QT間期延長綜合征課件

QT間期延長綜合征

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科李學(xué)文QT間期延長綜合征山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科1QT間期延長綜合征

QT間期延長綜合征（LQTS）一般分為特發(fā)性獲得性二者與特征性的致命性多形室性心動(dòng)過速（室速），即尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)。

QT間期延長綜合征QT間期延長綜合征（LQTS）一般分為2QT間期延長綜合征課件3QT間期延長綜合征課件4第一部分特發(fā)性QT間期延長綜合征第一部分特發(fā)性QT間期延長綜合征5概述特發(fā)性QT間期延長綜合征是一種少見的心肌復(fù)極障礙所致的遺傳性疾病。臨床上以QT間期延長綜合征和/或U波異常，以及反復(fù)暈厥發(fā)作（多發(fā)于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)）、心臟性猝死為特點(diǎn)。概述特發(fā)性QT間期延長綜合征是一種少見的心肌復(fù)極障礙所致6病因

Jervell和Lange-Nielsen1957年首先報(bào)道同一家庭4個(gè)患者的兄妹。這四個(gè)兒童都以先天性神經(jīng)性耳聾和運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)生暈厥為特征。檢查中唯一異常是QT間期延長，其中3例隨后死于心臟性猝死。病因Jervell和Lange-Nielsen1957年首7這種伴有先天性神經(jīng)性耳聾的常染色體隱性遺傳性疾病，稱為Jervell和Lange-Nielsen綜合征。這種類型所占的比例較少。這種伴有先天性神經(jīng)性耳聾的常染色體隱性遺傳性疾病，稱為Jer8隨后，Ward（1964）和Romano（1965）分別報(bào)道一個(gè)與Jervell的描述完全相似的家族，所不同的是患者的聽覺正常。這種常染色體顯性遺傳所致的心臟電生理異常，稱為Romano-Ward綜合征。約占已報(bào)道病例的80%以上。

隨后，Ward（1964）和Romano（1965）分別報(bào)道9以上兩種類型有時(shí)分界不清，可在同一家族中同時(shí)出現(xiàn)。有些散發(fā)病例并無家族史，可能是某種遺傳性疾病的新變異。據(jù)估計(jì)，約占特發(fā)性QT間期延長綜合征的10%~15%。因此，常將以上這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為特發(fā)性QT間期延長綜合征。

以上兩種類型有時(shí)分界不清，可在同一家族中同時(shí)出現(xiàn)。10發(fā)病機(jī)制

交感失衡學(xué)說認(rèn)為本征是由于左側(cè)心交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，右側(cè)心交感神經(jīng)活動(dòng)減弱所致

復(fù)極內(nèi)在異常學(xué)說認(rèn)為心臟內(nèi)在復(fù)極異常是其根本原因，交感神經(jīng)只是起觸發(fā)室性快速心律失常的作用發(fā)病機(jī)制交感失衡學(xué)說復(fù)極內(nèi)在異常學(xué)說11

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：阻滯右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)會(huì)增加冠狀動(dòng)脈閉塞引起室性心律失常甚至心室顫動(dòng)（室顫）的發(fā)生率；而阻滯左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的作用卻恰好相反而具保護(hù)作用。切除右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可大大降低室顫閾值而易引發(fā)心室顫動(dòng)；切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可明顯提高室顫閾值。切除右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)或刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)都可使QT間期延長。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：12

臨床研究發(fā)現(xiàn)：阻滯特發(fā)性QT間期延長綜合征患者的右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)或刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，都可引起T波交替性變化。阻滯左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)能有效的終止T波的交替、室性心動(dòng)過速及減少室性心律失常的發(fā)生率。

臨床研究發(fā)現(xiàn)：13臨床表現(xiàn)

常見于兒童及青年，Jervell和Lange-Nielsen綜合征患者有聽力障礙，其他患者聽力正常。最主要的臨床表現(xiàn)為暈厥發(fā)作及猝死，主要是由于心室復(fù)極異常引起快速心律失常所致，如尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫；少數(shù)是由于心室停搏所致。臨床表現(xiàn)常見于兒童及青年，Jervell和Lange-Ni14暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經(jīng)活動(dòng)突然加強(qiáng)的情況下發(fā)生。因此，體力活動(dòng)（如游泳）或劇烈的情緒變化（如焦慮、恐懼、發(fā)怒、突然的響聲和過度疲勞），常為誘發(fā)因素。短暫的發(fā)作引起眩暈、黑蒙及暈厥，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長即可引起猝死。一般而言，發(fā)作年齡越晚，嚴(yán)重程度越輕，猝死的危險(xiǎn)性越小。暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經(jīng)活動(dòng)突然加強(qiáng)的情況下發(fā)生。因此，體15心電圖表現(xiàn)QT間期延長T波交替竇性靜止T波形態(tài)異常心率心電圖表現(xiàn)QT間期延長16QT間期延長QT間期延長是特發(fā)性QT間期延長綜合征患者的主要心電圖特征。QT間期延長傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)心率校正后的QT間期（QTc）超過0.44s，計(jì)算公式為QTc=QT/√RR。

QT間期延長17本征患者QTc延長通常是明顯的，延長的程度雖然總是超越正常范圍，逐日可以各不相同。運(yùn)動(dòng)使心率加快時(shí)，QT間期并不相應(yīng)縮短，相反可以延長。因此，對(duì)少數(shù)靜息心電圖QT間期正常的患者可用運(yùn)動(dòng)等方法協(xié)助診斷。同一家族成員中，常有同樣QT間期延長及發(fā)病。

本征患者QTc延長通常是明顯的，延長的程度雖然總是超越正常范18Moss等（1991）的研究發(fā)現(xiàn)，QT間期不僅受心率的影響，同時(shí)也受年齡和性別的影響；并綜合考慮這三方面的因素提出了診斷QT間期延長綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Moss等（1991）的研究發(fā)現(xiàn)，QT間期不僅受心率的影響，19心率校正的QT間期（QTc）參考值

按年齡及性別分組的QTc值

1-15歲成年男性成年女性正常<0.44<0.43<0.45臨界0.44-0.460.43-0.450.45-0.47延長>0.46>0.45>0.47心率校正的QT間期（QTc）參考值20T波交替

