急性胰腺炎-液體復(fù)蘇-課件

急性胰腺炎液體復(fù)蘇瀘縣中醫(yī)院潘道林急性胰腺炎液體復(fù)蘇瀘縣中醫(yī)院潘道林1炎癥介質(zhì)釋放血容量不足第三間隙液體積聚回顧急性胰腺炎acutepancreatitisAP毛細(xì)血管通透性增加低血容量性休克炎癥介血容量第三間隙回顧急性胰腺炎acutepancre2回顧回顧3休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇回顧液體復(fù)蘇fluidresuscitationBaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentration

asanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol

1998;93:2130–2134.WallI,BadalovN,BaradarianR,etal.Decreasedmortalityin

acutepancreatitisrelatedtoearlyaggressivehydration.Pancreas

2011;40:547–550.1.早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的關(guān)鍵。2.急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇與急性胰腺炎壞死及病死率相關(guān)。休克血容量微循環(huán)液體復(fù)蘇回顧液體復(fù)蘇fluidresus4回顧液體復(fù)蘇目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注-防治壞死減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）回顧液體復(fù)蘇目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量5回顧液體復(fù)蘇

Who？急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？

How？補液量多少？補液速度多快？需要中心靜脈置管？

When？即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇？何時結(jié)束？what？晶體液or膠體液？等滲液or高滲液？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施呢？回顧液體Who？急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？How？6評估評估71參考指標(biāo)2病史和體格檢查1參考指標(biāo)2病史和體格檢查8病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg有三項達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長9CVP定義：中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力,可反映右房壓力及右心功能。受心血管順應(yīng)性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響,這些因素在病理狀態(tài)下足以影響對容量的準(zhǔn)確判斷CVP不作為AP病人初期有效容量的評判指標(biāo)！CVP定義：中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的10病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化確定心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg有三項達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長11液體量不足程度鑒別診斷并判斷是否合并其他疾?。ㄈ缧难?、腎臟疾?。┮后w量不足程度鑒別診斷并判斷是否合并其他疾病（如心血管、腎臟12積極液體復(fù)蘇積極液體復(fù)蘇13生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白常見的復(fù)蘇液體減少了SIRS發(fā)生率生理鹽水賀斯萬汶(羥乙基淀粉)晶體全血血及血制品膠體天14250-500ml/h等張晶體液（除存在心血管及腎?。〢CG指南250-500ml/h等張晶體液（除存在心血管及腎病）AC15復(fù)蘇黃金時機：12-24h之內(nèi)，超過此時間段即使再進(jìn)行液體復(fù)蘇，預(yù)后也會很差。研究表明：盡快合理的液體復(fù)蘇將更加的有利于病情預(yù)后，減少胰腺壞死及病死率復(fù)蘇停止時機HCT、BUN、肌酐——此三項指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用血容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇黃金時機：12-24h之內(nèi)，超過此時間段即使再進(jìn)行液體復(fù)16心率＜120次/minMAP65~85mmHgHCT≤35%尿量≥1mL/（Kg.h）2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次心率＜120次/minMAP65~85mmHgHCT≤3517液體復(fù)蘇結(jié)束疑問液體復(fù)蘇結(jié)束疑問18討論1急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？監(jiān)測血容量便于大量補液增加感染對預(yù)后無影響討論1急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？監(jiān)測血容量增加感染19ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockEGDT需要中心靜脈置管根據(jù)病情進(jìn)行中心靜脈置管ARandomizedTrialofProtocol20+治療AP非必要+治療AP非必要21討論2是否使用膠體？單純晶體擴容ACS肺水腫、腦水腫.....O’MarcM．S，SlaterH，GoldfarbIW．Aprospective，randomized

