寵物醫(yī)學(xué)-實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀之內(nèi)分泌

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀——內(nèi)分泌檢查一、皮質(zhì)醇（

Cortisol

）簡(jiǎn)述

二、腎上腺的結(jié)構(gòu)及功能

三、檢測(cè)Cortisol的臨床意義

四、腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)的臨床意義

五、甲狀腺素（T4）簡(jiǎn)述

六、甲狀腺的功能

七、檢測(cè)T4的臨床意義

八、甲狀腺功能的診斷程序

一、Cortisol

皮質(zhì)醇，又稱氫化可的松，是從腎上腺皮質(zhì)中提取出的對(duì)糖類代謝具有最強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)激素，即屬于糖皮質(zhì)激素的一種。分子式：C24H30O5，11β，17α，21-三羥基-4-娠烯-3，20-二酮。又稱氫皮質(zhì)素或化合物F（compoundF），其半衰期只有30分鐘。

皮質(zhì)醇在操縱情緒和健康、免疫細(xì)胞和炎癥、糖鹽代謝、電解質(zhì)平衡、血管和血壓間聯(lián)系，以及維護(hù)締結(jié)組織（例如骨骼、肌肉和皮膚）等方面具有特別重要的功效。

可的松（cortisone）是腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素，本身無(wú)活性，可快速在肝臟內(nèi)代謝成有活性氫化可的松才起作用，也有一定程度的鹽皮質(zhì)激素樣作用。

二、腎上腺的結(jié)構(gòu)及功能

腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)激素分為三類，即鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和性激素。各類皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)不同層上皮細(xì)胞所分泌的，球狀帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮（aldosterone）；束狀帶細(xì)胞分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇(cortisol)；網(wǎng)狀帶細(xì)胞主要分泌性激素。

腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加強(qiáng)；后者的主要作用是使小動(dòng)脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。

糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)腎上腺素細(xì)胞內(nèi)N－甲基移酶的活性，使去甲腎上腺素甲基化為腎上腺素。由此可見，腎上腺皮質(zhì)對(duì)髓質(zhì)細(xì)胞的激素生成有很大的影響。

腎上腺軸起始于下丘腦，來(lái)源于腦部的刺激（如應(yīng)激），促使下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）。在CRF的作用下，腺垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)，ACTH可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的生長(zhǎng)和分泌（尤其是合成糖皮質(zhì)激素的組織）。Cortisol是家養(yǎng)哺乳動(dòng)物釋放的主要激素，它可反饋的抑制CRF和ATCH的釋放，從而維持系統(tǒng)平衡。

三、檢測(cè)Cortisol的臨床意義

當(dāng)臨床病例表現(xiàn)出類似腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或減退時(shí)的臨床癥狀，或者體檢需要時(shí)，或者治療監(jiān)測(cè)時(shí)，或者懷疑其他疾病并發(fā)腎上腺機(jī)能異常時(shí)，我們需要進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)機(jī)能篩查，即可做血清Cortisol基礎(chǔ)水平檢查。

1、正常的Cortisol濃度：

犬：0.5—4μg/dL或14—110nmol/L

貓：0.3—5μg/dL或8.3—138nmol/L

2、Cortisol升高，提示可能有腎上腺機(jī)能亢進(jìn)

3、

Cortisol下降，提示可能有腎上腺機(jī)能減退

由于許多患腎上腺疾病（如糖尿病、肝病或腎?。┑娜垥?huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，因此必須仔細(xì)解讀腎上腺皮質(zhì)機(jī)能異常的篩查試驗(yàn)結(jié)果。

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能異常的確診是以臨床癥狀結(jié)合一些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為基礎(chǔ)的。相反，如果出現(xiàn)臨床癥狀而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為陰性，應(yīng)在1或2個(gè)月后重新對(duì)動(dòng)物進(jìn)行檢驗(yàn)（如果臨床癥狀持續(xù)存在）。

還有哪些因素會(huì)引起Cortisol出現(xiàn)假陽(yáng)性？

引起Cortisol檢測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的因素還有：

1、Cortisol本身的半衰期

2、應(yīng)激因素

3、激素類藥物的使用

4、特殊性疾病如：皮膚病、過(guò)敏、炎癥等

……

當(dāng)血清Cortisol的基礎(chǔ)水平檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果（升高或者下降），提示患寵可能存在腎上腺皮質(zhì)功能異常，我們應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀，適時(shí)進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)，來(lái)進(jìn)一步確定患寵是否真的存在腎上腺皮質(zhì)功能異常四、腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)的臨床意義

腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)包括以下四種：

1、

ACTH刺激試驗(yàn)

2、地塞米松抑制試驗(yàn)