是特發(fā)性QT間期延長綜合征的第二個(gè)心電圖特征。T波交替以T波的振幅、形狀或極性隨心率逐漸發(fā)生改變?yōu)樘卣鳌波交替雖可以在靜息時(shí)短暫出現(xiàn)，但更多見于體力活動(dòng)或情緒過度緊張的當(dāng)時(shí)，亦可出現(xiàn)在尖端扭轉(zhuǎn)性室速之前。

T波交替21QT間期延長綜合征課件22

晚近的研究發(fā)現(xiàn)：T波交替的發(fā)生率與QT間期呈正相關(guān)。QT間期愈長（>0.60s），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會(huì)就愈多（約見于21%的患者）。QT間期愈短（0.50s），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會(huì)就愈少（不足0.2%的患者）。晚近的研究發(fā)現(xiàn)：23T波交替進(jìn)展型非進(jìn)展型T波極性雙向性逐漸改變無T波極性雙向性逐漸改變T波交替進(jìn)展型非進(jìn)展型T波極性雙向無T波極性雙24與非進(jìn)展型T波交替的患者相比，進(jìn)展型T波交替的患者有如下特點(diǎn)：年齡常較小QTc較長復(fù)雜性室性快速心律失常的發(fā)生率較高心臟事件（暈厥或心臟驟停）發(fā)生的可能性較大

與非進(jìn)展型T波交替的患者相比，進(jìn)展型T波交替的患者有如下25竇性靜止

某些患者在正常竇性心律時(shí)可能觀察到突然發(fā)生長于1.2s的間歇（竇性靜止），而后即刻恢復(fù)為以前的節(jié)律。這些間歇是單個(gè)出現(xiàn)的，與生理性的甚至嚴(yán)重的竇性心律不齊無關(guān)。有的作者認(rèn)為，這種孤立出現(xiàn)的長間歇（竇性靜止）是代表特發(fā)性QT間期延長綜合征的另一特征，有助于疑似病例的診斷，但其特異性有待進(jìn)一步確立。

竇性靜止26T波形態(tài)

本征除復(fù)極時(shí)間改變外，還有復(fù)極波形態(tài)的異常。許多作者認(rèn)為，這些復(fù)極異常的表現(xiàn)（尤以胸前導(dǎo)聯(lián)多見）對(duì)本征診斷幫助極大。它們較單純的QT間期延長更易引起人們的關(guān)注ST-T-U波的形態(tài)，在本征同一家族中通常是類似的；但在互不相關(guān)的家族中可以完全不同，說明了本征在發(fā)病機(jī)制中的異質(zhì)性。

T波形態(tài)27T波形態(tài)異常的類型

寬基底部緩慢形成的T波寬基底部雙峰型T波下降支呈低峰狀T波TU融合波正弦型緩慢形成的T波ST段異常延長后出現(xiàn)的T波T波形態(tài)異常的類型

寬基底部緩慢形成的T波28心率

早在1975年，Schwartz等的研究就已發(fā)現(xiàn)本征患者（尤其是兒童）有著異常慢的心率，且運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率增快反應(yīng)明顯減弱。盡管有關(guān)心率的定量研究有待進(jìn)一步進(jìn)行，但目前所有的資料仍證實(shí)本征患者，尤其是年輕人，心率較正常同齡人明顯降低。心率29電生理特征

程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均不能誘發(fā)本征患者的反復(fù)性室性心律失常。目前，微電極單相動(dòng)作電位記錄也仍然缺乏診斷本征的敏感性和特異性。

電生理特征程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均30致病基因的發(fā)現(xiàn)及前景

特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）是一相對(duì)少見的疾病。1994年在世界范圍內(nèi)正式登記收編的不足500個(gè)家族。但疾病隱襲而兇險(xiǎn)，致命性心律失常和心臟性猝死發(fā)生率較高。據(jù)調(diào)查未經(jīng)治療的患者，21%可在第一次暈厥發(fā)作后1年內(nèi)死亡，10年內(nèi)病死率高達(dá)50%。致病基因的發(fā)現(xiàn)及前景特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）是31LQTS的一個(gè)顯著特點(diǎn)是臨床上的多樣性。早年報(bào)道的JervellandLange-Nielsen（1957）和Romano-Ward（1963、1964）兩種類型即明顯不同，但兩者均有QT延長及猝死。在LQTS家族成員中，常有QT間期正常而發(fā)生心律失常和猝死者。LQTS的一個(gè)顯著特點(diǎn)是臨床上的多樣性。32JervellandLange-NielsenRomano-Ward伴先天性聾啞無耳聾常染色體隱性遺傳類型常染色體顯性遺傳類型兩者均有QT延長及猝死JervellandLange-NielsenRoman33有關(guān)發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者把它歸之為交感神經(jīng)的失衡作用，因此采用β受體阻滯劑、左側(cè)心臟交感神經(jīng)切除術(shù)等治療，但療效并不滿意，且其根本病因也遠(yuǎn)未闡明。有關(guān)發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者把它歸之為交感神經(jīng)的失衡作用，因此采用341995年，有關(guān)LQTS的分子遺傳學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展。Wang等證實(shí)LQTS與編碼心肌細(xì)胞離子通道蛋白的基因突變有關(guān)。迄今已證實(shí)至少有三個(gè)致病基因存在，即第3、7、11號(hào)染色體上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突變。此外，可能還有2個(gè)疾病基因存在。

1995年，有關(guān)LQTS的分子遺傳學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展。35SCAN5A編碼合成心肌的鈉通道蛋白。該基因的突變使編碼的通道功能增強(qiáng)，使鈉通道失活不穩(wěn)定，形成了動(dòng)作電位時(shí)程中反復(fù)的通道開放、鈉離子內(nèi)流，使動(dòng)作電位時(shí)間延長（QT延長）并出現(xiàn)快速心律失常。

SCAN5A36HERG

司管鉀通道蛋白的合成。突變后的HERG使編碼的鉀通道蛋白功能降低，即鉀通道阻滯，使復(fù)極延遲，動(dòng)作電位時(shí)間延長，從而誘發(fā)折返或觸發(fā)活動(dòng)。受其影響的鉀通道主要是Ⅰkr，即心肌延遲整流鉀電流。目前至少已經(jīng)有二種突變機(jī)制獲得證實(shí)。

