貯存宿主。人群易感性：人對乙腦病毒普遍易感,且隱性感染率高,乙腦病人與隱性感染者之比為1:1000～2000,且感染后不論是否發(fā)病均可獲得持久的免疫力,第二次發(fā)病者少見。

44整理課件概述傳播途徑：本病以蚊子為傳播媒介進行傳播,我國做為傳播媒介概述流行地區(qū)

本病主要發(fā)生在熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū),我國除青海、新疆、西藏及東北某些地區(qū)外,其他各地區(qū)均有本病發(fā)生。流行季節(jié)

本病由蚊傳播,氣溫、雨量和濕度均和蚊蟲孳生及活動密切相關,故本病的發(fā)生有較嚴格的季節(jié)性,絕大多數(shù)發(fā)生在7、8、9三個月,南方地區(qū)多在6、7、8月,東北地區(qū)多在8、9月。感染乙腦病毒后,多為隱性感染和亞臨床型,病例出現(xiàn)呈高度散發(fā),家庭中很少有多人同時發(fā)病者。

45整理課件概述流行地區(qū)本病主要發(fā)生在熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū),我國除青病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)廣泛受累，以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴重。肉眼可見：腦膜充血，腦水腫，大腦皮質(zhì)、基底核等部位可見多數(shù)粟粒大小的軟化灶。46整理課件病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)廣泛受累，以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴病理鏡下所見：腦血管變化和炎癥反應：血管擴張、充盈，炎細胞浸潤圍繞血管—血管套。神經(jīng)細胞變性壞死：細胞腫脹、尼氏小體消失，核偏位等，細胞核縮、核碎、核溶。變性的神經(jīng)細胞周圍為增生的少突膠質(zhì)細胞環(huán)繞—衛(wèi)星現(xiàn)象。壞死的神經(jīng)細胞內(nèi)可見小膠質(zhì)細胞—噬神經(jīng)細胞像。篩狀軟化灶形成膠質(zhì)細胞增生：小膠質(zhì)細胞結節(jié)47整理課件病理鏡下所見：47整理課件48整理課件48整理課件49整理課件49整理課件50整理課件50整理課件臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7～14天(4～21天)。分期典型病人分以下三期，

1.初期病程第1～3日,相當于病毒血癥期。起病急,高熱，體溫多為39℃～40℃,伴頭痛、惡心及嘔吐。兒童可有上呼吸道感染癥狀、精神萎靡或抽搐。

2.極期病程第4～7日，很少超過10天。上述癥狀加重,以腦實質(zhì)損害(包括腦炎和腦水腫)癥狀突出,有如下表現(xiàn):

51整理課件臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7～14天(4～21天)。51整理課件臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：為高熱,體溫可高達40℃以上,熱程多持續(xù)7～10天,少數(shù)病人病程可更長。發(fā)熱高低及熱程長短與病情輕重密切相關,過高熱及長熱程者提示病情嚴重。老年病人病情重,但體溫不一定很高。（2）神志障礙：病人多出現(xiàn)程度不等的表現(xiàn),包括精神萎靡、嗜睡、定向力障礙、煩躁、譫妄甚至昏迷，昏迷程度越深、出現(xiàn)時間越早及持續(xù)時間越長，提示腦病變越嚴重。抽搐多發(fā)生于病程第2～5日，是病情嚴重的表現(xiàn)。多伴有明顯的意識障礙,可引起呼吸衰竭及紫紺,并可因缺氧加重腦病變，使病情急劇惡化。52整理課件臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：為高熱,體溫可高達40℃以上,熱程多持續(xù)臨床表現(xiàn)（3）呼吸衰竭由于腦實質(zhì)炎癥尤其是延髓呼吸中樞病變或大腦皮質(zhì)、下丘腦及橋腦病變抑制呼吸中樞、腦水腫、腦疝或低血鈉腦病，均可引起呼吸衰竭。主要為中樞型,亦可有外周型及混合型。表現(xiàn)為呼吸速率先快后慢，而節(jié)律多正常,胸式或腹式呼吸減弱?；旌闲蛣t指上述中樞型或外周型同時存在。

53整理課件臨床表現(xiàn)（3）呼吸衰竭由于腦實質(zhì)炎癥尤其是延髓呼吸中樞病變臨床表現(xiàn)（4）其他臨床表現(xiàn)

