血管活性藥物(ICU)課件

血管活性藥物的臨床應用及觀察血管活性藥物的臨床應用及觀察

第一部份：血管調控的機理

血管功能的調控和血管活性藥物作用機理ONE血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用

TWO這些受體是位于細胞膜上的特殊蛋白質（糖蛋白），可被胺類或肽類化學物質激活THREE激動劑與膜受體的結合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)血管功能的調控和血管活性藥物作用機理ONE血管活性藥物主要作血管調控藥物間接調控神經調控NO的作用血管受體調控血管調控藥物血管調控藥物間接調控神經調控NO的作用血管受體調控血管血管功能調控：受體調控1腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）血管功能調控：受體調控1腎上腺素能腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經元的突觸后膜，

激活后主要引起小動脈收縮1-受體存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結傳導2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌

激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜

激活引起腎臟、和腸系膜血管擴張，具有利鈉效應。腎上腺素能受體的分布和生理功能組織受體亞型生理效應血管平滑肌α1血管收縮α2血管收縮β1冠脈舒張β2血管舒張心臟β1>β2收縮力加強泌尿道α1平滑肌收縮β2平滑肌舒張腎β1釋放腎素支氣管平滑肌β2氣管擴張腎上腺素受體亞型分布和生理效應組織受體亞型生理效應血管平滑肌α1血管收縮α2血管收縮β1冠血管功能調控：受體調控2其他受體膽堿能受體血管緊張素受體

腺苷受體

內皮素受體血管功能調控：受體調控2其他受體膽堿能受體內皮素受體血管功能的調控：NO調控減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質，由內皮細胞合成,通過以下途徑引起血管擴張激活鳥苷酸環(huán)化酶促進cGMP的形成，后者可降低胞漿內鈣離子水平。許多血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）都是通過NO而發(fā)揮作用血管功能的調控：NO調控一氧化氮（NO)是近年來被確定激活鳥

第二部分：常用血管活性藥簡介

血管活性藥分類1.血管收縮藥物2.血管擴張藥物血管活性藥分類1.血管收縮藥物2.血管擴張藥物血管收縮藥物多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺血管收縮藥物多巴胺多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性藥以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，

1、

1受體，促進內源性去甲腎上腺素釋放多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性藥以劑0.5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/min多巴胺受體（80%~100%）1受體（5%~20%）5~10ug/kg/min1受體作用為主1受體作用逐漸增強10～20ug/kg/min1受體作用占優(yōu)勢>20ug/kg/min血流動力學效應類似于去甲腎上腺素多巴胺（dopamine）0.5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/mi多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（1~2μg/kg·min）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加血壓中劑量（2~10μg/kg·min）（1、1受體)心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量10μg/kg·min以上(1受體)使全身動、靜脈血管收縮。>20μg/kg·min時作用類似去甲腎上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（1~2μg/kg多巴胺（Dopamine,Dopa）

適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa）適合于多巴胺（Dopamine,Dopa）

劑量>5μg/kg·min時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應采取能改善組織灌注的最低劑量如多巴胺劑量達到20μg/kg·min，患者血壓仍難以維持，應加用去去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應

休克患者多巴胺初始劑量為5~10μg/kg·min，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標改善。劑量過大（20~40μg/kg·min）可導致心率過快內源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應。多巴胺（Dopamine,Dopa）劑量>5μg/kg·多巴胺應用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量<30μg/kg·min2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一3有指征的患者應盡早使用6大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死（及時發(fā)現(xiàn)可局部應用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時要使容量負荷達到優(yōu)化7不可與堿性藥物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導致心肌缺血）和乳酸產生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時可使心排量下降）多巴胺應用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量<30μg/k

腎上腺素（Epinephrine，Epi）

腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強效的正性肌力藥物?？杉涌煨穆剩岣呙坎?，并增加心肌血流量，也有明顯的致心律失常作用，作用于小動脈及毛細血管具有極強效的血管收縮作用。對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降。心肺復蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物。腎上腺素（Epinephrine，Epi）強效的正性肌力性質不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效腎上腺素（Epinephrine，Epi）性質不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質腎上腺素（去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)血管活性藥物(ICU)課件去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質。強力受體興奮劑,，收縮血管(動脈和靜脈），

