護(hù)理安全管理pbm分享課件

護(hù)理安全管理

----“PBM”分享1醫(yī)學(xué)PPT護(hù)理安全管理

----“PBM”分享1醫(yī)學(xué)PPT2醫(yī)學(xué)PPT2醫(yī)學(xué)PPT環(huán)境設(shè)施物資設(shè)備藥品一、基礎(chǔ)建設(shè)管理----“常態(tài)化”3醫(yī)學(xué)PPT環(huán)境設(shè)施一、基礎(chǔ)建設(shè)管理----“常態(tài)化”3醫(yī)學(xué)PPT二、建立安全屏障4醫(yī)學(xué)PPT二、建立安全屏障4醫(yī)學(xué)PPT不良事件分析—亡羊也補(bǔ)牢5醫(yī)學(xué)PPT不良事件分析—亡羊也補(bǔ)牢5醫(yī)學(xué)PPT看到的：只是冰山一角6醫(yī)學(xué)PPT看到的：6醫(yī)學(xué)PPT

海因里希法則又稱(chēng)“海因里希安全法則”或“海因里希事故法則”，是美國(guó)著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則。這個(gè)法則意思是說(shuō)，當(dāng)一個(gè)企業(yè)有300個(gè)隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當(dāng)中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。

海因里希安全法則１２９３００7醫(yī)學(xué)PPT海因里希法則又稱(chēng)“海因里希安全法則”或“如何建立安全屏障

----學(xué)會(huì)用PBM方法(“問(wèn)題為本”)進(jìn)行安全管理8醫(yī)學(xué)PPT如何建立安全屏障

----學(xué)會(huì)用PBM方法(“問(wèn)題為本”P(pán)BM案例分享

9醫(yī)學(xué)PPTPBM案例分享

9醫(yī)學(xué)PPT產(chǎn)科病人使用催產(chǎn)素試產(chǎn)時(shí)滴速控制不佳案例110醫(yī)學(xué)PPT產(chǎn)科病人使用催產(chǎn)素試產(chǎn)時(shí)滴速控制不佳案例110醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：1、普通皮條難以控制精確11醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：11醫(yī)學(xué)PPT措施：使用輸液泵調(diào)節(jié)精確控制催產(chǎn)素滴速結(jié)果:1、催產(chǎn)素滴速控制好2、護(hù)士操作簡(jiǎn)便，滿(mǎn)意12醫(yī)學(xué)PPT措施：使用輸液泵調(diào)節(jié)精確控制催產(chǎn)素滴速12醫(yī)學(xué)PPT新生兒沐浴時(shí)溢奶易導(dǎo)致窒息案例213醫(yī)學(xué)PPT新生兒沐浴時(shí)溢奶易導(dǎo)致窒息案例213醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析:1、沐浴室只有吸痰器，無(wú)其他輔助設(shè)備（床、吸痰管等）2、護(hù)士從未使用過(guò)該儀器，沒(méi)有把握3、護(hù)士宣教不足14醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析:14醫(yī)學(xué)PPT措施:1、做好宣教（洗澡前半小時(shí)避免喂奶）2、將新生兒推入沐浴室前再次詢(xún)問(wèn)家屬是否喂奶3、沐浴室所有吸痰設(shè)備處于備用狀態(tài)，3樓護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)儀器管理4、人員培訓(xùn)5、科護(hù)士長(zhǎng)抽查15醫(yī)學(xué)PPT措施:15醫(yī)學(xué)PPT靜脈注射泵發(fā)生儀器故障，導(dǎo)致進(jìn)液量超過(guò)設(shè)定值案例316醫(yī)學(xué)PPT靜脈注射泵發(fā)生儀器故障，導(dǎo)致進(jìn)液量超過(guò)設(shè)定值案例316醫(yī)學(xué)P問(wèn)題分析：1、機(jī)器問(wèn)題2、護(hù)士對(duì)儀器有依賴(lài)性，過(guò)分相信儀器目標(biāo)：使用靜脈注射泵者需及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)器問(wèn)題17醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：17醫(yī)學(xué)PPT措施：1、在思想上予以重視，不能完全信賴(lài)機(jī)器2、在靜脈注射泵上標(biāo)識(shí)剩余液量3、制定巡視表，護(hù)士每小時(shí)記錄剩余液量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題18醫(yī)學(xué)PPT措施：18醫(yī)學(xué)PPT輸血前無(wú)血交叉醫(yī)囑（醫(yī)生僅開(kāi)具備血醫(yī)囑），護(hù)士無(wú)雙簽名---到底有沒(méi)有做到雙人采血？案例419醫(yī)學(xué)PPT輸血前無(wú)血交叉醫(yī)囑（醫(yī)生僅開(kāi)具備血醫(yī)囑），護(hù)士無(wú)雙簽名---問(wèn)題分析：1、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士重視度不夠2、違反操作流程、醫(yī)囑執(zhí)行制度20醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：20醫(yī)學(xué)PPT措施：1、與科主任溝通，醫(yī)生正確開(kāi)具醫(yī)囑2、護(hù)士長(zhǎng)督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，醫(yī)生開(kāi)備血醫(yī)囑時(shí)，如未開(kāi)血交叉醫(yī)囑，則接到備血醫(yī)囑護(hù)士必須盡提醒義務(wù)---提醒醫(yī)生開(kāi)具血交叉醫(yī)囑方可抽血3、重新學(xué)習(xí)輸血流程,人人考核過(guò)關(guān)，督促按流程執(zhí)行結(jié)果：各科室血交叉能做到雙人簽名21醫(yī)學(xué)PPT措施：21醫(yī)學(xué)PPT

