腹腔鏡在婦科臨床的應用課件

2021/3/301腹腔鏡在婦科臨床的應用

2021/3/301腹腔鏡在婦科臨床的應用

2021/3/302

腹腔鏡手術作為內(nèi)鏡手術的重要組成部分,已經(jīng)成為外科革命的先鋒。它把現(xiàn)代最先進的科學技術與現(xiàn)代醫(yī)學結合起來,是傳統(tǒng)的手術技術與現(xiàn)代電子信息技術、光導工藝技術以及各種能量傳導等技術結合的產(chǎn)物。它是醫(yī)生視覺和手臂的延伸,它改變了醫(yī)生的思維觀念、技術路線和操作技巧,正逐步成為許多婦科手術治療的新模式。腹腔鏡能直視盆腔臟器,診斷快捷準確,鏡下手術組織損傷小、出血少,大多數(shù)的婦科剖腹手術目前均能在腹腔鏡下完成,其療效遠不亞于剖腹手術,所以,腹腔鏡技術是每個婦科醫(yī)師都應該掌握的重要診療手段!2021/3/302腹腔鏡手術作為內(nèi)鏡手術的重要組成部分2021/3/303

1腹腔鏡手術在婦科應用的發(fā)展過程

從1947年Palmer首次將腹腔鏡應用于婦科臨床,迄今只有半個多世紀,但腹腔鏡檢查和手術業(yè)已成為婦科最常規(guī)的操作技術之一。這其中可以分以下幾個重要階段:上一個世紀50~70年代,主要用于檢查,簡單的手術操作,如輸卵管絕育(電凝、環(huán)、夾)及取卵術等。70年代是一個飛躍,一是手術適應證的擴大,如卵巢囊腫、宮外孕、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等;二是有專著出版;三是美國成立了婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(AAGL)及召開有關學術會議。這期間,我國也開始了腹腔鏡的應用。1989年Reich首次施行的腹腔鏡子宮切除及Querlen的淋巴結清除使腹腔鏡婦科手術提升到了一個新的水平,于是才有了近10年的迅速發(fā)展,才有了Semm的豪言壯語:/沒有腹腔鏡下不能做的手術!2021/3/3031腹腔鏡手術在婦科應用2021/3/304優(yōu)點:

使用了微創(chuàng)傷性操作（手術切口小、不破壞腹壁的完整性、盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少、胃腸功能恢復快、術后疼痛輕、住院時間短）改變了傳統(tǒng)手術的入路提高了患者的生活質量缺點:

切口小、需使用氣腹、設備依賴、不能觸摸等地位:

是外科手術技術的一場革命治療方法和傳統(tǒng)手術并無本質的區(qū)別腹腔鏡手術的適應證和手術范圍應該與傳統(tǒng)手術一致2021/3/304優(yōu)點:2021/3/305婦科腹腔鏡手術范圍現(xiàn)今,腹腔鏡手術在以下幾方面顯示其優(yōu)點,并得到確認和廣泛應用。

1婦科急腹癥可以及時診斷,及時處理,如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎和盆腔膿腫以及卵巢囊腫扭轉等。早期宮外孕通?？梢员Ａ糨斅压?破裂的、休克型宮外孕可以在迅速的操作下得以完成。我們甚至可以說,對婦科急腹癥,腹腔鏡手術的實施率是衡量一個單位腹腔鏡手術開展程度的指標之一,因為它標志著腹腔鏡手術的基本概念,也是其普及尺度的表現(xiàn)(有相當多數(shù)的操作者才能勝任各個時間段的急診)。2021/3/305婦科腹腔鏡手術范圍2021/3/306

1.2婦科良性腫瘤主要是卵巢單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術應該是婦科良性腫瘤的首選方式,有的醫(yī)院對此類腫瘤的腹腔鏡手術率可達90%或100%。

1.3子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準,是rAFS(美國生殖學會)分期的依據(jù),是最好的治療途徑。無論是腹膜型或卵巢型都可以通過腹腔鏡手術達到減滅病灶、減輕疼痛、改善生育和減少復發(fā)的目的。對于陰道-直腸子宮內(nèi)膜異位癥,腹腔鏡手術雖然會遇到困難,但可以與陰道手術聯(lián)合應用,以增加其安全性。重要的是,我們不主張對可疑子宮內(nèi)膜異位癥或附件包塊的觀察和實驗性治療,因為它可能會貽誤病情(如卵巢癌),特別是血清CA125水平較高(>200kIU/L)或影像學檢查提示特別者。2021/3/3061.2婦科良性腫瘤2021/3/307

1.4慢性盆腔疼痛(CPP)

這是由多種原因導致的常見癥狀,腹腔鏡是明確診斷的最好方法,而且通過鏡下處理(如分離粘連、切除病變),80%的CPP可以得到緩解。對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的CPP,還可以在鏡下施行子宮骶骨韌帶切斷術(LUNA)或骶前神經(jīng)切除術(LPSN),能夠達到70%以上的緩解率。2021/3/3071.4慢性盆腔疼痛(CP2021/3/3081.5盆腔炎癥性疾病(PID)PID在20年前曾是腹腔鏡檢查的相對禁忌證,現(xiàn)今認為無論是急性或慢性PID都可以施行腹腔鏡檢查和處理,達到阻止炎癥進展,預防敗血癥及休克,減少盆腔粘連、CPP及不孕等目的。對于盆腔膿腫若引流不徹底,將可長時間拖延疾病,鏡下切開引流或附件切除等會改善治療進程和結果。2021/3/3081.5盆腔炎癥性疾病(PID)2021/3/309不孕癥生殖道畸形早期內(nèi)生殖器官惡性腫瘤宮腔鏡子宮手術的監(jiān)測2021/3/309不孕癥2021/3/3010

