由個(gè)案分析談?wù)n件

由個(gè)案分析談

憂鬱與自傷的辨識(shí)與處置國(guó)立成功大學(xué)行為醫(yī)學(xué)所教授教育部訓(xùn)委會(huì)常委柯慧貞由個(gè)案分析談

憂鬱與自傷的辨識(shí)與處置國(guó)立成功大學(xué)行為醫(yī)學(xué)重點(diǎn)

認(rèn)識(shí)憂鬱癥候群及各種憂鬱相關(guān)疾患個(gè)案分析認(rèn)識(shí)成因認(rèn)識(shí)憂鬱與自殺的篩選認(rèn)識(shí)憂鬱的處置與輔導(dǎo)方向重點(diǎn)重點(diǎn)一

憂鬱性格≠憂鬱癥狀、癥候群≠憂鬱癥憂鬱癥會(huì)出現(xiàn)憂鬱癥狀、癥候群有憂鬱癥狀、癥候群不一定是憂鬱癥重點(diǎn)一

憂鬱

躁情緒動(dòng)機(jī)快樂(lè)不起來(lái)沮喪、悲傷失去興趣、性趣

開心、亢奮、暴躁興趣、性趣增加思考思考緩慢、混亂我變差、做錯(cuò)、自殺意念飛躍我很行、厲害動(dòng)作話變少(多)話變慢(快)話變多話變快生理睡不好、易醒、早醒胃口變差(好)體重減輕(增加)易疲倦不需睡眠胃口變好精力旺盛憂鬱躁情緒快樂(lè)不起來(lái)開心、亢奮憂鬱相關(guān)疾患：憂鬱癥狀、癥候群

憂鬱癥

醫(yī)學(xué)疾病引發(fā)的憂鬱疾患物質(zhì)使用引發(fā)的憂鬱疾患情感性精神分裂疾患情感性精神疾患(雙極癥、憂鬱癥)併有憂鬱情緒之適應(yīng)不良疾患憂鬱相關(guān)疾患：憂鬱癥狀、癥候群

憂鬱癥可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的疾病失智癥腦瘤腦炎中風(fēng)多發(fā)性硬化癥帕金森病，漢汀頓疾病癲癇甲狀腺功能低下庫(kù)欣氏癥或其他內(nèi)分泌疾病癌癥愛(ài)滋病毒感染肝炎可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的疾病失智癥甲狀腺功能低下可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的藥物降血壓藥：Aldomet、Inderal、Propranolol、Reserpine、Serpasil心臟用藥：Digitalis、Digoxin類固醇：Prednisone中樞神經(jīng)興奮劑(I/W)：Amphetamine、Cocaine中樞神經(jīng)抑制劑(I/W)：Alcohol、Opioids鎮(zhèn)靜/催眠藥：Flunox、Halcion、Restoril輕鎮(zhèn)靜劑：Ativan、Librium、Serenal、Valium、Tranxene幻覺(jué)劑(I)可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的藥物降血壓藥：Aldomet、Ind情感性疾病雙極癥第一型躁癥、輕躁、混合型躁鬱癥第二型(重鬱+輕躁)循環(huán)性情緒疾患(輕鬱+輕躁)單極癥嚴(yán)重型憂鬱癥輕型憂鬱癥情感性疾病雙極癥個(gè)案ㄧ:腦下垂體腺瘤引發(fā)的憂鬱癥主訴：53歲已婚女性，在住院前三星期個(gè)案開始出現(xiàn)鬱鬱寡歡、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自殺意念、無(wú)價(jià)值感、罪惡感、失眠及食慾不佳等癥狀。住院發(fā)現(xiàn)：高皮質(zhì)素血癥(DST無(wú)反應(yīng));低血鉀癥(1.8meq/dl);甲狀腺功能低下(TSH<0.1);高血壓及糖尿病等現(xiàn)象，此外，頭部核磁共振掃描儀顯示腦下垂體微小腺瘤。處置：轉(zhuǎn)腦神經(jīng)外科接受腫瘤切除術(shù)，病理切片檢查為腺腫瘤。個(gè)案ㄧ:腦下垂體腺瘤引發(fā)的憂鬱癥主訴：53歲已婚女性，在住院個(gè)案二：摘自林信男，民87

六年前，個(gè)案開始心情不好，晚上失眠，無(wú)精打采，凡事興趣缺缺，不像以往般好客，不再好出外走動(dòng)，做起家事也變得遲鈍緩慢、胃口不好，先生抱怨她常扭曲別人的意思。去看醫(yī)師，被診斷為「嚴(yán)重憂鬱癥及輕微精神分裂癥」，開始服用失眠藥；用藥量日復(fù)ㄧ日增加。三年前，因喝鹽酸自殺住院；出院後，什麼都不做，動(dòng)作遲緩，也擔(dān)心自殺之事被左鄰右舍所知，常覺(jué)得鄰居都在背後指點(diǎn)數(shù)落、嘲笑她。所以，她就少出門，買菜也不太敢出去。記性變差，家人交代的事常忘了。個(gè)案二：摘自林信男，民87六年前，個(gè)案開始心情不好，晚個(gè)案三：2個(gè)月前，先生中風(fēng)住院，病人常自言自語(yǔ)地說(shuō)自責(zé)的話，先生出院後，在家養(yǎng)病，可自行照顧；但病人心情更壞、失眠更嚴(yán)重，再度企圖自殺，有時(shí)大罵先生、兒子在沙發(fā)椅上放電，要電死她，在牛奶中下毒要毒死她。

1天前，穿著睡衣硬出門去，說(shuō)要到指南宮去，卻坐計(jì)程車到朋友家過(guò)夜；事後卻又忘了此事，覺(jué)得自己當(dāng)時(shí)迷迷糊糊，似乎在做夢(mèng)；認(rèn)為自己有病，係有人做法使她中邪。經(jīng)家人送醫(yī)院檢查，顯示有甲狀腺機(jī)能低下癥。處置：補(bǔ)充甲狀腺素及抗精神病藥物。個(gè)案三：2個(gè)月前，先生中風(fēng)住院，病人常自言自重點(diǎn)二

雖然出現(xiàn)各種憂鬱癥狀，但不是憂鬱癥；主要治療不是吃抗鬱劑，也不是心理諮商與治療。重點(diǎn)二主訴：高同學(xué)一個(gè)月來(lái)常晚上驚醒，再也不能睡覺(jué)；心情一直很低落，胃口也不好。而在上課時(shí)，她常覺(jué)得老師與同學(xué)在認(rèn)為她「沒(méi)把作業(yè)做好」、「不認(rèn)真」、「不用功，常在教室裡打手機(jī)」、「作業(yè)做不好，同學(xué)看不起我」等。往後，她也注意到離開教室時(shí)，老師在後面跟蹤她，想要知道她去那裡、是否在交不好朋友。她心情感到的壓力愈來(lái)愈大；也就不敢去上課了。而有一天晚上，她到朋友家睡覺(jué)，半夜醒過(guò)來(lái)後，非常害怕，覺(jué)得週遭有人在監(jiān)視她，她大叫亂跑；因此，被送到醫(yī)院。個(gè)案四:(1)主訴：高同學(xué)一個(gè)月來(lái)常晚上驚醒，再也不能睡覺(jué)；心情一直很低落個(gè)案四:(2)處置一：抗精神病藥物。

送到醫(yī)院後，她覺(jué)得週遭的人都在注意她，認(rèn)為她是自閉兒、愚笨、什麼事都做不好；因此，她就由急診室拼命跑出去；後來(lái)，被抓住送住院；住院時(shí)她還一直想自殺。在住院後，經(jīng)過(guò)抗精神病藥物的治療，她的情緒比較穩(wěn)定。出院後，她先辦理休學(xué)在家。在家中，她仍然感到沮喪、容易哭、常感到壓力大、容易回憶過(guò)去不愉快的事情、對(duì)於自己休學(xué)在家，功課、作業(yè)沒(méi)弄好耿耿於懷，覺(jué)得對(duì)不起老師、也比較敏感，容易覺(jué)得爸媽在認(rèn)為她不好、她是爸媽的負(fù)擔(dān)、對(duì)不起爸媽。個(gè)案四:(2)處置一：抗精神病藥物。個(gè)案四:(3)處置二：臨床心理治療

而經(jīng)過(guò)親友的介紹，她接受臨床心理師的心理治療。

在心理治療中，臨床心理師先了解與討論她的生病經(jīng)驗(yàn)，讓她談出心中的各種擔(dān)心與痛苦；再以正向、成長(zhǎng)的態(tài)度重整這段生病經(jīng)驗(yàn)、賦予正向意義。另外，以認(rèn)知治療去教會(huì)個(gè)案對(duì)自己的生活經(jīng)驗(yàn)去進(jìn)行「事件(A)─想法(B)─心情(C)─改變想法(D)─產(chǎn)生正向新想法(E)─心情變好(F)」的分析；並且，進(jìn)行病情討論，教個(gè)案認(rèn)識(shí)病情與再發(fā)徵兆，並學(xué)會(huì)如何有效的抗壓與減壓，以預(yù)防再發(fā)。