3、高劑量地塞米松抑制和ACTH刺激聯(lián)合試驗(yàn)

4、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激試驗(yàn)1、ACTH刺激試驗(yàn)

臨床意義：ACTH刺激試驗(yàn)可以評(píng)估腎上腺對(duì)外源性ACTH的應(yīng)答程度。

懷疑動(dòng)物患有腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退（阿狄森綜合征）或腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)（庫(kù)興氏綜合征）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ACTH應(yīng)答試驗(yàn)。

另外，該試驗(yàn)可以區(qū)別醫(yī)源性和自發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，還可以評(píng)估米托坦酮康唑或甲雙吡丙酮的治療效果。

對(duì)糖皮質(zhì)激素刺激的應(yīng)答程度，應(yīng)該與腺體的大小和病情的發(fā)展成比例，腎上腺增生則應(yīng)答增強(qiáng)，反之腎上腺發(fā)育不全則應(yīng)答減小。該試驗(yàn)可檢測(cè)出這些異常，但是并不能揭示病因。

ACTH刺激試驗(yàn)程序：

1、采集血漿樣品，測(cè)定基礎(chǔ)血漿氫化可的松濃度。

2、靜脈注射合成的ACTH（合成促皮質(zhì)素）；劑量因物種而異；125μg（貓);250μg(犬）或1mg（馬）。

3、注射ACTH30min（犬貓）或2h（馬）后采集第二個(gè)血漿樣品，測(cè)定氫化可的松濃度。

4、注射ACTH1h（犬貓）或4h（馬）后采集第三個(gè)血漿樣品，測(cè)定氫化可的松濃度。

5、結(jié)果：

a.試驗(yàn)前正常的氫化可的松濃度：

犬：0.5—4μg/dL或14—110nmol/L

貓：0.3—5μg/dL或8.3—138nmol/L

b.注射ACTH后正常的氫化可的松濃度：

犬：8—20μg/dL或220—552nmol/L貓：5—15μg/dL或138—414nmol/L

6.解釋：

a.注射ACTH后，患腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的大多數(shù)犬（80%）和51%的貓（16%的臨界值升高，可觀察到氫化可的松濃度明顯升高。在所采集的貓血樣中、可能僅有一個(gè)在注射ACTH后氫化可的松測(cè)定結(jié)果升高。

b.患阿狄森綜合征、醫(yī)源性庫(kù)興氏綜合征和使用米托坦、酮康唑或甲雙吡酮治療的動(dòng)物,注射ACTH后氫化可的松濃度升高會(huì)低于正常。

c.注射ACTH后氫化可的松濃度正常并不能排除庫(kù)興氏綜合征（50%腎上腺依賴性庫(kù)興氏綜合征患犬的結(jié)果正常）。2、地塞米松抑制試驗(yàn)

地塞米松是一種有效的糖皮質(zhì)激素，可以抑制ACTH從正常的垂體釋放，引起血清Cortisol濃度下降，利用腎上腺的負(fù)反饋?zhàn)饔脕?lái)評(píng)估腺體的機(jī)能。

對(duì)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)來(lái)說(shuō)，低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)克制證實(shí)或替代ACTH應(yīng)答試驗(yàn)。

高劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可以區(qū)別腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的病因(垂體依賴性或腎上腺依賴性）。

在貓，只能使用高劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。

地塞米松抑制試驗(yàn)程序

低劑量

1、在上午8時(shí)采集血樣，測(cè)定血清Cortisol的基礎(chǔ)濃度(一些臨床醫(yī)生也進(jìn)行12h或3h的連續(xù)檢測(cè)，從而得到血漿氫化可的松的基礎(chǔ)濃度）。

2、立即靜脈注射地塞米松（犬：0.01mg/kg)。

3、注射地塞米松8h后，采集第二個(gè)血清樣品，測(cè)定氫化可的松濃度。

4、結(jié)果：

試驗(yàn)前Cortisol水平

試驗(yàn)后Cortisol水平

腎上腺機(jī)能正常1.1—8.0μg/dL0.1—0.9μg/dL（＜1.4）

腎上腺機(jī)能亢進(jìn)2.5—10.8μg/dL1.8—5.2μg/dL（＞1.4）高劑量

1、試驗(yàn)方案同上，不過(guò)地塞米松劑量改為：犬：0.1mg/kg;貓：1.0mg/kg。

2、結(jié)果：

垂體依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)：如上所示小劑量地塞米松試驗(yàn)的正常值。

腎上腺依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)：如上所示腎上腺機(jī)能亢進(jìn)的結(jié)果。

