困難氣道病例討論

胸科麻醉困難氣道病例討論。?！尽块喿x次2831來源：摘要：無病例一：患者，男，27歲，身高：185cm，體重：97kg。2006年1月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療11次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。2008年6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：于主氣管中段右側(cè)壁可見一直徑1cm半圓形腫物，表面粘膜可見迂曲血管，腫物質(zhì)韌，其下方主氣管粘膜未見明顯異常。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。擬行手術(shù)：右開胸探查術(shù)。術(shù)前用藥：阿托品：術(shù)前15min皮下注射。入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。舒芬太尼TCI效應(yīng)室濃度ml，3min后靜脈注射咪達(dá)唑侖4mg，丙泊酚TCI血漿靶濃度ml，意識消失后靜脈給予羅庫漠銨80mg，1min后行氣管插管。聲門暴露清楚，插入單腔氣管導(dǎo)管，入聲門后應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管固定于氣管腫瘤上方約5cm處。鏡下見氣管2/3被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長，無蒂。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。旁氣流監(jiān)測呼吸力學(xué)參數(shù)，Ppeak：18cmH2O,Pplat：16cmH2O,Compl:54ml/cmH2O,SpO2：99%。在氣管鏡引導(dǎo)下置入Coopdech支氣管阻塞導(dǎo)管，順利通過腫瘤生長處，將支氣管阻塞導(dǎo)管固定于右主支氣管開口處。左側(cè)臥位行右開胸探查。打開胸腔后將支氣管阻塞導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入3ml氣.1體，行左單肺通氣，右肺完全萎陷。呼吸參數(shù)除PEEP調(diào)整為4cmH2O其他不變。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露氣管后在瘤體上方1cm處切斷氣管。此時將支氣管阻塞導(dǎo)管退出，將一根10#無菌吸痰管插入氣管導(dǎo)管，由術(shù)者引導(dǎo)放入遠(yuǎn)側(cè)氣管內(nèi)1cm處，吸痰管外側(cè)端與高頻通氣機(jī)相連接，行高頻噴射通氣（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧氣驅(qū)動壓：。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的4個氣管環(huán)，長約3cm。氣管端端吻合。HFJV持續(xù)時間45min，40min時查動脈血氣分析:pH：，PaO2：mmHg，PaCO2:mmHg，SaO2：%。氣管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2,PEEP：0cmH2O。吻合口無漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過大。手術(shù)結(jié)束后病人自主呼吸恢復(fù)，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睜眼，拔管返ICU。手術(shù)時間：2h30min，麻醉時間：3h。術(shù)中出血200ml，尿量：200ml，輸入晶體液：1000ml，膠體液1000ml，未輸血。術(shù)后10d出院，囑三個月內(nèi)不能做抬頭動作。討論：氣管內(nèi)腫瘤對麻醉醫(yī)師一直是一個非常棘手的問題。因為全身麻醉的關(guān)鍵在于對氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴(yán)重影響了這一操作。外科手術(shù)更使氣道處于幾乎失控的狀態(tài)。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險的教訓(xùn)。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入單腔管，氣管切斷后在手術(shù)臺上用一根無菌單腔管放入遠(yuǎn)端氣管內(nèi)，再用無菌連接管與麻醉機(jī)相連［1］。這種方法不足之處在于：1、單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，對術(shù)側(cè)肺易造成機(jī)械性肺損傷；2、切斷氣管后臺上換管操作復(fù)雜，需由專人負(fù)責(zé)，導(dǎo)管過深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥；3、臺上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對氣管吻合的操作，吻合時退出臺上導(dǎo)管后有一段無通氣期，易造成低氧血癥。我們的方法解決了以上問題。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細(xì)（），即使氣管有2/3被占也可順利通過［2］。開胸后單肺通氣可以為外科醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，減少損傷。氣管斷開后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行HFJV。該方法簡便易行，已經(jīng)在我院隆突切除術(shù)和隆突重建術(shù)的麻醉中應(yīng)用多年［3］。結(jié)果顯示，HFJV與常頻通氣比較，血氣分析指標(biāo)無顯著改變。