卒中中心建設(shè)課件

朝陽(yáng)西院賈偉華卒中中心的建設(shè)及挑戰(zhàn)朝陽(yáng)西院賈偉華卒中中心的建設(shè)及挑戰(zhàn)目錄溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)溶栓治療現(xiàn)狀目錄溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)溶栓治療現(xiàn)狀我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)建立卒中中心的目的為卒中患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)成為區(qū)域性一流的卒中優(yōu)勢(shì)學(xué)科建立卒中中心的目的為卒中患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治療2.滿足基本監(jiān)護(hù)條件6.規(guī)范的二級(jí)預(yù)防3.提供早期診斷檢查5.實(shí)施一般的診斷和治療性干預(yù)4.有卒中針對(duì)性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項(xiàng)來(lái)自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評(píng)價(jià)在卒中中心治療和死亡率的相關(guān)性P<0.001P<0.001XianY,etal.JAMA.2011;305(4):373–380建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項(xiàng)來(lái)自紐卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時(shí)，可申請(qǐng)CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目標(biāo)人群：所有類型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對(duì)于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)我院卒中中心的組織架構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)卒中中心主任（副院級(jí)）卒中單元數(shù)據(jù)管理卒中小組卒中中心執(zhí)行常務(wù)副主任卒中中心副主任（1-2）

專家委員會(huì)*溶栓治療介入治療康復(fù)團(tuán)隊(duì)我院卒中中心的組織架構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)卒中中心主任卒中單元數(shù)據(jù)管理卒卒中單元/中心的配置要求人員配置卒中單元卒中中心神經(jīng)科醫(yī)生值班/在崗急診科醫(yī)生頸動(dòng)脈超聲醫(yī)生影像診斷值班血管外科（頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)）神經(jīng)介入醫(yī)生值班神經(jīng)外科值班心超醫(yī)生接受康復(fù)培訓(xùn)的醫(yī)生接受卒中相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生多學(xué)科團(tuán)隊(duì)接受卒中相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士社工(24/7)卒中單元/中心的配置要求人員配置卒中單元卒中中心神經(jīng)科醫(yī)生值卒中單元/中心的配置要求檢查配置卒中單元卒中中心顱外多普勒超聲檢查MRI(T1，T2，F(xiàn)lair)(24/7)DWI經(jīng)顱多普勒超聲檢查（24/7）CT血管造影（24/7）磁共振血管造影（24/7）經(jīng)股動(dòng)脈血管造影（24/7）頭顱CT(24/7)卒中患者優(yōu)先頭顱CT檢查顱外雙功能超聲檢查經(jīng)胸心超經(jīng)食道心超(24/7)卒中單元/中心的配置要求檢查配置卒中單元卒中中心顱外多普勒超卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評(píng)審至少獲得二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。1）申請(qǐng)資質(zhì)前6個(gè)月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)；2）每周一次多學(xué)科會(huì)議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊(cè)和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）依據(jù)國(guó)家卒中急性期診療和二級(jí)預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程。卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)分的比例；急診就診25分鐘內(nèi)開始頭顱CT檢查及45分鐘內(nèi)獲得實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例；ii.DNT<60分鐘的患者比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血比例；入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例；入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例；入院48h內(nèi)采取吞咽功能評(píng)價(jià)的比例；入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的比例；康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的比例；轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例；合并房顫給予抗凝治療的比例；LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；健康宣教卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)目錄溶栓治療的現(xiàn)狀溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)目錄溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)超早期應(yīng)用rt-PA是最有效的藥物治療超早期應(yīng)用rt-PA是最有效的藥物治療缺血性卒中的溶栓治療3

hours6

hoursConfidence

limitsNINDSECASS

IIIIST-3Stroke

onset

to

treatment

time(minutes)odds

ratio缺血性卒中的溶栓治療3hours6hoursConfid國(guó)內(nèi)外指南一致推薦rt-PA?

國(guó)內(nèi)外指南一致推薦rt-PA?