標(biāo)注：成功抑制的定義是：血清Cortisol濃度降至基礎(chǔ)濃度的50%以下。15%患垂體依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的犬，血清Cortisol水平的抑制不能達(dá)到50%。約20%患腎上腺依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的犬，血清Cortisol水平抑制低于50%，但所有高于50%的則被認(rèn)為抑制充分（超過(guò)1.5μg/dL）。4、高劑量地塞米松抑制和ACTH刺激聯(lián)合試驗(yàn)

高劑量地塞米松抑制和ACTH刺激的聯(lián)合試驗(yàn)。雖然聯(lián)合試驗(yàn)計(jì)劃可以簡(jiǎn)化試驗(yàn)操作，但不確定的結(jié)果需要進(jìn)行更多的試驗(yàn)和更多的花費(fèi)。

該試驗(yàn)的ATCH應(yīng)答部分尤其容易出錯(cuò)。因?yàn)榈厝姿筛淖兞四I上腺對(duì)ATCH的反應(yīng)（促進(jìn)或抑制，取決于活性的持續(xù)時(shí)間，所以試驗(yàn)的關(guān)鍵是計(jì)時(shí)。試驗(yàn)程序發(fā)生任何改變，都必須重新建立正常標(biāo)準(zhǔn)。高劑量地塞米松抑制和ACTH刺激聯(lián)合試驗(yàn)程序

1.采集血漿樣品，測(cè)定氫化可的松水平。

2.靜脈注射地塞米松：0.1mg/kg。

3.4h后，采集第2個(gè)血漿樣品，測(cè)定氫化可的松水平。

4.立即靜脈注射合成ACTH：125μg（貓）；250μg（犬）。

5.注射ACTH后30min（犬貓）或2h（馬），采集第3個(gè)血漿樣品測(cè)定氫化可的松水平。

6.注射ACTH后1h（犬貓）或4h（馬），采集第4個(gè)血漿樣品測(cè)定氫化可的松。

7.結(jié)果：

a.試驗(yàn)前正常的氫化可的松水平：

犬：0.5—4μg/dL或14—110nmol/L

貓：0.3—5μg/dL或8.3—130nmol/L

b.注射地塞米松后正常的氫化可的松水平：1—1.4μg/dL或28—39nmol/L

c.注射ACTH后正常的氫化可的松水平：

犬：8—20μg/dL或220—552nmol/L

貓：5—15μg/dL或138—414nmol/L

8.解釋：

a.注射地塞米松后和注射ACTH后的氫化可的松水平都升高，表明腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。

b.注射地塞米松后氫化可的松濃度升高，而注射ACTH后氫化可的松濃度正常，表明腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。

c.注射地塞米松后氫化可的松濃度正常，注射ACTH后氫化可的松濃度激增，表明垂體依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。5、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激試驗(yàn)

該試驗(yàn)用于區(qū)分垂體依賴性和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。對(duì)于患腎上腺依賴性庫(kù)興氏綜合征的犬，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）刺激后，血漿氫化可的松和ACTH的水平都不會(huì)升高。

這個(gè)試驗(yàn)的程序包括：采集試驗(yàn)前樣品來(lái)測(cè)定氫化可的松和ATCH水平，按1mg/kg的劑量給予CRH，15和30min后重新采樣評(píng)估氫化可的松和ACTH的水平。

由于CRF的穩(wěn)定性較差，ACTH的測(cè)定困難，成本高，目前在臨床應(yīng)用中極少。愛德士?jī)?nèi)分泌檢查結(jié)果分析說(shuō)明

說(shuō)明：ACTH刺激試驗(yàn)：

CORT<55nmol/L，若有臨床癥狀支持，結(jié)果與艾迪生氏癥相符；

55<

CORT<170nmol/L，無(wú)結(jié)果

170<CORT<470nmol/L，正常

470<CORT<600nmol/L，有可能為庫(kù)興氏癥候群

CORT>600nmol/L-若有臨床癥狀支持，結(jié)果與庫(kù)興氏癥相符五、甲狀腺素（T4）

甲狀腺素（T4），又名四碘甲腺原氨酸，由兩個(gè)3，5-二碘酪氨酸分子偶聯(lián)而成的一種碘化的酪氨酸衍生物，是甲狀腺的主要激素。分子式：C15H11O4I4N相對(duì)分子質(zhì)量：776.93。物理性質(zhì)：白色針狀晶體。無(wú)臭。無(wú)味。遇光變質(zhì)。熔點(diǎn)231-233℃（分解）。不溶于水和乙醇等普通有機(jī)溶劑。溶于含有無(wú)機(jī)酸或堿的乙醇，也溶于氫氧化堿和碳酸堿溶液。

甲狀腺激素作用廣泛，影響代謝率、生長(zhǎng)和所有機(jī)體細(xì)胞的分化。有促進(jìn)新陳代謝和發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；呼吸，心律加快，產(chǎn)熱增加。

