PART10利尿藥和脫水藥課件

第二十四章

利尿藥和脫水藥

（DiureticsandDehydrantagents）

第二十四章

利尿藥和脫水藥

（Diuretics1教學(xué)目的1.掌握呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2.熟悉螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶的作用和應(yīng)用。3.熟悉脫水藥的作用和應(yīng)用。教學(xué)目的1.掌握呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床2第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。

第一節(jié)利尿藥（Diuretics）3一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟:由腎單位組成腎單位生成的尿液:腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收腎小管的分泌：H+，K+，NH3一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)4腎單位近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)腎單位近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)5HO2HO2Na+Na+近曲小管降支髓袢升支粗段Na+Cl+KNa+遠(yuǎn)曲小管集合管髄質(zhì)高滲等滲低滲H2OH2OH+H+HO2HO2Na+Na+近曲小管降支髓袢升6（一）腎小球的濾過除血細(xì)胞、蛋白質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的成分都可濾過原尿量終尿量（一）腎小球的濾過原尿量終尿量7原尿量的多少取決于腎血流量和有效濾過壓增加原尿量，終尿量并不能明顯增多“球管平衡”WHY?原尿量的多少取決于腎血流量和“球管平衡”WHY?8（二）腎小管和集合管的重吸收1、近曲小管重吸收原尿中60-65%的Na+H+-Na+exchangerH2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶乙酰唑胺（-）（二）腎小管和集合管的重吸收碳酸酐酶乙酰唑胺（-）9Na+被轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶管腔pH降低，啟動(dòng)Cl-/base-exchanger,最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

帶水reabsorption(AQP1)Na+被轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶10PART10利尿藥和脫水藥課件11PART10利尿藥和脫水藥課件122、髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對(duì)水通透，對(duì)Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。2、髓袢降支細(xì)段2、髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對(duì)水通透，對(duì)Na+和尿素不133、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動(dòng)力。重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。高效利尿藥的重要作用部位3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na14髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對(duì)尿液的稀釋功能:當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的凈水。腎對(duì)尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高15PART10利尿藥和脫水藥課件164、遠(yuǎn)曲小管近端存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，對(duì)水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。中效利尿藥的重要作用部位4、遠(yuǎn)曲小管近端存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、C17PART10利尿藥和脫水藥課件185遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收5%Na+重吸收方式：

Na+離子通道Na+-H+交換Na+-K+交換

醛固酮調(diào)節(jié)5遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管195、集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換A型插入細(xì)胞：H+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：①促進(jìn)H+-Na+交換。②促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成，促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。③激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對(duì)水通透（通過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+5、集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換H+Na+HCO20

21PART10利尿藥和脫水藥課件22二、利尿藥分類按效能分三類按作用部位分四類按K+的排泄分兩類高效能利尿藥：呋塞米中效能利尿藥：氫氯噻嗪低效能利尿藥：螺內(nèi)酯近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米遠(yuǎn)曲小管近端：氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：螺內(nèi)酯排K+利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等保K+利尿藥：螺內(nèi)酯、阿米洛利等二、利尿藥分類按效能分三類高效能利尿藥：呋塞米近曲小管：乙23HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小24PART10利尿藥和脫水藥課件25

呋塞米(速尿)furosemide【藥理作用】

1.利尿作用

(1)利尿特點(diǎn)①作用強(qiáng)且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥較少發(fā)生低鈣血癥。二、常用利尿藥

（一）襻利尿藥（loopdiuretics） 呋塞米(速尿)furosemide二、常用利尿26（2）作用機(jī)制抑制Na+/K+/2Cl-cotransporterNa+、K+、Cl-reabsorption

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K+reabsorption

管腔液＋電位

Ca2+、Mg2+reabsorption

（2）作用機(jī)制*K+reabsorption272擴(kuò)張血管（1）擴(kuò)張腎血管血管增加腎血流量（2）擴(kuò)張全身V

增加HF病人全身V容量降低左室充盈壓減輕肺淤血

機(jī)制:促進(jìn)前列腺素合成血管擴(kuò)張

2擴(kuò)張血管28【體內(nèi)過程】1、吸收：作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，作用維持約6-8小時(shí)；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時(shí)達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)。t1/2約1h，肝腎功能不全時(shí)可達(dá)10h，個(gè)體差異大。2、分布：血漿蛋白結(jié)合率大。3、消除：通過近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄或腎小球?yàn)V過。4、依他尼酸：結(jié)構(gòu)特殊，耳毒大，很少過敏；作用與呋塞米相似。5、布美他尼的作用為呋塞米的20-60倍，不良反應(yīng)輕微。6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用?！倔w內(nèi)過程】29【臨床應(yīng)用】