其作用原理就是發(fā)揮流體力學(xué)中的文丘里（Venturi）效應(yīng)，在噴射導(dǎo)管周圍的氣壓較低，從而產(chǎn)生卷吸作用，將周圍空氣帶入氣管內(nèi)，保障氣體交換［4］。該方法最大優(yōu)點就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。病例二：女性，55歲，體重：45kg，身高：157cm，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影1天，肺穿刺活檢病理：中分化腺癌，術(shù)前檢查：肺功能：VT：%，MV：%，MVV：%，輕度阻塞型通氣功能障礙，小氣道功能中度減退；余（一）。擬行手術(shù)：右開胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)，35F左雙腔插管。術(shù)前用藥：阿托品：術(shù)前15min皮下注射，入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電、血氧飽和度，靜脈注射舒芬太尼10ug，3min后靜脈注射咪達(dá)唑侖4mg，丙泊酚TCI血漿靶濃度ml，意識消失后靜脈給予羅庫漠銨40mg，2min后行氣管插管。聲門暴露清楚，插入35F左雙腔插管，插入20cm時遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行ID單腔插管，準(zhǔn)備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺麻醉。插入20cm時遇阻力，無法繼續(xù)插入；經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：聲門下氣管狹窄，狹窄長度約1?，無外壓痕跡，氣管后壁有輕微出血。靜脈給予地塞米松10mg，改行ID單腔雙囊支氣管導(dǎo)管插管，插入20cm時遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行ID單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入20cm時仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。與外科醫(yī)師討論是否停止手術(shù)，外科醫(yī)師認(rèn)為如能再次嘗試較細(xì)氣管成功，手術(shù)仍能進(jìn)行。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入ID單腔插管進(jìn)行單肺麻醉。支氣管阻塞導(dǎo)管置入順利，插入ID單腔插管時在20cm處仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。于是拔出支氣管阻塞導(dǎo)管，將ID單腔插管與截去1/3的導(dǎo)管對接，膠布固定后插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管順利通過20cm處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置，并將導(dǎo)管固定于距門齒24cm處行雙肺通氣。TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:，PEEP：4cmH2O,FiO2：100%。旁氣流監(jiān)測顯示氣道峰壓（Ppeak）:17cmH2O,平臺壓（Pplat）：15cmH2O，肺順應(yīng)性（Compl）：31ml/cmH2O。左側(cè)臥位后行左開胸探查術(shù)，胸腔開放后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將ID單腔插管插入左主支氣管內(nèi)，行單肺通氣。右肺萎陷良好。左肺通氣參數(shù)同雙肺通氣。Ppeak：21cmH2O,Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。行右肺上葉切除術(shù)。關(guān)閉胸腔后將氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后行雙肺通氣。手術(shù)結(jié)束時自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管狹窄處有出血水腫，再次靜脈給予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下SpO299%。返回ICU后給予地塞米松面罩霧化吸入。手術(shù)次日返回普通病房，隨訪時病人主訴咽喉輕微疼痛，無憋氣及呼吸困難。討論：在肺部、縱隔、大血管及食管等手術(shù)操作中，單肺通氣不但可以提供肺部的隔離，有助于術(shù)中的呼吸管理，而且可以為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行［5］。作為提供單肺通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用［6］。較早的時候?qū)LT型號的選擇沒有一個客觀的指標(biāo)可供參考，1996年，Brodsky等［7］對病人胸部后前位X線片在鎖骨水平測量氣管直徑，作為左DLT型號的選擇的標(biāo)準(zhǔn)。這一研究使較大型號的DLT應(yīng)用增加了90%。他們選擇38例男性和32例女性患者，男性氣管寬度平均為土mm；女性氣管寬度平均為土mm,證明氣管寬度與性別顯著相關(guān)。而氣管寬度與年齡、體重、身高無顯著的相關(guān)性。因此他們得出的標(biāo)準(zhǔn)是：所測氣管直徑＞18mm，選擇41號DLT；直徑＞16mm，選擇39號DLT；直徑＞15mm，選擇37號DLT；直徑＜14mm，選擇35號DLT。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，男性主要選擇F41DLT，女性主要選擇F37-39DLT。但在他們的研究中，有10%)例患者DLT通過聲門時有輕度困難；19%)例患者在插入支氣管時遇到輕度阻力。Seymour等［8］在尸檢中發(fā)現(xiàn)聲門及環(huán)狀軟骨處的氣管直徑不等。