在五週的心理治療中，她的憂鬱情緒、對(duì)外在事件做負(fù)面聯(lián)想與解釋的強(qiáng)度與頻率逐漸降低。個(gè)案四:(3)處置二：臨床心理治療

而經(jīng)過(guò)親友的介紹個(gè)案四:(4)處置三：抗鬱劑另一方面，臨床心理師注意到她的肌肉緊張、動(dòng)作與思考較遲緩，建議醫(yī)師調(diào)藥；並且，討論重新診斷是否為情感性疾患。醫(yī)師減少抗精神藥物；另外，增加了抗鬱劑。三週後，幾乎恢復(fù)她的先前功能，臨床心理師與她討論暑假參加暑期學(xué)分班，並準(zhǔn)備重新復(fù)學(xué)。她於九月開學(xué)後復(fù)學(xué)，各種學(xué)業(yè)與人際適應(yīng)均甚佳，完全恢復(fù)到她過(guò)去的功能；憂鬱情緒與負(fù)面認(rèn)知想法也都恢復(fù)到正常；她變得更成熟了，因她更了解自己，也更知道如何調(diào)適壓力與讓自己更快樂(lè)。個(gè)案四:(4)處置三：抗鬱劑處置四：追蹤性心理治療、輕躁發(fā)作、情緒穩(wěn)定劑

臨床心理師與個(gè)案先一個(gè)月追蹤一次；三個(gè)月後，再改成三個(gè)月追蹤一次。而一年後，她有天主動(dòng)聯(lián)絡(luò)心理師要提前回來(lái)追蹤；因?yàn)樗械阶约河行┊悩樱瑩?dān)心是否要再發(fā)病。在面談後，臨床心理師了解到她最近有一週都不太能睡覺(jué)、躺在床上腦子一直不斷地出現(xiàn)各種想法與規(guī)劃、人莫名其妙地就覺(jué)得興奮、平常節(jié)儉的她變得想花錢、不太能控制買東西的衝動(dòng)、覺(jué)得快樂(lè)、也認(rèn)為自己很不錯(cuò)，胃口也特別好，吃得多了、也喜歡找人講話。因此，臨床心理師與之討論病情變化以及如何因應(yīng)。另外再聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，與醫(yī)師討論調(diào)整藥物。

於是醫(yī)師停掉抗鬱劑，改給予預(yù)防躁癥發(fā)作之情緒穩(wěn)定劑。一個(gè)月後，又恢復(fù)穩(wěn)定正常生活與身心狀態(tài)。個(gè)案四:(5)處置四：追蹤性心理治療、輕躁發(fā)作、情緒穩(wěn)定劑

臨床心重點(diǎn)三

雙極癥(含躁鬱癥)需服用抗躁劑與接受心理諮商與治療重點(diǎn)三 李大明目前高二，體格健壯，長(zhǎng)得一表人才，是學(xué)校的籃球校隊(duì)。而他從小個(gè)性外向、喜歡與人親近聊天。家庭幸福，父母關(guān)係融洽，而爸爸較為嚴(yán)格，當(dāng)大明調(diào)皮不聽話或功課退步時(shí)，偶爾爸爸會(huì)以體罰來(lái)處罰大明；但對(duì)大明而言，爸爸的體罰似乎不太造成他的不安。 二個(gè)多月前，在考完月考後，大明變得心情低落、悶悶不樂(lè)，認(rèn)為自己考試沒(méi)考好，擔(dān)心這學(xué)期成績(jī)會(huì)不及格，也擔(dān)心爸爸會(huì)懲罰他；剛開始還去上學(xué)，但是，校隊(duì)的練球卻不去了；放學(xué)後，好友們相約打球的活動(dòng)也不參加了?；氐郊抑校完P(guān)在房間內(nèi)，電視也不看了，明顯地，胃口也沒(méi)了，常不要吃飯，需在媽媽勉強(qiáng)下才吃些。而在早上起床時(shí)，心情就變得很低落。四週前，則也不去上學(xué)了；任憑媽媽好言相勸或爸爸怒罵指責(zé)，他就是躺在床上或坐在書桌前不動(dòng)。二天後的晚上十點(diǎn)多，他突然一臉恐慌地從他的房間中衝出來(lái)到爸媽的房間來(lái)，請(qǐng)求爸媽讓他睡在他們中間，他說(shuō)他很害怕，一定要睡在爸媽房間。個(gè)案五:(1) 李大明目前高二，體格健壯，長(zhǎng)得一表人才，是學(xué)校的籃球校

隔天上午，他還是不上學(xué)，在爸媽要求下，回到自己的房間去。但到晚上七點(diǎn)多，爸媽突然聽到他在房間內(nèi)發(fā)生喊聲，趕到他房?jī)?nèi)去看，看到他拿著一把菜刀一面揮舞，一面跑著叫著「不要抓我」。爸媽發(fā)現(xiàn)他實(shí)在變得很怪異，想到是否生什麼怪病了；在商量後，合力緊抓住他用車子載他到醫(yī)院去掛急診。在車子內(nèi)，他還頻頻一臉驚惶地往後看，突然哭叫「警察來(lái)了，要抓我，要槍斃我．．．」「不要槍斃我啦．．．我錯(cuò)了！我錯(cuò)了！．．．」到醫(yī)院後，看過(guò)急診，再由精神科醫(yī)師收入院。醫(yī)師暫時(shí)診斷為併有精神病癥狀的憂鬱發(fā)作。個(gè)案五:(2)隔天上午，他還是不上學(xué)，在爸媽要求下，回到自個(gè)案五:(3)處置：經(jīng)過(guò)抗鬱劑（antidepressant）與抗精神病藥物（antipsychotics）的治療，大明在住院六週後已逐漸恢復(fù)往日的樣子。剛開始時(shí)，他還會(huì)不斷自責(zé)，遇到醫(yī)師、心理師都會(huì)說(shuō)對(duì)不起，一再提起過(guò)去做錯(cuò)的種種事情；而第四週後，心情已開朗起來(lái)，人變活潑了，開始與病友打乒乓球，找病友聊天與開玩笑，而胃口、睡眠都恢復(fù)成與平常一樣。因此，在醫(yī)師同意下，辦理出院，繼續(xù)在門診接受藥物治療與心理治療。

個(gè)案五:(3)處置：經(jīng)過(guò)抗鬱劑（antidepressa重點(diǎn)四

憂鬱癥也可能併有妄想與幻聽；需服用抗鬱劑與接受心理諮商與治療重點(diǎn)四個(gè)案六：(1)主訴:胡先生為某大公司總經(jīng)理。近半年多來(lái)出現(xiàn)睡眠障礙（難入睡，易醒，早上早約一、兩個(gè)鐘頭醒過(guò)來(lái)）、食慾變差、易疲倦、提不起勁做事；去看了精神科吃抗鬱劑與鎮(zhèn)靜劑，但效果不佳，想到自己有病治不好，擔(dān)心無(wú)法繼續(xù)勝任工作，認(rèn)為這樣活下去很沒(méi)有意思，想到自殺，甚至想到要寫遺書。個(gè)案六：(1)主訴:胡先生為某大公司總經(jīng)理。近半年多來(lái)出現(xiàn)睡個(gè)案六：(2)問(wèn)題發(fā)展史:

5個(gè)月前個(gè)案工作忙碌，趕業(yè)績(jī)、非常擔(dān)心今年底蟬連三年的全國(guó)冠軍寶座即將失去，認(rèn)為自己的事業(yè)失敗，壓力很大；且母親因病住院，個(gè)案也甚為擔(dān)心與傷心；見(jiàn)隔床病人過(guò)世，更是憂傷。母親出院後，自己也因鼻疾去看耳鼻喉科，醫(yī)生要病人做切片檢查，病人更覺(jué)焦慮不安，害怕染有不治之癥，想到若要與親人分離則很傷心，或重病不能再工作，則生不如死，何必活著。胡先生開始睡不好、疲倦、胃口變差、工作提不起勁。雖然後來(lái)切片檢查結(jié)果是正常的，但心情一直不能完全好轉(zhuǎn)，對(duì)於自己的睡不好，個(gè)案又想到會(huì)不會(huì)患上長(zhǎng)期失眠癥；吃了安眠藥或鎮(zhèn)靜劑又怕上癮，想到自己若是上癮豈不是變成廢物了？故幾個(gè)月下來(lái)持續(xù)不安、不快樂(lè)、工作不專心，對(duì)事情活動(dòng)也沒(méi)興趣。個(gè)案六：(2)問(wèn)題發(fā)展史:5個(gè)月前個(gè)案工作忙碌，趕業(yè)績(jī)、個(gè)案六：(3)處置：認(rèn)識(shí)憂鬱癥與其處置；強(qiáng)化”憂鬱可改善”的想法，降低焦慮與沮喪。認(rèn)識(shí)失眠與其處置；強(qiáng)化”失眠可改善”、”還沒(méi)到鎮(zhèn)定劑成癮的程度”。找出讓自己憂鬱的自動(dòng)化想法與信念，調(diào)整想法與信念：我應(yīng)該很能幹，比別人優(yōu)秀;把每件事控制好，如我所要，我才是有用的人。業(yè)績(jī)沒(méi)有第一，我沒(méi)有用→我應(yīng)該比別人強(qiáng)，比