HERG37HERG等位基因中堿基片段的缺失，變異亞單位的合成使鉀通道的數(shù)量減少50%，造成鉀通道功能的部分喪失。錯(cuò)義突變形成HERG亞單位的氨基酸置換，可使鉀通道功能喪失或減退50%以上。

HERG等位基因中堿基片段的缺失，變異亞單位的合成使鉀通道的38KVLQT1編碼蛋白的生理功能尚未明確?；パa(bǔ)DNA預(yù)測的氨基酸序列提示，該蛋白是新鉀通道家族中的成員。

KVLQT1編碼蛋白的生理功能尚未明確。39SCAN5A和HERG突變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)相異，但它們?cè)诩?xì)胞功能上的后果相同，即心肌復(fù)極延遲、細(xì)胞電穩(wěn)定性降低。此外，引起QT延長的離子通道在心臟不同部位的表達(dá)水平不同，造成心肌之間的復(fù)極差異也成為心律失常的基礎(chǔ)。

SCAN5A和HERG突變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)相異，但它們?cè)诩?xì)胞40令人興奮的是，上述LQTS分子生物學(xué)上的突破很快即被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于臨床研究，并取得了初步結(jié)果。1995年Schwartz等人在Circulation雜志報(bào)道觀察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突變型（S），7例系HERG突變型（H）。令人興奮的是，上述LQTS分子生物學(xué)上的突破很快即被轉(zhuǎn)化和應(yīng)41兩組經(jīng)鈉通道阻滯劑美西律治療后，S組QT、QTc顯著縮短（P<005），而H組未見明顯改變（NS）。運(yùn)動(dòng)使心率提高，S組QT縮短較H組及正常對(duì)照組明顯。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，H組在情緒或體力應(yīng)激情況下較多發(fā)生暈厥或心臟事件，而S組者較多在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病。

兩組經(jīng)鈉通道阻滯劑美西律治療后，S組QT、QTc顯著縮短（P42作者提示兩組在治療上應(yīng)予以區(qū)別：SCAN5A鈉通道型的LQTS患者可能更適宜用鈉通道阻滯劑或心臟起搏治療。HERG鉀通道型可能在應(yīng)激情況下易于發(fā)病，此可能與兒茶酚胺的致心律失常作用以及心率增快時(shí)QT間期不能縮短有關(guān)。以上的臨床觀察為LQTS的治療提供了新的方向，而與傳統(tǒng)的治療方法不同。

作者提示兩組在治療上應(yīng)予以區(qū)別：43臨床意義分子生物學(xué)的研究為我們基本闡明了LQTS的疾病本質(zhì)，同時(shí)也展示了基因-細(xì)胞（包括心電、生理功能）-臨床相結(jié)合的廣闊前景。LQTS臨床表現(xiàn)和預(yù)后的多樣性，治療結(jié)果的不一致，均可從中得到解釋。臨床意義分子生物學(xué)的研究為我們基本闡明了LQTS的疾病本質(zhì)，44突變基因與相應(yīng)通道蛋白功能的了解使人們大大拓寬了對(duì)LQTS的治療的思路，使之有可能建立起以基因型為基礎(chǔ)的新一代治療方法?；蚴侄斡糜贚QTS患者及家族成員的診斷和危險(xiǎn)程度的估計(jì)具有重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。突變基因與相應(yīng)通道蛋白功能的了解使人們大大拓寬了對(duì)LQTS的45有理由相信，分子生物學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合將為人類疾病的預(yù)防和治療開辟一個(gè)全新的時(shí)代，它的到來已經(jīng)為期不遠(yuǎn)。有理由相信，分子生物學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合將為人類疾病的預(yù)防46診斷

Schwartz等1993年報(bào)道了結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖及家族史，采用計(jì)分法診斷特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）的新標(biāo)準(zhǔn)。

診斷Schwartz等1993年報(bào)道了結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖47特發(fā)性QT間期延長綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)分心電圖表現(xiàn)*>480ms1/23QTc#460-470ms1/22450(男性)ms1/21尖端扭轉(zhuǎn)性室速2T波交替1三個(gè)導(dǎo)聯(lián)中T波有切跡1心率低于同齡正常值0.5臨床表現(xiàn)有應(yīng)激2無應(yīng)激1先天性耳聾0.5家族史+家族成員中有明確的本征患者++1直系親屬中有30歲以下不明的心臟性猝死0.5暈厥**特發(fā)性QT間期延長綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)48注：<1分，本征的診斷可能性小2-3分，本征的診斷可能性為臨界型>4分，本征的診斷可能性大*排除對(duì)心電圖指標(biāo)有影響的藥物或其他疾患#采用Bazett公式計(jì)算：QTc=QT/√RR**若尖端扭轉(zhuǎn)性室速與暈厥同時(shí)存在，計(jì)分只取二者之一+若某一家族成員同時(shí)具備心電圖中的第一、二項(xiàng)，計(jì)分只取二者之一。++本征計(jì)分>4分。注：<1分，本征的診斷可能性小49治療

治療目的防止心律失常性暈厥防止心臟性猝死治療方法β阻滯劑起搏治療左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)

治療治療目的50β阻滯劑

適用于有暈厥發(fā)作或猝死存活史者及無癥狀的高危家族成員。劑量應(yīng)用足，以保證足以競爭性地阻斷心臟的β腎上腺素能受體。經(jīng)持續(xù)足量β阻滯劑治療后，病死率可降低至6%，而未經(jīng)治療者病死率高達(dá)50%。β阻滯劑適用于有暈厥發(fā)作或猝死存活史者及無癥狀的高危家族成51值得注意的是β阻滯劑對(duì)QTc間期并無明顯作用，主要是通過降低體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)介導(dǎo)的腎上腺素能應(yīng)激而發(fā)揮作用。β阻滯劑作用可通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加以評(píng)價(jià)，以保證運(yùn)動(dòng)最高心率低于130bpm。

值得注意的是β阻滯劑對(duì)QTc間期并無明顯作用，主要是通過降低52對(duì)于部分因呼吸系統(tǒng)疾病、心動(dòng)過緩、低血壓、或中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用不能繼續(xù)使用β阻滯劑的敏感患者，仍可在密切觀察下慎用小劑量心臟選擇性β阻滯劑。