1)由于本病病變廣泛可累及整個中樞神經(jīng)系統(tǒng),故還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。①神經(jīng)反射異常。②本病以腦實質(zhì)損害為主,亦可出現(xiàn)頸強直、克氏征及布氏征等腦膜刺激征。小兒因囪門未閉則表現(xiàn)為前囪膨隆。③下丘腦病變：該部位是體溫調(diào)節(jié)及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,故可引起中樞性的過高熱。并可出現(xiàn)出汗、面紅及心律不齊等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等表現(xiàn);深昏迷病人出現(xiàn)的膀胱和/或直腸麻痺造成的大、小便失禁或尿潴留，亦與植物神經(jīng)損傷有關。54整理課件臨床表現(xiàn)（4）其他臨床表現(xiàn)

1)由于本病病變廣泛可累及整臨床表現(xiàn)④其他:大腦半球損害引起的去大腦強直,或因中腦雙側病變致錐體束下行通路受損,引起四肢強直性癱瘓,單側受損則呈對側癱瘓。中腦內(nèi)有第Ⅲ及Ⅸ顱神經(jīng)核,可致眼球運動障礙、瞳孔變化及吞咽困難。額葉病變引起的精神、思維和運動障礙,顳葉病變引起的失語及聽覺障礙。延髓受損引起球麻痹,表現(xiàn)為痰鳴、吞咽困難及呼吸障礙,乙腦病人發(fā)生的多是因大腦皮質(zhì)支配神經(jīng)核的徑路病變引起,癥狀輕恢復快而稱之為”假性球麻痹”。間腦病變所致的感覺障礙,前庭小腦受損可有眼球震顫及瞳孔變化。

55整理課件臨床表現(xiàn)④其他:大腦半球損害引起的去大腦強直,或因中腦雙側病臨床表現(xiàn)3.恢復期體溫逐漸下降至正常,病人神經(jīng)精神癥狀、體征亦日漸好轉(zhuǎn),多數(shù)病人于2～4周恢復正常。重型病人的癥狀如意識障礙、失語、吞咽困難、肢體痙攣或癱瘓等則須較長時間恢復，經(jīng)積極治療后多可在半年內(nèi)恢復，如半年內(nèi)仍不恢復則稱為后遺癥。

56整理課件臨床表現(xiàn)3.恢復期體溫逐漸下降至正常,病人神經(jīng)精神癥狀、體分型按病情輕重可分以下四型,有助于判斷病情及預后。見下表。

型

別體

溫神志狀態(tài)抽

搐呼吸衰竭預

后

輕

型38℃～39℃清楚,輕度嗜睡無一周內(nèi)恢復

普

通

型39℃～40℃嗜睡或有無多能痊愈

淺昏迷偶

重

型41℃以上昏迷反復抽搐有多能恢復，

時間長,少

數(shù)有后遺癥

極

重

型

急驟上升深昏迷持續(xù)迅速呼易死亡或有

至40℃以體癱瘓吸衰竭嚴重后遺癥

可有腦疝,

57整理課件分型按病情輕重可分以下四型,有助于判斷病情及預后。見下表。輔助檢查血象血白細胞總數(shù)輕度升高,多為10～20×109/L,中性粒細胞在80%以上。腦脊液檢查顱壓升高,腦脊液外觀無色透明,白細胞計數(shù)多在50～500×106/L,分類為單核細胞增高,蛋白輕度升高,糖及氯化物基本正常。少數(shù)病例初起時腦脊液檢查可正常。

58整理課件輔助檢查血象血白細胞總數(shù)輕度升高,多為10～20×109/輔助檢查血清學檢查是確診本病的重要依據(jù)。檢測血清特異性IgM抗體的檢測是最常用的診斷方法，病程第3日即可檢出，兩周達高峰,故可用于早期診斷。輕、中型病人檢出率可高達95%,重型和極重型病人由于免疫功能低下，抗體出現(xiàn)較遲,故檢出率較低。59整理課件輔助檢查血清學檢查是確診本病的重要依據(jù)。檢測血清特異性Ig治療治療原則是早期治療及綜合治療,積極防治高熱、抽搐、呼吸衰竭及并發(fā)癥是降低病死率的關鍵。一般治療

維持病人水、電解質(zhì)、酸鹼平衡,昏迷病人或進食不足者應靜脈補充液體及營養(yǎng),但液體量及含鈉液不宜過多,以防加重腦水腫,?；杳詴r間長者應鼻飼高熱量流食,以保證足夠的熱量。做好護理,注意口腔清潔,昏迷病人要定時翻身、拍背及吸痰,以保持呼吸道通暢及防止肺部感染;保持皮膚清潔,防止褥瘡發(fā)生。并做好病情監(jiān)護,密切觀察病人血壓、呼吸、體溫、神志、瞳孔、肌張力變化及并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常應及時處理,以防止病情進一步加重。