其中男性聲門直徑平均為18mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為17mm；女性聲門直徑平均為14mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為13mm°68%的男性及76%的女性聲門直徑大于環(huán)狀軟骨處的氣管直徑。提示DLT型號的選擇關(guān)鍵在于是否能夠順利通過環(huán)狀軟骨處的氣管。1999年德國麻醉學(xué)及放射學(xué)教授BalthasarEberle應(yīng)用螺旋CT三維重建支氣管解剖，將DLT的透明的底片與支氣管的三維重建圖像重疊，選擇DLT型號。使DLT的選擇達(dá)到了個體化［9］。本病例術(shù)后再次讀片，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胸部CT有二個斷層可以看出氣管的內(nèi)徑明顯狹窄；對該患者的胸部CT進(jìn)行三維重建，結(jié)果顯示聲門下氣管有一段長約2?3cm的狹窄區(qū)域，最窄處內(nèi)徑為。而過了這一狹窄區(qū)域，下段氣管又恢復(fù)正常。我們試圖插入的導(dǎo)管幾乎包括了所有目前應(yīng)用的單肺隔離技術(shù)［10］。通常以三種常用的肺隔離技術(shù)提供單肺通氣：1.雙腔支氣管插管(double-lumentube,DLT)；2.支氣管阻塞導(dǎo)管(bronchialblocker,BB)；3.單腔支氣管插管(endobronchialtube,ET)。這三種技術(shù)各有特點：1)DLT應(yīng)用廣泛，操作簡便，單肺隔離確切，術(shù)側(cè)肺引流通暢；缺點是型號不全，不適用于小兒單肺麻醉，術(shù)后需機(jī)械通氣的病人需要換管操作；2)BB在FOB輔助下易于插入和正確定位，在側(cè)臥位時仍可進(jìn)行定位，術(shù)后需要機(jī)械通氣時不需要換管，其中Univent導(dǎo)管型號齊全，適用于小兒單肺麻醉；不足之處是BB內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢，手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出；3)隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展，ET已不在常用，但在一些特殊病例，ET仍是一種有效的肺隔離方法。就本病例而言，DLT導(dǎo)管過粗；Univent導(dǎo)管雖然型號齊全?，但以下導(dǎo)管屬于小兒導(dǎo)管，氣管內(nèi)套囊和支氣管內(nèi)套囊充氣后不足以阻塞成人氣管和支氣管，造成漏氣，其次，支氣管阻塞導(dǎo)管長度不足以到達(dá)成人支氣管；BB雖然套囊直徑和長度均適用于成人，但需要以上的SLT，否則無法應(yīng)用FOB定位。有報道在外應(yīng)用BB進(jìn)行小兒單肺麻醉的病例，我們也試圖應(yīng)用這一方法，但未能通過氣管狹窄處，因此最終選擇了支氣管插管。通過該病例可以看出，首先，在術(shù)前訪視時，對全麻病人尤其是需要單肺通氣的病人，不僅要了解上氣道解剖情況，對下氣道同樣要做準(zhǔn)確評估，不打無準(zhǔn)備之仗。方法就是看胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，如有條件對氣道進(jìn)行CT三維重建是最佳評估方法；其次，在導(dǎo)管和型號的選擇上不能憑經(jīng)驗，應(yīng)因人而異，做到個體化選擇；最后，在插管操作時動作應(yīng)輕柔，遇到阻力時切不可盲目強(qiáng)行繼續(xù)插入。參考文獻(xiàn)：MillerRD，主編；曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學(xué).第6版，北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.1919-1923.NarayanaswamyM,McRaeK,SlingerP,etal.ChoosingaLungIsolationDeviceforThoracicSurgery:ARandomizedTrialofThreeBronchialBlockersVersusDouble-LumenTubes.AnesthAnalg2009;108:1097-101.耿萬明，蘇躍，鄭暉等.高頻通氣在氣管隆突重建術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，2000;20:336-337.NgJM.Hypoxemiaduringone-lungventilation:jetventilationofthemiddleandlowerlobesduringrightupperlobesleeveresection.AnesthAnalg2005;101:1554_6-5.BrodskyJB,FitzmauriceB.ModernAnestheticTechniquesforThoracicOperations.WorldJ.Surg.2001,25;162-166.BrodskyJB,LemmensHJM.Leftdouble-lumentubes:clinicalexperiencewith1170patients.JCardiothoracVascAnesth2003;17:289-298.BrodskyJB,MacarioA,MarkJ.TrachealDiameterPredictsDouble-lumenTubeSize:AMethodforSelectingLeftDouble-LumenTubes.AnesthAnalg,1996;82:861-864.SeymourA,PrakashN.ACadaverStudytoMeasuretheAdultGlottisandSubglottis:DefiningaProblemAssociatedWiththeUseofDouble-LumenTubes.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.2002;16(2)