別人優(yōu)秀。生病不能工作，我是廢物→人應(yīng)該事業(yè)成功才是有用。家人沒(méi)有照顧好，我沒(méi)有用→我應(yīng)該掌握家人的

幸福與快樂(lè)預(yù)防復(fù)發(fā)個(gè)案六：(3)處置：重點(diǎn)五

有些憂鬱癥不需服用抗鬱劑，需要心理諮商與治療；改變想法與信念，改變心情。重點(diǎn)五個(gè)案七:(1)

新晴在進(jìn)入一所新的國(guó)中就讀時(shí)，由於個(gè)性較內(nèi)向，一直覺(jué)得自己在班上格格不入，也覺(jué)得自己是班上最胖的女孩，總是擔(dān)心的嘲笑，也時(shí)常覺(jué)得無(wú)地自容，因此，心中也產(chǎn)生沉重的懼胖與因而產(chǎn)生的自卑；於是新晴下定決心要減肥。開始減肥之後，新晴對(duì)熱量非常在意，並嚴(yán)格地控制飲食及體重，並瘋狂的運(yùn)動(dòng)，上課時(shí)也開始心神不寧，總在思索該吃什麼或是找什麼藉口不吃東西。後來(lái)終於減重了10公斤，但卻也開始陷入永無(wú)止境的循環(huán)。接下來(lái)的節(jié)食與每週劇烈的爬山與每天游泳的運(yùn)動(dòng)課程，開始掉頭髮、晚上胃絞痛，也開始出現(xiàn)”我不知道我還能在這個(gè)世界上活多久…..也許明天就是我生命中的最後一天…..”的想法。個(gè)案七:(1)新晴在進(jìn)入一所新的國(guó)中就讀時(shí)，由於個(gè)性個(gè)案七:(2)

在體重大量驟減後，體重的平衡機(jī)制開始反撲；在一次的親友聚餐時(shí)忍不住大吃一頓之後，所有的節(jié)食減肥全失控，新晴的飲食行為有開始產(chǎn)生一百八十度的大改變，生活也幾乎全部被食物控制。新晴在家裏時(shí)，心情不斷地在罪惡感、緊張焦慮，與大吃的渴望中徘徊與循環(huán)。每到晚上無(wú)時(shí)無(wú)刻在想著偷偷溜到冰箱前拿食物，在失控大吃一頓後，緊接著罪惡感的鞭打與在絕望中放棄自我中掙扎。有時(shí)候用催吐的方法，企圖吐出那堆不該吃的食物，心中充滿了罪惡感、懊惱與悔恨，並陷入永無(wú)止境的折磨與絕望。

個(gè)案七:(2)在體重大量驟減後，體重的平衡機(jī)制開始反個(gè)案七:(3)

後來(lái)，新晴又面對(duì)學(xué)校段考的壓力，她變得極度沒(méi)有信心，暴食行為再度出現(xiàn)，新晴也開始以由同學(xué)與網(wǎng)站所學(xué)到的自我傷害來(lái)抒解情緒與壓力，她感到鮮血釋放了罪惡感，訴說(shuō)人生的苦澀，傾吐出她無(wú)法表達(dá)的無(wú)奈，流出她不被了解的寂寞，也帶她飛翔到另外一個(gè)夢(mèng)幻的童話世界。但之後新晴又陷入要不要自傷、害怕、不安、罪惡感的痛苦中。

個(gè)案七:(3)後來(lái)，新晴又面對(duì)學(xué)校段考的壓力，她變得極個(gè)案七:(4)後來(lái)在媽媽發(fā)現(xiàn)新晴的狀況後，帶著到醫(yī)院就醫(yī)，由臨床心理師進(jìn)行晤談與心理治療。臨床心理師先向媽媽與新晴解釋懼胖焦慮、暴食、自責(zé)、憂鬱之間的關(guān)係，幫助新晴釐清紛亂事件間的因緣；新晴開始恢復(fù)正常的飲食，接受自己的體重，此外，也學(xué)會(huì)接受暴食的行為，並不斷地練習(xí)去調(diào)整自己的絕對(duì)完美性格。對(duì)於自傷行為，臨床心理師也一次次突破新晴的心障，帶領(lǐng)她回顧與面對(duì)自我傷害發(fā)生前的情境、想法及心情變化間的關(guān)係，試著改變想法、改變心情；新晴也學(xué)會(huì)去辨識(shí)自我傷害前的事件、自傷行為及後果；也鼓勵(lì)她說(shuō)出痛苦與罪惡感，練習(xí)面對(duì)憂鬱、接受它、處理它、並放下它。個(gè)案七:(4)後來(lái)在媽媽發(fā)現(xiàn)新晴的狀況後，帶著到醫(yī)院就醫(yī)個(gè)案七:(5)分析與處置解釋懼胖焦慮、節(jié)食、暴食、自責(zé)、憂鬱、自傷之間的關(guān)係。

討論體型與體重，接受體型與體重，恢復(fù)正常飲食。面對(duì)暴食行為，改變對(duì)暴食行為的看法，對(duì)完美的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，了解與接納自己一直厭惡與自責(zé)的暴食行為。討論失控後痛苦的行為-自傷行為，其後果有何好處、壞處。

鼓勵(lì)體會(huì)自我傷害前的痛苦與罪惡，不評(píng)價(jià)、接受它、活在當(dāng)下。個(gè)案七:(5)分析與處置解釋懼胖焦慮、節(jié)食、暴食、自責(zé)、個(gè)案七:(6)(認(rèn)知改變技巧)A(事件)失控大吃B(想法與信念)我失敗、我糟糕、我無(wú)望

C(結(jié)果：心情)罪惡感(9分)D(挑戰(zhàn)舊想法)一次大吃，但有多少次我沒(méi)有大吃？

E(產(chǎn)生新想法)我不是失敗、糟糕、無(wú)望

F(有了不一樣的心情)罪惡感(2分)

。個(gè)案七:(6)(認(rèn)知改變技巧)個(gè)案七:(7)情緒察覺(jué)與接受A(事件)失控大吃

(感受)罪惡感(7分)(想法)不能忍受、不好

(感受)罪惡感(9分)

(改變想法、表達(dá)情緒)可忍受、去體會(huì)降低罪惡感(3分)

個(gè)案七:(7)情緒察覺(jué)與接受個(gè)案七:(8)行為控制技巧A(事件)大吃失控

(情緒)罪惡感

(行為)自傷

(討論行為的後果)短期可發(fā)洩罪惡感長(zhǎng)期更不安

(產(chǎn)生新行為)做愉快活動(dòng)、向媽媽表達(dá)與分享

(討論新行為的後果)降低罪惡感(3分)、增加母子間愉快感個(gè)案七:(8)行為控制技巧個(gè)案八:(1)小英大部分時(shí)間都覺(jué)得自己過(guò)的不是很快樂(lè)，常常覺(jué)得不如別人，沒(méi)有自信。對(duì)事情常猶豫不決，不敢做決定，對(duì)進(jìn)入大學(xué)沒(méi)有抱太大希望，也不知道自己的未來(lái)可以做什麼。在高中去補(bǔ)習(xí)班補(bǔ)習(xí)時(shí)，認(rèn)識(shí)了一位大她15歲的兼差王老師；王老師對(duì)她很照顧，逐漸地，兩人開始約會(huì)，她也逐漸愛(ài)上這位王老師，她認(rèn)為王老師了解她、疼她、給她意見(jiàn)、幫她做決定、會(huì)帶她玩、會(huì)鼓勵(lì)她，她變得快樂(lè)起來(lái)。後來(lái)，她考上大學(xué)；二人繼續(xù)交往。個(gè)案八:(1)小英大部分時(shí)間都覺(jué)得自己過(guò)的不是很快樂(lè)個(gè)案八:(2)

但是，後來(lái)爸爸知道了；很生氣；並且不準(zhǔn)她與王老師出去；甚至，威脅如果再和王老師在一起，要告王老師；她很生氣、害怕、擔(dān)心；也很沮喪。要離開王老師，她真是傷心、絕望，她認(rèn)為會(huì)連累他，也害怕失去父女關(guān)係。小英白天上課無(wú)法專心，人無(wú)精打采、疲倦，覺(jué)得了無(wú)生趣，什麼事都不想做；晚上掉眼淚，睡不著覺(jué)；睡著後，四、五點(diǎn)就醒過(guò)來(lái)，做夢(mèng)夢(mèng)到自己死掉，醒來(lái)時(shí)，很想就死掉算了，曾想過(guò)要吃安眠藥自殺，覺(jué)得自己很沒(méi)用、很可憐，吃也吃不下，一個(gè)月下來(lái)瘦了三公斤。個(gè)案八:(2)但是，後來(lái)爸爸知道了；很生氣；並且個(gè)案八:(３)處置：正向面對(duì)壓力，視為成長(zhǎng)契機(jī)。了解與傾聽，給予尊重與自主。學(xué)習(xí)衝突管理：富蘭克林法因應(yīng)功課，獲得成就感。參與社團(tuán)，建立新人脈。個(gè)案八:(３)處置：重點(diǎn)六