1興奮劑（促進心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體），冠脈供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注。4~8μg/min監(jiān)測血壓和尿量，調整用藥速度。極量25μg/min。預防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時靜滴小劑量多巴胺（1~2μg/min）或者酚妥拉明。去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)是從腎去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

使用時注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)使用時腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因為它們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體，結合能力不同所致。腎上腺素是α、β受體激動劑，作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房結的β1和β2受體。臨床常作為強心急救藥。去甲腎上腺素是α受體激動藥，對心臟β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應用。腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺

異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素為純-腎上腺素能受體激動劑，主要激動β受體，對β1和β2受體選擇性很低，對α受體幾乎無作用。它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起心率增快。作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其他傳導異常以及心臟移植后去神經支配心臟的患者。其

2-受體興奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脈供血不足者。劑量通常從0.5~1.0μg/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應。異丙腎上腺素（Isoproterenol）異丙腎上腺素為純間羥胺（Metaraminat）

間羥胺，阿拉明直接興奮-受體，主要通過促進神經突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。間羥胺（Metaraminat）間羥胺，阿拉明間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久2.對心律影響較小，交少引起心律失常3.對腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量4.可肌肉注射間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久血管擴張劑的臨床應用硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明血管擴張劑的臨床應用硝普鈉藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強力短效血管擴張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應用：

各種高血壓危象或急癥

急性左心衰常規(guī)劑量：

起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學反應緩慢向上調節(jié)滴速。常用劑量為0.1～5μg/kg·min

副作用：長期大量使用可導致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭；低血壓；氰化物中毒硝普鈉(SodiumNitroprusside)藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用硝普鈉(SodiumNitroprusside)

使用時注意易致低血壓應在血流動力學監(jiān)測下使用用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應用，4－6h更換硝普鈉(SodiumNitroprusside)使用酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?/p>

1、

2受體阻斷劑，使動脈擴張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低，心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝普鈉相似，降低前負荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱。最早應用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的受體的興奮作用。酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?、2受體阻斷劑，使藥理作用:

直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主；主要減輕心臟前負荷。

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管作用，除了降低心室充盈壓、室壁應力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。臨床應用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴重的心絞痛常規(guī)劑量：

開始劑量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應緩慢減量，不應驟停，以防心絞痛復發(fā)副作用：

有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；

青光眼，冠狀動脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內壓增高者忌用。硝酸甘油藥理作用:

直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主；主要減輕心臟前酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?/p>

使用時注意防止血壓極度下降，加強對血壓的監(jiān)測作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。┦褂脮r注意防止血壓極度下降正性肌力藥物多巴酚丁胺米力農西地蘭正性肌力藥物多巴酚丁胺

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性心臟β1-受體興奮劑。對心肌產生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小。能直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加?？山档屯庵苎茏枇Γê筘摵蓽p少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺為多巴胺同系物臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰，用藥后血流動力學改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。

2．心臟手術后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，細菌毒素、炎性介質等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。

多巴酚丁胺（Dobutamine）臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。兼有正性肌力作用和血管擴張作用。藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細胞內Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。米力農和氨力農(milrinoneand

amrinone)屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等②中效類：如地高辛、甲基地高辛等③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。

急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。

洋地黃類（digitalis）根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：洋地黃類（di為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳導，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經3—6日作用消失。

西地蘭(cedilanid)為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳（二）臨床應用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。

（二）臨床應用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。

（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴重緩慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內盡量不用洋地黃，避免擴大梗死面或導致心臟破裂。

4．洋地黃類忌用于心臟電復律術、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療莨菪類藥東莨菪堿阿托品山莨菪堿（654-2）抗膽堿類藥莨菪類藥東莨菪堿阿托品山莨菪堿抗膽堿類藥抗膽堿類藥其抗休克的主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣，改善休克時的微循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼吸衰竭者療效更好?？鼓憠A類藥納洛酮（Naloxone）