evaluationof

intra——abdominalpressureswithcrystalloidandcolloidresuscitationinburnpatients[J]．JTrauma，2005，58(5)：1011—1018.細(xì)胞外液的分布主要靠血漿膠體滲透壓討論2是否使用膠體？單純晶體擴容ACSO’MarcM．S，22討論2膠體使用是必要的更快恢復(fù)液體平衡提高膠體滲透壓減少組織水腫選擇膠體討論2膠體使用是必要的更快恢復(fù)液體平衡提高膠體滲透壓選擇膠體23討論2理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體常采用晶體和膠體以2：1———1：1的比例進(jìn)行持續(xù)輸注討論2理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體常采用晶體和膠體以2：1——24羥乙基淀粉歐盟：禁止使用我國：SFDA警示風(fēng)險凝血障礙腎臟損傷羥乙基淀粉歐盟：禁止使用25討論3快速性液體復(fù)蘇/限制性液體復(fù)蘇的選擇快速性液體復(fù)蘇改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量目的實際上討論3快速性液體復(fù)蘇/限制性液體復(fù)蘇的選擇快速性液體復(fù)蘇改善26快速大量擴容易導(dǎo)致液體潴留，ACS發(fā)病機率明顯升高尿量雖然增加，但是容易導(dǎo)致呼吸異?？焖俅罅繑U容易導(dǎo)致液體潴留，ACS發(fā)病機率明顯升高尿量雖然增27限制性液體復(fù)蘇容量擴充調(diào)整體液分布晶體+膠體適當(dāng)控制擴容速率，以血液動力學(xué)紊亂緩慢緩解為目標(biāo)（心率開始減慢、MAP趨于正常)，不追求在短時間內(nèi)顯著緩解血容量缺乏?！柏?fù)水平衡”限制性液體復(fù)蘇容量擴充調(diào)整體液分布晶體+膠體適當(dāng)控制擴容速率28血容量缺乏液體潴留腎臟保護(hù)肺的保護(hù)肺腎平衡血容量缺乏液體潴留腎臟保護(hù)肺的保護(hù)肺腎平衡29液體負(fù)平衡拐點的出現(xiàn)液體負(fù)平衡拐點：液體復(fù)蘇完成的終點出現(xiàn)早晚與預(yù)后：越早，預(yù)后越好？保證負(fù)平衡的實現(xiàn)：液體量+腸內(nèi)營養(yǎng)液體負(fù)平衡拐點的出現(xiàn)液體負(fù)平衡拐點：液體復(fù)蘇完成的終點30醫(yī)護(hù)協(xié)作：協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成：總量速度準(zhǔn)確記錄按時完成不提前、不加速醫(yī)護(hù)協(xié)作：協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成：31特殊情況1合并急性肺損傷、ARDS定義：急性肺損傷（ALI）是多種因素間接或直接作用引起的肺泡毛細(xì)血管彌漫性損傷導(dǎo)致肺水腫和微小肺不張，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，嚴(yán)重ALI稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。AECC制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。?）胸片：雙肺浸潤型陰影（3）肺動脈楔壓Paw≤18mmHg或無左心房高壓的臨床證據(jù)。（4）符合以上條件，PaO2/FiO2≤300mmHg，為ALI；PaO2/FiO2≤200mmHg，為ARDS.特殊情況1合并急性肺損傷、ARDS定義：32正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水33對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體液，急性期，不主張大量補充膠體，以免增加肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，加重肺水腫。動物實驗和臨床實踐均已證實，適當(dāng)限制入量，對于減少肺水腫的程度是有利的限制性液體復(fù)蘇對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或急性期，不主張大34強調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2<65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）2合并膿毒癥強調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)2合并膿毒癥35早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初6小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進(jìn)行EGDT早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directed36膿毒癥休克患者EGDT治療方案膿毒癥休克患者EGDT治療方案373合并AKI急性腎損傷是一組臨床綜合征，是指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無尿（<100ml/24h）。3合并AKI急性腎損傷是一組臨床綜合征，是指突發(fā)(1-7d38分類分級Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)上升>=基線值的1.5-1.9倍<0.5ml/kg.h,6-12h或超過26.5umol/L；上升>=基線值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg.h,12h以上上升>=基線值的3倍<0.5ml/kg.h,24h以上或升高超過354umol/l或無尿超過12h<18歲者eGFR下降至35ml(min.1.73m2)分類分級Scr標(biāo)準(zhǔn)39回顧Who符合以下情況之一者即可被診斷為AKI；48小時內(nèi)Scr升高超過26.5umol/L（0.3mg/dl）Scr升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；尿量＜0.5ml（Kg.h），且持續(xù)6小時以上。有AKI無AKI診斷不成立常規(guī)液體復(fù)蘇