藉著引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所遇問(wèn)題的正向看法與問(wèn)題解決，可治療與預(yù)防憂鬱與自殺。重點(diǎn)六個(gè)案九:(1)主訴：陳同學(xué)從小害羞膽小，在人面前就感到不自在，害怕別人批評(píng)她，常自己一個(gè)人。在學(xué)校，看到同學(xué)們打鬧成一片時(shí)，但卻不敢主動(dòng)去親近別人，怕別人不喜歡她；因此，也常獨(dú)來(lái)獨(dú)往，沒(méi)有多少親密的知己或好友。

上大學(xué)後，曾想改變自己，在學(xué)姐力拉之下，跟著去社團(tuán)報(bào)名；但參加過(guò)一次迎新活動(dòng)後，就不再去了。她想到自己在社團(tuán)中也不會(huì)講話，經(jīng)常沉默，顯得很愚蠢；還是不參加而自己一個(gè)人自在舒服多了。個(gè)案九:(1)主訴：陳同學(xué)從小害羞膽小，在人面前就感到不個(gè)案九:(2)最近，英文課老師要求背文章且要抽點(diǎn)人上臺(tái)背誦，她感到緊張擔(dān)心，也睡不好、頭痛、常拉肚子。只要想到要上臺(tái)在多人面前背誦，自己一定出洋相，很丟臉、很沒(méi)用；她就心跳加快、胸悶、發(fā)抖、腦袋一片空白。因此，她不敢去上課，也想棄選此課；但英文是必修，且她也想到棄選後，別人一定會(huì)笑她；心情因而緊張、沮喪、痛苦不已，甚至想到不如去死就算了。個(gè)案九:(2)最近，英文課老師要求背文章且要抽點(diǎn)人上個(gè)案九:(３)處置：學(xué)習(xí)面對(duì)上臺(tái)，不逃避，是成長(zhǎng)的契機(jī)。找出讓自己害怕的想法加以修正（我一定會(huì)出洋相、我會(huì)被笑、丟臉、無(wú)用）。逐步暴露練習(xí)後，去上臺(tái)。個(gè)案九:(３)處置：

事件想法結(jié)果

(Anevent)(Belief)(Consequence)

感受小英的英文老師上臺(tái)在很多人面前很不安……要求要背文章而背誦，我一定會(huì)出強(qiáng)度(0-100):且要抽點(diǎn)背誦。洋相，很丟臉，我90分很沒(méi)用。

行為

不去上英文課

改變想法，改變心情：非物擾人，乃心自擾。A(AnEvent)：老師要我上臺(tái)被英文。B(Belief)：我會(huì)緊張、背不出來(lái)、出洋相、丟臉、

沒(méi)有用。C(Consequence)：害怕、緊張、90分(感受)；逃避去上英文課（行為）。D(Dispute)：我一定背不出來(lái)嗎？別人一定笑我嗎？

這樣就是沒(méi)有用嗎？我沒(méi)有方法改善嗎？E(EffectiveThought)：多練習(xí)我也許可以在臺(tái)上背出來(lái)。別人不一定笑我，別人笑我也不表示我沒(méi)用，緊張可以練習(xí)克服。F(Feelingbetter)：較不緊張、害怕、沮喪(40分)。改變想法，改變心情：非物擾人，乃心自擾。重點(diǎn)七

在壓力源下，負(fù)向想法增加不良適應(yīng)，改變想法，改變因應(yīng)方法，就有不一樣的心情。重點(diǎn)七情境大腦行為經(jīng)驗(yàn)基因藥物細(xì)胞層次神經(jīng)系統(tǒng)影像解碼發(fā)展病變PlasticityofNeurons情境大腦行為經(jīng)驗(yàn)基因藥物細(xì)胞層次神經(jīng)系統(tǒng)影像解碼發(fā)展病變Pl躁鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知情緒行為生理基因家庭與學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)躁鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知基因家庭與學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)八：躁鬱癥的處理一、危機(jī)處理二、藥物治療

．情緒穩(wěn)定劑（如鋰鹽、抗痙攣藥）

．抗精神病藥

．抗鬱劑三、電療：鬰期、嚴(yán)重自殺企圖四、心理治療： 壓力調(diào)適；與病共存，從生病經(jīng)驗(yàn)中成長(zhǎng)；預(yù)防復(fù)發(fā)家庭治療：認(rèn)識(shí)癥狀、學(xué)習(xí)處理癥狀、如何溝通重點(diǎn)八：躁鬱癥的處理一、危機(jī)處理重點(diǎn)九：憂鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知情緒行為生理基因經(jīng)驗(yàn)失落與分離、自覺(jué)的失敗或表現(xiàn)不好家庭:分離、失落、受忽視；過(guò)度嚴(yán)格要求與期望過(guò)度溺愛(ài)性格:依賴性；自我批評(píng)性認(rèn)知:自己是不被愛(ài)的、不夠好的(不被愛(ài)、不夠好是糟糕、差勁)、事情是不好的、未來(lái)是無(wú)望；未來(lái)是沒(méi)有目標(biāo)的。壓力因應(yīng)：情緒化–逃避型重點(diǎn)九：憂鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知基因經(jīng)驗(yàn)失落與分Dual-processofemotionregulationinhumanbrain

(LeDoux,1996)丘腦杏仁核下丘腦內(nèi)分泌系統(tǒng)(長(zhǎng)期抗?fàn)?自主神經(jīng)系統(tǒng)(緊急應(yīng)變)丘腦下丘腦內(nèi)分泌系統(tǒng)(長(zhǎng)期抗?fàn)?自主神經(jīng)系統(tǒng)(緊急應(yīng)變)杏仁核Hippocampus

海馬abDual-processofemotionregula惱人的憂慮災(zāi)難化～活在當(dāng)下、細(xì)想可能性大小以偏概全～欣賞刺上玫瑰；尋找正面訊息過(guò)度類化～事事不同，重新面對(duì)個(gè)人化～多元?dú)w因；盡人事、聽天命；交託上帝我應(yīng)該～心無(wú)罣礙、隨緣自在，放下我要而我沒(méi)有～想要的多，需要的少，放下我不要而我有～凡事有正向意義，把不要變想要我怕做不好～重「學(xué)習(xí)」甚於「表現(xiàn)」安身立命～體驗(yàn)、創(chuàng)造、超越痛苦惱人的憂慮災(zāi)難化～活在當(dāng)下、細(xì)想可能性大小憂鬱癥的處置一、危機(jī)處理二、持續(xù)治療

1.生物性治療:

抗鬱劑、電療、運(yùn)動(dòng)、光照

2.心理治療:

認(rèn)知行為心理諮商與治療 人際關(guān)係心理諮商與治療憂鬱癥的處置一、危機(jī)處理重點(diǎn)十：危機(jī)處理所需採(cǎi)取行動(dòng)

１．評(píng)估自殺危險(xiǎn)性，討論自殺意念、計(jì)劃、行動(dòng)、動(dòng)機(jī)、及其他選擇性，活下來(lái)的理由２．降低無(wú)助、無(wú)望、沮喪情緒，激起希望與活下去目標(biāo)３．謹(jǐn)慎思考是否限制自由，給予保護(hù)?

（1）住院?24小時(shí)陪伴?

（2）是否葯物治療?

（3）要簽不自殺契約?

要提供24小時(shí)危機(jī)處理服務(wù)?４．積極與其家庭合作以防止自殺:

要有照顧者，要去除致命或危險(xiǎn)物品５．增加治療的次數(shù)及時(shí)間長(zhǎng)度，並定期與病人保持電話聯(lián)繫６．常常重新評(píng)估治療計(jì)畫７．危機(jī)解除後，安排持續(xù)的心理治療重點(diǎn)十：危機(jī)處理所需採(cǎi)取行動(dòng)衡鑑自殺意念:晤談(What&How)評(píng)估是否有自殺意念及其強(qiáng)烈程度與自殺計(jì)劃1.是否想過(guò)和死亡有關(guān)的事情？強(qiáng)度？頻率？持續(xù)多久？2.是否覺(jué)得活著沒(méi)意義或不想活了？3.是否曾想過(guò)如何死？用什麼方法?致命性如何？可行性如何？親友就近干預(yù)性？4.如何控制沒(méi)做？引導(dǎo)去談活下來(lái)的理由5.是否已為自殺做相關(guān)的準(zhǔn)備?