六、甲狀腺的功能

甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，食物中的機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為機(jī)體的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過(guò)氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通過(guò)氧化酶的作用，使DIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素（T4）在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無(wú)生物活性的Rt3，脫下的碘可被重新利用。

甲狀腺的受控機(jī)制：與腎上腺皮質(zhì)類似。促甲狀腺激素釋放因子（TRF）來(lái)源于下丘腦，主要的生理作用是促進(jìn)腺垂體釋放促甲狀腺激素（TSH）。促甲狀腺激素促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)、發(fā)揮其作用和釋放甲狀腺激素。

甲狀腺激素實(shí)際上是由兩種碘化程度不同的激素組成：三碘甲腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）。在組織中T4也可以轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿鼜?qiáng)的T3。甲狀腺激素可通過(guò)抑制TRF和TSH的釋放，對(duì)其分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)。

甲狀腺分泌的大部分激素是T4，僅分泌少量的T3和微量的r-T3。T4進(jìn)入循環(huán)后，99%都與血漿蛋白結(jié)合，未結(jié)合或游離的T4具有生物活性。

由于T3強(qiáng)大的生物學(xué)活性、其在細(xì)胞內(nèi)分布的量超過(guò)T4、T4脫碘優(yōu)先形成T3以及存在T3特異性受體，T3被認(rèn)為是產(chǎn)生生理活性的主要激素。

七、檢測(cè)T4的臨床意義

當(dāng)臨床病例表現(xiàn)出類似甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退時(shí)的臨床癥狀，或者體檢需要時(shí)，或者治療監(jiān)測(cè)時(shí)，或者懷疑其他疾病并發(fā)甲狀腺機(jī)能異常時(shí)，我們需要進(jìn)行甲狀腺機(jī)能篩查，即可做血清T4基礎(chǔ)水平檢查。

1、正常血清T4的濃度

犬：13-51nmol/L（1.0-4.0μg/dl）

貓：26-51nmol/L（2.0-4.0μg/dl）

2、T4升高，提示可能有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

3、T4下降，提示可能有甲狀腺機(jī)能減退

甲狀腺激素的基礎(chǔ)濃度具有診斷意義，但正常值變動(dòng)很大！另外機(jī)體真正具有生物活性的甲狀腺素是fT4及fT3，而且甲狀腺素的分泌直接受TSH的控制，所以在診斷甲狀腺機(jī)能障礙時(shí)必須結(jié)合多個(gè)激素的水平來(lái)綜合判讀。

因?yàn)槲覀兡壳笆褂玫膼鄣率康膬?nèi)分泌儀只能檢測(cè)TT4，所以其確診意義不大，只有提示作用，我們必須根據(jù)臨床癥狀，對(duì)高度懷疑甲狀腺機(jī)能障礙的患寵選擇性進(jìn)行血清T4、T3濃度、MED測(cè)定的fT4濃度、血清TSH濃度和甲狀腺球蛋白自體抗體試驗(yàn)。八、甲狀腺功能的診斷程序

決定評(píng)價(jià)甲狀腺功能必須基于病史、體格檢查和常規(guī)血液檢查結(jié)果（CBC、血清生化檢測(cè)和尿液分析）。

一、初始簡(jiǎn)單的篩查

檢測(cè)應(yīng)包括基礎(chǔ)血清T4和改良平衡透析法（MED）測(cè)定的fT4。

1.如果血清T4或fT4濃度降低且初始檢查強(qiáng)烈支持甲狀腺機(jī)能減退時(shí)，建議開始治療。

2.如果血清T4或fT4濃度正常，且初始檢查未強(qiáng)烈支持甲狀腺機(jī)能減退時(shí)，不治療。

3.如果血清T4正常，但初始檢查強(qiáng)烈支持甲狀腺機(jī)能的診斷，或如果根據(jù)病史、體格檢查、常規(guī)血液檢查和血清T4或fT4濃度獸醫(yī)不確定是否存在甲狀腺機(jī)能減退時(shí)，需要進(jìn)行其它的診斷檢查（如內(nèi)源性TSH、甲狀腺球蛋白自體抗體或甲狀腺素自體抗體）。

二、常用的甲狀腺檢查試驗(yàn)

包括血清T4濃度、MED測(cè)定的fT4濃度、血清TSH濃度和甲狀腺球蛋白自體抗體試驗(yàn)。

1.如果所有的甲狀腺功能試驗(yàn)異常且初始檢查強(qiáng)烈支持甲狀腺機(jī)能減退，無(wú)論甲狀腺球蛋白自體抗體試驗(yàn)結(jié)果如何，都應(yīng)治療。