正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差早期顱內(nèi)出血致病情惡化嚴(yán)重殘疾或死亡愛通立?溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍每治療100名患者32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差（2個(gè)惡化1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率）Saver

JF.etal.Stroke;2010,41:2381-2390無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化超早期靜脈溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差早期顱內(nèi)出血致病情惡缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)(CNSR)

132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者2007.9-2008.821.5%3h內(nèi)就診12.6%適合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲Str

中美卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)比較中美卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)比較不溶栓的原因

2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年齡拒絕癥狀太輕病情恢復(fù)時(shí)間CT病灶

未溶栓原因分析不溶栓的原因2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年齡拒絕癥狀太Wang

Y

et

al.Stroke

2011;42:1658-1664中國(guó)溶栓(DTN)WangYetal.Stroke2011;42:1急診室建立標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程來(lái)分診卒中患者(I類推薦B級(jí)證據(jù)）對(duì)于適合rt-PA溶栓的患者應(yīng)該建立達(dá)到地標(biāo)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(I類推薦，B級(jí)證據(jù)）適合rt-PA治療的患者，目標(biāo)治療時(shí)間應(yīng)該控制在到達(dá)急診室的1小時(shí)內(nèi)(I類推薦，A級(jí)證據(jù)）Comprehensive

overview

of

nursing

and

interdisciplinary

care

of

the

acute

ischemic

stroke

patient:a

scientific

statement

from

the

American

Heart.Association.Stroke

2009;40;2911-2944AHA/ASA指南急診室建立標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程來(lái)分診卒中患者(I類推薦B級(jí)證據(jù)指南的核心思想：縮短DTN是根本和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI

2b/3級(jí)I,B-R中國(guó)卒中雜志.2015;10(7):590-606.Powers

WJ,et

al.Stroke.2015

Jun

29.pii:STR.0000000000000074.機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60-90min，就診到血管再通的時(shí)間在90-120min動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好I,BI,AIIa,B《2015美國(guó)AHA/ASA指南》《2015中國(guó)指南》指南的核心思想：縮短DTN是根本和靜脈rtPA治療一樣，縮短目錄溶栓流程改進(jìn)策略目錄溶栓流程改進(jìn)策略溶栓延誤中的主要原因3.實(shí)驗(yàn)室檢查花費(fèi)過(guò)多時(shí)間：2010年血小板INR(PT/PTT)、血糖測(cè)定的測(cè)定需要33分鐘才能得到結(jié)果救護(hù)車到病房采集病史安置患者至病床連接監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估生命體征撤去監(jiān)測(cè)設(shè)備至CT室行CT檢查回到病床溶栓延誤中的主要原因3.實(shí)驗(yàn)室檢查花費(fèi)過(guò)多時(shí)間：2010年血簡(jiǎn)便的“FAST”評(píng)分系統(tǒng)如果三項(xiàng)之一有陽(yáng)性表現(xiàn)，發(fā)生卒中的可能性是72%：

F（Face）:您(他)是否能夠微笑？是否感覺一側(cè)面部無(wú)力或者麻木？

A（Arm）:您（他）能順利舉起雙手嗎？是否感覺一只手沒有力氣或根本無(wú)法抬起？

S（Speech）:您（他）能流利對(duì)答嗎？是否說(shuō)話困難或言語(yǔ)含糊不清？

T（Time）:如果上述三項(xiàng)有一項(xiàng)存在，請(qǐng)您立即撥打急救電話120。時(shí)間就是生命，少一分延誤，多一分康復(fù)！請(qǐng)立即把患者送入有溶栓治療經(jīng)驗(yàn)，有條件和能力為患者進(jìn)行診療的醫(yī)院救治。