2腹腔鏡手術適應證選擇和新領域的開拓像任何一個手術方式、手術范圍的選擇一樣,腹腔鏡手術的適應證也應該是審慎的。有一個重要原則,即手術和病人或疾病必須相互完全適合,否則就是不合理,甚至是錯誤的,應該調(diào)整和改變。這與新技術的開展和應用是不相矛盾的,我們的目的是尋找和實施最適合的手術,而不是追求和炫耀某種技術和器械。2021/3/30102腹腔鏡手術適應證選2021/3/3011第一部分

腹腔鏡手術在盆腔良性疾病診治中的應用

子宮內(nèi)膜異位癥目的:

清除病灶,重建盆腔正常解剖結構,增加受孕機會,減輕疼痛癥狀。主要手術方法:分離粘連、去除腹膜病灶、盆腔解剖結構重建、處理卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮直腸窩的分離、雙側圓韌帶懸吊術。腹腔鏡:診斷的“金標準”手術治療的最佳方法幾乎無禁忌證2021/3/3011第一部分

腹腔鏡手術在盆腔良性疾病診治2021/3/3012異位妊娠腹腔鏡:診斷的“金標準”手術治療的最佳方法（微損傷、保留功能二大特色)異位妊娠破裂大出血休克曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證近年認為,在有豐富的手術經(jīng)驗及良好手術設備的前提下,仍可安全地接受腹腔鏡手術。腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的方法有保留生育功能的保守性手術和切除輸卵管的根治性手術及輸卵管結扎術3種:1.輸卵管妊娠部位切開取胚術:為保留生育功能的保守性手術,適用于有生育要求者,因為對側輸卵管往往病變更嚴重。2021/3/3012異位妊娠2021/3/30131977年Bruhat首先報道腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療目前,輸卵管線形切開術（開窗術）已成為手術治療異位妊娠的“金標準”,切口小于5mm的,不必縫合,大部分日后能自行愈合,切口較大的,可用3“0”可吸收線間斷縫合,縫合時不要穿過輸卵管粘膜層,以免日后形成輸卵管瘺,此類保守型手術,術后輸卵管再通率可達80%以上。有關資料表明,67%的妊娠位于管腔內(nèi),其余位于管腔外或為混合型,因此大約1/3的病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的。

2.輸卵管切除術:為根治性手術,適用于①無生育要求者②明顯慢性輸卵管炎可能再次輸卵管妊娠③陳舊性宮外孕無法修復④要求絕育⑤絕育后輸卵管妊娠等。

2021/3/30131977年Bruhat首先報道腹2021/3/30143.患側輸卵管結扎術:適用于重復輸卵管妊娠、或患者有生育要求、準備做輔助生殖的;年輕無生育要求的。因為輸卵管切除術或多或少會影響卵巢功能。2021/3/30143.患側輸卵管結扎術:適用于重復輸卵管2021/3/3015

輸卵管間質部妊娠:為腹腔鏡治療的相對禁忌癥,但也有報道包塊較小者給予施行了腹腔鏡治療:

妊娠部位注射血管加壓素后電凝套圈套住妊娠部位邊收緊邊切開清除妊娠部位底部縫扎后切開清除術后兩種方法手術時間短、出血少卵巢妊娠:很少見,約占異位妊娠的2.6%,手術方法主要有在鏡下對卵巢妊娠部位進行MTX注射、卵巢部分切除、清除胚胎等等。腹腔鏡手術優(yōu)點:準確、安全易行、融診斷與治療為一體,在有條件醫(yī)院已將其作為治療異位妊娠的首選手術療法成功關鍵:豐富的手術經(jīng)驗!

良好的手術設備!2021/3/3015輸卵管間質部妊娠:為腹腔鏡治療的2021/3/3016子宮肌瘤

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是婦科常見的多發(fā)病,以良性為主,就此而言,腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術則優(yōu)于開腹手術。子宮肌瘤剔除術其主要目的是為了保留子宮,但由于子宮肌瘤有較高的復發(fā)率,開腹行子宮肌瘤剔除術的患者有可能面臨再一次子宮手術的可能,因此在臨床上除了較年輕的患者為了保留生育功能而行子宮肌瘤剔除術,較多的患者都偏向于切除子宮。在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術由于避免了開腹,有望解決上述問題,腹腔鏡手術損傷小,特別在腹壁沒有大的切口,很大程度打消患者再次手術的顧慮,就是以后子宮肌瘤復發(fā)再次行腹腔鏡下手術也不是不可接受的問題!2021/3/3016子宮肌瘤

2021/3/3017適應癥:位置:漿膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁間肌瘤;

大小:肌瘤直徑<=8--10cm;