對(duì)于部分因呼吸系統(tǒng)疾病、心動(dòng)過緩、低血壓、或中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作53起搏治療

心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和雙腔起搏（DDD）在療效上并無顯著差異，但多數(shù)學(xué)者主張采用DDD作為永久起搏方式。對(duì)β阻滯劑或左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)無效的患者，心臟起搏治療能滿意的控制癥狀。即使無嚴(yán)重心動(dòng)過緩或竇性靜止，75-90bpm的起搏頻率可獲得較穩(wěn)定的心室率，并可能使心室肌的復(fù)極趨向一致。起搏治療心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和雙腔起搏（54左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，刺激左側(cè)交感神經(jīng)或切斷右側(cè)交感神經(jīng)可引起QT延長、T波改變和室性心律失常。左側(cè)心交感神經(jīng)切斷術(shù)通過糾正交感神經(jīng)失衡，提高室顫閾值和減少局部去甲腎上腺素釋放，而達(dá)到預(yù)防心律失常的目的。

左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，刺激左側(cè)交感55左側(cè)心交感神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)方式：左星狀神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)高位胸左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)左側(cè)心交感神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)方式：56比較而言，第三種是比較理想的手術(shù)方式。對(duì)β阻滯劑無效或因副作用不能使用β阻滯劑的患者，應(yīng)行高位左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。如能耐受，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用β阻滯劑治療。

比較而言，第三種是比較理想的手術(shù)方式。57對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)性室速和室顫的患者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑、起搏和交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)三聯(lián)治療。即使如此，仍有約5%的患者出現(xiàn)發(fā)作性惡性心律失常。對(duì)這類患者應(yīng)采用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。禁用延長心室復(fù)極有關(guān)的抗心律失常藥

對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)性室速和室顫的患者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑58QT間期延長綜合征課件59預(yù)后

有癥狀而未治療的患者平均5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，病死率約為每年5%。有癥狀而未治療的患者首次暈厥發(fā)作一年內(nèi)的病死率甚至超過20%。有癥狀而經(jīng)積極治療者，病死率每年1.3%。

預(yù)后有癥狀而未治療的患者平均5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，病死率約為每年60獨(dú)立預(yù)測因素先天性耳聾暈厥女性惡性快速心律失?？鼓I上腺素能治療左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)獨(dú)立預(yù)測因素先天性耳聾61先天性耳聾、暈厥、女性、惡性快速心律失常與顯著高發(fā)生率的暈厥和（或）猝死密切相關(guān)。先天性耳聾是最有力的預(yù)測因素，它可使心臟事件的危險(xiǎn)性增高10倍。β受體阻滯劑使心臟事件的危險(xiǎn)性降低50%。左交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)使心臟事件的危險(xiǎn)性降低75%。二者合用，則可進(jìn)一步使其降低90%。

先天性耳聾、暈厥、女性、惡性快速心律失常與顯著高發(fā)生率的暈厥62預(yù)防Holter和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)心律失常的本征患者，日常生活一般不受限制，但應(yīng)避免從事競技性的體育運(yùn)動(dòng)。青春期的患者尤應(yīng)避免體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)的刺激。應(yīng)盡量避免突然聲音刺激如鬧鐘、門鈴、電話、汽笛等，以及與響亮聲音有關(guān)的活動(dòng)如打獵、搖滾樂等。預(yù)防Holter和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)心律失常的本征患者，日常生活63行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量采用局麻或區(qū)域麻醉。局麻中應(yīng)避免加用腎上腺素，同時(shí)應(yīng)使用大量的鎮(zhèn)靜劑。本征患者對(duì)有擬交感神經(jīng)或QT間期延長作用的藥物尤為敏感。幾種抗生素如紅霉素、復(fù)方新諾明、氨芐西林等均可使健康人QT間期延長，并使本征患者的復(fù)極障礙加重。因此在選用藥物時(shí)應(yīng)極為慎重。

行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量采用局麻或區(qū)域麻醉。局麻中應(yīng)避免加用腎上64第二部分繼發(fā)性QT間期延長第二部分繼發(fā)性QT間期延長65病因

藥物電解質(zhì)紊亂心動(dòng)過緩心臟疾病其他病因66藥物各類抗心律失常藥物ⅠA類的奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠB類茚丙胺、美西律ⅠC類的英卡尼、氟卡尼屬于Ⅰ類的莫雷西嗪Ⅲ類的胺碘酮、索他洛爾（Sotalol）Ⅳ類的芐丙咯（Bepridil）藥物各類抗心律失常藥物67抗精神病藥物三環(huán)抗抑郁藥吩噻嗪丙丁醇抗精神病藥物68抗微生物類藥物金剛胺氯喹酒石酸銻鉀滅蟲寧紅霉素Pentamidine抗微生物類藥物69

血管擴(kuò)張藥：如心可定、利多氟嗪等液體蛋白飲食某些毒物：如砷劑、有機(jī)磷、鉀等

70電解質(zhì)紊亂低鉀血癥低鎂血癥低鈣血癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥71心臟疾病心動(dòng)過緩二尖瓣脫垂心肌炎心肌缺血缺氧或心肌梗塞嚴(yán)重的心力衰竭心臟疾病心動(dòng)過緩72其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

如腦血管意外、顱腦損傷等低溫或甲狀腺功能減退肌緊張性肌萎縮癥等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦血管意外、顱腦損傷等73作用機(jī)制以上病因?qū)е翾T間期延長的機(jī)制：心肌的直接電生理作用引起自主神經(jīng)紊亂作用機(jī)制以上病因?qū)е翾T間期延長的機(jī)制：74

臨床意義

QT間期延長，T波（或U波）增寬等變化提示心室復(fù)極延遲，并可能有心肌細(xì)胞之間復(fù)極時(shí)間的差異增大，因而有利于折返，導(dǎo)致快速心律失常。上述各類引起QT間期延長的病因都可并發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速和/或室顫，其中尤以藥物和電解質(zhì)紊亂引起者最為常見。由于QT間期延長常與致命性心律失常有關(guān)，持續(xù)而嚴(yán)重的QT間期延長被視為心電不穩(wěn)定的征象。