F（face）：笑一笑；A（arm):動(dòng)動(dòng)手；S（speech):說(shuō)一說(shuō)；T(time):時(shí)間就是生命

簡(jiǎn)便的“FAST”評(píng)分系統(tǒng)如果三項(xiàng)之一有陽(yáng)性表現(xiàn)，發(fā)生卒中的院前急救急診室急性卒中起病4.5小時(shí)內(nèi)溶栓小組成員10分鐘內(nèi)趕到評(píng)估病情及聯(lián)系影像檢查急診室護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、抽血置管、心電圖檢查，準(zhǔn)備病人送檢放射科優(yōu)先為溶栓病人進(jìn)行檢查（<20min）急診檢驗(yàn)科優(yōu)先溶栓病人血標(biāo)本檢查(<30min)急診分診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急診評(píng)估神內(nèi)急診醫(yī)生開血液及影像學(xué)檢查申請(qǐng)單溶栓綠色通道開啟病房溶栓護(hù)士進(jìn)行溶栓前護(hù)理準(zhǔn)備溶栓小組成員根據(jù)血液及影像檢查評(píng)估是否適于超時(shí)間窗溶栓，并與家屬談話、簽署溶栓知情同意書溶栓小組成員聯(lián)系病房護(hù)士提前準(zhǔn)備溶栓小組與家屬談話簽署知情同意書跨學(xué)科合作知情同意院前急救急診室急性卒中起病4.5小時(shí)內(nèi)溶栓小組成員10分鐘內(nèi)急診初篩缺血性卒中綠色通道符合綠道初篩標(biāo)準(zhǔn)完成初篩準(zhǔn)備工作進(jìn)入綠道<3.5h患者≤3分CT，NCCT,CTA,CTP初篩進(jìn)入綠道標(biāo)準(zhǔn)診斷考慮為急性缺血性卒中發(fā)病時(shí)間<5小時(shí)（若為進(jìn)展性后循環(huán)梗死，只要考慮為急性基底動(dòng)脈閉塞所致、癥狀發(fā)生的時(shí)間仍在24h內(nèi)）年齡18-60歲（發(fā)病2h內(nèi)，年齡>60歲可酌情入綠道)無(wú)妊娠、活動(dòng)性出血、明確的出血傾向病史或其他明確的溶栓及血管內(nèi)禁忌NCCT綠道初篩準(zhǔn)備工作頭顱影像開放靜脈通道，留置導(dǎo)管針預(yù)約血常規(guī)+血型+快速血糖+凝血+腎功+電解質(zhì)預(yù)約心電圖通知卒中團(tuán)隊(duì)所有3.5-5h患者及24h內(nèi)考慮為急性基地動(dòng)脈閉塞的進(jìn)展性卒中患者>30分8-30分4-8分NCCTIV-IPA后循環(huán)血管閉塞NCCTIV-IPA(CTA+CTP)好轉(zhuǎn)/無(wú)加重加重，時(shí)間<5h內(nèi)科

CTA+CTP

前循環(huán)符合血管內(nèi)治療入組標(biāo)準(zhǔn)介入會(huì)診前循環(huán)不符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)考慮后循環(huán)內(nèi)科繼續(xù)IV-TPA符合急性后循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療登記標(biāo)準(zhǔn)介入會(huì)診>30分NCCT8-30分前循環(huán)符合TAST入組標(biāo)準(zhǔn)介入會(huì)診前循環(huán)不符合TAST入組標(biāo)準(zhǔn)NCCT4-8分≤3分內(nèi)科CTP:CTP：內(nèi)科IV-IPA無(wú)出血無(wú)出血無(wú)出血PRINCE急診初篩缺血性卒中綠色通道符合綠道初篩標(biāo)準(zhǔn)完成初篩準(zhǔn)備工作進(jìn)急性卒中救治“黃金一小時(shí)”中國(guó)指南要求進(jìn)院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予（阿替普酶，rt-PA）19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008急性卒中救治“黃金一小時(shí)”中國(guó)指南要求進(jìn)院到溶栓治療時(shí)間≤6各部門工作串聯(lián)改并聯(lián)各部門工作串聯(lián)改并聯(lián)美國(guó)成功縮短DTN，死亡率隨之降低入院至治療時(shí)間≤60分鐘患者比例(%)2010年TARGET:STROKE啟動(dòng)后，DNT≤60分鐘的患者比例從29.6%成功提升到53.3%，院內(nèi)死亡率也顯著降低11%(P<0.001)29.6%53.3%Target:Stroke是一項(xiàng)由美國(guó)AHA/ASA發(fā)起的卒中質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過(guò)實(shí)施一系列快速有效的干預(yù)措施，提高卒中患者溶栓率，達(dá)到至少50%患者能在入院后60分鐘內(nèi)接受溶栓治療的目標(biāo)Fonarow

GC,et

al.JAMA.2014;311(16):1632-1640美國(guó)成功縮短DTN，死亡率隨之降低入院至治療時(shí)間≤60分鐘患10項(xiàng)最佳的實(shí)踐策略1.

緊急醫(yī)療服務(wù)預(yù)先通知醫(yī)院2.

快速檢傷分類和通知卒中小組3.

用一個(gè)單獨(dú)的電話調(diào)度整個(gè)卒中團(tuán)隊(duì)4.