數(shù)目:肌瘤數(shù)量<=3個（肌瘤直徑在3cm以上者不多于4個）（因為子宮肌瘤多數(shù)為多發(fā)性,大小不等,選擇適當?shù)牟±懈骨荤R下剔除術是保證手術成功的關鍵,并非所有的子宮肌瘤都能鏡下手術!因此,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前B超檢查極為重要,特別在B超下應查明子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置,為鏡下手術的決定提供資料!）2021/3/3017適應癥:2021/3/3018主要的手術步驟:

進鏡探查局部注射垂體后葉素或者縮宮素（帶蒂的漿膜下肌瘤除外）剔除瘤體:電凝加電切切開漿肌層,剝離瘤體。內(nèi)縫合:創(chuàng)面深者應分層縫合,采用間斷或者八字縫合,外科方結,常規(guī)3個,針距1-2cm,先縫合肌層止血,再縫合漿膜層修復創(chuàng)面,可連續(xù);創(chuàng)口小且較淺者可漿肌層一次性縫合、可鎖邊連續(xù)。取出瘤體:用肌瘤鏇切器將瘤體粉碎后取出體外。腹腔內(nèi)沖洗,檢查出血點。2021/3/3018主要的手術步驟:2021/3/30192021/3/30192021/3/30202021/3/30202021/3/30212021/3/30212021/3/30222021/3/30222021/3/30232021/3/30232021/3/30242021/3/30242021/3/30252021/3/30252021/3/30262021/3/30262021/3/3027腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡下子宮切除術是一套全新的手術技術,它使子宮切除由傳統(tǒng)的開腹方式轉為微創(chuàng)的腹腔鏡手術,具有開腹手術無法比擬的優(yōu)點,目前在國內(nèi)外許多醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)的手術方式。但是必須注意,腹腔鏡下子宮切除要選擇好適應癥,太大的子宮不宜鏡下切除。適用于子宮大小在孕14周以下者。2021/3/3027腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡下2021/3/3028手術方式分類:1.腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）

2.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）

3.腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）

4.標準腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術（CISH）腹腔鏡下全子宮切除術操作步驟與腹式全宮切除術步驟基本一致,操作順序可因不同病例實際情況而變。鏡下全宮切時子宮骶主韌帶及陰道穹窿可分次切也可一次性電切,陰道殘端及后腹膜可分2層也可一并縫合,連續(xù)、間斷、或“8”字針均可,靈活運用,減少了操作步驟。熟練了要比開腹手術用時短。（子宮的取出:全切者經(jīng)陰道取出;次全切者應用鏇切器經(jīng)腹壁切口取出。）2021/3/3028手術方式分類:2021/3/30292021/3/30292021/3/30302021/3/30302021/3/30312021/3/30312021/3/30322021/3/30322021/3/30332021/3/30332021/3/30342021/3/30342021/3/30352021/3/30352021/3/30362021/3/30362021/3/30372021/3/30372021/3/30382021/3/30382021/3/30392021/3/30392021/3/3040

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術:陰式子宮切除術屬于微創(chuàng)手術范疇,因為某些盆腔病變而不宜行純陰式手術時,可采用腹腔鏡輔助,已達到微創(chuàng)的目的。二者結合,降低了手術難度。究竟腹腔鏡輔助手術的范圍進行到哪一步為宜?取決于手術者的經(jīng)驗及所用儀器設備的性能。（①單切附件②附件加圓韌帶③附件、圓韌帶、子宮動靜脈④附件、圓韌帶、子宮動靜脈、骶主韌帶及前后穹窿）2021/3/3040腹腔鏡輔助陰式子宮切除術:陰式2021/3/3041

腹腔鏡下次全子宮切除術:腹腔鏡下次全子宮切除術的手術步驟與鏡下全宮切除術完全一樣,只是在切斷血管后即平峽部切除宮體,保留宮頸,宮頸殘緣可在鏡下連續(xù)或者間斷縫合,一些學者不縫合宮頸,在宮頸創(chuàng)面稍作電凝后關閉反折腹膜即可,手術步驟較為簡單。標準腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術:此法保留了宮頸筋膜層,并發(fā)癥較多,術后常出現(xiàn)較長時間的陰道滲血及滲液,故現(xiàn)在很少采用了。2021/3/3041腹腔鏡下次全子宮切除術:腹腔鏡2021/3/30422021/3/30422021/3/30432021/3/30432021/3/30442021/3/30442021/3/30452021/3/30452021/3/30462021/3/30462021/3/30472021/3/30472021/3/3048婦科良性腫瘤主要是卵巢及輸卵管單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術應該是婦科良性腫瘤的首選方式,有的醫(yī)院對此類腫瘤的腹腔鏡手術率可達90%或100%。手術類型:卵巢囊腫剝除、卵巢及卵巢腫瘤切除、附件切除術。

1.卵巢囊腫剝除術:指完全剝離卵巢腫瘤,保留余下的正常卵巢的手術方式。適應癥:青春期及生育期年齡的婦女,多用于卵巢皮樣囊腫、生理性囊腫、單純性囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、卵巢冠囊腫、可逆性組織缺血的良性卵巢腫瘤蒂扭轉需保留卵巢者。