60整理課件治療治療原則是早期治療及綜合治療,積極防治高熱、抽搐、呼吸衰治療呼吸衰竭的防治

針對可能發(fā)生的原因采取相應措施。如驚厥應及時應用鎮(zhèn)靜止痙藥。有腦水腫及顱壓增高者脫水,肺部炎癥應及時應用抗菌藥物。呼吸道內(nèi)痰液梗阻缺氧者,應吸痰、吸氧及保持呼吸道通暢,才能保證有效的氧交換及氧供給。如呼吸道明顯梗阻而發(fā)生嚴重缺氧時,則可行氣管切開術,使缺氧情況得到改善而有利于防治驚厥。

一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,早期可用呼吸興奮劑,并可應用血管擴張劑如東茛菪鹼,有改善微循環(huán)、興奮呼吸中樞及解除氣管痙攣的作用。對低血鈉引起的腦水腫而出現(xiàn)抽搐或呼吸衰竭時，則應糾正低血鈉,靜脈輸入10%氯化鈉。經(jīng)積極治療,呼衰仍在進展時,則應使用人工呼吸機治療。

61整理課件治療呼吸衰竭的防治針對可能發(fā)生的原因采取相應措施。如驚厥應治療．防治繼發(fā)感染

做好護理工作,靜脈輸入胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑,預防感染。一旦出現(xiàn)感染則應按感染部位及可能的病原，加用有效抗菌藥物,并盡早取標本做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,按其結果調(diào)整藥物。

62整理課件治療．防治繼發(fā)感染做好護理工作,靜脈輸入胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑治療恢復期及后遺癥的治療

加強支持療法,積極補充熱量，改善營養(yǎng)狀況。加強護理工作,預防感染及促進全身功能尤其是遺留的失語、吞咽困難及肢體癱瘓等癥狀、體征的恢復?？杉訌姽δ苡柧?并采用按摩、針灸、理療及體療等方法治療,爭取在6個月內(nèi)進一步恢復,減少后遺癥的發(fā)生。