重復(fù)小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）非失血性，建議晶體。密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平好轉(zhuǎn)CRRT指征：伴急性腎衰竭，或尿量≤0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸局促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?；仡橶ho符合以下情況之一者即可被診斷為AKI；有AKI無A40AKI漏診與延誤診斷SCr復(fù)查間隔時間過長，錯過了發(fā)現(xiàn)其初始升高的時機忽視輕、中度腎功能損害誤診為慢性腎功能損害缺乏住院前腎功能檢查結(jié)果，難以鑒別AKI漏診與延誤診斷SCr復(fù)查間隔時間過長，錯過了發(fā)現(xiàn)其初41防治措施合理的SCr檢測頻度和尿量觀察控制易感因素，包括維持血液動力學(xué)穩(wěn)定、容量管理、控制血壓、改善氧供避免腎毒性藥物和對比劑、調(diào)整藥物劑量營養(yǎng)支持、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡、防治感染透析：容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒排除尿路梗阻警惕社區(qū)獲得性AKI防治措施合理的SCr檢測頻度和尿量觀察42治療1、不推薦使用襻利尿劑預(yù)防AKI2、治療時除非容量負(fù)荷增高，也不建議使用3、建議使用等滲晶體而非膠體作為一線措施以擴充血容量4、對血管擴張性休克伴AKI或AKI高風(fēng)險者，建議使用升壓藥聯(lián)合液體治療5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或間斷RRT治療1、不推薦使用襻利尿劑預(yù)防AKI43停機1腎功能改善足以滿足患者的需求2原發(fā)病恢復(fù)加強了腎臟支持能力3不建議使用利尿劑以促進(jìn)腎功能恢復(fù)減少透析時間或頻率停機1腎功能改善足以滿足患者的需求44AKD符合任何之一1、符合AKI標(biāo)準(zhǔn)2、3個月內(nèi)GFR下降超過35%或Scr升高超過50%3、3個月內(nèi)GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、腎臟損傷時間短于3個月AKD符合任何之一454高血糖的液體管理胰島素0.1U/Kg.H微泵泵入，血糖下降4-6mmol/L.h注意酮癥、滲透性利尿的處理4高血糖的液體管理胰島素0.1U/Kg.H微泵泵入，465高血鈉合并高血糖的液體管理：先糖后鹽先處理高血糖（只用鹽水）；暫不處理高血鈉；待血糖降下來后，禁用鹽水血糖14mmol/L左右，改比例糖水；實時長效胰島素。5高血鈉合并高血糖的液體管理：先糖后鹽先處理高血糖（只用鹽47總結(jié)在12-24h之內(nèi)，評估病人液體缺失狀況，選用等張晶體液和膠體，按照先鹽后糖，先晶體后膠體原則限制性液體復(fù)蘇，運用臨床指標(biāo)邊治療、邊監(jiān)測、邊調(diào)整，達(dá)到水液負(fù)平衡（出＞入）?？偨Y(jié)在12-24h之內(nèi)，評估病人液體缺失狀況，選用等張晶體液486RsprinciplesRightfluidRightratioRightvolumeRightspeedRighttimeRightpatientsStopRightfluidwithrightratioforrightpatientsatrighttimetogetherwithrightvolumeatrightspeed,andSTOP6RsprinciplesRightfluid49ThankYou!ThankYou!50急性胰腺炎液體復(fù)蘇瀘縣中醫(yī)院潘道林急性胰腺炎液體復(fù)蘇瀘縣中醫(yī)院潘道林51炎癥介質(zhì)釋放血容量不足第三間隙液體積聚回顧急性胰腺炎acutepancreatitisAP毛細(xì)血管通透性增加低血容量性休克炎癥介血容量第三間隙回顧急性胰腺炎acutepancre52回顧回顧53休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇回顧液體復(fù)蘇fluidresuscitationBaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentration

asanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol

1998;93:2130–2134.WallI,BadalovN,BaradarianR,etal.Decreasedmortalityin

acutepancreatitisrelatedtoearlyaggressivehydration.Pancreas

2011;40:547–550.1.早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的關(guān)鍵。2.急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇與急性胰腺炎壞死及病死率相關(guān)。休克血容量微循環(huán)液體復(fù)蘇回顧液體復(fù)蘇fluidresus54回顧液體復(fù)蘇目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注-防治壞死減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）回顧液體復(fù)蘇目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量55回顧液體復(fù)蘇

Who？急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？

How？補液量多少？補液速度多快？需要中心靜脈置管？

When？即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇？何時結(jié)束？what？晶體液or膠體液？等滲液or高滲液？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施呢？回顧液體Who？急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？How？56評估評估571參考指標(biāo)2病史和體格檢查1參考指標(biāo)2病史和體格檢查58病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg有三項達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長59CVP定義：中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力,可反映右房壓力及右心功能。受心血管順應(yīng)性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響,這些因素在病理狀態(tài)下足以影響對容量的準(zhǔn)確判斷CVP不作為AP病人初期有效容量的評判指標(biāo)！CVP定義：中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的60病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化確定心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg有三項達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長61液體量不足程度鑒別診斷并判斷是否合并其他疾?。ㄈ缧难?、腎臟疾?。┮后w量不足程度鑒別診斷并判斷是否合并其他疾?。ㄈ缧难?、腎臟62積極液體復(fù)蘇積極液體復(fù)蘇63生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白常見的復(fù)蘇液體減少了SIRS發(fā)生率生理鹽水賀斯萬汶(羥乙基淀粉)晶體全血血及血制品膠體天64250-500ml/h等張晶體液（除存在心血管及腎?。〢CG指南250-500ml/h等張晶體液（除存在心血管及腎?。〢C65復(fù)蘇黃金時機：12-24h之內(nèi)，超過此時間段即使再進(jìn)行液體復(fù)蘇，預(yù)后也會很差。研究表明：盡快合理的液體復(fù)蘇將更加的有利于病情預(yù)后，減少胰腺壞死及病死率復(fù)蘇停止時機HCT、BUN、肌酐——此三項指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用血容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇黃金時機：12-24h之內(nèi)，超過此時間段即使再進(jìn)行液體復(fù)66心率＜120次/minMAP65~85mmHgHCT≤35%尿量≥1mL/（Kg.h）2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次心率＜120次/minMAP65~85mmHgHCT≤3567液體復(fù)蘇結(jié)束疑問液體復(fù)蘇結(jié)束疑問68討論1急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？監(jiān)測血容量便于大量補液增加感染對預(yù)后無影響討論1急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？監(jiān)測血容量增加感染69ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockEGDT需要中心靜脈置管根據(jù)病情進(jìn)行中心靜脈置管ARandomizedTrialofProtocol70+治療AP非必要+治療AP非必要71討論2是否使用膠體？單純晶體擴容ACS肺水腫、腦水腫.....O’MarcM．S，SlaterH，GoldfarbIW．Aprospective，randomized