2.附件切除術:指切除輸卵管、卵巢的手術,指征同經(jīng)腹手術。2021/3/3048婦科良性腫瘤2021/3/3049畸胎瘤

卵巢畸胎瘤約占卵巢腫瘤的13%,這類腫瘤易發(fā)生蒂扭轉,也可以破裂,引起嚴重的腹膜炎。曾有爭議:

若腫物破裂,有污染腹腔、引起化學性腹膜炎的風險?，F(xiàn)有資料:

惡性:約1-3%

術中腫瘤破裂:10%--50%

大量溫鹽水沖洗腹腔,化學性腹膜炎非常少見,同開腹手術一樣安全有效。結論:安全、可行最好做到:完整剔出瘤體,裝入袋中取出體外。2021/3/3049畸胎瘤卵巢畸胎瘤約占卵巢腫2021/3/3050注意要重視術前評估:常規(guī)超聲檢查（尤其是陰道超聲檢查）腫瘤標記物測定患者年齡2021/3/3050注意2021/3/30512021/3/30512021/3/30522021/3/30522021/3/30532021/3/30532021/3/3054盆腔炎手術指征:有腹痛病史而不能明確診斷的患者;有盆腔炎病史又需要生育的患者;懷疑盆腔膿腫者。急性盆腔炎:曾是腹腔鏡手術的禁忌證擔心:臀高頭低位可能引起炎癥擴散現(xiàn)在:可以作為適應證及時明確診斷,同時進行手術治療:分離粘連、沖洗炎癥部位、行膿腫切開引流,配合抗生素應用加快炎癥消退過程,更有利于保護患者的生育功能。急性炎癥期的組織充血、水腫,粘連常常疏松,易于分離。避免炎癥擴散的措施:頭低臀高位角度要低。急、慢性盆腔膿腫:常形成致密粘連,手術難度和損傷的風險增加2021/3/3054盆腔炎2021/3/3055不孕癥腔鏡手術的適應證診斷性:90年代前治療性:90年代后現(xiàn)在一般采用宮腹腔鏡聯(lián)合探查術宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài),找到兩側輸卵管開口。若有病變及時治療。腹腔鏡下檢查盆腔形態(tài),尋找病變。鏡下手術:腹腔鏡下輸卵管粘連分離術、輸卵管傘端成形術、輸卵管造口術、美蘭通液術、卵巢粘連松解術、卵巢活檢及打孔術（用于多囊卵巢）、子宮肌瘤或腺肌瘤剔除術、鏡下取卵行體外受精與胚胎移植即試管嬰兒。2021/3/3055不孕癥腔鏡手術的適應證2021/3/3056急、慢性盆腔痛診斷為主:90年代前診治一體:90年代后已成為許多醫(yī)院診治急腹癥不可缺少的得力工具慢性盆腔痛（CPP）腹腔鏡手術的適應證

1/3可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥

1/3有盆腔粘連等其他異常

1/3盆腔大致正常。腹腔鏡在診斷同時進行治療,術后多數(shù)腹痛減輕或消失,但確有部分患者持續(xù)疼痛,腹腔鏡治療無效。2021/3/3056急、慢性盆腔痛2021/3/3057生殖道畸形宮腔鏡手術為主:以往宮腹腔鏡聯(lián)合診治:現(xiàn)在效率高安全系數(shù)大宮腔鏡手術的監(jiān)測腹腔鏡監(jiān)測:優(yōu)點診斷更全面減少子宮穿孔及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔及時治療并發(fā)癥2021/3/3057生殖道畸形2021/3/3058第二部分

腹腔鏡手術在盆腔惡性腫瘤診治中的應用

盆腔惡性腫瘤手術是否適合腹腔鏡手術?目前尚有爭議,手術難度大、風險高,但仍有它的優(yōu)勢:①手術野處于放大狀況下進行手術。手術也是在一個相對閉合的腔內(nèi)進行,保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,對腔內(nèi)其他臟器的干擾少。②多個手術操作途徑,可以采用2-3個通道進行不同部位、不同方向、不同角度的操作。③在正壓的內(nèi)環(huán)境下施術,出血相對少。④術后恢復快,術后病率低。婦科惡性腫瘤的手術范圍:擴大的子宮切除術及盆腹腔淋巴結清掃術。掌握好適應癥:一般用于宮頸癌0-1期、宮體癌1期、卵巢癌1期等?，F(xiàn)時,此類手術為腹腔鏡手術的最高階段,即4類手術,在國外及國家級三甲醫(yī)院開展的不少,正值發(fā)展中。2021/3/3058第二部分

腹腔鏡手術在盆腔惡性腫瘤診治2021/3/30592021/3/30592021/3/30602021/3/30602021/3/3061第三部分

腹腔鏡手術的禁忌證絕對禁忌證:①心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉②嚴重心律失常,II度以上房室傳導阻滯③血液動力學改變④敗血癥醫(yī)生缺乏手術經(jīng)驗（夏恩蘭和李自新主編的婦科內(nèi)鏡學,2001）劉彥編著的實用婦科腹腔鏡手術學（1999年）相對禁忌證:

過度肥胖或過度消瘦局限性腹膜炎年齡大于60歲2021/3/3061第三部分

腹腔鏡手術的禁忌證絕對禁忌證2021/3/30621997年:中華婦產(chǎn)科雜志編委會婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范（草稿）相對禁忌證:

神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液凝固障礙腹部腫塊上界超過臍水平妊娠超過4個月腹壁疝、膈疝腸梗阻過于肥胖多次腹部手術史等

2021/3/30621997年:中華婦產(chǎn)科雜志編委會婦科內(nèi)2021/3/3063腹腔鏡手術的禁忌證?腹腔鏡手術的禁忌證?相對禁忌證?適應癥?