特異性阿片受體拮抗劑阻斷心血管上、受體，從而解除-內啡肽對血管的抑制作用（休克時血中的-內啡肽水平增高，升高的程度與其血壓水平呈負相關），故可逆轉休克對正常人并無加壓作用，僅在休克狀態(tài)下才呈升壓作用?？捎糜诟鞣N類型的休克，更適用于感染性休克，對創(chuàng)傷性休克，可能降低病人的痛閾納洛酮（Naloxone）特異性阿片受體拮抗劑阻斷心血

第三部分：用藥原則和注意事項

血管活性藥用藥原則

一類使血管收縮一類使血管舒張既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調使用血管擴張藥，造成器官灌注不足。抗休克血管活性藥用藥原則一類一類既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓血管收縮藥應用指征1休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時間。2由于微血管舒縮功能喪失，導致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。3已使用過相當量的血管擴張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見回升時，應選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴張藥聯(lián)合用藥血管收縮藥應用指征1休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持血管擴張藥應用指征1當休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時，臨床表現(xiàn)有面色蒼白、發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細速無力、少尿或無尿等2補充血容后中心靜脈壓已恢復或超過正常，而休克仍不見好轉時。3使用血管收縮藥后，血壓已達到預期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時，可適當加用血管擴張藥。血管擴張藥應用指征1當休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時，臨床表現(xiàn)有血管擴張藥應用指征4難治性休克導致多器官衰竭時，需用血管擴張藥改善微循環(huán)。5心臟后負荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯(lián)合用藥。血管擴張藥應用指征4難治性休克導致多器官衰竭時，需用血管擴張臨床應用中應注意的問題

1無論何種類型的休克，必須在補充有效血容量基礎上酌情使用血管活性藥。2應嚴密觀察病情，最好在血流動力學監(jiān)測下用藥。3血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價，將患者收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應采取其他措施，切忌盲目加大劑量臨床應用中應注意的問題1無論何種類型的休克，必須在補充有效臨床應用中應注意的問題

5血管收縮藥物作用與劑量有關，開始時盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期持續(xù)用藥，防止血管強烈收縮，加劇微循環(huán)障礙，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。6應用血管活性藥物過程中要密切觀察尿量，如尿量每小時尿量不足25毫升時，應予停藥。7血管活性藥物藥物引起病人突然死亡的最常見原因是對心臟的效應（引起室性心律紊亂）。因此對心臟病患者應該特別小心。臨床應用中應注意的問題5血管收縮藥物作用與劑量有關，開始時選擇與比較

對血管收縮作用強烈，而副作用多且嚴重，但其升壓確切，可在其他加壓藥物療效不佳時選用或與血管擴張藥聯(lián)合用藥。作用類似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱而持久，對心率和心排血量影響不明顯，對心肌作用弱，故較少引起心律失常，對腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。主要用于過敏性休克，使心肺復蘇時的首選藥物。去甲腎上腺素間羥胺腎上腺素選擇與比較去甲腎上腺素間羥胺腎上腺素選擇與比較多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經藥，對血管有擴張作用又有心臟正性肌力作用。在適當劑量時可有選擇性血管擴張作用，使休克時血液分配比較合理。在選擇性擴張腎血管方面有較明顯的優(yōu)點。多巴胺對血管具有收縮和擴張的雙重作用（與劑量有關），能選擇性地增強心肌收縮，又無顯著的心率增加，用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少，在心源性休克合并心衰時似乎優(yōu)于多巴胺。