1.急性肺水腫和腦水腫：擴(kuò)張全身V,

增加HF病人全身V量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血2.其他嚴(yán)重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。

3.急性腎功能衰竭早期：擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))4.高血鉀癥、高血鈣癥

5.加速毒物排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。

6.其它：高血壓危象?！九R床應(yīng)用】30【不良反應(yīng)】1水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），及時(shí)補(bǔ)鉀、加服留鉀利尿藥

耳毒性：耳鳴、聽力下降。

大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

【不良反應(yīng)】313、高尿酸血癥:誘發(fā)痛風(fēng)與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄：利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑4、胃腸道反應(yīng)5、過敏反應(yīng)3、高尿酸血癥:誘發(fā)痛風(fēng)32【藥物相互作用】1氨基糖苷類——耳毒性2第一、二代頭孢——腎毒性3阿司匹林、華法令——出血4糖皮質(zhì)激素——低血鉀【藥物相互作用】33中效利尿藥噻嗪類（thiazide）氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【藥理作用】利尿作用：抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體

抑制遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－cotransporterNaClreabsorption

尿排Na+、Cl－、水、*K+利尿作用特點(diǎn)：溫和持久,排鉀利尿藥。*遠(yuǎn)曲小管Na+集合管Na+-K+交換中效利尿藥噻嗪類（thiazide）氯噻嗪<氫氯噻嗪<342、降壓作用

短期：減少血容量長期：擴(kuò)展外周血管3、抗利尿作用:

機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶→遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。

2、降壓作用35【體內(nèi)過程】口服吸收良好體內(nèi)不代謝原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng)膽汁排泄

【臨床應(yīng)用】

1、水腫：輕、中度心源性水腫首選。2、高血壓：基礎(chǔ)降壓藥，可與其他藥合用。

3、尿崩癥：對(duì)腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。

4、高尿鈣癥等：管腔內(nèi)Na+，促進(jìn)了間質(zhì)側(cè)Na+-Ca2+交換，增加Ca2+的吸收。區(qū)別于袢利尿劑！【體內(nèi)過程】【臨床應(yīng)用】區(qū)別于袢利尿劑！36【不良反應(yīng)】1、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯2、高尿酸血癥及高尿素氮血癥3、代謝障礙

高血糖癥:抑制胰島素釋放及對(duì)葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血癥:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋→高血脂癥者慎用?？赡芤种埔葝u素分泌或減少組織利用葡萄糖4、其他：過敏反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)【不良反應(yīng)】37（三）弱效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)【藥理作用】競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。（三）弱效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒38PART10利尿藥和脫水藥課件39【作用特點(diǎn)】僅在體內(nèi)醛固酮增多時(shí)才能發(fā)揮作用作用弱，起效慢，持續(xù)久，排鈉能力最低【臨床應(yīng)用】

1、常用于醛固酮增多的頑固性水腫：肝硬化腹水、腎病綜合征，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。2、充血性心力衰竭：抑制心肌纖維化

切除腎上腺后藥物有效否？【作用特點(diǎn)】【臨床應(yīng)用】切除腎上腺后藥物有效否？40

【不良反應(yīng)】高血鉀癥，對(duì)腎功能不良及高血鉀者禁用胃腸道反應(yīng)：潰瘍患者禁用中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性激素樣作用口渴、皮疹等【不良反應(yīng)】41二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似。為保鉀利尿藥，其作用并非通過對(duì)抗醛固酮，對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物仍有效。作用部位在遠(yuǎn)曲小管末端和集合管,抑制遠(yuǎn)曲和集合管Na+重吸收；Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換。間接抑制K+的分泌。氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利 amiloride二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似。氨苯喋啶 triamter42H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+H+Na+HCO3－CO2H++NH4+43乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)【作用和機(jī)制】抑制CA近曲小管上皮細(xì)胞H+的產(chǎn)生

H+-Na+交換Na+、水reabsorption。 2.抑制眼睫狀體上皮C和CNS細(xì)胞中的CA房水和腦脊液的產(chǎn)生。（四）碳酸酐酶抑制藥

乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)44【臨床應(yīng)用】1.青光眼(glaucoma)2.Mountainsickness（Brainandlungedema)。3.堿化尿液：促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)的排泄4.糾正代謝性堿中毒5.其他：癲癇(epilepsy)的輔助治療、伴低血鉀的周期性麻痹等【臨床應(yīng)用】1.青光眼(glaucoma)451、過敏反應(yīng)2、代謝性酸中毒3、尿結(jié)石4、失鉀5、其他：嗜睡、感覺異常等?！静涣挤磻?yīng)】1、過敏反應(yīng)【不良反應(yīng)】46藥物尿電解質(zhì)的排泄Na+K+Cl－HCO3－高效利尿藥＋＋＋＋＋＋＋＋0中效利尿藥＋＋＋＋＋＋螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利＋—＋0乙酰唑胺＋＋＋0＋＋＋藥物尿電解質(zhì)的排泄Na+K+Cl－HCO3－高效利尿藥＋＋＋47利尿藥的臨床應(yīng)用原則1)心性水腫

輕、中度：噻嗪類+鉀鹽或留鉀利尿藥；重度：高效類+留鉀利尿藥2)腎性水腫

原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病：噻嗪類

急性腎衰早期：高效類急性腎衰少尿期：噻嗪類嚴(yán)重腎衰（無尿期）：禁用高效類利尿藥的臨床應(yīng)用原則1)心性水腫483)肝性水腫

先選用螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，無效時(shí)選用噻嗪類或高效類4)急性肺水腫

靜注高效利尿藥。但禁用于急性肺水腫伴有心源性休克患者5)腦水腫：與甘露醇合用。3)肝性水腫49第二節(jié)脫水藥

（osmoticdiuretics）又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小管濾過；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。第二節(jié)脫水藥

（osmoticdiuretics）50甘露醇（mannitol）【藥理作用】1、脫水作用：靜脈注射↑血漿滲透壓,組織水向血漿轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓↓。2、利尿作用

機(jī)制:①

提高腎小管液的滲透壓→尿量↑

②血容量↑→腎血流量↑→濾過↑→不吸收→尿量↑③血容量↑→抗利尿素、醛固酮↓→尿量↑

④擴(kuò)張腎血管甘露醇（mannitol）②51（二）臨床應(yīng)用1、腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。2、預(yù)防急性腎功能衰竭維持足夠的尿流量腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋改善早期的血流動(dòng)力學(xué)變化（二）臨床應(yīng)用52【不良反應(yīng)】1、注射太快：一過性頭痛、頭暈、視力模糊。

2、禁用：心功能不全、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉者。3、靜脈注射時(shí)切勿漏出血管外?！静涣挤磻?yīng)】53山梨醇是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。高滲葡萄糖可部分地從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久，與甘露醇合用，用于腦水腫或青光眼。山梨醇是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。54利尿藥應(yīng)用過程中的藥物相互作用①強(qiáng)效利尿藥：與氨基糖苷類；與口服抗凝藥；與頭孢菌素；禁與全血或酸性液體混合滴注。②噻嗪類：與降血糖藥。③強(qiáng)效及中效利尿藥：與強(qiáng)心苷類。④用藥期間監(jiān)測(cè)體重、體液出入量及血電解質(zhì)，防止水與電解質(zhì)紊亂。利尿藥應(yīng)用過程中的藥物相互作用①強(qiáng)效利尿藥：與氨基糖苷類；與55⑤呋塞米靜注時(shí)速度不宜過快。⑥肝病患者注意觀察神志、監(jiān)測(cè)血鉀，避免肝昏迷的發(fā)生。⑦脫水藥注意防止體液丟失過多，出現(xiàn)口渴、尿少應(yīng)立即停藥。⑧脫水易引起血栓，注意觀察患者意識(shí)、神經(jīng)反射、肢體活動(dòng)及瞳孔變化。⑤呋塞米靜注時(shí)速度不宜過快。56思考題1、試述各類利尿藥的利尿作用部位、各類的代表藥及利尿作用機(jī)制？2、試述呋塞米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。3、螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶作用的異同點(diǎn)是什么？4、簡述脫水藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)思考題1、試述各類利尿藥的利尿作用部位、各類的代表藥及利尿作57EndEnd58第二十四章

利尿藥和脫水藥

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（Diuretics59教學(xué)目的1.掌握呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2.熟悉螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶的作用和應(yīng)用。3.熟悉脫水藥的作用和應(yīng)用。教學(xué)目的1.掌握呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床60第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。