evaluationof

intra——abdominalpressureswithcrystalloidandcolloidresuscitationinburnpatients[J]．JTrauma，2005，58(5)：1011—1018.細(xì)胞外液的分布主要靠血漿膠體滲透壓討論2是否使用膠體？單純晶體擴容ACSO’MarcM．S，72討論2膠體使用是必要的更快恢復(fù)液體平衡提高膠體滲透壓減少組織水腫選擇膠體討論2膠體使用是必要的更快恢復(fù)液體平衡提高膠體滲透壓選擇膠體73討論2理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體常采用晶體和膠體以2：1———1：1的比例進(jìn)行持續(xù)輸注討論2理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體常采用晶體和膠體以2：1——74羥乙基淀粉歐盟：禁止使用我國：SFDA警示風(fēng)險凝血障礙腎臟損傷羥乙基淀粉歐盟：禁止使用75討論3快速性液體復(fù)蘇/限制性液體復(fù)蘇的選擇快速性液體復(fù)蘇改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量目的實際上討論3快速性液體復(fù)蘇/限制性液體復(fù)蘇的選擇快速性液體復(fù)蘇改善76快速大量擴容易導(dǎo)致液體潴留，ACS發(fā)病機率明顯升高尿量雖然增加，但是容易導(dǎo)致呼吸異?？焖俅罅繑U容易導(dǎo)致液體潴留，ACS發(fā)病機率明顯升高尿量雖然增77限制性液體復(fù)蘇容量擴充調(diào)整體液分布晶體+膠體適當(dāng)控制擴容速率，以血液動力學(xué)紊亂緩慢緩解為目標(biāo)（心率開始減慢、MAP趨于正常)，不追求在短時間內(nèi)顯著緩解血容量缺乏。“負(fù)水平衡”限制性液體復(fù)蘇容量擴充調(diào)整體液分布晶體+膠體適當(dāng)控制擴容速率78血容量缺乏液體潴留腎臟保護(hù)肺的保護(hù)肺腎平衡血容量缺乏液體潴留腎臟保護(hù)肺的保護(hù)肺腎平衡79液體負(fù)平衡拐點的出現(xiàn)液體負(fù)平衡拐點：液體復(fù)蘇完成的終點出現(xiàn)早晚與預(yù)后：越早，預(yù)后越好？保證負(fù)平衡的實現(xiàn)：液體量+腸內(nèi)營養(yǎng)液體負(fù)平衡拐點的出現(xiàn)液體負(fù)平衡拐點：液體復(fù)蘇完成的終點80醫(yī)護(hù)協(xié)作：協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成：總量速度準(zhǔn)確記錄按時完成不提前、不加速醫(yī)護(hù)協(xié)作：協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成：81特殊情況1合并急性肺損傷、ARDS定義：急性肺損傷（ALI）是多種因素間接或直接作用引起的肺泡毛細(xì)血管彌漫性損傷導(dǎo)致肺水腫和微小肺不張，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，嚴(yán)重ALI稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。AECC制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病（2）胸片：雙肺浸潤型陰影（3）肺動脈楔壓Paw≤18mmHg或無左心房高壓的臨床證據(jù)。（4）符合以上條件，PaO2/FiO2≤300mmHg，為ALI；PaO2/FiO2≤200mmHg，為ARDS.特殊情況1合并急性肺損傷、ARDS定義：82正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水83對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體液，急性期，不主張大量補充膠體，以免增加肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，加重肺水腫。動物實驗和臨床實踐均已證實，適當(dāng)限制入量，對于減少肺水腫的程度是有利的限制性液體復(fù)蘇對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或急性期，不主張大84強調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2<65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）2合并膿毒癥強調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)2合并膿毒癥85早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初6小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進(jìn)行EGDT早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directed86膿毒癥休克患者EGDT治療方案膿毒癥休克患者EGDT治療方案873合并AKI急性腎損傷是一組臨床綜合征，是指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無尿（<100ml/24h）。3合并AKI急性腎損傷是一組臨床綜合征，是指突發(fā)(1-7d88分類分級Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)上升>=基線值的1.5-1.9倍<0.5ml/kg.h,6-12h或超過26.5umol/L；上升>=基線值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg.h,12h以上上升>=基線值的3倍<0.5ml/kg.h,24h以上或升高超過354umol/l或無尿超過12h<18歲者eGFR下降至35ml(min.1.73m2)分類分級Scr標(biāo)準(zhǔn)89回顧Who符合以下情況之一者即可被診斷為AKI；48小時內(nèi)Scr升高超過26.5umol/L（0.3mg/dl）Scr升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；尿量＜0.5ml（Kg.h），且持續(xù)6小時以上。有AKI無AKI診斷不成立常規(guī)液體復(fù)蘇

重復(fù)小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）非失血性，建議晶體。密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平好轉(zhuǎn)CRRT指征：伴急性腎衰竭，或尿量≤0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過