妊娠、肥胖、重度腹腔粘連、既往開腹手術史、腹腔癌腫、腹疝、低血容量休克及腸穿孔伴彌漫性腹膜炎等不再是腹腔鏡手術的禁忌證

2000年:Nezhat等（崔恒,王秋生主譯）中期妊娠、腹壁疝、老齡在一些醫(yī)院已不再作為手術禁忌證今年我們科已經(jīng)給2例心肺功能良好的高齡婦女（70歲~75歲）成功地作了腹腔鏡下一側附件切除術。2021/3/3063腹腔鏡手術的禁忌證?腹腔鏡手術的禁忌證2021/3/3064第四部分

腹腔鏡手術的并發(fā)癥皮下氣腫血管損傷感染性并發(fā)癥胃腸損傷泌尿系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷切口疝電燒氣體栓塞其它:2021/3/3064第四部分

腹腔鏡手術的并發(fā)癥皮下氣腫2021/3/3065大的并發(fā)癥的發(fā)生率

1998年美國報道:843例的發(fā)生率為1.9%,中轉開腹率為4.7%。膀胱損傷 2

腸損傷 4

輸尿管損傷 1

血管損傷 2

腹壁損傷 5

并發(fā)癥與手術類型、腹部手術史及年齡有關;

手術難度增加,并發(fā)癥增加!2021/3/3065大的并發(fā)癥的發(fā)生率2021/3/3066

總之,腹腔鏡手術是婦科手術的一個飛躍,在消除癥狀,去除病灶,恢復生理和生育功能方面,已不亞于剖腹手術的療效,并有其獨特的優(yōu)點。隨著鏡下手術技術的發(fā)展提高,手術儀器的改善,可以更廣泛的應用于臨床!但是,它也不可能完全取代傳統(tǒng)的開腹和經(jīng)陰道手術,它們的關系是相輔相成的,揚長避短的!2021/3/3066總之,腹腔鏡手術是婦科手術2021/3/3067謝謝！2021/3/3067謝謝！2021/3/3068腹腔鏡在婦科臨床的應用

2021/3/301腹腔鏡在婦科臨床的應用

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腹腔鏡手術作為內(nèi)鏡手術的重要組成部分,已經(jīng)成為外科革命的先鋒。它把現(xiàn)代最先進的科學技術與現(xiàn)代醫(yī)學結合起來,是傳統(tǒng)的手術技術與現(xiàn)代電子信息技術、光導工藝技術以及各種能量傳導等技術結合的產(chǎn)物。它是醫(yī)生視覺和手臂的延伸,它改變了醫(yī)生的思維觀念、技術路線和操作技巧,正逐步成為許多婦科手術治療的新模式。腹腔鏡能直視盆腔臟器,診斷快捷準確,鏡下手術組織損傷小、出血少,大多數(shù)的婦科剖腹手術目前均能在腹腔鏡下完成,其療效遠不亞于剖腹手術,所以,腹腔鏡技術是每個婦科醫(yī)師都應該掌握的重要診療手段!2021/3/302腹腔鏡手術作為內(nèi)鏡手術的重要組成部分2021/3/3070

1腹腔鏡手術在婦科應用的發(fā)展過程

從1947年Palmer首次將腹腔鏡應用于婦科臨床,迄今只有半個多世紀,但腹腔鏡檢查和手術業(yè)已成為婦科最常規(guī)的操作技術之一。這其中可以分以下幾個重要階段:上一個世紀50~70年代,主要用于檢查,簡單的手術操作,如輸卵管絕育(電凝、環(huán)、夾)及取卵術等。70年代是一個飛躍,一是手術適應證的擴大,如卵巢囊腫、宮外孕、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等;二是有專著出版;三是美國成立了婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(AAGL)及召開有關學術會議。這期間,我國也開始了腹腔鏡的應用。1989年Reich首次施行的腹腔鏡子宮切除及Querlen的淋巴結清除使腹腔鏡婦科手術提升到了一個新的水平,于是才有了近10年的迅速發(fā)展,才有了Semm的豪言壯語:/沒有腹腔鏡下不能做的手術!2021/3/3031腹腔鏡手術在婦科應用2021/3/3071優(yōu)點:

使用了微創(chuàng)傷性操作（手術切口小、不破壞腹壁的完整性、盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少、胃腸功能恢復快、術后疼痛輕、住院時間短）改變了傳統(tǒng)手術的入路提高了患者的生活質量缺點:

切口小、需使用氣腹、設備依賴、不能觸摸等地位:

是外科手術技術的一場革命治療方法和傳統(tǒng)手術并無本質的區(qū)別腹腔鏡手術的適應證和手術范圍應該與傳統(tǒng)手術一致2021/3/304優(yōu)點:2021/3/3072婦科腹腔鏡手術范圍現(xiàn)今,腹腔鏡手術在以下幾方面顯示其優(yōu)點,并得到確認和廣泛應用。