63整理課件治療恢復期及后遺癥的治療加強支持療法,積極補充熱量，改善營預防應采取滅蚊、防蚊及疫苗接種的綜合措施,可明顯降低本病的發(fā)病率。

（一）管理傳染源

主要是豬尤其是幼豬的管理。

（二）切斷傳播途徑

滅蚊及防蚊是預防乙腦的重要措施,定期噴灑滅蚊藥,流行季節(jié)用蚊帳及驅(qū)蚊劑以防蚊叮咬。消除積水，消滅蚊蟲的孳生地。

（三）提高人群免疫力6個月～10歲兒童及耒自非疫區(qū)的成人,每年流行前1～2個月注射,皮下注射2次,間隔7～10天,不能與傷寒或其他疫苗同時注射。

64整理課件預防應采取滅蚊、防蚊及疫苗接種的綜合措施,可明顯降低本病的發(fā)謝謝65整理課件謝謝65整理課件常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染66整理課件常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1整理課件定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物性病原體，包括病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次氏體和朊蛋白等侵犯腦或脊髓實質(zhì)、被膜和血管等，引起急慢性炎癥（或非炎癥）性疾病。67整理課件定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物性病原體，包括病毒、細菌、螺旋分類感染部位分類:腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎：感染或炎癥性反應累及腦和脊髓軟膜；腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：病原體侵犯腦和（或）脊髓實質(zhì)，引起炎癥性反應；腦膜腦炎：腦實質(zhì)和腦膜合并受累。顱內(nèi)膿腫：病原體侵入顱內(nèi)，引起局限性炎癥，繼而形成膿腔。68整理課件分類感染部位分類:3整理課件分類病毒感染：乙腦病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒立克次體感染：斑疹傷寒細菌感染：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、結核桿菌真菌感染：新型隱球菌螺旋體感染：梅毒、鉤端螺旋體寄生蟲感染：原蟲、弓形蟲、阿米巴、蠕蟲、血吸蟲、豬囊蟲、肺包蟲等朊蛋白病69整理課件分類病毒感染：乙腦病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞急性化膿性腦膜炎70整理課件急性化膿性腦膜炎5整理課件常見致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達30－40％）肺炎球菌（老年人和嬰兒30－50％）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童35－45％）大腸桿菌（主要為新生兒達55－60％）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內(nèi)或醫(yī)源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌10％的病例不能分離出病原菌71整理課件常見致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達30－40％）6感染途徑腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖肺炎雙球菌呼吸道感染菌血癥化膿性腦膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔顱骨頭顱外傷附鼻竇骨折腦脊液鼻漏乳突腰穿或鞘內(nèi)注射污染72整理課件感染途徑腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖7整理課件病理改變大體所見：腦脊膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物。腦溝、腦回被其覆蓋，以致結構模糊不清。尤以基底池、后顱凹、小腦處積膿最多。早期軟腦膜及大腦表潛血管充血、擴張，引起高顱壓、血栓性靜脈炎、腦梗死、腦疝等當化膿性滲出物到腦室系統(tǒng)，可致腦室炎，使CSF循環(huán)受阻，發(fā)生腦積水。還可損傷顱神經(jīng)。腦膜炎球菌性腦膜炎可引起明顯的腦水腫高顱壓。病程后期則因腦膜粘連導致交道性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙），或梗阻性腦積水。炎癥局限，包巢形成腦膿腫。73整理課件病理改變大體所見：腦脊膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲病理改變鏡檢所見：蛛網(wǎng)膜血管擴張、充盈，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細胞、纖維素和少量單核細胞、淋巴細胞。腦實質(zhì)一般不受累。早期以中性粒細胞為主，后期則以淋巴細胞、漿細胞為主，膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)元變性壞死。腦內(nèi)有小膿腫形成。74整理課件病理改變鏡檢所見：蛛網(wǎng)膜血管擴張、充盈，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中75整理課件10整理課件76整理課件11整理課件77整理課件12整理課件臨床表現(xiàn)1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激2.腦膜刺激征陽性：頸項強直、可氏征、布氏征陽性3.大腦功能障礙：惡心、嘔血、彌漫性頭痛、易激動、精神癥狀4.皮疹及淤斑：腦膜炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌（膿性）78整理課件臨床表現(xiàn)1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞臨床表現(xiàn)5.顱神經(jīng)受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽覺喪失。6.腦水腫和高顱壓，可沒有視乳頭水腫。7.癲癇發(fā)作（20－30％）8.偏癱、失語、視野缺損等定位體征。79整理課件臨床表現(xiàn)5.顱神經(jīng)受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細胞升高，可達1000—10000/mm3，中性粒細胞占80—90%，腦脊液混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，可達100mg/dl以上；糖明顯下降，氯化物稍低，50%的腦脊液中找到病原菌，70－80％的病例此時CSF涂片均可發(fā)現(xiàn)病原菌，80-90%的病人CSF細菌培養(yǎng)陽性。菌血癥：80％流感桿菌、50％肺炎球菌、30－40%腦膜炎球菌感染所致的腦膜炎都有菌血癥。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明顯增高。