ARDS診治及護(hù)理課件

acuterespiratorydistresssyndrome

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)的診治及護(hù)理

欽州市第二人民醫(yī)院呼吸科曾紅

acuterespiratory1一.概念：

ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成,可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。。一.概念：2

ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙(MODS)，甚至多臟器功能衰竭(MOF)。故此病死亡率很高（50%）。為臨床常見的急危重癥之一?？上驳氖?，近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，ARDS的診治及護(hù)理較前有所進(jìn)展。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙(MO3

二、ARDS概念的轉(zhuǎn)變

ARDS概念的轉(zhuǎn)變這一點(diǎn)表現(xiàn)為ARDS中的“A”由“adult”變?yōu)椤癮cute”及“急性肺損傷(ALI)”概念的引入。前者表明ARDS不僅可以發(fā)生于成人，亦可發(fā)生于兒童，成人是ARDS的特點(diǎn)，而急性發(fā)作則代表了ARDS在起病時(shí)間上的特點(diǎn)。后者表明ARDS是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的病理過程(ALI)的終末階段，所有的ARDS患者都有ALI，但并非所有的ALI都會(huì)發(fā)展為ARDS。所以歐美專家建議采用ALI概念，并把重度ALI定義為ARDS。二、ARDS概念的轉(zhuǎn)變ARDS概念的4三．病因：肺內(nèi)因素：1、化學(xué)性因素：如吸入毒氣、煙塵胃內(nèi)容物及氧中毒等。2、物理性因素：如肺挫傷、放射性損傷等。3、生物性因素：如重癥肺炎。肺外因素：嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。三．病因：5四．臨床表現(xiàn)：(一）．起病情況：ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，癥狀80%在原發(fā)病病程24—48小時(shí)出現(xiàn)。ARDS診治及護(hù)理課件6（二）.癥狀和體征：典型的癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。呼吸頻率常>25次/min，并呈進(jìn)行性增快?？捎胁煌潭瓤人浴⑸偬?，晚期可咳出血水痰。缺氧明顯,吸氧甚至間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，稱頑固性低氧血癥。（二）.癥狀和體征：7體征：早期:除呼吸頻數(shù)外，可無任何體征。發(fā)展:吸氣三凹，唇甲發(fā)紺、晚期可聞及支氣管呼吸音，干性羅音、捻發(fā)音以至水泡音。有的合并有胸腔積液的體征.體征：8（三）臨床經(jīng)過和分期：第一期：原發(fā)病急性損傷期本期可無ARDS特異表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度通氣所致的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，PCO2仍可正常，胸部聽診和X線檢查可無異常。ARDS診治及護(hù)理課件9第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期

在原發(fā)病引起的急性損傷后6~48小時(shí)內(nèi)，胸片示間質(zhì)性肺水腫形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤性陰影。?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力、血PH有異常.

第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期10第三期：急性呼吸衰竭期，患者突然呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片示肺彌漫浸潤，雙肺可聞及濕性羅音。第四期：終未期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期。在第三期基礎(chǔ)上發(fā)生高碳酸血癥。第三期：急性呼吸衰竭期，患者突然呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低11五．實(shí)驗(yàn)室檢查：1．外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：ARDS早期外周血白細(xì)胞呈短暫的，一過性下降，最低可<1×109/L，杵狀核粒細(xì)胞>10%，隨著病情的進(jìn)展外周血白細(xì)胞很快回升至正常，由于合并感染等亦可顯著高于正常。