使用卒中工具包（包括臨床決策支持工具、卒中解決方法、指南、醫(yī)院專業(yè)算法、疾病臨床途徑、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表和其它工具）5.

快速采集并解釋腦成像6.

快速的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（包括即時(shí)檢測(cè)）7.

提前準(zhǔn)備tPA8.

在急診室/放射科快速給予靜脈tPA9.

基于團(tuán)隊(duì)的方法10.

將每位患者DTN時(shí)間的數(shù)據(jù)和其它參數(shù)快速反饋給卒中小組。10項(xiàng)最佳的實(shí)踐策略1.

緊急醫(yī)療服務(wù)預(yù)先通知醫(yī)院卒中醫(yī)療質(zhì)量控制過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系腦血管病醫(yī)療和疾病管理規(guī)范腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)報(bào)告（國(guó)家醫(yī)療治療年報(bào)）系統(tǒng)改進(jìn)（）卒中醫(yī)療質(zhì)量控制過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)患者時(shí)間跟蹤表Stroke.2011;42:2983-2989患者時(shí)間跟蹤表Stroke.2011;42:2983-卒中溶栓質(zhì)量改進(jìn)工程卒中溶栓質(zhì)量改進(jìn)工程結(jié)論成功的關(guān)鍵是縮短DTN縮短DTN的關(guān)鍵措施卒中中心（神內(nèi)、介入、神外、導(dǎo)管室）在EMS轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，院前通知急診科提前通知卒中二線多學(xué)科合作規(guī)范的操作流程結(jié)論成功的關(guān)鍵是縮短DTN小結(jié)卒中單元、卒中小組綠色通道、血管介入溶栓比例低、DTN延長(zhǎng)縮短DTN的關(guān)鍵是卒中小組和綠道小結(jié)卒中單元、卒中小組綠色通道、血管介入溶栓比例低、DTN延朝陽(yáng)西院賈偉華卒中中心的建設(shè)及挑戰(zhàn)朝陽(yáng)西院賈偉華卒中中心的建設(shè)及挑戰(zhàn)目錄溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)溶栓治療現(xiàn)狀目錄溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)溶栓治療現(xiàn)狀我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)建立卒中中心的目的為卒中患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)成為區(qū)域性一流的卒中優(yōu)勢(shì)學(xué)科建立卒中中心的目的為卒中患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治療2.滿足基本監(jiān)護(hù)條件6.規(guī)范的二級(jí)預(yù)防3.提供早期診斷檢查5.實(shí)施一般的診斷和治療性干預(yù)4.有卒中針對(duì)性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項(xiàng)來(lái)自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評(píng)價(jià)在卒中中心治療和死亡率的相關(guān)性P<0.001P<0.001XianY,etal.JAMA.2011;305(4):373–380建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項(xiàng)來(lái)自紐卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時(shí)，可申請(qǐng)CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目標(biāo)人群：所有類型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對(duì)于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)我院卒中中心的組織架構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)卒中中心主任（副院級(jí)）卒中單元數(shù)據(jù)管理卒中小組卒中中心執(zhí)行常務(wù)副主任卒中中心副主任（1-2）

專家委員會(huì)*溶栓治療介入治療康復(fù)團(tuán)隊(duì)我院卒中中心的組織架構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)卒中中心主任卒中單元數(shù)據(jù)管理卒卒中單元/中心的配置要求人員配置卒中單元卒中中心神經(jīng)科醫(yī)生值班/在崗急診科醫(yī)生頸動(dòng)脈超聲醫(yī)生影像診斷值班血管外科（頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)）神經(jīng)介入醫(yī)生值班神經(jīng)外科值班心超醫(yī)生接受康復(fù)培訓(xùn)的醫(yī)生接受卒中相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生多學(xué)科團(tuán)隊(duì)接受卒中相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士社工(24/7)卒中單元/中心的配置要求人員配置卒中單元卒中中心神經(jīng)科醫(yī)生值卒中單元/中心的配置要求檢查配置卒中單元卒中中心顱外多普勒超聲檢查MRI(T1，T2，F(xiàn)lair)(24/7)DWI經(jīng)顱多普勒超聲檢查（24/7）CT血管造影（24/7）磁共振血管造影（24/7）經(jīng)股動(dòng)脈血管造影（24/7）頭顱CT(24/7)卒中患者優(yōu)先頭顱CT檢查顱外雙功能超聲檢查經(jīng)胸心超經(jīng)食道心超(24/7)卒中單元/中心的配置要求檢查配置卒中單元卒中中心顱外多普勒超卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評(píng)審至少獲得二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。1）申請(qǐng)資質(zhì)前6個(gè)月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)；2）每周一次多學(xué)科會(huì)議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊(cè)和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）依據(jù)國(guó)家卒中急性期診療和二級(jí)預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程。卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)分的比例；急診就診25分鐘內(nèi)開始頭顱CT檢查及45分鐘內(nèi)獲得實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例；ii.DNT<60分鐘的患者比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血比例；入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例；入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例；入院48h內(nèi)采取吞咽功能評(píng)價(jià)的比例；入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的比例；康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的比例；轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例；合并房顫給予抗凝治療的比例；LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；健康宣教卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)目錄溶栓治療的現(xiàn)狀溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)目錄溶栓流程改進(jìn)策略卒中中心建設(shè)超早期應(yīng)用rt-PA是最有效的藥物治療超早期應(yīng)用rt-PA是最有效的藥物治療缺血性卒中的溶栓治療3