1婦科急腹癥可以及時診斷,及時處理,如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎和盆腔膿腫以及卵巢囊腫扭轉等。早期宮外孕通?？梢员Ａ糨斅压?破裂的、休克型宮外孕可以在迅速的操作下得以完成。我們甚至可以說,對婦科急腹癥,腹腔鏡手術的實施率是衡量一個單位腹腔鏡手術開展程度的指標之一,因為它標志著腹腔鏡手術的基本概念,也是其普及尺度的表現(xiàn)(有相當多數(shù)的操作者才能勝任各個時間段的急診)。2021/3/305婦科腹腔鏡手術范圍2021/3/3073

1.2婦科良性腫瘤主要是卵巢單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術應該是婦科良性腫瘤的首選方式,有的醫(yī)院對此類腫瘤的腹腔鏡手術率可達90%或100%。

1.3子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準,是rAFS(美國生殖學會)分期的依據(jù),是最好的治療途徑。無論是腹膜型或卵巢型都可以通過腹腔鏡手術達到減滅病灶、減輕疼痛、改善生育和減少復發(fā)的目的。對于陰道-直腸子宮內(nèi)膜異位癥,腹腔鏡手術雖然會遇到困難,但可以與陰道手術聯(lián)合應用,以增加其安全性。重要的是,我們不主張對可疑子宮內(nèi)膜異位癥或附件包塊的觀察和實驗性治療,因為它可能會貽誤病情(如卵巢癌),特別是血清CA125水平較高(>200kIU/L)或影像學檢查提示特別者。2021/3/3061.2婦科良性腫瘤2021/3/3074

1.4慢性盆腔疼痛(CPP)

這是由多種原因導致的常見癥狀,腹腔鏡是明確診斷的最好方法,而且通過鏡下處理(如分離粘連、切除病變),80%的CPP可以得到緩解。對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的CPP,還可以在鏡下施行子宮骶骨韌帶切斷術(LUNA)或骶前神經(jīng)切除術(LPSN),能夠達到70%以上的緩解率。2021/3/3071.4慢性盆腔疼痛(CP2021/3/30751.5盆腔炎癥性疾病(PID)PID在20年前曾是腹腔鏡檢查的相對禁忌證,現(xiàn)今認為無論是急性或慢性PID都可以施行腹腔鏡檢查和處理,達到阻止炎癥進展,預防敗血癥及休克,減少盆腔粘連、CPP及不孕等目的。對于盆腔膿腫若引流不徹底,將可長時間拖延疾病,鏡下切開引流或附件切除等會改善治療進程和結果。2021/3/3081.5盆腔炎癥性疾病(PID)2021/3/3076不孕癥生殖道畸形早期內(nèi)生殖器官惡性腫瘤宮腔鏡子宮手術的監(jiān)測2021/3/309不孕癥2021/3/3077

2腹腔鏡手術適應證選擇和新領域的開拓像任何一個手術方式、手術范圍的選擇一樣,腹腔鏡手術的適應證也應該是審慎的。有一個重要原則,即手術和病人或疾病必須相互完全適合,否則就是不合理,甚至是錯誤的,應該調(diào)整和改變。這與新技術的開展和應用是不相矛盾的,我們的目的是尋找和實施最適合的手術,而不是追求和炫耀某種技術和器械。2021/3/30102腹腔鏡手術適應證選2021/3/3078第一部分

腹腔鏡手術在盆腔良性疾病診治中的應用

子宮內(nèi)膜異位癥目的:

清除病灶,重建盆腔正常解剖結構,增加受孕機會,減輕疼痛癥狀。主要手術方法:分離粘連、去除腹膜病灶、盆腔解剖結構重建、處理卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮直腸窩的分離、雙側圓韌帶懸吊術。腹腔鏡:診斷的“金標準”手術治療的最佳方法幾乎無禁忌證2021/3/3011第一部分

腹腔鏡手術在盆腔良性疾病診治2021/3/3079異位妊娠腹腔鏡:診斷的“金標準”手術治療的最佳方法（微損傷、保留功能二大特色)異位妊娠破裂大出血休克曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證近年認為,在有豐富的手術經(jīng)驗及良好手術設備的前提下,仍可安全地接受腹腔鏡手術。腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的方法有保留生育功能的保守性手術和切除輸卵管的根治性手術及輸卵管結扎術3種:1.輸卵管妊娠部位切開取胚術:為保留生育功能的保守性手術,適用于有生育要求者,因為對側輸卵管往往病變更嚴重。2021/3/3012異位妊娠2021/3/30801977年Bruhat首先報道腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療目前,輸卵管線形切開術（開窗術）已成為手術治療異位妊娠的“金標準”,切口小于5mm的,不必縫合,大部分日后能自行愈合,切口較大的,可用3“0”可吸收線間斷縫合,縫合時不要穿過輸卵管粘膜層,以免日后形成輸卵管瘺,此類保守型手術,術后輸卵管再通率可達80%以上。有關資料表明,67%的妊娠位于管腔內(nèi),其余位于管腔外或為混合型,因此大約1/3的病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的。