五．實(shí)驗(yàn)室檢查：122．血?dú)夥治觯?/p>

典型的改變?yōu)榈脱?、低PaCo2、高PH，晚期可出現(xiàn)代酸及呼酸。氧合指數(shù)（PaO2/Fio2）是確診ARDS的必要條件。

2．血?dú)夥治觯?33．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PAWP〈12mmHg.4．床邊肺功能監(jiān)測(cè)：死腔增大，順應(yīng)性改變。3．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PAWP〈12mmHg.145．X線檢查：早期：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，可無異常或僅見肺紋理增多呈網(wǎng)狀模糊陰影。中期：發(fā)病1~5天，以肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，兩肺散布大小不等，邊緣模糊斑片狀密度增高影融合成大片或?yàn)榫鶆蛑旅艿哪ゲＡ佑?。晚期：多發(fā)病5天以上。兩肺或其大部呈均勻密度增加，甚至廣泛肺水腫實(shí)變。5．X線檢查：15ARDS診治及護(hù)理課件16ARDS診治及護(hù)理課件17六、診斷：1、有ALI/ARDS的高危因素直接肺損傷因素：嚴(yán)重感染、胃內(nèi)容物及有毒氣體吸入、淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素：感染中毒癥、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。六、診斷：182、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2)＜300;ARDS時(shí)＜200;4、胸部X線檢查:顯示兩肺浸潤陰影。5、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫

2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。19符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS20七．鑒別診斷心源性肺水腫自發(fā)性氣胸上氣道阻塞急性肺栓塞大片肺不張。七．鑒別診斷21八．治療：目標(biāo)：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護(hù)器官功能，防治并發(fā)癥和基礎(chǔ)病的治療。八．治療：22一、糾正缺氧：一般需用高濃度驗(yàn)氧，才能使PaO2>60mmHg或SaO2>90%.二、機(jī)械通氣：一旦診為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)FiO2>0.5，PaO2<8.0Kpa，動(dòng)脈血氧飽和度<90%應(yīng)予機(jī)械通氣。一、糾正缺氧：一般需用高濃度驗(yàn)氧，才能使PaO2>60mm23

機(jī)械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵性措施。隨著ARDS的研究進(jìn)展，尤其是對(duì)通氣機(jī)所致肺損傷（VILI）的認(rèn)識(shí)深入，促進(jìn)了ARDS通氣目標(biāo)和策略的重大改變。

機(jī)械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵性措施。隨著24

ARDS的治療效果不佳與VILI的發(fā)生有密切關(guān)系，為避免VILI，現(xiàn)多主張實(shí)施肺保護(hù)策略。包括:

1）嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓：潮氣量為正常的1/2左右。吸氣平臺(tái)壓閾值定為35cmH2O。ARDS的治療效果不佳與VILI的發(fā)生有密切關(guān)系，為252）容許性高碳酸血癥：一般認(rèn)為當(dāng)pH7.20或7.10時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)堿

3）最佳PEEP的選擇：動(dòng)脈血氧合最好；組織氧輸送最多；致VILI的危險(xiǎn)性最?。环雾槕?yīng)性最好和呼吸功最省。4)目前推薦的通氣參數(shù)如下：V6～8ml／Kg，PHVPaCO260～100mmHg，氣道平臺(tái)壓<3OcmH!O，PEEP5～2OcmH2O，I：E≤1：1，呼吸頻率≤25～30／min，F(xiàn)iO2≤0．6．Sa0，≥88%。2）容許性高碳酸血癥：一般認(rèn)為當(dāng)pH7.20或7.10時(shí)，應(yīng)26PEEP是常用的模式：

常用水平5~15cmH2O，一般以3~5cmH2O開始，當(dāng)PaO2達(dá)到10.7KPa（80mmHg）SaO2≥90%，F(xiàn)iO2≤0.4，且穩(wěn)定12小時(shí)以上者，可逐步降低PEEP至停用。PEEP是常用的模式：27維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：是治療ARDS的重要環(huán)節(jié)，對(duì)急性期患者，應(yīng)控制補(bǔ)液量，以免肺循環(huán)液體靜壓增加；此期膠體液不宜使用。維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：28積極治療基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于一些所引起感染休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松20~40mg）藥物治療:

調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，654-210~20mg每6小時(shí)靜注一次，糖皮質(zhì)激素、PS治療

積極治療基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于一些所引起感染休克的原發(fā)病或急性出血性29

ARDS的護(hù)理進(jìn)展一、體位的選擇以往ARDS患者多采取仰臥位。近年來國內(nèi)外研究表明采取俯臥位。（減輕心臟對(duì)肺的壓迫、有助于肺膨脹、改善V/Q、減少肺死腔、改善氧合。對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、、血?dú)庵笜?biāo)的影響很小，總有效率達(dá)64～78%。并發(fā)癥：如皮膚粘膜壓迫及各種導(dǎo)管的壓迫、扭曲、移位和脫出等，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察是可以避免的。側(cè)臥位：90°ARDS的護(hù)理進(jìn)展一、體位的選擇30合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑研究表明：ARDS的最初48小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑能顯著改善氧合，提高呼吸機(jī)治療效果。但使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑后患者的骨骼肌及其反射活動(dòng)完全喪失，機(jī)體的某些防御機(jī)能也隨之減退，從而導(dǎo)致一系列潛在的并發(fā)癥，甚至危及生命。在護(hù)理過程中在保持氣道通暢的同時(shí)還應(yīng)確?；颊吣苡行Ш粑?、避免患者完全不能自主呼吸又與呼吸機(jī)離斷，因無能發(fā)出呼救信號(hào)而窒息死亡。合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑研究表明：31嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理ARDS多在24～48小時(shí)達(dá)到高峰，因此入院的最初24～48小時(shí)是患者死亡的高危期。必須24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)(包括體溫、血壓、心率、SPO2、尿量等)和呼吸頻率、節(jié)律及呼吸動(dòng)度的變化。定時(shí)抽血化驗(yàn)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及腎功能。嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的腦細(xì)胞水腫，可引起患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，故應(yīng)十分注意患者的意識(shí)變化。密切觀察病人皮膚粘膜特別是口腔粘膜和外陰皮膚的變化，極易并發(fā)霉菌感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理ARDS多在24～48小時(shí)32機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣是ARDS治療的主要措施，但其致命的并發(fā)癥就是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(VAP)。國內(nèi)外研究表明VAP發(fā)病率達(dá)9～7O%，病死率高達(dá)5O～69%。而VAP的發(fā)生與護(hù)理操作有著十分密切聯(lián)系．應(yīng)值得我們的高度重視。機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣是ARDS治療的主要措施，但其致命的并33機(jī)械通氣的護(hù)理空氣消毒：研究表明，氣管切口周圍皮膚細(xì)菌感染隨著病室空氣中菌落數(shù)的增加而增加。人工氣道的管理：呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水內(nèi)常有細(xì)菌定植，因此護(hù)士操作時(shí)應(yīng)輕柔，防止冷凝水逆流吸入，并及時(shí)傾去集液瓶內(nèi)的冷凝水。呼吸回路的管道應(yīng)每日更換1次；霧化器或氧氣濕化瓶內(nèi)的無菌液體應(yīng)24小時(shí)更換1次；霧化器需補(bǔ)充液體時(shí)，應(yīng)先棄去原剩余液體，清潔后重新盛入無菌液體。氧氣濕化瓶每周消毒1次。機(jī)械通氣的護(hù)理空氣消毒：研究表明，氣管切口周圍皮膚細(xì)菌感染隨34機(jī)械通氣的護(hù)理呼吸道管理：1、保持氣道通暢是機(jī)械通氣治療有效的基本前提。及時(shí)清除呼吸道分泌物是保持氣道暢通的重要措施。為減少感染的機(jī)會(huì)．（應(yīng)使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰時(shí)切忌上下多次重復(fù)提插、每次吸痰時(shí)間應(yīng)少于15s、吸痰前將FiO2調(diào)至100%，吸痰完畢待血氧飽和度恢復(fù)至原來水平后再將FiO2調(diào)至所需濃度。）機(jī)械通氣的護(hù)理呼吸道管理：1、保持氣道通暢是機(jī)械通氣治療有效35呼吸道的管理2、加溫濕化氣道氣管切開后應(yīng)注意呼吸道粘膜的溫濕化，以利于痰液的稀釋排除。室溫宜保持在18-2O℃濕度6O～7O%；近端氣道溫度調(diào)節(jié)在32～35℃，氣體濕度達(dá)6O～7O%，以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求。但對(duì)于傳統(tǒng)的濕化方法如氣管內(nèi)滴藥不僅不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染。但霧化吸入則是稀釋痰液的有效方法。具體方法如下：生理鹽水100ml+慶霉素8萬u+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg，每日霧化吸入4次，每次2O分鐘。人工鼻的使用呼吸道的管理2、加溫濕化氣道36呼吸道的管理3、口腔護(hù)理：口腔護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣患者，每天應(yīng)給予2～3次。以減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生VAP。呼吸道的管理3、口腔護(hù)理：口腔護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣患者，每天應(yīng)給予37診治及護(hù)理展望診斷方面若能有效區(qū)分高壓性肺水腫和高滲透性肺水腫則將為ARDS的早期診斷帶來巨大變革。治療方面新的治療藥物的研究和新的機(jī)械通氣模式及通氣策略的應(yīng)用將大大提高ARDS患者的預(yù)后。在護(hù)理方面專門用于俯臥位通氣的治療床的發(fā)明能有效提高機(jī)械通氣治療的效果。診治及護(hù)理展望診斷方面若能有效區(qū)分高壓性肺水腫和高滲透性肺水38謝謝！謝謝！39