hours6

hoursConfidence

limitsNINDSECASS

IIIIST-3Stroke

onset

to

treatment

time(minutes)odds

ratio缺血性卒中的溶栓治療3hours6hoursConfid國(guó)內(nèi)外指南一致推薦rt-PA?

國(guó)內(nèi)外指南一致推薦rt-PA?

正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差早期顱內(nèi)出血致病情惡化嚴(yán)重殘疾或死亡愛通立?溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍每治療100名患者32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差（2個(gè)惡化1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率）Saver

JF.etal.Stroke;2010,41:2381-2390無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化超早期靜脈溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差早期顱內(nèi)出血致病情惡缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)(CNSR)

132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者2007.9-2008.821.5%3h內(nèi)就診12.6%適合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲Str

中美卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)比較中美卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)比較不溶栓的原因

2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年齡拒絕癥狀太輕病情恢復(fù)時(shí)間CT病灶

未溶栓原因分析不溶栓的原因2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年齡拒絕癥狀太Wang

Y

et

al.Stroke

2011;42:1658-1664中國(guó)溶栓(DTN)WangYetal.Stroke2011;42:1急診室建立標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程來(lái)分診卒中患者(I類推薦B級(jí)證據(jù)）對(duì)于適合rt-PA溶栓的患者應(yīng)該建立達(dá)到地標(biāo)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(I類推薦，B級(jí)證據(jù)）適合rt-PA治療的患者，目標(biāo)治療時(shí)間應(yīng)該控制在到達(dá)急診室的1小時(shí)內(nèi)(I類推薦，A級(jí)證據(jù)）Comprehensive

overview

of

nursing

and

interdisciplinary

care

of

the

acute

ischemic

stroke

patient:a

scientific

statement

from

the

American

Heart.Association.Stroke

2009;40;2911-2944AHA/ASA指南急診室建立標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程來(lái)分診卒中患者(I類推薦B級(jí)證據(jù)指南的核心思想：縮短DTN是根本和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI

2b/3級(jí)I,B-R中國(guó)卒中雜志.2015;10(7):590-606.Powers

WJ,et

al.Stroke.2015

Jun

29.pii:STR.0000000000000074.機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60-90min，就診到血管再通的時(shí)間在90-120min動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好I,BI,AIIa,B《2015美國(guó)AHA/ASA指南》《2015中國(guó)指南》指南的核心思想：縮短DTN是根本和靜脈rtPA治療一樣，縮短目錄溶栓流程改進(jìn)策略目錄溶栓流程改進(jìn)策略溶栓延誤中的主要原因3.實(shí)驗(yàn)室檢查花費(fèi)過(guò)多時(shí)間：2010年血小板INR(PT/PTT)、血糖測(cè)定的測(cè)定需要33分鐘才能得到結(jié)果救護(hù)車到病房采集病史安置患者至病床連接監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估生命體征撤去監(jiān)測(cè)設(shè)備至CT室行CT檢查回到病床溶栓延誤中的主要原因3.實(shí)驗(yàn)室檢查花費(fèi)過(guò)多時(shí)間：2010年血簡(jiǎn)便的“FAST”評(píng)分系統(tǒng)如果三項(xiàng)之一有陽(yáng)性表現(xiàn)，發(fā)生卒中的可能性是72%：