臨床意義QT間期延長，T波（或U波）增寬等變化提示心室復(fù)75近年來，隨著電生理研究的深入，對(duì)QT間期延長的臨床意義有了更深的了解。低血鈣可引起明顯的QT間期延長.，但很少會(huì)并發(fā)心律失常；某些藥物，如治療劑量的胺碘酮可通過均勻一致的延遲動(dòng)作電位時(shí)限、延遲復(fù)極而有效治療心律失常，QT間期延長正是藥物作用的心電圖表現(xiàn)。近年來，隨著電生理研究的深入，對(duì)QT間期延長的臨床意義有了更76QT間期延長只有在同時(shí)伴有復(fù)極不均勻時(shí)才會(huì)引起嚴(yán)重的心律失常。復(fù)極時(shí)限均一性延長可能有抗心律失常作用。在某些病理情況下，QT間期延長與心肌復(fù)極不均一性增加密切相關(guān)，前者是后者的反映或表現(xiàn)，二者往往伴存。

QT間期延長只有在同時(shí)伴有復(fù)極不均勻時(shí)才會(huì)引起嚴(yán)重的心律失常77胺碘酮所致的QT間期延長.，雖然是由均勻一致的動(dòng)作電位時(shí)限延長引起，但在劑量過大，個(gè)體差異或有其他伴同因素時(shí)（如低血鉀），同樣可以增加心室復(fù)極的不均一性，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)作。胺碘酮所致的QT間期延長.，雖然是由均勻一致的動(dòng)作電位時(shí)限延78QT間期延長從心電圖判斷有無復(fù)極不均勻增加是困難的。目前以QT間期或QT離散度（QTd）來代表心室復(fù)極的不同步性和不穩(wěn)定性的程度。越來越多的研究證明各導(dǎo)聯(lián)間QT間期差異即QT離散度（QTd）與心肌復(fù)極時(shí)間離散度密切相關(guān)，可為臨床評(píng)價(jià)心室復(fù)極障礙的嚴(yán)重程度提供有用的線索。

QT間期延長從心電圖判斷有無復(fù)極不均勻增加是困難的。79QTc及其相關(guān)參數(shù)的測定以25、50或100mm/s紙速同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測定QT間期。測量方法是從QRS波起始處至T波回到TP段處，如有U波，則從QRS波起始處至T波或U波的最凹處。同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測定3～5個(gè)心搏的QT間期，取其平均值作為該導(dǎo)聯(lián)的QT間期，并以Bazett公式（QTc=QT/√RR）計(jì)算QTc間期。QTc及其相關(guān)參數(shù)的測定以25、50或100mm/s紙速同時(shí)80QTd與QTcdQTd指12導(dǎo)聯(lián)心電圖上最長QT間期（QTmax）與最短QT間期（QTmin）的差值。即QTd=QTmax-QTmin。QTcd指12導(dǎo)聯(lián)心電圖上最長QTc間期（QTcmax）與最短QTc間期（QTcmin）的差值。即QTcd=QTcmax-QTcmin。

QTd與QTcdQTd指12導(dǎo)聯(lián)心電圖上最長QT間期（QTm81治療

以上病因所致QT間期延長通常伴有復(fù)極不均勻，所以，必須糾正或治療原發(fā)的病因和疾病，必要時(shí)可試用β阻滯劑、苯妥英鈉以改善復(fù)極。

治療以上病因所致QT間期延長通常伴有復(fù)極不均勻，所以，必須82謝謝謝謝83QT間期延長綜合征

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科李學(xué)文QT間期延長綜合征山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科84QT間期延長綜合征

QT間期延長綜合征（LQTS）一般分為特發(fā)性獲得性二者與特征性的致命性多形室性心動(dòng)過速（室速），即尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)。

QT間期延長綜合征QT間期延長綜合征（LQTS）一般分為85QT間期延長綜合征課件86QT間期延長綜合征課件87第一部分特發(fā)性QT間期延長綜合征第一部分特發(fā)性QT間期延長綜合征88概述特發(fā)性QT間期延長綜合征是一種少見的心肌復(fù)極障礙所致的遺傳性疾病。臨床上以QT間期延長綜合征和/或U波異常，以及反復(fù)暈厥發(fā)作（多發(fā)于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)）、心臟性猝死為特點(diǎn)。概述特發(fā)性QT間期延長綜合征是一種少見的心肌復(fù)極障礙所致89病因

Jervell和Lange-Nielsen1957年首先報(bào)道同一家庭4個(gè)患者的兄妹。這四個(gè)兒童都以先天性神經(jīng)性耳聾和運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)生暈厥為特征。檢查中唯一異常是QT間期延長，其中3例隨后死于心臟性猝死。病因Jervell和Lange-Nielsen1957年首90這種伴有先天性神經(jīng)性耳聾的常染色體隱性遺傳性疾病，稱為Jervell和Lange-Nielsen綜合征。這種類型所占的比例較少。這種伴有先天性神經(jīng)性耳聾的常染色體隱性遺傳性疾病，稱為Jer91隨后，Ward（1964）和Romano（1965）分別報(bào)道一個(gè)與Jervell的描述完全相似的家族，所不同的是患者的聽覺正常。這種常染色體顯性遺傳所致的心臟電生理異常，稱為Romano-Ward綜合征。約占已報(bào)道病例的80%以上。

隨后，Ward（1964）和Romano（1965）分別報(bào)道92以上兩種類型有時(shí)分界不清，可在同一家族中同時(shí)出現(xiàn)。有些散發(fā)病例并無家族史，可能是某種遺傳性疾病的新變異。據(jù)估計(jì)，約占特發(fā)性QT間期延長綜合征的10%~15%。因此，常將以上這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為特發(fā)性QT間期延長綜合征。

以上兩種類型有時(shí)分界不清，可在同一家族中同時(shí)出現(xiàn)。93發(fā)病機(jī)制

交感失衡學(xué)說認(rèn)為本征是由于左側(cè)心交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，右側(cè)心交感神經(jīng)活動(dòng)減弱所致

復(fù)極內(nèi)在異常學(xué)說認(rèn)為心臟內(nèi)在復(fù)極異常是其根本原因，交感神經(jīng)只是起觸發(fā)室性快速心律失常的作用發(fā)病機(jī)制交感失衡學(xué)說復(fù)極內(nèi)在異常學(xué)說94