例：寫遺書、交代、分送東西、買藥等6.是否嘗試過(guò)自殺？用什麼方法?致命性如何?衡鑑自殺意念:晤談(What&How)評(píng)估是否有自殺意念重點(diǎn)十一：2.1危機(jī)處理

--積極協(xié)助住院就醫(yī)指標(biāo)

1.無(wú)法和醫(yī)療人員建立同盟關(guān)係、缺乏真誠(chéng)、不討論

2.情緒及行為不穩(wěn)定

3.不符合現(xiàn)實(shí)的知覺(jué)與思考(如妄想、幻聽)4.有藥物或酒精濫用的情形

5.曾有過(guò)多次自殺行動(dòng)

6.缺乏良好的社會(huì)支持與系統(tǒng)，去幫助自殺者維持心智狀態(tài)的穩(wěn)定，或就近干預(yù)其自殺行動(dòng)

7.必要時(shí)，得強(qiáng)制住院(可能會(huì)破壞關(guān)係)重點(diǎn)十一：2.1危機(jī)處理

--積極協(xié)助住院就醫(yī)指標(biāo)1.無(wú)由個(gè)案分析談?wù)n件重點(diǎn)十二：2-2、訂定”不自殺契約”內(nèi)容:1.

要當(dāng)事人保證短期內(nèi)不自殺(給一個(gè)時(shí)間，而不要說(shuō)保證永遠(yuǎn)不自殺)

2.

要當(dāng)事人保證若有自殺意念或計(jì)劃，一定要告訴家人或找人討論(要配合24小時(shí)求助專線)若當(dāng)事人及其家屬有智能上的問(wèn)題，醫(yī)療或諮商人員則需小心契約所能達(dá)到的效果之限制有效性仍待研究重點(diǎn)十二：2-2、訂定”不自殺契約”內(nèi)容:不自殺約定與危機(jī)處理卡

填表日期:年月日姓名性別年齡生日

年月日系所學(xué)號(hào)電話公：宅：大哥大：住址

我與輔導(dǎo)老師約定，自

至

，不管在任何情況下，我不做出傷害或危害自己生命的行為，而如果我發(fā)現(xiàn)自己情緒低落，難以控制自殺念頭、衝動(dòng)或行為時(shí)，我會(huì)打電話給輔導(dǎo)老師、家人、朋友或師長(zhǎng)討論尋求協(xié)助，幫助自己度過(guò)難關(guān)。若都找不到人時(shí)，我也會(huì)打電話到校安中心的24小時(shí)專線(06-2757575-55555)請(qǐng)求協(xié)助。緊急時(shí)可以協(xié)助我的輔導(dǎo)老師、家人或師友的姓名與聯(lián)絡(luò)方式如下：若我想自我傷害，我會(huì)先聯(lián)絡(luò)1.

關(guān)係

電話

2.

關(guān)係

電話

而輔導(dǎo)老師必要時(shí)可以緊急聯(lián)絡(luò)的人是：

1.

關(guān)係

電話

2.

關(guān)係

電話

※補(bǔ)充事項(xiàng)：立約人：

聯(lián)絡(luò)電話：

輔導(dǎo)老師：

聯(lián)絡(luò)電話：

立約時(shí)間：民國(guó)年月日時(shí)分

不自殺約定與危機(jī)處理卡填表日期:重點(diǎn)十三：葯物治療與心理治療的考量急性療效

?比未治療、或假藥的效果佳

?非嚴(yán)重憂鬱癥病人，心理治療和藥療無(wú)差異

?對(duì)嚴(yán)重憂鬱癥病人，葯物療效可能較快(？)

預(yù)防復(fù)發(fā):?有心理治療追蹤期(1年、2年)癥狀較低，復(fù)發(fā)較少重點(diǎn)十三：葯物治療與心理治療的考量急性療效每一個(gè)考驗(yàn)，每一個(gè)問(wèn)題，每一個(gè)錯(cuò)誤，都會(huì)變成美麗的玫瑰花瓣;雖然枝幹上都是刺，但欣賞美麗的花瓣可以使你享受健康美麗的人生。每一個(gè)考驗(yàn)，每一個(gè)問(wèn)題，每一個(gè)錯(cuò)誤，都會(huì)變成美麗的玫瑰花瓣知識(shí)回顧KnowledgeReview知識(shí)回顧KnowledgeReview由個(gè)案分析談

憂鬱與自傷的辨識(shí)與處置國(guó)立成功大學(xué)行為醫(yī)學(xué)所教授教育部訓(xùn)委會(huì)常委柯慧貞由個(gè)案分析談

憂鬱與自傷的辨識(shí)與處置國(guó)立成功大學(xué)行為醫(yī)學(xué)重點(diǎn)

認(rèn)識(shí)憂鬱癥候群及各種憂鬱相關(guān)疾患個(gè)案分析認(rèn)識(shí)成因認(rèn)識(shí)憂鬱與自殺的篩選認(rèn)識(shí)憂鬱的處置與輔導(dǎo)方向重點(diǎn)重點(diǎn)一

憂鬱性格≠憂鬱癥狀、癥候群≠憂鬱癥憂鬱癥會(huì)出現(xiàn)憂鬱癥狀、癥候群有憂鬱癥狀、癥候群不一定是憂鬱癥重點(diǎn)一

憂鬱

躁情緒動(dòng)機(jī)快樂(lè)不起來(lái)沮喪、悲傷失去興趣、性趣

開心、亢奮、暴躁興趣、性趣增加思考思考緩慢、混亂我變差、做錯(cuò)、自殺意念飛躍我很行、厲害動(dòng)作話變少(多)話變慢(快)話變多話變快生理睡不好、易醒、早醒胃口變差(好)體重減輕(增加)易疲倦不需睡眠胃口變好精力旺盛憂鬱躁情緒快樂(lè)不起來(lái)開心、亢奮憂鬱相關(guān)疾患：憂鬱癥狀、癥候群

憂鬱癥

醫(yī)學(xué)疾病引發(fā)的憂鬱疾患物質(zhì)使用引發(fā)的憂鬱疾患情感性精神分裂疾患情感性精神疾患(雙極癥、憂鬱癥)併有憂鬱情緒之適應(yīng)不良疾患憂鬱相關(guān)疾患：憂鬱癥狀、癥候群

憂鬱癥可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的疾病失智癥腦瘤腦炎中風(fēng)多發(fā)性硬化癥帕金森病，漢汀頓疾病癲癇甲狀腺功能低下庫(kù)欣氏癥或其他內(nèi)分泌疾病癌癥愛(ài)滋病毒感染肝炎可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的疾病失智癥甲狀腺功能低下可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的藥物降血壓藥：Aldomet、Inderal、Propranolol、Reserpine、Serpasil心臟用藥：Digitalis、Digoxin類固醇：Prednisone中樞神經(jīng)興奮劑(I/W)：Amphetamine、Cocaine中樞神經(jīng)抑制劑(I/W)：Alcohol、Opioids鎮(zhèn)靜/催眠藥：Flunox、Halcion、Restoril輕鎮(zhèn)靜劑：Ativan、Librium、Serenal、Valium、Tranxene幻覺(jué)劑(I)可能引發(fā)次發(fā)性憂鬱癥狀的藥物降血壓藥：Aldomet、Ind情感性疾病雙極癥第一型躁癥、輕躁、混合型躁鬱癥第二型(重鬱+輕躁)循環(huán)性情緒疾患(輕鬱+輕躁)單極癥嚴(yán)重型憂鬱癥輕型憂鬱癥情感性疾病雙極癥個(gè)案ㄧ:腦下垂體腺瘤引發(fā)的憂鬱癥主訴：53歲已婚女性，在住院前三星期個(gè)案開始出現(xiàn)鬱鬱寡歡、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自殺意念、無(wú)價(jià)值感、罪惡感、失眠及食慾不佳等癥狀。住院發(fā)現(xiàn)：高皮質(zhì)素血癥(DST無(wú)反應(yīng));低血鉀癥(1.8meq/dl);甲狀腺功能低下(TSH<0.1);高血壓及糖尿病等現(xiàn)象，此外，頭部核磁共振掃描儀顯示腦下垂體微小腺瘤。處置：轉(zhuǎn)腦神經(jīng)外科接受腫瘤切除術(shù)，病理切片檢查為腺腫瘤。個(gè)案ㄧ:腦下垂體腺瘤引發(fā)的憂鬱癥主訴：53歲已婚女性，在住院個(gè)案二：摘自林信男，民87

六年前，個(gè)案開始心情不好，晚上失眠，無(wú)精打采，凡事興趣缺缺，不像以往般好客，不再好出外走動(dòng)，做起家事也變得遲鈍緩慢、胃口不好，先生抱怨她常扭曲別人的意思。去看醫(yī)師，被診斷為「嚴(yán)重憂鬱癥及輕微精神分裂癥」，開始服用失眠藥；用藥量日復(fù)ㄧ日增加。三年前，因喝鹽酸自殺住院；出院後，什麼都不做，動(dòng)作遲緩，也擔(dān)心自殺之事被左鄰右舍所知，常覺(jué)得鄰居都在背後指點(diǎn)數(shù)落、嘲笑她。所以，她就少出門，買菜也不太敢出去。記性變差，家人交代的事常忘了。個(gè)案二：摘自林信男，民87六年前，個(gè)案開始心情不好，晚個(gè)案三：2個(gè)月前，先生中風(fēng)住院，病人常自言自語(yǔ)地說(shuō)自責(zé)的話，先生出院後，在家養(yǎng)病，可自行照顧；但病人心情更壞、失眠更嚴(yán)重，再度企圖自殺，有時(shí)大罵先生、兒子在沙發(fā)椅上放電，要電死她，在牛奶中下毒要毒死她。