第一節(jié)利尿藥（Diuretics）61一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟:由腎單位組成腎單位生成的尿液:腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收腎小管的分泌：H+，K+，NH3一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)62腎單位近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)腎單位近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)63HO2HO2Na+Na+近曲小管降支髓袢升支粗段Na+Cl+KNa+遠(yuǎn)曲小管集合管髄質(zhì)高滲等滲低滲H2OH2OH+H+HO2HO2Na+Na+近曲小管降支髓袢升64（一）腎小球的濾過除血細(xì)胞、蛋白質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的成分都可濾過原尿量終尿量（一）腎小球的濾過原尿量終尿量65原尿量的多少取決于腎血流量和有效濾過壓增加原尿量，終尿量并不能明顯增多“球管平衡”WHY?原尿量的多少取決于腎血流量和“球管平衡”WHY?66（二）腎小管和集合管的重吸收1、近曲小管重吸收原尿中60-65%的Na+H+-Na+exchangerH2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶乙酰唑胺（-）（二）腎小管和集合管的重吸收碳酸酐酶乙酰唑胺（-）67Na+被轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶管腔pH降低，啟動(dòng)Cl-/base-exchanger,最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

帶水reabsorption(AQP1)Na+被轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶68PART10利尿藥和脫水藥課件69PART10利尿藥和脫水藥課件702、髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對(duì)水通透，對(duì)Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。2、髓袢降支細(xì)段2、髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對(duì)水通透，對(duì)Na+和尿素不713、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動(dòng)力。重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。高效利尿藥的重要作用部位3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na72髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對(duì)尿液的稀釋功能:當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的凈水。腎對(duì)尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高73PART10利尿藥和脫水藥課件744、遠(yuǎn)曲小管近端存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，對(duì)水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。中效利尿藥的重要作用部位4、遠(yuǎn)曲小管近端存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、C75PART10利尿藥和脫水藥課件765遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收5%Na+重吸收方式：

Na+離子通道Na+-H+交換Na+-K+交換

醛固酮調(diào)節(jié)5遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管775、集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換A型插入細(xì)胞：H+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：①促進(jìn)H+-Na+交換。②促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成，促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。③激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對(duì)水通透（通過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+5、集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換H+Na+HCO78

79PART10利尿藥和脫水藥課件80二、利尿藥分類按效能分三類按作用部位分四類按K+的排泄分兩類高效能利尿藥：呋塞米中效能利尿藥：氫氯噻嗪低效能利尿藥：螺內(nèi)酯近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米遠(yuǎn)曲小管近端：氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：螺內(nèi)酯排K+利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等保K+利尿藥：螺內(nèi)酯、阿米洛利等二、利尿藥分類按效能分三類高效能利尿藥：呋塞米近曲小管：乙81HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小82PART10利尿藥和脫水藥課件83

呋塞米(速尿)furosemide【藥理作用】

1.利尿作用

(1)利尿特點(diǎn)①作用強(qiáng)且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥較少發(fā)生低鈣血癥。二、常用利尿藥

（一）襻利尿藥（loopdiuretics） 呋塞米(速尿)furosemide二、常用利尿84（2）作用機(jī)制抑制Na+/K+/2Cl-cotransporterNa+、K+、Cl-reabsorption

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K+reabsorption

管腔液＋電位

Ca2+、Mg2+reabsorption

（2）作用機(jī)制*K+reabsorption852擴(kuò)張血管（1）擴(kuò)張腎血管血管增加腎血流量（2）擴(kuò)張全身V

增加HF病人全身V容量降低左室充盈壓減輕肺淤血

機(jī)制:促進(jìn)前列腺素合成血管擴(kuò)張

2擴(kuò)張血管86【體內(nèi)過程】1、吸收：作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，作用維持約6-8小時(shí)；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時(shí)達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)。t1/2約1h，肝腎功能不全時(shí)可達(dá)10h，個(gè)體差異大。2、分布：血漿蛋白結(jié)合率大。3、消除：通過近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄或腎小球?yàn)V過。4、依他尼酸：結(jié)構(gòu)特殊，耳毒大，很少過敏；作用與呋塞米相似。5、布美他尼的作用為呋塞米的20-60倍，不良反應(yīng)輕微。6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用?！倔w內(nèi)過程】87【臨床應(yīng)用】

1.急性肺水腫和腦水腫：擴(kuò)張全身V,

增加HF病人全身V量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血2.其他嚴(yán)重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。