acuterespiratorydistresssyndrome

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)的診治及護(hù)理

欽州市第二人民醫(yī)院呼吸科曾紅

acuterespiratory40一.概念：

ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成,可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。。一.概念：41

ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙(MODS)，甚至多臟器功能衰竭(MOF)。故此病死亡率很高（50%）。為臨床常見的急危重癥之一?？上驳氖?，近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，ARDS的診治及護(hù)理較前有所進(jìn)展。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙(MO42

二、ARDS概念的轉(zhuǎn)變

ARDS概念的轉(zhuǎn)變這一點(diǎn)表現(xiàn)為ARDS中的“A”由“adult”變?yōu)椤癮cute”及“急性肺損傷(ALI)”概念的引入。前者表明ARDS不僅可以發(fā)生于成人，亦可發(fā)生于兒童，成人是ARDS的特點(diǎn)，而急性發(fā)作則代表了ARDS在起病時(shí)間上的特點(diǎn)。后者表明ARDS是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的病理過程(ALI)的終末階段，所有的ARDS患者都有ALI，但并非所有的ALI都會(huì)發(fā)展為ARDS。所以歐美專家建議采用ALI概念，并把重度ALI定義為ARDS。二、ARDS概念的轉(zhuǎn)變ARDS概念的43三．病因：肺內(nèi)因素：1、化學(xué)性因素：如吸入毒氣、煙塵胃內(nèi)容物及氧中毒等。2、物理性因素：如肺挫傷、放射性損傷等。3、生物性因素：如重癥肺炎。肺外因素：嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。三．病因：44四．臨床表現(xiàn)：(一）．起病情況：ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，癥狀80%在原發(fā)病病程24—48小時(shí)出現(xiàn)。ARDS診治及護(hù)理課件45（二）.癥狀和體征：典型的癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。呼吸頻率常>25次/min，并呈進(jìn)行性增快?？捎胁煌潭瓤人?、少痰，晚期可咳出血水痰。缺氧明顯,吸氧甚至間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，稱頑固性低氧血癥。（二）.癥狀和體征：46體征：早期:除呼吸頻數(shù)外，可無任何體征。發(fā)展:吸氣三凹，唇甲發(fā)紺、晚期可聞及支氣管呼吸音，干性羅音、捻發(fā)音以至水泡音。有的合并有胸腔積液的體征.體征：47（三）臨床經(jīng)過和分期：第一期：原發(fā)病急性損傷期本期可無ARDS特異表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度通氣所致的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，PCO2仍可正常，胸部聽診和X線檢查可無異常。ARDS診治及護(hù)理課件48第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期