2.輸卵管切除術:為根治性手術,適用于①無生育要求者②明顯慢性輸卵管炎可能再次輸卵管妊娠③陳舊性宮外孕無法修復④要求絕育⑤絕育后輸卵管妊娠等。

2021/3/30131977年Bruhat首先報道腹2021/3/30813.患側輸卵管結扎術:適用于重復輸卵管妊娠、或患者有生育要求、準備做輔助生殖的;年輕無生育要求的。因為輸卵管切除術或多或少會影響卵巢功能。2021/3/30143.患側輸卵管結扎術:適用于重復輸卵管2021/3/3082

輸卵管間質部妊娠:為腹腔鏡治療的相對禁忌癥,但也有報道包塊較小者給予施行了腹腔鏡治療:

妊娠部位注射血管加壓素后電凝套圈套住妊娠部位邊收緊邊切開清除妊娠部位底部縫扎后切開清除術后兩種方法手術時間短、出血少卵巢妊娠:很少見,約占異位妊娠的2.6%,手術方法主要有在鏡下對卵巢妊娠部位進行MTX注射、卵巢部分切除、清除胚胎等等。腹腔鏡手術優(yōu)點:準確、安全易行、融診斷與治療為一體,在有條件醫(yī)院已將其作為治療異位妊娠的首選手術療法成功關鍵:豐富的手術經(jīng)驗!

良好的手術設備!2021/3/3015輸卵管間質部妊娠:為腹腔鏡治療的2021/3/3083子宮肌瘤

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是婦科常見的多發(fā)病,以良性為主,就此而言,腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術則優(yōu)于開腹手術。子宮肌瘤剔除術其主要目的是為了保留子宮,但由于子宮肌瘤有較高的復發(fā)率,開腹行子宮肌瘤剔除術的患者有可能面臨再一次子宮手術的可能,因此在臨床上除了較年輕的患者為了保留生育功能而行子宮肌瘤剔除術,較多的患者都偏向于切除子宮。在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術由于避免了開腹,有望解決上述問題,腹腔鏡手術損傷小,特別在腹壁沒有大的切口,很大程度打消患者再次手術的顧慮,就是以后子宮肌瘤復發(fā)再次行腹腔鏡下手術也不是不可接受的問題!2021/3/3016子宮肌瘤

2021/3/3084適應癥:位置:漿膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁間肌瘤;

大小:肌瘤直徑<=8--10cm;

數(shù)目:肌瘤數(shù)量<=3個（肌瘤直徑在3cm以上者不多于4個）（因為子宮肌瘤多數(shù)為多發(fā)性,大小不等,選擇適當?shù)牟±懈骨荤R下剔除術是保證手術成功的關鍵,并非所有的子宮肌瘤都能鏡下手術!因此,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前B超檢查極為重要,特別在B超下應查明子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置,為鏡下手術的決定提供資料!）2021/3/3017適應癥:2021/3/3085主要的手術步驟:

進鏡探查局部注射垂體后葉素或者縮宮素（帶蒂的漿膜下肌瘤除外）剔除瘤體:電凝加電切切開漿肌層,剝離瘤體。內(nèi)縫合:創(chuàng)面深者應分層縫合,采用間斷或者八字縫合,外科方結,常規(guī)3個,針距1-2cm,先縫合肌層止血,再縫合漿膜層修復創(chuàng)面,可連續(xù);創(chuàng)口小且較淺者可漿肌層一次性縫合、可鎖邊連續(xù)。取出瘤體:用肌瘤鏇切器將瘤體粉碎后取出體外。腹腔內(nèi)沖洗,檢查出血點。2021/3/3018主要的手術步驟:2021/3/30862021/3/30192021/3/30872021/3/30202021/3/30882021/3/30212021/3/30892021/3/30222021/3/30902021/3/30232021/3/30912021/3/30242021/3/30922021/3/30252021/3/30932021/3/30262021/3/3094腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡下子宮切除術是一套全新的手術技術,它使子宮切除由傳統(tǒng)的開腹方式轉為微創(chuàng)的腹腔鏡手術,具有開腹手術無法比擬的優(yōu)點,目前在國內(nèi)外許多醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)的手術方式。但是必須注意,腹腔鏡下子宮切除要選擇好適應癥,太大的子宮不宜鏡下切除。適用于子宮大小在孕14周以下者。2021/3/3027腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡下2021/3/3095手術方式分類:1.腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）

2.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）

3.腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）

4.標準腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術（CISH）腹腔鏡下全子宮切除術操作步驟與腹式全宮切除術步驟基本一致,操作順序可因不同病例實際情況而變。鏡下全宮切時子宮骶主韌帶及陰道穹窿可分次切也可一次性電切,陰道殘端及后腹膜可分2層也可一并縫合,連續(xù)、間斷、或“8”字針均可,靈活運用,減少了操作步驟。熟練了要比開腹手術用時短。（子宮的取出:全切者經(jīng)陰道取出;次全切者應用鏇切器經(jīng)腹壁切口取出。）2021/3/3028手術方式分類:2021/3/30962021/3/30292021/3/30972021/3/30302021/3/30982021/3/30312021/3/30992021/3/30322021/3/301002021/3/30332021/3/301012021/3/30342021/3/301022021/3/30352021/3/301032021/3/30362021/3/301042021/3/30372021/3/301052021/3/30382021/3/301062021/3/30392021/3/30107