1天前，穿著睡衣硬出門去，說(shuō)要到指南宮去，卻坐計(jì)程車到朋友家過(guò)夜；事後卻又忘了此事，覺(jué)得自己當(dāng)時(shí)迷迷糊糊，似乎在做夢(mèng)；認(rèn)為自己有病，係有人做法使她中邪。經(jīng)家人送醫(yī)院檢查，顯示有甲狀腺機(jī)能低下癥。處置：補(bǔ)充甲狀腺素及抗精神病藥物。個(gè)案三：2個(gè)月前，先生中風(fēng)住院，病人常自言自重點(diǎn)二

雖然出現(xiàn)各種憂鬱癥狀，但不是憂鬱癥；主要治療不是吃抗鬱劑，也不是心理諮商與治療。重點(diǎn)二主訴：高同學(xué)一個(gè)月來(lái)常晚上驚醒，再也不能睡覺(jué)；心情一直很低落，胃口也不好。而在上課時(shí)，她常覺(jué)得老師與同學(xué)在認(rèn)為她「沒(méi)把作業(yè)做好」、「不認(rèn)真」、「不用功，常在教室裡打手機(jī)」、「作業(yè)做不好，同學(xué)看不起我」等。往後，她也注意到離開教室時(shí)，老師在後面跟蹤她，想要知道她去那裡、是否在交不好朋友。她心情感到的壓力愈來(lái)愈大；也就不敢去上課了。而有一天晚上，她到朋友家睡覺(jué)，半夜醒過(guò)來(lái)後，非常害怕，覺(jué)得週遭有人在監(jiān)視她，她大叫亂跑；因此，被送到醫(yī)院。個(gè)案四:(1)主訴：高同學(xué)一個(gè)月來(lái)常晚上驚醒，再也不能睡覺(jué)；心情一直很低落個(gè)案四:(2)處置一：抗精神病藥物。

送到醫(yī)院後，她覺(jué)得週遭的人都在注意她，認(rèn)為她是自閉兒、愚笨、什麼事都做不好；因此，她就由急診室拼命跑出去；後來(lái)，被抓住送住院；住院時(shí)她還一直想自殺。在住院後，經(jīng)過(guò)抗精神病藥物的治療，她的情緒比較穩(wěn)定。出院後，她先辦理休學(xué)在家。在家中，她仍然感到沮喪、容易哭、常感到壓力大、容易回憶過(guò)去不愉快的事情、對(duì)於自己休學(xué)在家，功課、作業(yè)沒(méi)弄好耿耿於懷，覺(jué)得對(duì)不起老師、也比較敏感，容易覺(jué)得爸媽在認(rèn)為她不好、她是爸媽的負(fù)擔(dān)、對(duì)不起爸媽。個(gè)案四:(2)處置一：抗精神病藥物。個(gè)案四:(3)處置二：臨床心理治療

而經(jīng)過(guò)親友的介紹，她接受臨床心理師的心理治療。

在心理治療中，臨床心理師先了解與討論她的生病經(jīng)驗(yàn)，讓她談出心中的各種擔(dān)心與痛苦；再以正向、成長(zhǎng)的態(tài)度重整這段生病經(jīng)驗(yàn)、賦予正向意義。另外，以認(rèn)知治療去教會(huì)個(gè)案對(duì)自己的生活經(jīng)驗(yàn)去進(jìn)行「事件(A)─想法(B)─心情(C)─改變想法(D)─產(chǎn)生正向新想法(E)─心情變好(F)」的分析；並且，進(jìn)行病情討論，教個(gè)案認(rèn)識(shí)病情與再發(fā)徵兆，並學(xué)會(huì)如何有效的抗壓與減壓，以預(yù)防再發(fā)。

在五週的心理治療中，她的憂鬱情緒、對(duì)外在事件做負(fù)面聯(lián)想與解釋的強(qiáng)度與頻率逐漸降低。個(gè)案四:(3)處置二：臨床心理治療

而經(jīng)過(guò)親友的介紹個(gè)案四:(4)處置三：抗鬱劑另一方面，臨床心理師注意到她的肌肉緊張、動(dòng)作與思考較遲緩，建議醫(yī)師調(diào)藥；並且，討論重新診斷是否為情感性疾患。醫(yī)師減少抗精神藥物；另外，增加了抗鬱劑。三週後，幾乎恢復(fù)她的先前功能，臨床心理師與她討論暑假參加暑期學(xué)分班，並準(zhǔn)備重新復(fù)學(xué)。她於九月開學(xué)後復(fù)學(xué)，各種學(xué)業(yè)與人際適應(yīng)均甚佳，完全恢復(fù)到她過(guò)去的功能；憂鬱情緒與負(fù)面認(rèn)知想法也都恢復(fù)到正常；她變得更成熟了，因她更了解自己，也更知道如何調(diào)適壓力與讓自己更快樂(lè)。個(gè)案四:(4)處置三：抗鬱劑處置四：追蹤性心理治療、輕躁發(fā)作、情緒穩(wěn)定劑

臨床心理師與個(gè)案先一個(gè)月追蹤一次；三個(gè)月後，再改成三個(gè)月追蹤一次。而一年後，她有天主動(dòng)聯(lián)絡(luò)心理師要提前回來(lái)追蹤；因?yàn)樗械阶约河行┊悩?，?dān)心是否要再發(fā)病。在面談後，臨床心理師了解到她最近有一週都不太能睡覺(jué)、躺在床上腦子一直不斷地出現(xiàn)各種想法與規(guī)劃、人莫名其妙地就覺(jué)得興奮、平常節(jié)儉的她變得想花錢、不太能控制買東西的衝動(dòng)、覺(jué)得快樂(lè)、也認(rèn)為自己很不錯(cuò)，胃口也特別好，吃得多了、也喜歡找人講話。因此，臨床心理師與之討論病情變化以及如何因應(yīng)。另外再聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，與醫(yī)師討論調(diào)整藥物。

於是醫(yī)師停掉抗鬱劑，改給予預(yù)防躁癥發(fā)作之情緒穩(wěn)定劑。一個(gè)月後，又恢復(fù)穩(wěn)定正常生活與身心狀態(tài)。個(gè)案四:(5)處置四：追蹤性心理治療、輕躁發(fā)作、情緒穩(wěn)定劑

臨床心重點(diǎn)三

雙極癥(含躁鬱癥)需服用抗躁劑與接受心理諮商與治療重點(diǎn)三 李大明目前高二，體格健壯，長(zhǎng)得一表人才，是學(xué)校的籃球校隊(duì)。而他從小個(gè)性外向、喜歡與人親近聊天。家庭幸福，父母關(guān)係融洽，而爸爸較為嚴(yán)格，當(dāng)大明調(diào)皮不聽話或功課退步時(shí)，偶爾爸爸會(huì)以體罰來(lái)處罰大明；但對(duì)大明而言，爸爸的體罰似乎不太造成他的不安。 二個(gè)多月前，在考完月考後，大明變得心情低落、悶悶不樂(lè)，認(rèn)為自己考試沒(méi)考好，擔(dān)心這學(xué)期成績(jī)會(huì)不及格，也擔(dān)心爸爸會(huì)懲罰他；剛開始還去上學(xué)，但是，校隊(duì)的練球卻不去了；放學(xué)後，好友們相約打球的活動(dòng)也不參加了?；氐郊抑?，他就關(guān)在房間內(nèi)，電視也不看了，明顯地，胃口也沒(méi)了，常不要吃飯，需在媽媽勉強(qiáng)下才吃些。而在早上起床時(shí)，心情就變得很低落。四週前，則也不去上學(xué)了；任憑媽媽好言相勸或爸爸怒罵指責(zé)，他就是躺在床上或坐在書桌前不動(dòng)。二天後的晚上十點(diǎn)多，他突然一臉恐慌地從他的房間中衝出來(lái)到爸媽的房間來(lái)，請(qǐng)求爸媽讓他睡在他們中間，他說(shuō)他很害怕，一定要睡在爸媽房間。個(gè)案五:(1) 李大明目前高二，體格健壯，長(zhǎng)得一表人才，是學(xué)校的籃球校

隔天上午，他還是不上學(xué)，在爸媽要求下，回到自己的房間去。但到晚上七點(diǎn)多，爸媽突然聽到他在房間內(nèi)發(fā)生喊聲，趕到他房?jī)?nèi)去看，看到他拿著一把菜刀一面揮舞，一面跑著叫著「不要抓我」。爸媽發(fā)現(xiàn)他實(shí)在變得很怪異，想到是否生什麼怪病了；在商量後，合力緊抓住他用車子載他到醫(yī)院去掛急診。在車子內(nèi)，他還頻頻一臉驚惶地往後看，突然哭叫「警察來(lái)了，要抓我，要槍斃我．．．」「不要槍斃我啦．．．我錯(cuò)了！我錯(cuò)了?。沟结t(yī)院後，看過(guò)急診，再由精神科醫(yī)師收入院。醫(yī)師暫時(shí)診斷為併有精神病癥狀的憂鬱發(fā)作。個(gè)案五:(2)隔天上午，他還是不上學(xué)，在爸媽要求下，回到自個(gè)案五:(3)處置：經(jīng)過(guò)抗鬱劑（antidepressant）與抗精神病藥物（antipsychotics）的治療，大明在住院六週後已逐漸恢復(fù)往日的樣子。剛開始時(shí)，他還會(huì)不斷自責(zé)，遇到醫(yī)師、心理師都會(huì)說(shuō)對(duì)不起，一再提起過(guò)去做錯(cuò)的種種事情；而第四週後，心情已開朗起來(lái)，人變活潑了，開始與病友打乒乓球，找病友聊天與開玩笑，而胃口、睡眠都恢復(fù)成與平常一樣。因此，在醫(yī)師同意下，辦理出院，繼續(xù)在門診接受藥物治療與心理治療。