多巴酚丁胺選擇與比較多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經藥，多巴胺多巴酚丁選擇與比較

可降低心臟前后負荷，降低心肌氧耗量，主要用于心肌梗死所致心源性休克，亦可用于其它心源性休克合并心衰者。硝普鈉對心臟尚有擬交感作用，心肌收縮力增強，尤其適用于休克合并肺水腫。酚妥拉明選擇與比較硝普鈉酚妥拉明選擇與比較抗膽堿類藥物用于抗休克治療其舒血管作用強度:阿托品>東莨菪堿>山莨菪堿抗休克選藥次序為山莨菪堿、阿托品及東莨菪堿。若休克合并肺水腫，則以東莨菪堿為好。對中樞作用以抑制為主，又明顯鎮(zhèn)靜催眠作用，興奮呼吸中樞比阿托品強。本類藥物主要用于感染性休克。東莨菪堿可用于各種類型的休克，也可與其他抗休克藥聯(lián)合用藥，尤其適用于感染性休克。納洛酮選擇與比較抗膽堿類藥物用于抗休克治療其舒血管作用強度:東莨菪

第四部分：微量注射泵與血管活性藥物的應用

血管活性藥物輸注中的注意事項

1因時常使用高濃度藥物，最好從中心靜脈給藥。2輸注過程中盡量避免經同一通路推注其他藥物，以防積存在通路中的高濃度藥物被快速推入靜脈，引起血流動力學激烈波動3應用血管活性藥物注意從低濃度、低速度開始。用藥期間嚴密監(jiān)測血壓、心率及心律的變化。根據(jù)血壓、心率和心律情況調整注射速度，確保藥物應用的有效劑量4多巴胺常用于抗休克。休克時組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后靜脈血管痙攣，易導致藥液滲漏，應及時更換輸液部位，并采用硫酸鎂冷敷。血管活性藥物輸注中的注意事項1因時常使用高濃度藥物，最好從臨床應用中應注意的問題

5有些患者對血管活性藥物特別敏感和依賴，極微量速度的改變或極短時的中斷即可引起血壓、心率的大幅度波動，出現(xiàn)一過性的不適，甚至危及生命。因此，在換管及使用中應及時、快速更換藥物。6如有兩種微泵用藥通過三通從同一種靜脈同時輸入時。微泵速度過慢<1mL/h時,極易引起靜脈回血及阻塞，可酌情將藥液稀釋1～2倍，同時將推入速度增加到1～2倍7在應用血管活性藥物時，停用過早或減量速度過快，易引起停藥反應，導致不良后果。因此，在血管活性藥物應用中，應嚴格遵守循序漸進原則，逐漸減量臨床應用中應注意的問題5有些患者對血管活性藥物特別敏感和依

滲漏靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:滲漏靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:過敏靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:過敏

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靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:組織壞死靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:組織壞死

靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:組織壞死靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:組織壞死THANKYOU血管活性藥物(ICU)課件血管活性藥物的臨床應用及觀察血管活性藥物的臨床應用及觀察

第一部份：血管調控的機理

血管功能的調控和血管活性藥物作用機理ONE血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用

TWO這些受體是位于細胞膜上的特殊蛋白質（糖蛋白），可被胺類或肽類化學物質激活THREE激動劑與膜受體的結合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)血管功能的調控和血管活性藥物作用機理ONE血管活性藥物主要作血管調控藥物間接調控神經調控NO的作用血管受體調控血管調控藥物血管調控藥物間接調控神經調控NO的作用血管受體調控血管血管功能調控：受體調控1腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）血管功能調控：受體調控1腎上腺素能腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經元的突觸后膜，

激活后主要引起小動脈收縮1-受體存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結傳導2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌

激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜

激活引起腎臟、和腸系膜血管擴張，具有利鈉效應。腎上腺素能受體的分布和生理功能組織受體亞型生理效應血管平滑肌α1血管收縮α2血管收縮β1冠脈舒張β2血管舒張心臟β1>β2收縮力加強泌尿道α1平滑肌收縮β2平滑肌舒張腎β1釋放腎素支氣管平滑肌β2氣管擴張腎上腺素受體亞型分布和生理效應組織受體亞型生理效應血管平滑肌α1血管收縮α2血管收縮β1冠血管功能調控：受體調控2其他受體膽堿能受體血管緊張素受體

