2022年醫(yī)學(xué)專題-慢性結(jié)石性膽囊炎黃麗云

護(hù)理查房(cháfánɡ)

——慢性結(jié)石性膽囊炎一病區(qū)：黃麗云2016年02月29日第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)護(hù)理查房日期：2016-02-29

地點(diǎn)：醫(yī)生(yīshēng)辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士：黃麗云第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。查房主題(zhǔtí)和查房目的

慢性結(jié)石性膽囊炎是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：慢性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理；希望通過(guò)此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉慢性結(jié)石性膽囊炎相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面匯報(bào)(huìbào)下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。病史介紹護(hù)理(hùlǐ)診斷相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)健康(jiànkāng)教育第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)介紹姓名：李世芬性別：女

年齡：53歲住址：如皋

婚姻：已婚住院號(hào):160455

民族：漢族供史者：本人(běnrén)可靠

出身地：江蘇如皋入院日期：2016-02-21一般(yībān)情況1第五頁(yè)，共四十九頁(yè)?；颊?年前在無(wú)明顯誘因下自感(zìɡǎn)右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，癥狀較輕，可自行緩解，未予重視。但癥狀反復(fù)發(fā)作，較重視需在當(dāng)?shù)卦\所治療后方可緩解。曾在外院行B超檢查提示：“膽囊炎膽囊結(jié)石”。近半年來(lái)癥狀發(fā)作較頻繁，且較前明顯加重。近兩個(gè)月前癥狀復(fù)出現(xiàn)，在我院門診抗炎治療后緩解。今患者要求手術(shù)治療，就診于我科。擬"慢性結(jié)石性膽囊炎"收住。近來(lái)患者無(wú)反酸噯氣，無(wú)畏寒高熱，飲食正常，二便通暢，睡眠正?！，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)2第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。1、神志(shénzhì)清楚，精神佳。2、皮膚鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3、胸廓對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音。心率80次/分，律齊。4、全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊。5、莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。體格檢查3第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹部彩超：膽囊壁毛糙，內(nèi)見(jiàn)多枚強(qiáng)回聲區(qū)，后方伴聲影，其中(qízhōng)一枚直徑23*10CM,膽總管內(nèi)徑5CM，胰脾雙腎未及異常。輔助檢查4第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。02-2110:00神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。遵醫(yī)囑給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。02-23于14:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。16:30返回病房，觀切口敷料干燥無(wú)滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持處理。02-25遵醫(yī)囑予停禁食改半流質(zhì)。02-29患者無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱黃疸，無(wú)咳嗽咳痰，飲食可，二便正常(zhèngcháng)，腸鳴音正常(zhèngcháng)。切口無(wú)紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常(zhèngcháng)?；颊咭蟪鲈海?jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無(wú)特殊治療，給予出院。病情動(dòng)態(tài)5第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。

術(shù)前的護(hù)理診斷(zhěnduàn)與措施第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。一.焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療；【護(hù)理措施】1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來(lái)的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所了解；3）舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心(xìnxīn)；

4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。二.知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)；【護(hù)理目標(biāo)】患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解；【護(hù)理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。

2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3）做好飲食指導(dǎo)(zhǐdǎo)及術(shù)區(qū)的皮膚護(hù)理。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。