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：阻滯右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)會(huì)增加冠狀動(dòng)脈閉塞引起室性心律失常甚至心室顫動(dòng)（室顫）的發(fā)生率；而阻滯左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的作用卻恰好相反而具保護(hù)作用。切除右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可大大降低室顫閾值而易引發(fā)心室顫動(dòng)；切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可明顯提高室顫閾值。切除右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)或刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)都可使QT間期延長。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：95

臨床研究發(fā)現(xiàn)：阻滯特發(fā)性QT間期延長綜合征患者的右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)或刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，都可引起T波交替性變化。阻滯左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)能有效的終止T波的交替、室性心動(dòng)過速及減少室性心律失常的發(fā)生率。

臨床研究發(fā)現(xiàn)：96臨床表現(xiàn)

常見于兒童及青年，Jervell和Lange-Nielsen綜合征患者有聽力障礙，其他患者聽力正常。最主要的臨床表現(xiàn)為暈厥發(fā)作及猝死，主要是由于心室復(fù)極異常引起快速心律失常所致，如尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫；少數(shù)是由于心室停搏所致。臨床表現(xiàn)常見于兒童及青年，Jervell和Lange-Ni97暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經(jīng)活動(dòng)突然加強(qiáng)的情況下發(fā)生。因此，體力活動(dòng)（如游泳）或劇烈的情緒變化（如焦慮、恐懼、發(fā)怒、突然的響聲和過度疲勞），常為誘發(fā)因素。短暫的發(fā)作引起眩暈、黑蒙及暈厥，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長即可引起猝死。一般而言，發(fā)作年齡越晚，嚴(yán)重程度越輕，猝死的危險(xiǎn)性越小。暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經(jīng)活動(dòng)突然加強(qiáng)的情況下發(fā)生。因此，體98心電圖表現(xiàn)QT間期延長T波交替竇性靜止T波形態(tài)異常心率心電圖表現(xiàn)QT間期延長99QT間期延長QT間期延長是特發(fā)性QT間期延長綜合征患者的主要心電圖特征。QT間期延長傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)心率校正后的QT間期（QTc）超過0.44s，計(jì)算公式為QTc=QT/√RR。

QT間期延長100本征患者QTc延長通常是明顯的，延長的程度雖然總是超越正常范圍，逐日可以各不相同。運(yùn)動(dòng)使心率加快時(shí)，QT間期并不相應(yīng)縮短，相反可以延長。因此，對(duì)少數(shù)靜息心電圖QT間期正常的患者可用運(yùn)動(dòng)等方法協(xié)助診斷。同一家族成員中，常有同樣QT間期延長及發(fā)病。

本征患者QTc延長通常是明顯的，延長的程度雖然總是超越正常范101Moss等（1991）的研究發(fā)現(xiàn)，QT間期不僅受心率的影響，同時(shí)也受年齡和性別的影響；并綜合考慮這三方面的因素提出了診斷QT間期延長綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Moss等（1991）的研究發(fā)現(xiàn)，QT間期不僅受心率的影響，102心率校正的QT間期（QTc）參考值

按年齡及性別分組的QTc值

1-15歲成年男性成年女性正常<0.44<0.43<0.45臨界0.44-0.460.43-0.450.45-0.47延長>0.46>0.45>0.47心率校正的QT間期（QTc）參考值103T波交替

是特發(fā)性QT間期延長綜合征的第二個(gè)心電圖特征。T波交替以T波的振幅、形狀或極性隨心率逐漸發(fā)生改變?yōu)樘卣?。T波交替雖可以在靜息時(shí)短暫出現(xiàn)，但更多見于體力活動(dòng)或情緒過度緊張的當(dāng)時(shí)，亦可出現(xiàn)在尖端扭轉(zhuǎn)性室速之前。

T波交替104QT間期延長綜合征課件105

晚近的研究發(fā)現(xiàn)：T波交替的發(fā)生率與QT間期呈正相關(guān)。QT間期愈長（>0.60s），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會(huì)就愈多（約見于21%的患者）。QT間期愈短（0.50s），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會(huì)就愈少（不足0.2%的患者）。晚近的研究發(fā)現(xiàn)：106T波交替進(jìn)展型非進(jìn)展型T波極性雙向性逐漸改變無T波極性雙向性逐漸改變T波交替進(jìn)展型非進(jìn)展型T波極性雙向無T波極性雙107與非進(jìn)展型T波交替的患者相比，進(jìn)展型T波交替的患者有如下特點(diǎn)：年齡常較小QTc較長復(fù)雜性室性快速心律失常的發(fā)生率較高心臟事件（暈厥或心臟驟停）發(fā)生的可能性較大

與非進(jìn)展型T波交替的患者相比，進(jìn)展型T波交替的患者有如下108竇性靜止

某些患者在正常竇性心律時(shí)可能觀察到突然發(fā)生長于1.2s的間歇（竇性靜止），而后即刻恢復(fù)為以前的節(jié)律。這些間歇是單個(gè)出現(xiàn)的，與生理性的甚至嚴(yán)重的竇性心律不齊無關(guān)。有的作者認(rèn)為，這種孤立出現(xiàn)的長間歇（竇性靜止）是代表特發(fā)性QT間期延長綜合征的另一特征，有助于疑似病例的診斷，但其特異性有待進(jìn)一步確立。

竇性靜止109T波形態(tài)

本征除復(fù)極時(shí)間改變外，還有復(fù)極波形態(tài)的異常。許多作者認(rèn)為，這些復(fù)極異常的表現(xiàn)（尤以胸前導(dǎo)聯(lián)多見）對(duì)本征診斷幫助極大。它們較單純的QT間期延長更易引起人們的關(guān)注ST-T-U波的形態(tài)，在本征同一家族中通常是類似的；但在互不相關(guān)的家族中可以完全不同，說明了本征在發(fā)病機(jī)制中的異質(zhì)性。

T波形態(tài)110T波形態(tài)異常的類型

寬基底部緩慢形成的T波寬基底部雙峰型T波下降支呈低峰狀T波TU融合波正弦型緩慢形成的T波ST段異常延長后出現(xiàn)的T波T波形態(tài)異常的類型

寬基底部緩慢形成的T波111心率

早在1975年，Schwartz等的研究就已發(fā)現(xiàn)本征患者（尤其是兒童）有著異常慢的心率，且運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率增快反應(yīng)明顯減弱。盡管有關(guān)心率的定量研究有待進(jìn)一步進(jìn)行，但目前所有的資料仍證實(shí)本征患者，尤其是年輕人，心率較正常同齡人明顯降低。心率112電生理特征