腺苷受體

內皮素受體血管功能調控：受體調控2其他受體膽堿能受體內皮素受體血管功能的調控：NO調控減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質，由內皮細胞合成,通過以下途徑引起血管擴張激活鳥苷酸環(huán)化酶促進cGMP的形成，后者可降低胞漿內鈣離子水平。許多血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）都是通過NO而發(fā)揮作用血管功能的調控：NO調控一氧化氮（NO)是近年來被確定激活鳥

第二部分：常用血管活性藥簡介

血管活性藥分類1.血管收縮藥物2.血管擴張藥物血管活性藥分類1.血管收縮藥物2.血管擴張藥物血管收縮藥物多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺血管收縮藥物多巴胺多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性藥以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，

1、

1受體，促進內源性去甲腎上腺素釋放多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性藥以劑0.5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/min多巴胺受體（80%~100%）1受體（5%~20%）5~10ug/kg/min1受體作用為主1受體作用逐漸增強10～20ug/kg/min1受體作用占優(yōu)勢>20ug/kg/min血流動力學效應類似于去甲腎上腺素多巴胺（dopamine）0.5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/mi多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（1~2μg/kg·min）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加血壓中劑量（2~10μg/kg·min）（1、1受體)心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量10μg/kg·min以上(1受體)使全身動、靜脈血管收縮。>20μg/kg·min時作用類似去甲腎上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（1~2μg/kg多巴胺（Dopamine,Dopa）

適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa）適合于多巴胺（Dopamine,Dopa）

劑量>5μg/kg·min時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應采取能改善組織灌注的最低劑量如多巴胺劑量達到20μg/kg·min，患者血壓仍難以維持，應加用去去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應

休克患者多巴胺初始劑量為5~10μg/kg·min，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標改善。劑量過大（20~40μg/kg·min）可導致心率過快內源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應。多巴胺（Dopamine,Dopa）劑量>5μg/kg·多巴胺應用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量<30μg/kg·min2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一3有指征的患者應盡早使用6大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死（及時發(fā)現(xiàn)可局部應用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時要使容量負荷達到優(yōu)化7不可與堿性藥物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導致心肌缺血）和乳酸產生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時可使心排量下降）多巴胺應用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量<30μg/k

腎上腺素（Epinephrine，Epi）

腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強效的正性肌力藥物?？杉涌煨穆?，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明顯的致心律失常作用，作用于小動脈及毛細血管具有極強效的血管收縮作用。對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降。心肺復蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物。腎上腺素（Epinephrine，Epi）強效的正性肌力性質不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效腎上腺素（Epinephrine，Epi）性質不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質腎上腺素（去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)血管活性藥物(ICU)課件去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質。強力受體興奮劑,，收縮血管(動脈和靜脈），

1興奮劑（促進心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體），冠脈供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注。4~8μg/min監(jiān)測血壓和尿量，調整用藥速度。極量25μg/min。預防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時靜滴小劑量多巴胺（1~2μg/min）或者酚妥拉明。去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)是從腎去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

使用時注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)使用時腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因為它們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體，結合能力不同所致。腎上腺素是α、β受體激動劑，作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房結的β1和β2受體。臨床常作為強心急救藥。去甲腎上腺素是α受體激動藥，對心臟β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應用。腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺

異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素為純-腎上腺素能受體激動劑，主要激動β受體，對β1和β2受體選擇性很低，對α受體幾乎無作用。它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起心率增快。作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其他傳導異常以及心臟移植后去神經支配心臟的患者。其

2-受體興奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脈供血不足者。劑量通常從0.5~1.0μg/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應。異丙腎上腺素（Isoproterenol）異丙腎上腺素為純間羥胺（Metaraminat）

間羥胺，阿拉明直接興奮-受體，主要通過促進神經突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。間羥胺（Metaraminat）間羥胺，阿拉明間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久2.對心律影響較小，交少引起心律失常3.對腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量4.可肌肉注射間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久血管擴張劑的臨床應用硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明血管擴張劑的臨床應用硝普鈉藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強力短效血管擴張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應用：

各種高血壓危象或急癥

急性左心衰常規(guī)劑量：

起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學反應緩慢向上調節(jié)滴速。常用劑量為0.1～5μg/kg·min