80整理課件輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細胞升高，可達1輔助檢查周圍血相：WBC升高，中性細胞明顯升高，占80－90％。CT：早期CT正常，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時，CT可見腦寶擴大，腦腫脹，硬膜下積液及腦膿腫。MRI：MRI對診斷幫助較大，急性期可見腦膜和皮質(zhì)條狀信號增強；強化MRI可見腦膜廣泛增厚，可伴有腦組織廣泛水腫。81整理課件輔助檢查周圍血相：WBC升高，中性細胞明顯升高，占80－90輔助檢查細菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細菌，只能用培養(yǎng)法確定。③可做藥物敏感試驗。腦電圖：彌漫性慢波，無特異性。82整理課件輔助檢查細菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖治療原則早期診斷、早期治療與預后密切相關選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療針對病原菌治療不能明確病原菌時，應選用廣譜抗生素首選靜脈給藥降顱壓、對癥和全身支持治療83整理課件治療原則早期診斷、早期治療與預后密切相關18整理課件抗生素的選擇選擇透過血腦屏障好的抗生素選用抗菌力強的抗生素選用毒副作用小的抗生素等總的治療原則是抗生素要足量，療程要充分84整理課件抗生素的選擇選擇透過血腦屏障好的抗生素19整理課件結核性腦膜炎85整理課件結核性腦膜炎20整理課件概述結核性腦膜炎是由結核桿菌所致，其發(fā)病時血腦屏障受到破壞，結核菌侵入腦膜；結核菌屬分支桿菌，大多數(shù)患者由人型結核分支桿菌致病，少部分患者由牛型結核桿菌致病。86整理課件概述結核性腦膜炎是由結核桿菌所致，其發(fā)病時血腦屏障受到破壞，流行病學結核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結核最常見的類型。我國未做出關于流行病學的全國調(diào)查。1990年全國活動性肺結核患病率為523/10萬，死亡率19.3/10萬。肺結核發(fā)病率高，因而結核性腦膜炎發(fā)病率也隨之為常見。黑龍江省報告年結核性腦膜炎發(fā)病率5.2/10萬，兒童結核性腦膜炎9.6/10萬，成人結核性腦膜炎2.5/10萬；廣州6年（1981~1986）均發(fā)病率2.0/10。城市1.3/10萬，農(nóng)村2.3/10萬。87整理課件流行病學結核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結核最常見的類型。我國未做出關流行病學各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結核性腦膜炎多繼發(fā)于顱外其他臟器結核灶，借淋巴、血行播散至顱內(nèi)，引起全腦腦膜炎，以顱底各腦池感染較重，45－78％并發(fā)于急性粟粒型結核。女性發(fā)病率高，可能與雌激素有利于結核菌的生長繁殖有關。88整理課件流行病學各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結核性腦膜炎多繼病理主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實質(zhì)炎癥或是結核病灶。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量白色或淡色的膠樣滲出物散布在大腦半球的凸面上，軟腦膜上可見多數(shù)灰白色或半透明的小結節(jié)，由于充血、水腫，腦重量增加，局部腦皮質(zhì)內(nèi)組織壞死或干酪化。對長期抗結核治療又沒有痊愈的病例中，腦底部多量滲出物，可累及III、IV、VI顱神經(jīng)，還有較多的干酪樣壞死和肉芽組織。增生的肉芽組織陰塞第四腦室的正中孔和外側孔，引起腦室擴張和腦室內(nèi)積水89整理課件病理主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實質(zhì)炎癥或是病理鏡下所見滲出物：由淋巴細胞、漿細胞、上皮細胞和大量的纖維素結核結節(jié)：為肉芽腫，周圍由多核巨細胞（朗漢斯細胞）、巨噬細胞、淋巴細胞組成，中間是干酪樣壞死組織，并可形成空洞。90整理課件病理鏡下所見25整理課件臨床表現(xiàn)全身結核中毒癥狀低熱（以午后為主），盜汗、頭痛、納差、消瘦、情緒淡漠、煩躁，1—2周后癥狀加重，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，體溫也可由低熱發(fā)展為中高熱，未經(jīng)治療病情可進一步發(fā)展為不同程度的意識障礙，昏迷，少數(shù)病人程急性起病，癥狀及體征在幾日內(nèi)達高峰。91整理課件臨床表現(xiàn)全身結核中毒癥狀26整理課件臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：（1）腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征（＋）、布氏征（＋）（2）顱神經(jīng)損害：動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔散大、復視、周圍性面癱（3）腦實質(zhì)損害：刺激性癥狀為驚厥或癲癇樣發(fā)作，壞死性癥狀為癱瘓、意識障礙、昏迷（4）高顱壓：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、腦室擴大、腦積水（5）脊髓功能障礙：截癱、膀胱直腸功能障礙92整理課件臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：27整理課件臨床表現(xiàn)早期：非特異性炎癥和體征，無意識改變，此期末（2－8周），可出現(xiàn)腦膜刺激征。中期：明顯的腦膜炎的癥狀和體征，輕度意識障礙，無昏迷，可有腦積水及高顱壓，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。晚期：有明顯的意識障礙，昏迷、癲癇、去腦強直及去皮層狀態(tài)，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征93整理課件臨床表現(xiàn)早期：非特異性炎癥和體征，無意識改變，此期末（2－8輔助檢查腦脊液檢查顱內(nèi)壓：腦脊液壓力增高，一般在2.1—3.7kpa（200—380mmH2O），個別病人可更高，但當晚期出現(xiàn)梗阻性腦積水時，腰穿壓力可偏低，而腦室壓力增高。外觀：早期漿液性滲出時，呈無色誘明，而中、晚期微混濁或毛玻璃樣，靜置24h有薄膜形成。常規(guī)：白細胞輕、中度升高，一般在30—500個/mm3之間，70—80%的病人以淋巴細胞為主94整理課件輔助檢查腦脊液檢查29整理課件輔助檢查腦脊液檢查生化：腦脊液中蛋白增高多在1－2g/L之間，當有顱底粘連腦脊液循環(huán)受阻時，蛋白含量可高達10－20g/L，糖可降至1—2.5mmol/l（18—45mg%），約1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。細菌學檢查：腦脊液涂片，抗酸染色，結核菌檢出可達10—25%，培養(yǎng)陽性率達30—40%，但實際工作中陽性率極低，如腦脊液靜置24h，薄膜涂片或腦脊液離心后涂片，陽性率可達70—80%。95整理課件輔助檢查腦脊液檢查30整理課件輔助檢查腦脊液細胞學特點