程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均不能誘發(fā)本征患者的反復(fù)性室性心律失常。目前，微電極單相動(dòng)作電位記錄也仍然缺乏診斷本征的敏感性和特異性。

電生理特征程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均113致病基因的發(fā)現(xiàn)及前景

特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）是一相對(duì)少見的疾病。1994年在世界范圍內(nèi)正式登記收編的不足500個(gè)家族。但疾病隱襲而兇險(xiǎn)，致命性心律失常和心臟性猝死發(fā)生率較高。據(jù)調(diào)查未經(jīng)治療的患者，21%可在第一次暈厥發(fā)作后1年內(nèi)死亡，10年內(nèi)病死率高達(dá)50%。致病基因的發(fā)現(xiàn)及前景特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）是114LQTS的一個(gè)顯著特點(diǎn)是臨床上的多樣性。早年報(bào)道的JervellandLange-Nielsen（1957）和Romano-Ward（1963、1964）兩種類型即明顯不同，但兩者均有QT延長及猝死。在LQTS家族成員中，常有QT間期正常而發(fā)生心律失常和猝死者。LQTS的一個(gè)顯著特點(diǎn)是臨床上的多樣性。115JervellandLange-NielsenRomano-Ward伴先天性聾啞無耳聾常染色體隱性遺傳類型常染色體顯性遺傳類型兩者均有QT延長及猝死JervellandLange-NielsenRoman116有關(guān)發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者把它歸之為交感神經(jīng)的失衡作用，因此采用β受體阻滯劑、左側(cè)心臟交感神經(jīng)切除術(shù)等治療，但療效并不滿意，且其根本病因也遠(yuǎn)未闡明。有關(guān)發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者把它歸之為交感神經(jīng)的失衡作用，因此采用1171995年，有關(guān)LQTS的分子遺傳學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展。Wang等證實(shí)LQTS與編碼心肌細(xì)胞離子通道蛋白的基因突變有關(guān)。迄今已證實(shí)至少有三個(gè)致病基因存在，即第3、7、11號(hào)染色體上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突變。此外，可能還有2個(gè)疾病基因存在。

1995年，有關(guān)LQTS的分子遺傳學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展。118SCAN5A編碼合成心肌的鈉通道蛋白。該基因的突變使編碼的通道功能增強(qiáng)，使鈉通道失活不穩(wěn)定，形成了動(dòng)作電位時(shí)程中反復(fù)的通道開放、鈉離子內(nèi)流，使動(dòng)作電位時(shí)間延長（QT延長）并出現(xiàn)快速心律失常。

SCAN5A119HERG

司管鉀通道蛋白的合成。突變后的HERG使編碼的鉀通道蛋白功能降低，即鉀通道阻滯，使復(fù)極延遲，動(dòng)作電位時(shí)間延長，從而誘發(fā)折返或觸發(fā)活動(dòng)。受其影響的鉀通道主要是Ⅰkr，即心肌延遲整流鉀電流。目前至少已經(jīng)有二種突變機(jī)制獲得證實(shí)。

HERG120HERG等位基因中堿基片段的缺失，變異亞單位的合成使鉀通道的數(shù)量減少50%，造成鉀通道功能的部分喪失。錯(cuò)義突變形成HERG亞單位的氨基酸置換，可使鉀通道功能喪失或減退50%以上。

HERG等位基因中堿基片段的缺失，變異亞單位的合成使鉀通道的121KVLQT1編碼蛋白的生理功能尚未明確。互補(bǔ)DNA預(yù)測的氨基酸序列提示，該蛋白是新鉀通道家族中的成員。

KVLQT1編碼蛋白的生理功能尚未明確。122SCAN5A和HERG突變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)相異，但它們?cè)诩?xì)胞功能上的后果相同，即心肌復(fù)極延遲、細(xì)胞電穩(wěn)定性降低。此外，引起QT延長的離子通道在心臟不同部位的表達(dá)水平不同，造成心肌之間的復(fù)極差異也成為心律失常的基礎(chǔ)。

SCAN5A和HERG突變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)相異，但它們?cè)诩?xì)胞123令人興奮的是，上述LQTS分子生物學(xué)上的突破很快即被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于臨床研究，并取得了初步結(jié)果。1995年Schwartz等人在Circulation雜志報(bào)道觀察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突變型（S），7例系HERG突變型（H）。令人興奮的是，上述LQTS分子生物學(xué)上的突破很快即被轉(zhuǎn)化和應(yīng)124兩組經(jīng)鈉通道阻滯劑美西律治療后，S組QT、QTc顯著縮短（P<005），而H組未見明顯改變（NS）。運(yùn)動(dòng)使心率提高，S組QT縮短較H組及正常對(duì)照組明顯。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，H組在情緒或體力應(yīng)激情況下較多發(fā)生暈厥或心臟事件，而S組者較多在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病。

兩組經(jīng)鈉通道阻滯劑美西律治療后，S組QT、QTc顯著縮短（P125作者提示兩組在治療上應(yīng)予以區(qū)別：SCAN5A鈉通道型的LQTS患者可能更適宜用鈉通道阻滯劑或心臟起搏治療。HERG鉀通道型可能在應(yīng)激情況下易于發(fā)病，此可能與兒茶酚胺的致心律失常作用以及心率增快時(shí)QT間期不能縮短有關(guān)。以上的臨床觀察為LQTS的治療提供了新的方向，而與傳統(tǒng)的治療方法不同。

作者提示兩組在治療上應(yīng)予以區(qū)別：126臨床意義分子生物學(xué)的研究為我們基本闡明了LQTS的疾病本質(zhì)，同時(shí)也展示了基因-細(xì)胞（包括心電、生理功能）-臨床相結(jié)合的廣闊前景。LQTS臨床表現(xiàn)和預(yù)后的多樣性，治療結(jié)果的不一致，均可從中得到解釋。臨床意義分子生物學(xué)的研究為我們基本闡明了LQTS的疾病本質(zhì)，127突變基因與相應(yīng)通道蛋白功能的了解使人們大大拓寬了對(duì)LQTS的治療的思路，使之有可能建立起以基因型為基礎(chǔ)的新一代治療方法?；蚴侄斡糜贚QTS患者及家族成員的診斷和危險(xiǎn)程度的估計(jì)具有重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。突變基因與相應(yīng)通道蛋白功能的了解使人們大大拓寬了對(duì)LQTS的128有理由相信，分子生物學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合將為人類疾病的預(yù)防和治療開辟一個(gè)全新的時(shí)代，它的到來已經(jīng)為期不遠(yuǎn)。有理由相信，分子生物學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合將為人類疾病的預(yù)防129診斷