個(gè)案五:(3)處置：經(jīng)過(guò)抗鬱劑（antidepressa重點(diǎn)四

憂鬱癥也可能併有妄想與幻聽；需服用抗鬱劑與接受心理諮商與治療重點(diǎn)四個(gè)案六：(1)主訴:胡先生為某大公司總經(jīng)理。近半年多來(lái)出現(xiàn)睡眠障礙（難入睡，易醒，早上早約一、兩個(gè)鐘頭醒過(guò)來(lái)）、食慾變差、易疲倦、提不起勁做事；去看了精神科吃抗鬱劑與鎮(zhèn)靜劑，但效果不佳，想到自己有病治不好，擔(dān)心無(wú)法繼續(xù)勝任工作，認(rèn)為這樣活下去很沒(méi)有意思，想到自殺，甚至想到要寫遺書。個(gè)案六：(1)主訴:胡先生為某大公司總經(jīng)理。近半年多來(lái)出現(xiàn)睡個(gè)案六：(2)問(wèn)題發(fā)展史:

5個(gè)月前個(gè)案工作忙碌，趕業(yè)績(jī)、非常擔(dān)心今年底蟬連三年的全國(guó)冠軍寶座即將失去，認(rèn)為自己的事業(yè)失敗，壓力很大；且母親因病住院，個(gè)案也甚為擔(dān)心與傷心；見(jiàn)隔床病人過(guò)世，更是憂傷。母親出院後，自己也因鼻疾去看耳鼻喉科，醫(yī)生要病人做切片檢查，病人更覺(jué)焦慮不安，害怕染有不治之癥，想到若要與親人分離則很傷心，或重病不能再工作，則生不如死，何必活著。胡先生開始睡不好、疲倦、胃口變差、工作提不起勁。雖然後來(lái)切片檢查結(jié)果是正常的，但心情一直不能完全好轉(zhuǎn)，對(duì)於自己的睡不好，個(gè)案又想到會(huì)不會(huì)患上長(zhǎng)期失眠癥；吃了安眠藥或鎮(zhèn)靜劑又怕上癮，想到自己若是上癮豈不是變成廢物了？故幾個(gè)月下來(lái)持續(xù)不安、不快樂(lè)、工作不專心，對(duì)事情活動(dòng)也沒(méi)興趣。個(gè)案六：(2)問(wèn)題發(fā)展史:5個(gè)月前個(gè)案工作忙碌，趕業(yè)績(jī)、個(gè)案六：(3)處置：認(rèn)識(shí)憂鬱癥與其處置；強(qiáng)化”憂鬱可改善”的想法，降低焦慮與沮喪。認(rèn)識(shí)失眠與其處置；強(qiáng)化”失眠可改善”、”還沒(méi)到鎮(zhèn)定劑成癮的程度”。找出讓自己憂鬱的自動(dòng)化想法與信念，調(diào)整想法與信念：我應(yīng)該很能幹，比別人優(yōu)秀;把每件事控制好，如我所要，我才是有用的人。業(yè)績(jī)沒(méi)有第一，我沒(méi)有用→我應(yīng)該比別人強(qiáng)，比

別人優(yōu)秀。生病不能工作，我是廢物→人應(yīng)該事業(yè)成功才是有用。家人沒(méi)有照顧好，我沒(méi)有用→我應(yīng)該掌握家人的

幸福與快樂(lè)預(yù)防復(fù)發(fā)個(gè)案六：(3)處置：重點(diǎn)五

有些憂鬱癥不需服用抗鬱劑，需要心理諮商與治療；改變想法與信念，改變心情。重點(diǎn)五個(gè)案七:(1)

新晴在進(jìn)入一所新的國(guó)中就讀時(shí)，由於個(gè)性較內(nèi)向，一直覺(jué)得自己在班上格格不入，也覺(jué)得自己是班上最胖的女孩，總是擔(dān)心的嘲笑，也時(shí)常覺(jué)得無(wú)地自容，因此，心中也產(chǎn)生沉重的懼胖與因而產(chǎn)生的自卑；於是新晴下定決心要減肥。開始減肥之後，新晴對(duì)熱量非常在意，並嚴(yán)格地控制飲食及體重，並瘋狂的運(yùn)動(dòng)，上課時(shí)也開始心神不寧，總在思索該吃什麼或是找什麼藉口不吃東西。後來(lái)終於減重了10公斤，但卻也開始陷入永無(wú)止境的循環(huán)。接下來(lái)的節(jié)食與每週劇烈的爬山與每天游泳的運(yùn)動(dòng)課程，開始掉頭髮、晚上胃絞痛，也開始出現(xiàn)”我不知道我還能在這個(gè)世界上活多久…..也許明天就是我生命中的最後一天…..”的想法。個(gè)案七:(1)新晴在進(jìn)入一所新的國(guó)中就讀時(shí)，由於個(gè)性個(gè)案七:(2)

在體重大量驟減後，體重的平衡機(jī)制開始反撲；在一次的親友聚餐時(shí)忍不住大吃一頓之後，所有的節(jié)食減肥全失控，新晴的飲食行為有開始產(chǎn)生一百八十度的大改變，生活也幾乎全部被食物控制。新晴在家裏時(shí)，心情不斷地在罪惡感、緊張焦慮，與大吃的渴望中徘徊與循環(huán)。每到晚上無(wú)時(shí)無(wú)刻在想著偷偷溜到冰箱前拿食物，在失控大吃一頓後，緊接著罪惡感的鞭打與在絕望中放棄自我中掙扎。有時(shí)候用催吐的方法，企圖吐出那堆不該吃的食物，心中充滿了罪惡感、懊惱與悔恨，並陷入永無(wú)止境的折磨與絕望。

個(gè)案七:(2)在體重大量驟減後，體重的平衡機(jī)制開始反個(gè)案七:(3)

後來(lái)，新晴又面對(duì)學(xué)校段考的壓力，她變得極度沒(méi)有信心，暴食行為再度出現(xiàn)，新晴也開始以由同學(xué)與網(wǎng)站所學(xué)到的自我傷害來(lái)抒解情緒與壓力，她感到鮮血釋放了罪惡感，訴說(shuō)人生的苦澀，傾吐出她無(wú)法表達(dá)的無(wú)奈，流出她不被了解的寂寞，也帶她飛翔到另外一個(gè)夢(mèng)幻的童話世界。但之後新晴又陷入要不要自傷、害怕、不安、罪惡感的痛苦中。

個(gè)案七:(3)後來(lái)，新晴又面對(duì)學(xué)校段考的壓力，她變得極個(gè)案七:(4)後來(lái)在媽媽發(fā)現(xiàn)新晴的狀況後，帶著到醫(yī)院就醫(yī)，由臨床心理師進(jìn)行晤談與心理治療。臨床心理師先向媽媽與新晴解釋懼胖焦慮、暴食、自責(zé)、憂鬱之間的關(guān)係，幫助新晴釐清紛亂事件間的因緣；新晴開始恢復(fù)正常的飲食，接受自己的體重，此外，也學(xué)會(huì)接受暴食的行為，並不斷地練習(xí)去調(diào)整自己的絕對(duì)完美性格。對(duì)於自傷行為，臨床心理師也一次次突破新晴的心障，帶領(lǐng)她回顧與面對(duì)自我傷害發(fā)生前的情境、想法及心情變化間的關(guān)係，試著改變想法、改變心情；新晴也學(xué)會(huì)去辨識(shí)自我傷害前的事件、自傷行為及後果；也鼓勵(lì)她說(shuō)出痛苦與罪惡感，練習(xí)面對(duì)憂鬱、接受它、處理它、並放下它。個(gè)案七:(4)後來(lái)在媽媽發(fā)現(xiàn)新晴的狀況後，帶著到醫(yī)院就醫(yī)個(gè)案七:(5)分析與處置解釋懼胖焦慮、節(jié)食、暴食、自責(zé)、憂鬱、自傷之間的關(guān)係。

討論體型與體重，接受體型與體重，恢復(fù)正常飲食。面對(duì)暴食行為，改變對(duì)暴食行為的看法，對(duì)完美的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，了解與接納自己一直厭惡與自責(zé)的暴食行為。討論失控後痛苦的行為-自傷行為，其後果有何好處、壞處。