病初10天左右，嗜中性粒細胞比例較高（可達60~80%），隨著病情發(fā)展，淋巴細胞、激活淋巴細胞、激活單核細胞和漿細胞比例增加稱為混合型細胞反應，在該反應中淋巴細胞為主。

對腦脊液改變不明顯的患者，反復腰穿，查找腦外結核病灶，以利明確診斷。96整理課件輔助檢查腦脊液細胞學特點

病初10天左右，嗜輔助檢查結核菌素試驗PPD（結素純蛋白衍生物）

特異性強不產(chǎn)生非特異性反應1/2000，0.1ml(5結素單位)，左前臂屈側皮內(nèi)注射，經(jīng)48—72小時測量，局部皮膚腫結直徑<5mm為陰性，5-—9mm為弱陽性，10—19mm為陽性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強陽性。97整理課件輔助檢查結核菌素試驗PPD（結素純蛋白衍生物）

輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細胞內(nèi)含量最高，結腦時活化淋巴細胞增加，ADA釋放增加，大于10U/L。敏感性73－90％、特異性71－90％。TB-PCR：測定腦脊液中結核桿菌DNA，陽性率達90％。TB特異性抗體溴化物分布試驗：血清/腦脊液溴化物比小于1.6有助于診斷。98整理課件輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細胞內(nèi)含量最高，結腦時活化輔助檢查影象學檢查：1、神經(jīng)影像：CT或MRI主要表現(xiàn)為腦積水，腦水腫、基底池滲出，結核瘤，腦梗塞，腦膜強化等。腦積水的發(fā)生率最高可達76—87%，約有10%的病人可見結核瘤，腦實質(zhì)內(nèi)的變化在加強掃描后更為明顯。2、胸部X—光片時必須進行的檢查，可發(fā)現(xiàn)肺部活動性肺結核病灶。99整理課件輔助檢查影象學檢查：34整理課件治療治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則選擇透過血腦屏障好的殺菌藥組成化療方案異煙肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通過血腦屏障的殺菌藥；利福平（RFP）和鏈霉素（SM）是部分通過血腦屏障的殺菌藥；利福噴?。≧FT）是利福平的后備藥；乙胺丁醇（EMB）是部分通過血腦屏障的抑菌藥，抗菌作用與鏈霉素相似，副作用比鏈霉素小，可替代鏈霉素。100整理課件治療治療原則：35整理課件治療化療方案：①INH+SM+PZA、②INH+RFP+PZA。異煙肼劑量成人10－15mg/kg/d，待癥狀緩解后減量，同時服維生素B6，以防止周圍神經(jīng)炎；鏈霉素0.75－1.0g/d，總量90g；吡嗪酰胺30mg/kg；利福平0.45－0.6g/d；乙胺丁醇0.6－0.8g/d左氧氟沙星0.6g/d101整理課件治療化療方案：①INH+SM+PZA、36整理課件治療療程強化治療2個月，總療程1年。鏈霉素強化治療，每天1次、肌注、2－3月，鞏固治療，每周2－3次、肌注、2－3月、總療程最短4個月，最長半年。異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主張每日1次頓服。102整理課件治療療程37整理課件治療激素治療：結核桿菌感染后，可引起機體遲發(fā)性免疫反應，激素具有抗非特異性炎癥、抗過敏、抑制纖維化、溶解滲出物和減少腦脊液分泌的作用。應用原則為早期、小劑量、短療程、逐漸遞減及頓服的方法，可選用地塞米松5－10mg靜點，或強的松40－60mg口服，總療程6－8周。103整理課件治療激素治療：38整理課件治療鞘內(nèi)注射：適用于常規(guī)治療一個月以上無好轉(zhuǎn)并有惡化，耐藥、晚期和復發(fā)性結核性腦膜炎的患者，腦脊液蛋白明顯增高或有梗阻趨勢的患者，以及有截癱的患者。異煙肼50mg＋地塞米松2mg，每周2－3次，15－20次為一療程。104整理課件治療鞘內(nèi)注射：39整理課件常用抗癆藥物透過血腦屏障情況及用量