1、吸引器與吸痰管不能連接

2、簡(jiǎn)易呼吸器未處于備用狀態(tài)

3、簡(jiǎn)易呼吸器與氧氣裝置不能連接，不知如何連接案例522醫(yī)學(xué)PPT

1、吸引器與吸痰管不能連接

2、簡(jiǎn)易呼吸器未處于備用狀態(tài)

問(wèn)題分析：1、安全意識(shí)、危機(jī)意識(shí)不夠2、連接管不合適3、護(hù)士長(zhǎng)考核過(guò)少，使用較少，護(hù)士從未實(shí)踐23醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：23醫(yī)學(xué)PPT措施：1、提高安全意識(shí)、危機(jī)意識(shí)2、更換合適的連接管3、科室加強(qiáng)搶救技能學(xué)習(xí)4、科護(hù)士長(zhǎng)每季度抽查24醫(yī)學(xué)PPT措施：24醫(yī)學(xué)PPT體會(huì)25醫(yī)學(xué)PPT體會(huì)25醫(yī)學(xué)PPT一、觀(guān)念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？26醫(yī)學(xué)PPT一、觀(guān)念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？26二、過(guò)程跟蹤----提高執(zhí)行27醫(yī)學(xué)PPT二、過(guò)程跟蹤----提高執(zhí)行27醫(yī)學(xué)PPT以人為本的啟示：人性特點(diǎn)海爾張瑞敏：中國(guó)人干事沒(méi)有恒心，做事不認(rèn)真，不到位，必須運(yùn)用嚴(yán)格嚴(yán)密的管理體系來(lái)規(guī)范人們的行為?！叭绻?xùn)練一個(gè)日本人，讓他每天擦六遍桌子，他一定會(huì)這樣做；而一個(gè)中國(guó)人開(kāi)始會(huì)擦六遍，慢慢覺(jué)得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”28醫(yī)學(xué)PPT以人為本的啟示：人性特點(diǎn)海爾張瑞敏：中國(guó)人干事沒(méi)有恒心，做事溝通教育理解達(dá)成共識(shí)評(píng)估監(jiān)督勉強(qiáng)成就習(xí)慣及時(shí)反饋鞭策、激勵(lì)三、過(guò)程管理----提高執(zhí)行29醫(yī)學(xué)PPT溝通教育三、過(guò)程管理----提高執(zhí)行29醫(yī)學(xué)PPT執(zhí)行追求完美：0.9×0.9×0.9×0.9×…=0如果每個(gè)人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)，那么結(jié)果等于零30醫(yī)學(xué)PPT執(zhí)行追求完美：0.9×0.9×0.9×0.9×…=03Thankyou!31醫(yī)學(xué)PPTThankyou!31醫(yī)學(xué)PPT護(hù)理安全管理

