醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表及示范文本

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表及示范文本醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表及示范文本醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表及示范文本醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表及示范文本編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2.下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.封面、表1－2由申請(qǐng)人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4.跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表（示范文本）姓名：張×醫(yī)師資格級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床醫(yī)師資格證書編碼：045004原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：95新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：2006年10月18日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2.下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.封面、表1－2由申請(qǐng)人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4.跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名張×性別男貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民族漢族學(xué)歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家庭地址及郵政編碼南寧市××路××號(hào)542899專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證號(hào)碼45012原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)名稱：×××××醫(yī)院登記號(hào)：32711A1001原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址南寧市××路××號(hào)郵政編碼542899原執(zhí)業(yè)類別臨床原執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間2000年12月18日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間2005年12月18日何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分無個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人－×××××醫(yī)院醫(yī)士李×醫(yī)院醫(yī)師張×身體和健康狀況良好其他要說明的問題無申請(qǐng)人簽字：××2006年10月18日擬變更注冊事項(xiàng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更,×××××診所登記號(hào):40017D2122地址:南寧市××路××號(hào)郵編:542899變更注冊理由工作變動(dòng)。申請(qǐng)人簽字：××2012年2月18日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。印章負(fù)責(zé)人：××2012年2月25日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。印章負(fù)責(zé)人：×××2012年3月1日原注冊衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用的科目：內(nèi)科印章負(fù)責(zé)人：××