藥名透過血腦屏障情況每日用量(mg)正常腦膜炎癥腦膜鏈霉素很差較易1000異煙肼

易易(90—100%)600—900利福平較易易（25%）600吡嗪酰胺易易（75-100%）2000—3000乙胺丁醇

很差易(10-50%)750—1500105整理課件常用抗癆藥物透過血腦屏障情況及用量透過血腦屏障情流行性乙型腦炎106整理課件流行性乙型腦炎41整理課件概述是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)傳染病;蚊為傳播媒介,夏秋季發(fā)病有嚴格的季節(jié)性。107整理課件概述是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)概述傳染源人和許多動物(包括豬、馬、?；蜓虻燃倚蠡螂u、鴨、鵝等家禽或鼠類等)均可感染乙腦病毒,并可產(chǎn)生病毒血癥攜帶病毒而成為貯存宿主及本病的傳染源。在動物中以豬最重要,在乙腦疫區(qū)豬的感染率最高，是本病的重要傳染源。人感染后病毒血癥時間短(小于5天)，且病毒數(shù)量少,故乙腦病人不是主要傳染源。

108整理課件概述傳染源人和許多動物(包括豬、馬、牛或羊等家畜或雞、鴨、鵝概述傳播途徑：本病以蚊子為傳播媒介進行傳播,我國做為傳播媒介的有庫蚊、伊蚊和按蚊,其中以三帶喙庫蚊最多見。且發(fā)現(xiàn)乙腦病毒可在蚊及蠓蠛體內(nèi)過冬及經(jīng)卵傳代,故亦是乙腦病毒的貯存宿主。人群易感性：人對乙腦病毒普遍易感,且隱性感染率高,乙腦病人與隱性感染者之比為1:1000～2000,且感染后不論是否發(fā)病均可獲得持久的免疫力,第二次發(fā)病者少見。

109整理課件概述傳播途徑：本病以蚊子為傳播媒介進行傳播,我國做為傳播媒介概述流行地區(qū)

本病主要發(fā)生在熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū),我國除青海、新疆、西藏及東北某些地區(qū)外,其他各地區(qū)均有本病發(fā)生。流行季節(jié)

本病由蚊傳播,氣溫、雨量和濕度均和蚊蟲孳生及活動密切相關,故本病的發(fā)生有較嚴格的季節(jié)性,絕大多數(shù)發(fā)生在7、8、9三個月,南方地區(qū)多在6、7、8月,東北地區(qū)多在8、9月。感染乙腦病毒后,多為隱性感染和亞臨床型,病例出現(xiàn)呈高度散發(fā),家庭中很少有多人同時發(fā)病者。

110整理課件概述流行地區(qū)本病主要發(fā)生在熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū),我國除青病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)廣泛受累，以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴重。肉眼可見：腦膜充血，腦水腫，大腦皮質(zhì)、基底核等部位可見多數(shù)粟粒大小的軟化灶。111整理課件病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)廣泛受累，以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴病理鏡下所見：腦血管變化和炎癥反應：血管擴張、充盈，炎細胞浸潤圍繞血管—血管套。神經(jīng)細胞變性壞死：細胞腫脹、尼氏小體消失，核偏位等，細胞核縮、核碎、核溶。變性的神經(jīng)細胞周圍為增生的少突膠質(zhì)細胞環(huán)繞—衛(wèi)星現(xiàn)象。壞死的神經(jīng)細胞內(nèi)可見小膠質(zhì)細胞—噬神經(jīng)細胞像。篩狀軟化灶形成膠質(zhì)細胞增生：小膠質(zhì)細胞結節(jié)112整理課件病理鏡下所見：47整理課件113整理課件48整理課件114整理課件49整理課件115整理課件50整理課件臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7～14天(4～21天)。分期典型病人分以下三期，

1.初期病程第1～3日,相當于病毒血癥期。起病急,高熱，體溫多為39℃～40℃,伴頭痛、惡心及嘔吐。兒童可有上呼吸道感染癥狀、精神萎靡或抽搐。

2.極期病程第4～7日，很少超過10天。上述癥狀加重,以腦實質(zhì)損害(包括腦炎和腦水腫)癥狀突出,有如下表現(xiàn):