----“PBM”分享32醫(yī)學(xué)PPT護(hù)理安全管理

----“PBM”分享1醫(yī)學(xué)PPT33醫(yī)學(xué)PPT2醫(yī)學(xué)PPT環(huán)境設(shè)施物資設(shè)備藥品一、基礎(chǔ)建設(shè)管理----“常態(tài)化”34醫(yī)學(xué)PPT環(huán)境設(shè)施一、基礎(chǔ)建設(shè)管理----“常態(tài)化”3醫(yī)學(xué)PPT二、建立安全屏障35醫(yī)學(xué)PPT二、建立安全屏障4醫(yī)學(xué)PPT不良事件分析—亡羊也補(bǔ)牢36醫(yī)學(xué)PPT不良事件分析—亡羊也補(bǔ)牢5醫(yī)學(xué)PPT看到的：只是冰山一角37醫(yī)學(xué)PPT看到的：6醫(yī)學(xué)PPT

海因里希法則又稱(chēng)“海因里希安全法則”或“海因里希事故法則”，是美國(guó)著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則。這個(gè)法則意思是說(shuō)，當(dāng)一個(gè)企業(yè)有300個(gè)隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當(dāng)中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。

海因里希安全法則１２９３００38醫(yī)學(xué)PPT海因里希法則又稱(chēng)“海因里希安全法則”或“如何建立安全屏障

----學(xué)會(huì)用PBM方法(“問(wèn)題為本”)進(jìn)行安全管理39醫(yī)學(xué)PPT如何建立安全屏障

----學(xué)會(huì)用PBM方法(“問(wèn)題為本”P(pán)BM案例分享

40醫(yī)學(xué)PPTPBM案例分享

9醫(yī)學(xué)PPT產(chǎn)科病人使用催產(chǎn)素試產(chǎn)時(shí)滴速控制不佳案例141醫(yī)學(xué)PPT產(chǎn)科病人使用催產(chǎn)素試產(chǎn)時(shí)滴速控制不佳案例110醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：1、普通皮條難以控制精確42醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：11醫(yī)學(xué)PPT措施：使用輸液泵調(diào)節(jié)精確控制催產(chǎn)素滴速結(jié)果:1、催產(chǎn)素滴速控制好2、護(hù)士操作簡(jiǎn)便，滿(mǎn)意43醫(yī)學(xué)PPT措施：使用輸液泵調(diào)節(jié)精確控制催產(chǎn)素滴速12醫(yī)學(xué)PPT新生兒沐浴時(shí)溢奶易導(dǎo)致窒息案例244醫(yī)學(xué)PPT新生兒沐浴時(shí)溢奶易導(dǎo)致窒息案例213醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析:1、沐浴室只有吸痰器，無(wú)其他輔助設(shè)備（床、吸痰管等）2、護(hù)士從未使用過(guò)該儀器，沒(méi)有把握3、護(hù)士宣教不足45醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析:14醫(yī)學(xué)PPT措施:1、做好宣教（洗澡前半小時(shí)避免喂奶）2、將新生兒推入沐浴室前再次詢(xún)問(wèn)家屬是否喂奶3、沐浴室所有吸痰設(shè)備處于備用狀態(tài)，3樓護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)儀器管理4、人員培訓(xùn)5、科護(hù)士長(zhǎng)抽查46醫(yī)學(xué)PPT措施:15醫(yī)學(xué)PPT靜脈注射泵發(fā)生儀器故障，導(dǎo)致進(jìn)液量超過(guò)設(shè)定值案例347醫(yī)學(xué)PPT靜脈注射泵發(fā)生儀器故障，導(dǎo)致進(jìn)液量超過(guò)設(shè)定值案例316醫(yī)學(xué)P問(wèn)題分析：1、機(jī)器問(wèn)題2、護(hù)士對(duì)儀器有依賴(lài)性，過(guò)分相信儀器目標(biāo)：使用靜脈注射泵者需及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)器問(wèn)題48醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：17醫(yī)學(xué)PPT措施：1、在思想上予以重視，不能完全信賴(lài)機(jī)器2、在靜脈注射泵上標(biāo)識(shí)剩余液量3、制定巡視表，護(hù)士每小時(shí)記錄剩余液量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題49醫(yī)學(xué)PPT措施：18醫(yī)學(xué)PPT輸血前無(wú)血交叉醫(yī)囑（醫(yī)生僅開(kāi)具備血醫(yī)囑），護(hù)士無(wú)雙簽名---到底有沒(méi)有做到雙人采血？案例450醫(yī)學(xué)PPT輸血前無(wú)血交叉醫(yī)囑（醫(yī)生僅開(kāi)具備血醫(yī)囑），護(hù)士無(wú)雙簽名---問(wèn)題分析：1、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士重視度不夠2、違反操作流程、醫(yī)囑執(zhí)行制度51醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：20醫(yī)學(xué)PPT措施：1、與科主任溝通，醫(yī)生正確開(kāi)具醫(yī)囑2、護(hù)士長(zhǎng)督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，醫(yī)生開(kāi)備血醫(yī)囑時(shí)，如未開(kāi)血交叉醫(yī)囑，則接到備血醫(yī)囑護(hù)士必須盡提醒義務(wù)---提醒醫(yī)生開(kāi)具血交叉醫(yī)囑方可抽血3、重新學(xué)習(xí)輸血流程,人人考核過(guò)關(guān)，督促按流程執(zhí)行結(jié)果：各科室血交叉能做到雙人簽名52醫(yī)學(xué)PPT措施：21醫(yī)學(xué)PPT

1、吸引器與吸痰管不能連接

2、簡(jiǎn)易呼吸器未處于備用狀態(tài)

3、簡(jiǎn)易呼吸器與氧氣裝置不能連接，不知如何連接案例553醫(yī)學(xué)PPT

1、吸引器與吸痰管不能連接

2、簡(jiǎn)易呼吸器未處于備用狀態(tài)

問(wèn)題分析：1、安全意識(shí)、危機(jī)意識(shí)不夠2、連接管不合適3、護(hù)士長(zhǎng)考核過(guò)少，使用較少，護(hù)士從未實(shí)踐54醫(yī)學(xué)PPT問(wèn)題分析：23醫(yī)學(xué)PPT措施：1、提高安全意識(shí)、危機(jī)意識(shí)2、更換合適的連接管3、科室加強(qiáng)搶救技能學(xué)習(xí)4、科護(hù)士長(zhǎng)每季度抽查55醫(yī)學(xué)PPT措施：24醫(yī)學(xué)PPT體會(huì)56醫(yī)學(xué)PPT體會(huì)25醫(yī)學(xué)PPT一、觀(guān)念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？57醫(yī)學(xué)PPT一、觀(guān)念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？26二、過(guò)程跟蹤----提高執(zhí)行58醫(yī)學(xué)PPT二、過(guò)程跟蹤----提高執(zhí)行27醫(yī)學(xué)PPT以人為本的啟示：人性特點(diǎn)海爾張瑞敏：中國(guó)人干事沒(méi)有恒心，做事不認(rèn)真，不到位，必須運(yùn)用嚴(yán)格嚴(yán)密的管理體系來(lái)規(guī)范人們的行為?！叭绻?xùn)練一個(gè)日本人，讓他每天擦六遍桌子，他一定會(huì)這樣做；而一個(gè)中國(guó)人開(kāi)始會(huì)擦六遍，慢慢覺(jué)得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”59醫(yī)學(xué)PPT以人為本的啟示：人