副作用：長期大量使用可導致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭；低血壓；氰化物中毒硝普鈉(SodiumNitroprusside)藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用硝普鈉(SodiumNitroprusside)

使用時注意易致低血壓應在血流動力學監(jiān)測下使用用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應用，4－6h更換硝普鈉(SodiumNitroprusside)使用酚妥拉明（芐胺唑啉、立其丁）為

1、

2受體阻斷劑，使動脈擴張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低，心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝普鈉相似，降低前負荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱。最早應用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的受體的興奮作用。酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?、2受體阻斷劑，使藥理作用:

直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主；主要減輕心臟前負荷。

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管作用，除了降低心室充盈壓、室壁應力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。臨床應用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴重的心絞痛常規(guī)劑量：

開始劑量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應緩慢減量，不應驟停，以防心絞痛復發(fā)副作用：

有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；

青光眼，冠狀動脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內壓增高者忌用。硝酸甘油藥理作用:

直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主；主要減輕心臟前酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?/p>

使用時注意防止血壓極度下降，加強對血壓的監(jiān)測作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥酚妥拉明（芐胺唑啉、立其丁）使用時注意防止血壓極度下降正性肌力藥物多巴酚丁胺米力農西地蘭正性肌力藥物多巴酚丁胺

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性心臟β1-受體興奮劑。對心肌產生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小。能直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加?？山档屯庵苎茏枇Γê筘摵蓽p少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺為多巴胺同系物臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰，用藥后血流動力學改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。

2．心臟手術后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，細菌毒素、炎性介質等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。

多巴酚丁胺（Dobutamine）臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。兼有正性肌力作用和血管擴張作用。藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細胞內Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。米力農和氨力農(milrinoneand

amrinone)屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等②中效類：如地高辛、甲基地高辛等③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。

急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。

洋地黃類（digitalis）根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：洋地黃類（di為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳導，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經3—6日作用消失。

西地蘭(cedilanid)為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳（二）臨床應用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。

（二）臨床應用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。

（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴重緩慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內盡量不用洋地黃，避免擴大梗死面或導致心臟破裂。

4．洋地黃類忌用于心臟電復律術、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療莨菪類藥東莨菪堿阿托品山莨菪堿（654-2）抗膽堿類藥莨菪類藥東莨菪堿阿托品山莨菪堿抗膽堿類藥抗膽堿類藥其抗休克的主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣，改善休克時的微循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼吸衰竭者療效更好?？鼓憠A類藥納洛酮（Naloxone）

特異性阿片受體拮抗劑阻斷心血管上、受體，從而解除-內啡肽對血管的抑制作用（休克時血中的-內啡肽水平增高，升高的程度與其血壓水平呈負相關），故可逆轉休克對正常人并無加壓作用，僅在休克狀態(tài)下才呈升壓作用?？捎糜诟鞣N類型的休克，更適用于感染性休克，對創(chuàng)傷性休克，可能降低病人的痛閾納洛酮（Naloxone）特異性阿片受體拮抗劑阻斷心血

第三部分：用藥原則和注意事項

血管活性藥用藥原則

一類使血管收縮一類使血管舒張既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調使用血管擴張藥，造成器官灌注不足。抗休克血管活性藥用藥原則一類一類既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓血管收縮藥應用指征1休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時間。2由于微血管舒縮功能喪失，導致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。3已使用過相當量的血管擴張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見回升時，應選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴張藥聯(lián)合用藥血管收縮藥應用指征1休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持血管擴張藥應用指征1當休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時，臨床表現(xiàn)有面色蒼白、發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細速無力、少尿或無尿等2補充血容后中心靜脈壓已恢復或超過正常，而休克仍不見好轉時。3使用血管收縮藥后，血壓已達到預期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時，可適當加用血管擴張藥。血管擴張藥應用指征1當休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時，臨床表現(xiàn)有血管擴張藥應用指征4難治性休克導致多器官衰竭時，需用血管擴張藥改善微循環(huán)。5心臟后負荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯(lián)