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術:陰式子宮切除術屬于微創(chuàng)手術范疇,因為某些盆腔病變而不宜行純陰式手術時,可采用腹腔鏡輔助,已達到微創(chuàng)的目的。二者結合,降低了手術難度。究竟腹腔鏡輔助手術的范圍進行到哪一步為宜?取決于手術者的經(jīng)驗及所用儀器設備的性能。（①單切附件②附件加圓韌帶③附件、圓韌帶、子宮動靜脈④附件、圓韌帶、子宮動靜脈、骶主韌帶及前后穹窿）2021/3/3040腹腔鏡輔助陰式子宮切除術:陰式2021/3/30108

腹腔鏡下次全子宮切除術:腹腔鏡下次全子宮切除術的手術步驟與鏡下全宮切除術完全一樣,只是在切斷血管后即平峽部切除宮體,保留宮頸,宮頸殘緣可在鏡下連續(xù)或者間斷縫合,一些學者不縫合宮頸,在宮頸創(chuàng)面稍作電凝后關閉反折腹膜即可,手術步驟較為簡單。標準腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術:此法保留了宮頸筋膜層,并發(fā)癥較多,術后常出現(xiàn)較長時間的陰道滲血及滲液,故現(xiàn)在很少采用了。2021/3/3041腹腔鏡下次全子宮切除術:腹腔鏡2021/3/301092021/3/30422021/3/301102021/3/30432021/3/301112021/3/30442021/3/301122021/3/30452021/3/301132021/3/30462021/3/301142021/3/30472021/3/30115婦科良性腫瘤主要是卵巢及輸卵管單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術應該是婦科良性腫瘤的首選方式,有的醫(yī)院對此類腫瘤的腹腔鏡手術率可達90%或100%。手術類型:卵巢囊腫剝除、卵巢及卵巢腫瘤切除、附件切除術。

1.卵巢囊腫剝除術:指完全剝離卵巢腫瘤,保留余下的正常卵巢的手術方式。適應癥:青春期及生育期年齡的婦女,多用于卵巢皮樣囊腫、生理性囊腫、單純性囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、卵巢冠囊腫、可逆性組織缺血的良性卵巢腫瘤蒂扭轉需保留卵巢者。

2.附件切除術:指切除輸卵管、卵巢的手術,指征同經(jīng)腹手術。2021/3/3048婦科良性腫瘤2021/3/30116畸胎瘤

卵巢畸胎瘤約占卵巢腫瘤的13%,這類腫瘤易發(fā)生蒂扭轉,也可以破裂,引起嚴重的腹膜炎。曾有爭議:

若腫物破裂,有污染腹腔、引起化學性腹膜炎的風險。現(xiàn)有資料:

惡性:約1-3%

術中腫瘤破裂:10%--50%

大量溫鹽水沖洗腹腔,化學性腹膜炎非常少見,同開腹手術一樣安全有效。結論:安全、可行最好做到:完整剔出瘤體,裝入袋中取出體外。2021/3/3049畸胎瘤卵巢畸胎瘤約占卵巢腫2021/3/30117注意要重視術前評估:常規(guī)超聲檢查（尤其是陰道超聲檢查）腫瘤標記物測定患者年齡2021/3/3050注意2021/3/301182021/3/30512021/3/301192021/3/30522021/3/301202021/3/30532021/3/30121盆腔炎手術指征:有腹痛病史而不能明確診斷的患者;有盆腔炎病史又需要生育的患者;懷疑盆腔膿腫者。急性盆腔炎:曾是腹腔鏡手術的禁忌證擔心:臀高頭低位可能引起炎癥擴散現(xiàn)在:可以作為適應證及時明確診斷,同時進行手術治療:分離粘連、沖洗炎癥部位、行膿腫切開引流,配合抗生素應用加快炎癥消退過程,更有利于保護患者的生育功能。急性炎癥期的組織充血、水腫,粘連常常疏松,易于分離。避免炎癥擴散的措施:頭低臀高位角度要低。急、慢性盆腔膿腫:常形成致密粘連,手術難度和損傷的風險增加2021/3/3054盆腔炎2021/3/30122不孕癥腔鏡手術的適應證診斷性:90年代前治療性:90年代后現(xiàn)在一般采用宮腹腔鏡聯(lián)合探查術宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài),找到兩側輸卵管開口。若有病變及時治療。腹腔鏡下檢查盆腔形態(tài),尋找病變。鏡下手術:腹腔鏡下輸卵管粘連分離術、輸卵管傘端成形術、輸卵管造口術、美蘭通液術、卵巢粘連松解術、卵巢活檢及打孔術（用于多囊卵巢）、子宮肌瘤或腺肌瘤剔除術、鏡下取卵行體外受精與胚胎移植即試管嬰兒。2021/3/3055不孕癥腔鏡手術的適應證2021/3/30123急、慢性盆腔痛診斷為主:90年代前診治一體:90年代后已成為許多醫(yī)院診治急腹癥不可缺少的得力工具慢性盆腔痛（CPP）腹腔鏡手術的適應證

1/3可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥

1/3有盆腔粘連等其他異常