在原發(fā)病引起的急性損傷后6~48小時(shí)內(nèi)，胸片示間質(zhì)性肺水腫形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤性陰影。?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力、血PH有異常.

第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期49第三期：急性呼吸衰竭期，患者突然呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片示肺彌漫浸潤，雙肺可聞及濕性羅音。第四期：終未期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期。在第三期基礎(chǔ)上發(fā)生高碳酸血癥。第三期：急性呼吸衰竭期，患者突然呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低50五．實(shí)驗(yàn)室檢查：1．外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：ARDS早期外周血白細(xì)胞呈短暫的，一過性下降，最低可<1×109/L，杵狀核粒細(xì)胞>10%，隨著病情的進(jìn)展外周血白細(xì)胞很快回升至正常，由于合并感染等亦可顯著高于正常。

五．實(shí)驗(yàn)室檢查：512．血?dú)夥治觯?/p>

典型的改變?yōu)榈脱?、低PaCo2、高PH，晚期可出現(xiàn)代酸及呼酸。氧合指數(shù)（PaO2/Fio2）是確診ARDS的必要條件。

2．血?dú)夥治觯?23．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PAWP〈12mmHg.4．床邊肺功能監(jiān)測(cè)：死腔增大，順應(yīng)性改變。3．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PAWP〈12mmHg.535．X線檢查：早期：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，可無異?；騼H見肺紋理增多呈網(wǎng)狀模糊陰影。中期：發(fā)病1~5天，以肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，兩肺散布大小不等，邊緣模糊斑片狀密度增高影融合成大片或?yàn)榫鶆蛑旅艿哪ゲＡ佑?。晚期：多發(fā)病5天以上。兩肺或其大部呈均勻密度增加，甚至廣泛肺水腫實(shí)變。5．X線檢查：54ARDS診治及護(hù)理課件55ARDS診治及護(hù)理課件56六、診斷：1、有ALI/ARDS的高危因素直接肺損傷因素：嚴(yán)重感染、胃內(nèi)容物及有毒氣體吸入、淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素：感染中毒癥、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。六、診斷：572、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2)＜300;ARDS時(shí)＜200;4、胸部X線檢查:顯示兩肺浸潤陰影。5、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫

2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。58符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS59七．鑒別診斷心源性肺水腫自發(fā)性氣胸上氣道阻塞急性肺栓塞大片肺不張。七．鑒別診斷60八．治療：目標(biāo)：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護(hù)器官功能，防治并發(fā)癥和基礎(chǔ)病的治療。八．治療：61一、糾正缺氧：一般需用高濃度驗(yàn)氧，才能使PaO2>60mmHg或SaO2>90%.二、機(jī)械通氣：一旦診為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)FiO2>0.5，PaO2<8.0Kpa，動(dòng)脈血氧飽和度<90%應(yīng)予機(jī)械通氣。一、糾正缺氧：一般需用高濃度驗(yàn)氧，才能使PaO2>60mm62

機(jī)械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵性措施。隨著ARDS的研究進(jìn)展，尤其是對(duì)通氣機(jī)所致肺損傷（VILI）的認(rèn)識(shí)深入，促進(jìn)了ARDS通氣目標(biāo)和策略的重大改變。

機(jī)械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵性措施。隨著63

ARDS的治療效果不佳與VILI的發(fā)生有密切關(guān)系，為避免VILI，現(xiàn)多主張實(shí)施肺保護(hù)策略。包括:

1）嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓：潮氣量為正常的1/2左右。吸氣平臺(tái)壓閾值定為35cmH2O。ARDS的治療效果不佳與VILI的發(fā)生有密切關(guān)系，為642）容許性高碳酸血癥：一般認(rèn)為當(dāng)pH7.20或7.10時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)堿

3）最佳PEEP的選擇：動(dòng)脈血氧合最好；組織氧輸送最多；致VILI的危險(xiǎn)性最小；肺順應(yīng)性最好和呼吸功最省。4)目前推薦的通氣參數(shù)如下：V6～8ml／Kg，PHVPaCO260～100mmHg，氣道平臺(tái)壓<3OcmH!O，PEEP5～2OcmH2O，I：E≤1：1，呼吸頻率≤25～30／min，F(xiàn)iO2≤0．6．Sa0，≥88%。2）容許性高碳酸血癥：一般認(rèn)為當(dāng)pH7.20或7.10時(shí)，應(yīng)65PEEP是常用的模式：

常用水平5~15cmH2O，一般以3~5cmH2O開始，當(dāng)PaO2達(dá)到10.7KPa（80mmHg）SaO2≥90%，F(xiàn)iO2≤0.4，且穩(wěn)定12小時(shí)以上者，可逐步降低PEEP至停用。PEEP是常用的模式：66維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：是治療ARDS的重要環(huán)節(jié)，對(duì)急性期患者，應(yīng)控制補(bǔ)液量，以免肺循環(huán)液體靜壓增加；此期膠體液不宜使用。維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：67積極治療基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于一些所引起感染休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松20~40mg）藥物治療:

調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，654-210~20mg每6小時(shí)靜注一次，糖皮質(zhì)激素、PS治療

積極治療基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于一些所引起感染休克的原發(fā)病或急性出血性68

ARDS的護(hù)理進(jìn)展一、體位的選擇以往ARDS患者多采取仰臥位。近年來國內(nèi)外研究表明采取俯臥位。（減輕心臟對(duì)肺的壓迫、有助于肺膨脹、改善V/Q、減少肺死腔、改善氧合。對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、、血?dú)庵笜?biāo)的影響很小，總有效率達(dá)64～78%。并發(fā)癥：如皮膚粘膜壓迫及各種導(dǎo)管的壓迫、扭曲、移位和脫出等，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察是可以避免的。側(cè)臥位：90°ARDS的護(hù)理進(jìn)展一、體位的選擇69合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑研究表明：ARDS的最初48小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑能顯著改善氧合，提高呼吸機(jī)治療效果。但使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑后患者的骨骼肌及其反射活動(dòng)完全喪失，機(jī)體的某些防御機(jī)能也隨之減退，從而導(dǎo)致一系列潛在的并發(fā)癥，甚至危及生命。在護(hù)理過程中在保持氣道通暢的同時(shí)還應(yīng)確?；颊吣苡行Ш粑⒈苊饣颊咄耆荒茏灾骱粑峙c呼吸機(jī)離斷，因無能發(fā)出呼救信號(hào)而窒息死亡。合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑研究表明：70嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理ARDS多在24～48小時(shí)達(dá)到高峰，因此入院的最初24～48小時(shí)是患者死亡的高危期。必須24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)(包括體溫、血壓、心率、SPO2、尿量等)和呼吸頻率、節(jié)律及呼吸動(dòng)度的變化。定時(shí)抽血化驗(yàn)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及腎功能。嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的腦細(xì)胞水腫，可引起患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，故應(yīng)十分注意患者的意識(shí)變化。密切觀察病人皮膚粘膜特別是口腔粘膜和外陰皮膚的變化，極易并發(fā)霉菌感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理ARDS多在24～48小時(shí)71機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣是ARDS治療的主要措施，但其致命的并發(fā)癥就是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(VAP)。國內(nèi)外研究表明VAP發(fā)病率達(dá)9～