3.急性腎功能衰竭早期：擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))4.高血鉀癥、高血鈣癥

5.加速毒物排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。

6.其它：高血壓危象?！九R床應(yīng)用】88【不良反應(yīng)】1水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），及時(shí)補(bǔ)鉀、加服留鉀利尿藥

耳毒性：耳鳴、聽力下降。

大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

【不良反應(yīng)】893、高尿酸血癥:誘發(fā)痛風(fēng)與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄：利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑4、胃腸道反應(yīng)5、過敏反應(yīng)3、高尿酸血癥:誘發(fā)痛風(fēng)90【藥物相互作用】1氨基糖苷類——耳毒性2第一、二代頭孢——腎毒性3阿司匹林、華法令——出血4糖皮質(zhì)激素——低血鉀【藥物相互作用】91中效利尿藥噻嗪類（thiazide）氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【藥理作用】利尿作用：抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體

抑制遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－cotransporterNaClreabsorption

尿排Na+、Cl－、水、*K+利尿作用特點(diǎn)：溫和持久,排鉀利尿藥。*遠(yuǎn)曲小管Na+集合管Na+-K+交換中效利尿藥噻嗪類（thiazide）氯噻嗪<氫氯噻嗪<922、降壓作用

短期：減少血容量長期：擴(kuò)展外周血管3、抗利尿作用:

機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶→遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。

2、降壓作用93【體內(nèi)過程】口服吸收良好體內(nèi)不代謝原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng)膽汁排泄

【臨床應(yīng)用】

1、水腫：輕、中度心源性水腫首選。2、高血壓：基礎(chǔ)降壓藥，可與其他藥合用。

3、尿崩癥：對(duì)腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。

4、高尿鈣癥等：管腔內(nèi)Na+，促進(jìn)了間質(zhì)側(cè)Na+-Ca2+交換，增加Ca2+的吸收。區(qū)別于袢利尿劑！【體內(nèi)過程】【臨床應(yīng)用】區(qū)別于袢利尿劑！94【不良反應(yīng)】1、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯2、高尿酸血癥及高尿素氮血癥3、代謝障礙

高血糖癥:抑制胰島素釋放及對(duì)葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血癥:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋→高血脂癥者慎用?？赡芤种埔葝u素分泌或減少組織利用葡萄糖4、其他：過敏反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)【不良反應(yīng)】95（三）弱效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)【藥理作用】競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。（三）弱效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒96PART10利尿藥和脫水藥課件97【作用特點(diǎn)】僅在體內(nèi)醛固酮增多時(shí)才能發(fā)揮作用作用弱，起效慢，持續(xù)久，排鈉能力最低【臨床應(yīng)用】

1、常用于醛固酮增多的頑固性水腫：肝硬化腹水、腎病綜合征，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。2、充血性心力衰竭：抑制心肌纖維化

切除腎上腺后藥物有效否？【作用特點(diǎn)】【臨床應(yīng)用】切除腎上腺后藥物有效否？98

【不良反應(yīng)】高血鉀癥，對(duì)腎功能不良及高血鉀者禁用胃腸道反應(yīng)：潰瘍患者禁用中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性激素樣作用口渴、皮疹等【不良反應(yīng)】99二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似。為保鉀利尿藥，其作用并非通過對(duì)抗醛固酮，對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物仍有效。作用部位在遠(yuǎn)曲小管末端和集合管,抑制遠(yuǎn)曲和集合管Na+重吸收；Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換。間接抑制K+的分泌。氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利 amiloride二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似。氨苯喋啶 triamter100H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+H+Na+HCO3－CO2H++NH4+101乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)【作用和機(jī)制】抑制CA近曲小管上皮細(xì)胞H+的產(chǎn)生

H+-Na+交換Na+、水reabsorption。 2.抑制眼睫狀體上皮C和CNS細(xì)胞中的CA房水和腦脊液的產(chǎn)生。（四）碳酸酐酶抑制藥

乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)102【臨床應(yīng)用】1.青光眼(glaucoma)2.Mountainsickness（Brainandlungedema)。3.堿化尿液：促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)的排泄4.糾正代謝性堿中毒5.其他：癲癇(epilepsy)的輔助治療、伴低血鉀的周期性麻痹等【臨床應(yīng)用】1.青光眼(glaucoma)1031、過敏反應(yīng)2、代謝性酸中毒3、尿結(jié)石4、失鉀5、其他：嗜睡、感覺異常等?！静涣挤磻?yīng)】1、過敏反應(yīng)【不良反應(yīng)】104藥物尿電解質(zhì)的排泄Na+K+Cl－HCO3－高