116整理課件臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7～14天(4～21天)。51整理課件臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：為高熱,體溫可高達40℃以上,熱程多持續(xù)7～10天,少數(shù)病人病程可更長。發(fā)熱高低及熱程長短與病情輕重密切相關,過高熱及長熱程者提示病情嚴重。老年病人病情重,但體溫不一定很高。（2）神志障礙：病人多出現(xiàn)程度不等的表現(xiàn),包括精神萎靡、嗜睡、定向力障礙、煩躁、譫妄甚至昏迷，昏迷程度越深、出現(xiàn)時間越早及持續(xù)時間越長，提示腦病變越嚴重。抽搐多發(fā)生于病程第2～5日，是病情嚴重的表現(xiàn)。多伴有明顯的意識障礙,可引起呼吸衰竭及紫紺,并可因缺氧加重腦病變，使病情急劇惡化。117整理課件臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：為高熱,體溫可高達40℃以上,熱程多持續(xù)臨床表現(xiàn)（3）呼吸衰竭由于腦實質(zhì)炎癥尤其是延髓呼吸中樞病變或大腦皮質(zhì)、下丘腦及橋腦病變抑制呼吸中樞、腦水腫、腦疝或低血鈉腦病，均可引起呼吸衰竭。主要為中樞型,亦可有外周型及混合型。表現(xiàn)為呼吸速率先快后慢，而節(jié)律多正常,胸式或腹式呼吸減弱?；旌闲蛣t指上述中樞型或外周型同時存在。

118整理課件臨床表現(xiàn)（3）呼吸衰竭由于腦實質(zhì)炎癥尤其是延髓呼吸中樞病變臨床表現(xiàn)（4）其他臨床表現(xiàn)

1)由于本病病變廣泛可累及整個中樞神經(jīng)系統(tǒng),故還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。①神經(jīng)反射異常。②本病以腦實質(zhì)損害為主,亦可出現(xiàn)頸強直、克氏征及布氏征等腦膜刺激征。小兒因囪門未閉則表現(xiàn)為前囪膨隆。③下丘腦病變：該部位是體溫調(diào)節(jié)及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,故可引起中樞性的過高熱。并可出現(xiàn)出汗、面紅及心律不齊等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等表現(xiàn);深昏迷病人出現(xiàn)的膀胱和/或直腸麻痺造成的大、小便失禁或尿潴留，亦與植物神經(jīng)損傷有關。119整理課件臨床表現(xiàn)（4）其他臨床表現(xiàn)

1)由于本病病變廣泛可累及整臨床表現(xiàn)④其他:大腦半球損害引起的去大腦強直,或因中腦雙側病變致錐體束下行通路受損,引起四肢強直性癱瘓,單側受損則呈對側癱瘓。中腦內(nèi)有第Ⅲ及Ⅸ顱神經(jīng)核,可致眼球運動障礙、瞳孔變化及吞咽困難。額葉病變引起的精神、思維和運動障礙,顳葉病變引起的失語及聽覺障礙。延髓受損引起球麻痹,表現(xiàn)為痰鳴、吞咽困難及呼吸障礙,乙腦病人發(fā)生的多是因大腦皮質(zhì)支配神經(jīng)核的徑路病變引起,癥狀輕恢復快而稱之為”假性球麻痹”。間腦病變所致的感覺障礙,前庭小腦受損可有眼球震顫及瞳孔變化。

120整理課件臨床表現(xiàn)④其他:大腦半球損害引起的去大腦強直,或因中腦雙側病臨床表現(xiàn)3.恢復期體溫逐漸下降至正常,病人神經(jīng)精神癥狀、體征亦日漸好轉(zhuǎn),多數(shù)病人于2～4周恢復正常。重型病人的癥狀如意識障礙、失語、吞咽困難、肢體痙攣或癱瘓等則須較長時間恢復，經(jīng)積極治療后多可在半年內(nèi)恢復，如半年內(nèi)仍不恢復則稱為后遺癥。

121整理課件臨床表現(xiàn)3.恢復期體溫逐漸下降至正常,病人神經(jīng)精神癥狀、體分型按病情輕重可分以下四型,有助于判斷病情及預后。見下表。

型

別體

溫神志狀態(tài)抽

搐呼吸衰竭預

后

輕

型38℃～39℃清楚,輕度嗜睡無一周內(nèi)恢復

普

通

型39℃～40℃嗜睡或有無多能痊愈

淺昏迷偶

重

型41℃以上昏迷反復抽搐有