醫(yī)院手術(shù)分級管理制度

醫(yī)院手術(shù)分級管理制度為加強手術(shù)管理，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，提高手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。1、組織管理（1）成立手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理委員會，負責(zé)制定手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及手術(shù)評價標準，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度的執(zhí)行。（2）委員會下設(shè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入評定專家組，組長為相應(yīng)外科專科主任（麻醉科主任），成員為手術(shù)科室學(xué)科帶頭人和主任醫(yī)師，負責(zé)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)考核、外科手術(shù)評價、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的手術(shù)分級審定。（3）委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)組織手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的審定.協(xié)調(diào)制定手術(shù)分級及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入范圍和標準，定期和不定期考核麻醉科監(jiān)督執(zhí)行情況。（4）各科室成立本?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組，由科室主任擔(dān)任組長。2、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為：（1）一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。（2）二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風(fēng)險的各種中等手術(shù)。（3）三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險的各種重大手術(shù)。（4）四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險的各種手術(shù)。微創(chuàng)（腔內(nèi)、內(nèi)鏡）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級手術(shù)中。可參考衛(wèi)健委印發(fā)的2013年版10個專業(yè)的《內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范》中的診療技術(shù)目錄分級。3、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（1）住院醫(yī)師1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)、從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、從事住院醫(yī)師2年以上者，博士生從事臨床工作1年以上。（2）主治醫(yī)師1）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以內(nèi)者。2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師4、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（7）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。5、手術(shù)審批程序（1）手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入審批表》，包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質(zhì)等級和病種、擬申請的資質(zhì)等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及不少于5例次手術(shù)）、科室意見、專家組意見、管理委員會審批意見。（2）科室評審小組意見各?？平Y(jié)合申請者基本情況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術(shù)級別。由科室主任簽字確認。（3）醫(yī)院專家組審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科召集組織專家組進行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，并報管理委員會審批。（4）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表一式3份，由本科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科留存。6、手術(shù)實施（1）正常手術(shù)：各級醫(yī)師按照手術(shù)分級授權(quán)開展相應(yīng)的手術(shù)。（2）特殊手術(shù)：須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)副院長或院長審批，由副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：1）患者系外賓、華僑、港、X、臺同胞的。2）患者系特殊保健對象如省部級以上的高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。3）可能原因?qū)е職莼蛑職埖摹?）涉及到醫(yī)療糾紛或者司法糾紛的。5）非計劃再次手術(shù)的患者6）新開展的手術(shù)7）請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（3）開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)省衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。7、手術(shù)分級管理要求（1）醫(yī)院每三年調(diào)整一次手術(shù)分級標準，每兩年對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)評價再授權(quán)。醫(yī)務(wù)科定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，并將調(diào)整后的手術(shù)分級授權(quán)名單及時通知麻醉科。（2）科主任安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)醫(yī)師權(quán)限安排手術(shù)人員，麻醉科監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)權(quán)限資質(zhì)的醫(yī)師進行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕安排手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進行手術(shù)資質(zhì)降級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負責(zé)。（3）職稱晉升后，不能完成相應(yīng)的手術(shù)，影響科室工作的醫(yī)師，應(yīng)外出進修學(xué)習(xí)，盡快勝任本職工作。（4）報告制度：手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)