Schwartz等1993年報(bào)道了結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖及家族史，采用計(jì)分法診斷特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）的新標(biāo)準(zhǔn)。

診斷Schwartz等1993年報(bào)道了結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖130特發(fā)性QT間期延長綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)分心電圖表現(xiàn)*>480ms1/23QTc#460-470ms1/22450(男性)ms1/21尖端扭轉(zhuǎn)性室速2T波交替1三個(gè)導(dǎo)聯(lián)中T波有切跡1心率低于同齡正常值0.5臨床表現(xiàn)有應(yīng)激2無應(yīng)激1先天性耳聾0.5家族史+家族成員中有明確的本征患者++1直系親屬中有30歲以下不明的心臟性猝死0.5暈厥**特發(fā)性QT間期延長綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)131注：<1分，本征的診斷可能性小2-3分，本征的診斷可能性為臨界型>4分，本征的診斷可能性大*排除對(duì)心電圖指標(biāo)有影響的藥物或其他疾患#采用Bazett公式計(jì)算：QTc=QT/√RR**若尖端扭轉(zhuǎn)性室速與暈厥同時(shí)存在，計(jì)分只取二者之一+若某一家族成員同時(shí)具備心電圖中的第一、二項(xiàng)，計(jì)分只取二者之一。++本征計(jì)分>4分。注：<1分，本征的診斷可能性小132治療

治療目的防止心律失常性暈厥防止心臟性猝死治療方法β阻滯劑起搏治療左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)

治療治療目的133β阻滯劑

適用于有暈厥發(fā)作或猝死存活史者及無癥狀的高危家族成員。劑量應(yīng)用足，以保證足以競爭性地阻斷心臟的β腎上腺素能受體。經(jīng)持續(xù)足量β阻滯劑治療后，病死率可降低至6%，而未經(jīng)治療者病死率高達(dá)50%。β阻滯劑適用于有暈厥發(fā)作或猝死存活史者及無癥狀的高危家族成134值得注意的是β阻滯劑對(duì)QTc間期并無明顯作用，主要是通過降低體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)介導(dǎo)的腎上腺素能應(yīng)激而發(fā)揮作用。β阻滯劑作用可通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加以評(píng)價(jià)，以保證運(yùn)動(dòng)最高心率低于130bpm。

值得注意的是β阻滯劑對(duì)QTc間期并無明顯作用，主要是通過降低135對(duì)于部分因呼吸系統(tǒng)疾病、心動(dòng)過緩、低血壓、或中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用不能繼續(xù)使用β阻滯劑的敏感患者，仍可在密切觀察下慎用小劑量心臟選擇性β阻滯劑。

對(duì)于部分因呼吸系統(tǒng)疾病、心動(dòng)過緩、低血壓、或中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作136起搏治療

心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和雙腔起搏（DDD）在療效上并無顯著差異，但多數(shù)學(xué)者主張采用DDD作為永久起搏方式。對(duì)β阻滯劑或左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)無效的患者，心臟起搏治療能滿意的控制癥狀。即使無嚴(yán)重心動(dòng)過緩或竇性靜止，75-90bpm的起搏頻率可獲得較穩(wěn)定的心室率，并可能使心室肌的復(fù)極趨向一致。起搏治療心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和雙腔起搏（137左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，刺激左側(cè)交感神經(jīng)或切斷右側(cè)交感神經(jīng)可引起QT延長、T波改變和室性心律失常。左側(cè)心交感神經(jīng)切斷術(shù)通過糾正交感神經(jīng)失衡，提高室顫閾值和減少局部去甲腎上腺素釋放，而達(dá)到預(yù)防心律失常的目的。

左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，刺激左側(cè)交感138左側(cè)心交感神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)方式：左星狀神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)高位胸左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)左側(cè)心交感神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)方式：139比較而言，第三種是比較理想的手術(shù)方式。對(duì)β阻滯劑無效或因副作用不能使用β阻滯劑的患者，應(yīng)行高位左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。如能耐受，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用β阻滯劑治療。

比較而言，第三種是比較理想的手術(shù)方式。140對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)性室速和室顫的患者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑、起搏和交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)三聯(lián)治療。即使如此，仍有約5%的患者出現(xiàn)發(fā)作性惡性心律失常。對(duì)這類患者應(yīng)采用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。禁用延長心室復(fù)極有關(guān)的抗心律失常藥

對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)性室速和室顫的患者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑141QT間期延長綜合征課件142預(yù)后

有癥狀而未治療的患者平均5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，病死率約為每年5%。有癥狀而未治療的患者首次暈厥發(fā)作一年內(nèi)的病死率甚至超過20%。有癥狀而經(jīng)積極治療者，病死率每年1.3%。

預(yù)后有癥狀而未治療的患者平均5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，病死率約為每年143獨(dú)立預(yù)測因素先天性耳聾暈厥女性惡性快速心律失常抗腎上腺素能治療左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)獨(dú)立預(yù)測因素先天性耳聾144先天性耳聾、暈厥、女性、惡性快速心律失常與顯著高發(fā)生率的暈厥和（或）猝死密切相關(guān)。先天性耳聾是最有力的預(yù)測因素，它可使心臟事件的危險(xiǎn)性增高10倍。β受體阻滯劑使心臟事件的危險(xiǎn)性降低50%。左交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)使心臟事件的危險(xiǎn)性降低75%。二者合用，則可進(jìn)一步使其降低90%。

先天性耳聾、暈厥、女性、惡性快速心律失常與顯著高發(fā)生率的暈厥145預(yù)防Holter和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)心律失常的本征患者，日常生活一般不受限制，但應(yīng)避免從事競技性的體育運(yùn)動(dòng)。青春期的患者尤應(yīng)避免體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)的刺激。