F（Face）:您(他)是否能夠微笑？是否感覺一側(cè)面部無(wú)力或者麻木？

A（Arm）:您（他）能順利舉起雙手嗎？是否感覺一只手沒有力氣或根本無(wú)法抬起？

S（Speech）:您（他）能流利對(duì)答嗎？是否說(shuō)話困難或言語(yǔ)含糊不清？

T（Time）:如果上述三項(xiàng)有一項(xiàng)存在，請(qǐng)您立即撥打急救電話120。時(shí)間就是生命，少一分延誤，多一分康復(fù)！請(qǐng)立即把患者送入有溶栓治療經(jīng)驗(yàn)，有條件和能力為患者進(jìn)行診療的醫(yī)院救治。

F（face）：笑一笑；A（arm):動(dòng)動(dòng)手；S（speech):說(shuō)一說(shuō)；T(time):時(shí)間就是生命

簡(jiǎn)便的“FAST”評(píng)分系統(tǒng)如果三項(xiàng)之一有陽(yáng)性表現(xiàn)，發(fā)生卒中的院前急救急診室急性卒中起病4.5小時(shí)內(nèi)溶栓小組成員10分鐘內(nèi)趕到評(píng)估病情及聯(lián)系影像檢查急診室護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、抽血置管、心電圖檢查，準(zhǔn)備病人送檢放射科優(yōu)先為溶栓病人進(jìn)行檢查（<20min）急診檢驗(yàn)科優(yōu)先溶栓病人血標(biāo)本檢查(<30min)急診分診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急診評(píng)估神內(nèi)急診醫(yī)生開血液及影像學(xué)檢查申請(qǐng)單溶栓綠色通道開啟病房溶栓護(hù)士進(jìn)行溶栓前護(hù)理準(zhǔn)備溶栓小組成員根據(jù)血液及影像檢查評(píng)估是否適于超時(shí)間窗溶栓，并與家屬談話、簽署溶栓知情同意書溶栓小組成員聯(lián)系病房護(hù)士提前準(zhǔn)備溶栓小組與家屬談話簽署知情同意書跨學(xué)科合作知情同意院前急救急診室急性卒中起病4.5小時(shí)內(nèi)溶栓小組成員10分鐘內(nèi)急診初篩缺血性卒中綠色通道符合綠道初篩標(biāo)準(zhǔn)完成初篩準(zhǔn)備工作進(jìn)入綠道<3.5h患者≤3分CT，NCCT,CTA,CTP初篩進(jìn)入綠道標(biāo)準(zhǔn)診斷考慮為急性缺血性卒中發(fā)病時(shí)間<5小時(shí)（若為進(jìn)展性后循環(huán)梗死，只要考慮為急性基底動(dòng)脈閉塞所致、癥狀發(fā)生的時(shí)間仍在24h內(nèi)）年齡18-60歲（發(fā)病2h內(nèi)，年齡>60歲可酌情入綠道)無(wú)妊娠、活動(dòng)性出血、明確的出血傾向病史或其他明確的溶栓及血管內(nèi)禁忌NCCT綠道初篩準(zhǔn)備工作頭顱影像開放靜脈通道，留置導(dǎo)管針預(yù)約血常規(guī)+血型+快速血糖+凝血+腎功+電解質(zhì)預(yù)約心電圖通知卒中團(tuán)隊(duì)所有3.5-5h患者及24h內(nèi)考慮為急性基地動(dòng)脈閉塞的進(jìn)展性卒中患者>30分8-30分4-8分NCCTIV-IPA后循環(huán)血管閉塞NCCTIV-IPA(CTA+CTP)好轉(zhuǎn)/無(wú)加重加重，時(shí)間<5h內(nèi)科

CTA+CTP

前循環(huán)符合血管內(nèi)治療入組標(biāo)準(zhǔn)介入會(huì)診前循環(huán)不符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)考慮后循環(huán)內(nèi)科繼續(xù)IV-TPA符合急性后循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療登記標(biāo)準(zhǔn)介入會(huì)診>30分NCCT8-30分前循環(huán)符合TAST入組標(biāo)準(zhǔn)介入會(huì)診前循環(huán)不符合TAST入組標(biāo)準(zhǔn)NCCT4-8分≤3分內(nèi)科CTP:CTP：內(nèi)科IV-IPA無(wú)