術(shù)后的護(hù)理診斷(zhěnduàn)與措施第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。三.疼痛【相關(guān)因素】與術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻(shòuzǔ)膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)術(shù)后與切口有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕；【護(hù)理措施】1）協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥；3）觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果；4）適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。四.有體液不足的危險(xiǎn)【相關(guān)(xiāngguān)因素】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者手術(shù)后出入量平衡，無(wú)體液不足出現(xiàn)；【護(hù)理措施】1)密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；3)及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)口干等主訴。。第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。五.潛在并發(fā)癥【相關(guān)因素】術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳(èryǎnghuàtàn)潴留和高碳酸血癥；【護(hù)理目標(biāo)】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛，切口無(wú)紅腫，無(wú)主訴不適；【護(hù)理措施】1）膽瘺：觀察生命體征、腹部癥狀體征、主訴；2）出血：匯報(bào)、擴(kuò)充血容量、檢測(cè)生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警惕腹腔內(nèi)出血的可能；3）感染：觀察發(fā)熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)血?dú)狻?。第十六?yè)，共四十九頁(yè)。六.有引流管引流低效的可能【相關(guān)因素】與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人住院期間引流管通暢(tōngchàng)，順利拔除；【護(hù)理措施】1）做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并做到及時(shí)評(píng)估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊；3）保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄；4）每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作；5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫。。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。七.睡眠形態(tài)紊亂【相關(guān)因素】與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】采取的應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護(hù)理措施】1）為病人提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的環(huán)境；2）盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式；3）充分運(yùn)用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡量將各種診療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過(guò)多打擾病人；5）必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物(yàowù)治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。。第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。八.清理呼吸道低效【相關(guān)因素】與術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者(huànzhě)可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【護(hù)理措施】1)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸；2)指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背；3）如痰液粘稠，予以霧化吸入，觀察呼吸形態(tài)。。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。九.自理能力下降【相關(guān)因素】與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人住院期間的需求基本得到滿足；【護(hù)理措施】1）會(huì)陰擦洗；2）向患者講解(jiǎngjiě)床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足；3）按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求；4）同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。十.舒適的改變(gǎibiàn)【相關(guān)因素】與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人主觀感覺(jué)恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等。。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。十一.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】積極治療使患者保持營(yíng)養(yǎng)平衡，有利于術(shù)后恢復(fù)；【護(hù)理措施】1）遵醫(yī)囑給予靜脈(jìngmài)營(yíng)養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；2）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)；3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食。。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。十二.排尿方式的改變【相關(guān)因素】與放置導(dǎo)尿管有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】讓患者有效的排尿，避免尿路感染；【護(hù)理措施】1）妥善固定導(dǎo)尿管及引流袋，以防滑脫；2）保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊；3）注意(zhùyì)引流尿液的量、色、性質(zhì)，并做好記錄；4）每日會(huì)陰擦洗兩次,定期更換引流袋。。第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。十三.口腔粘膜的改變【相關(guān)因素】與禁食、胃腸減壓有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者口腔粘膜完整，預(yù)防口腔感染；【護(hù)理措施(cuòshī)】1)禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，溫水每日2次擦拭口腔；2)密切觀察口腔粘膜。。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。十四.潛在(qiánzài)并發(fā)癥【相關(guān)因素】與創(chuàng)口感染有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；【護(hù)理措施】1)保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄；2)每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口；3)觀察體溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛；4)注意觀察切口敷料情況，定時(shí)更換；5)按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用；6)指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，協(xié)助翻身拍背，霧化吸入稀釋痰液。。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。健康(jiànkāng)教育低脂飲食，忌油膩食物，少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，避免(bìmiǎn)過(guò)度疲勞。腹腔鏡術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免提重物。術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。

第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)1膽囊的解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床表現(xiàn)5處理原則第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)(yòucè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸(yánshēn)形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要(zhòngyào)意義。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。膽囊(dǎnnáng)管膽囊(dǎnnáng)肝臟(gānzàng)胃膽總管胰腎第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。膽囊(dǎnnáng)的生理功能：(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌(fēnmì)功能第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。

病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于(lìyú)結(jié)石形成膽石的成因(chéngyīn)：第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。3臨床表現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。體征：體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部(jǐnɡbù)，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服(kǒufú)法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)(yǒuwú)結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。5處理原則非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者；

治療措施：禁食(jìnshí),胃腸減壓、輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過(guò)2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性(nǚxìng)病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能9、長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳(zuìjiā)選擇）

第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。手術(shù)方式(fāngshì)：開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視(kuīshì)下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。技術(shù)(jìshù)優(yōu)勢(shì)：

1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠(shuìmián)狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹腔鏡治療(zhìliáo)潛在并發(fā)癥：皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染(gǎnrǎn)出血第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。孫衛(wèi)紅（護(hù)士(hùshi)長(zhǎng)）：杜優(yōu)（護(hù)士(hùshi)）膽囊結(jié)石癥狀是什么？杜優(yōu)（護(hù)士）：約有5