鼓勵(lì)體會(huì)自我傷害前的痛苦與罪惡，不評(píng)價(jià)、接受它、活在當(dāng)下。個(gè)案七:(5)分析與處置解釋懼胖焦慮、節(jié)食、暴食、自責(zé)、個(gè)案七:(6)(認(rèn)知改變技巧)A(事件)失控大吃B(想法與信念)我失敗、我糟糕、我無(wú)望

C(結(jié)果：心情)罪惡感(9分)D(挑戰(zhàn)舊想法)一次大吃，但有多少次我沒(méi)有大吃？

E(產(chǎn)生新想法)我不是失敗、糟糕、無(wú)望

F(有了不一樣的心情)罪惡感(2分)

。個(gè)案七:(6)(認(rèn)知改變技巧)個(gè)案七:(7)情緒察覺(jué)與接受A(事件)失控大吃

(感受)罪惡感(7分)(想法)不能忍受、不好

(感受)罪惡感(9分)

(改變想法、表達(dá)情緒)可忍受、去體會(huì)降低罪惡感(3分)

個(gè)案七:(7)情緒察覺(jué)與接受個(gè)案七:(8)行為控制技巧A(事件)大吃失控

(情緒)罪惡感

(行為)自傷

(討論行為的後果)短期可發(fā)洩罪惡感長(zhǎng)期更不安

(產(chǎn)生新行為)做愉快活動(dòng)、向媽媽表達(dá)與分享

(討論新行為的後果)降低罪惡感(3分)、增加母子間愉快感個(gè)案七:(8)行為控制技巧個(gè)案八:(1)小英大部分時(shí)間都覺(jué)得自己過(guò)的不是很快樂(lè)，常常覺(jué)得不如別人，沒(méi)有自信。對(duì)事情常猶豫不決，不敢做決定，對(duì)進(jìn)入大學(xué)沒(méi)有抱太大希望，也不知道自己的未來(lái)可以做什麼。在高中去補(bǔ)習(xí)班補(bǔ)習(xí)時(shí)，認(rèn)識(shí)了一位大她15歲的兼差王老師；王老師對(duì)她很照顧，逐漸地，兩人開始約會(huì)，她也逐漸愛(ài)上這位王老師，她認(rèn)為王老師了解她、疼她、給她意見(jiàn)、幫她做決定、會(huì)帶她玩、會(huì)鼓勵(lì)她，她變得快樂(lè)起來(lái)。後來(lái)，她考上大學(xué)；二人繼續(xù)交往。個(gè)案八:(1)小英大部分時(shí)間都覺(jué)得自己過(guò)的不是很快樂(lè)個(gè)案八:(2)

但是，後來(lái)爸爸知道了；很生氣；並且不準(zhǔn)她與王老師出去；甚至，威脅如果再和王老師在一起，要告王老師；她很生氣、害怕、擔(dān)心；也很沮喪。要離開王老師，她真是傷心、絕望，她認(rèn)為會(huì)連累他，也害怕失去父女關(guān)係。小英白天上課無(wú)法專心，人無(wú)精打采、疲倦，覺(jué)得了無(wú)生趣，什麼事都不想做；晚上掉眼淚，睡不著覺(jué)；睡著後，四、五點(diǎn)就醒過(guò)來(lái)，做夢(mèng)夢(mèng)到自己死掉，醒來(lái)時(shí)，很想就死掉算了，曾想過(guò)要吃安眠藥自殺，覺(jué)得自己很沒(méi)用、很可憐，吃也吃不下，一個(gè)月下來(lái)瘦了三公斤。個(gè)案八:(2)但是，後來(lái)爸爸知道了；很生氣；並且個(gè)案八:(３)處置：正向面對(duì)壓力，視為成長(zhǎng)契機(jī)。了解與傾聽，給予尊重與自主。學(xué)習(xí)衝突管理：富蘭克林法因應(yīng)功課，獲得成就感。參與社團(tuán)，建立新人脈。個(gè)案八:(３)處置：重點(diǎn)六

藉著引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所遇問(wèn)題的正向看法與問(wèn)題解決，可治療與預(yù)防憂鬱與自殺。重點(diǎn)六個(gè)案九:(1)主訴：陳同學(xué)從小害羞膽小，在人面前就感到不自在，害怕別人批評(píng)她，常自己一個(gè)人。在學(xué)校，看到同學(xué)們打鬧成一片時(shí)，但卻不敢主動(dòng)去親近別人，怕別人不喜歡她；因此，也常獨(dú)來(lái)獨(dú)往，沒(méi)有多少親密的知己或好友。

上大學(xué)後，曾想改變自己，在學(xué)姐力拉之下，跟著去社團(tuán)報(bào)名；但參加過(guò)一次迎新活動(dòng)後，就不再去了。她想到自己在社團(tuán)中也不會(huì)講話，經(jīng)常沉默，顯得很愚蠢；還是不參加而自己一個(gè)人自在舒服多了。個(gè)案九:(1)主訴：陳同學(xué)從小害羞膽小，在人面前就感到不個(gè)案九:(2)最近，英文課老師要求背文章且要抽點(diǎn)人上臺(tái)背誦，她感到緊張擔(dān)心，也睡不好、頭痛、常拉肚子。只要想到要上臺(tái)在多人面前背誦，自己一定出洋相，很丟臉、很沒(méi)用；她就心跳加快、胸悶、發(fā)抖、腦袋一片空白。因此，她不敢去上課，也想棄選此課；但英文是必修，且她也想到棄選後，別人一定會(huì)笑她；心情因而緊張、沮喪、痛苦不已，甚至想到不如去死就算了。個(gè)案九:(2)最近，英文課老師要求背文章且要抽點(diǎn)人上個(gè)案九:(３)處置：學(xué)習(xí)面對(duì)上臺(tái)，不逃避，是成長(zhǎng)的契機(jī)。找出讓自己害怕的想法加以修正（我一定會(huì)出洋相、我會(huì)被笑、丟臉、無(wú)用）。逐步暴露練習(xí)後，去上臺(tái)。個(gè)案九:(３)處置：

事件想法結(jié)果

(Anevent)(Belief)(Consequence)

感受小英的英文老師上臺(tái)在很多人面前很不安……要求要背文章而背誦，我一定會(huì)出強(qiáng)度(0-100):且要抽點(diǎn)背誦。洋相，很丟臉，我90分很沒(méi)用。

行為

不去上英文課

改變想法，改變心情：非物擾人，乃心自擾。A(AnEvent)：老師要我上臺(tái)被英文。B(Belief)：我會(huì)緊張、背不出來(lái)、出洋相、丟臉、

沒(méi)有用。C(Consequence)：害怕、緊張、90分(感受)；逃避去上英文課（行為）。D(Dispute)：我一定背不出來(lái)嗎？別人一定笑我嗎？

這樣就是沒(méi)有用嗎？我沒(méi)有方法改善嗎？E(EffectiveThought)：多練習(xí)我也許可以在臺(tái)上背出來(lái)。別人不一定笑我，別人笑我也不表示我沒(méi)用，緊張可以練習(xí)克服。F(Feelingbetter)：較不緊張、害怕、沮喪(40分)。改變想法，改變心情：非物擾人，乃心自擾。重點(diǎn)七

在壓力源下，負(fù)向想法增加不良適應(yīng)，改變想法，改變因應(yīng)方法，就有不一樣的心情。重點(diǎn)七情境大腦行為經(jīng)驗(yàn)基因藥物細(xì)胞層次神經(jīng)系統(tǒng)影像解碼發(fā)展病變PlasticityofNeurons情境大腦行為經(jīng)驗(yàn)基因藥物細(xì)胞層次神經(jīng)系統(tǒng)影像解碼發(fā)展病變Pl躁鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知情緒行為生理基因家庭與學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)躁鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知基因家庭與學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)八：躁鬱癥的處理一、危機(jī)處理二、藥物治療

．情緒穩(wěn)定劑（如鋰鹽、抗痙攣藥）

．抗精神病藥

．抗鬱劑三、電療：鬰期、嚴(yán)重自殺企圖四、心理治療： 壓力調(diào)適；與病共存，從生病經(jīng)驗(yàn)中成長(zhǎng)；預(yù)防復(fù)發(fā)家庭治療：認(rèn)識(shí)癥狀、學(xué)習(xí)處理癥狀、如何溝通重點(diǎn)八：躁鬱癥的處理一、危機(jī)處理重點(diǎn)九：憂鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知情緒行為生理基因經(jīng)驗(yàn)失落與分離、自覺(jué)的失敗或表現(xiàn)不好家庭:分離、失落、受忽視；過(guò)度嚴(yán)格要求與期望過(guò)度溺愛(ài)性格:依賴性；自我批評(píng)性認(rèn)知:自己是不被愛(ài)的、不夠好的(不被愛(ài)、不夠好是糟糕、差勁)、事情是不好的、未來(lái)是無(wú)望；未來(lái)是沒(méi)有目標(biāo)的。壓力因應(yīng)：情緒化–逃避型重點(diǎn)九：憂鬱癥的病因腦功能失調(diào)壓力源癥狀認(rèn)知基因經(jīng)驗(yàn)失落與分Dual-processofemotionregulationinhumanb