2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)(標(biāo)準(zhǔn)-方案-指南)

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華兒科雜志,2014,52(10):745-748.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.006以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，膽紅素腦病在我國(guó)也并非罕見(jiàn)1[]重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素 (TSB)水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響， 因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在

2001年曾經(jīng)起草制定"新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

"2，[]2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了

"

]。針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠， 新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的"胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南"4，又更適合我國(guó)實(shí)際情[ ]況。一、新生兒高膽紅素一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念概念新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡 ≥35周的新生兒，目前多采用美國(guó) Bhutani5[]

AAP 推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參

95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，

應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽35重度高膽紅素血癥：峰值超過(guò)34mol/L(20mg/d極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)42mol/L(25mg/dTSB峰值超過(guò)510μmol/L(305圖1新生兒小時(shí)膽紅素列線圖 (Bhutani等[])5急性膽紅素腦?。杭毙阅懠t素腦病是基于臨床的診斷，主要見(jiàn)于 TSB>342mol/L(20mg/dl和或上升速度>8.5μmol/L(0.5>35早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的 TSB值在427μmol/L(25以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在 171～23914即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖 –6–磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。 膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像 (MRI)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球 T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)?T2WI高信號(hào)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)可見(jiàn)各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽(tīng)力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。二、高膽紅素血 二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法癥的監(jiān)測(cè)方法TSB的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。(TcB)的測(cè)定：

TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上， TcBTSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與

TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的

TcB值可能低于實(shí)際 TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第

75百分位時(shí)建議測(cè)定 TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控

。[6]呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出 CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能

7。若沒(méi)有條件[]測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白 (COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。三、高膽紅素血癥的干預(yù)三、高膽紅素血癥的干預(yù)目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。 換血療法可以換出血液中的膽紅素、 抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。 另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用， 且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素， 如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、 感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。比值可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考 8。[]

TSB與白蛋白(Alb)一光療1光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡 35周以上的晚期早產(chǎn)兒4和足月兒可參照 2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn) 圖2)，或?qū)SB超過(guò)Bhutani4[]1)95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。

在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重

<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考 表1

。在極低[]出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于 <1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起但無(wú)嚴(yán)重不良后果。

"青銅癥"，圖2≥35表1出生體重<2500的早產(chǎn)兒生后不同時(shí)間光療和換血血清總膽紅素1mg/dl＝17.1μmol/L)光療設(shè)備與方法：光源可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)nm)530nm)熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為 8～10μW/(cm·nm)，強(qiáng)光療為。膽紅素2 2水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療 10。[ ]光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn) 11[ ]

，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。 光療過(guò)程中不顯性失水增加， 應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。 光療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化， 一般12h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或 TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后 4～6內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后 12～18h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以防反跳。停止光療指征：對(duì)于>35

TSB<222～239μmol/L14可參照：(1

TSB降至低于光療閾值膽紅素TSB降至低于換血閾值膽紅素

50μmol/L(350μmol/L(3改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在

TSB降至低于光療閾值膽紅素

50μmol/L(3

下時(shí)，停止光療；二換血療法1．換血指征：

TSB降至低于光療閾值膽紅素

50μmol/L(3出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照 2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血3)4<2500的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考[]

表。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到 34～50μ3立即給予換血。)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76mmol/L(4.5

紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。

(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或 TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以周新生兒值達(dá)≥38

B/A作為換血決策的參考，如胎齡35～37值達(dá)38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。圖3胎齡35周以上早產(chǎn)兒以及足月兒換血參考標(biāo)準(zhǔn) [4]換血方法：血源的選擇：Rh溶血病換血選擇 Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親血漿的混合血。緊急情況下也可選擇

O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為 2～換血量：為新生兒血容量的2(150～1603的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。換血中應(yīng)注意的問(wèn)題：換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征 (體溫、心率、血壓和氧飽和度 并做好記錄。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。(2)注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。 換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在 90～120mi內(nèi)。(4換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。三藥物治療1．靜脈注射丙種球蛋白確診新生兒溶血病者可采用 IVIG于4靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h后重復(fù)使用1劑。2．白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。四、新生兒重度四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防膽紅素癥的預(yù)防高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)， 根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。常見(jiàn)的高危因素包括：出生后 24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥其他溶血如G6PD缺陷胎齡周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè) 1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于 Bhutani曲線

]的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于 Bhutani曲線圖1)5[ ]

的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。 鑒于我國(guó)目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在 96至120h出院，出院后隨訪計(jì)劃可參對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時(shí)間可以考慮提前。

表2。表2新生兒出院后的隨訪計(jì)劃附：和母乳喂養(yǎng)相 附：和母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸關(guān)的黃疸母乳喂養(yǎng)性黃疸：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)的新生兒最初 3～5d由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒， 甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)； 母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降 >12%。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，指南給予及時(shí)的干預(yù)。母乳性黃疸：

必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。 黃疸現(xiàn)于出生 1周后，2周左右高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù) 4～12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當(dāng)TSB<257μmol/L(15mg/dl>257μmol/L(15mg/dl3，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl沒(méi)有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種杜立中 馬曉路 執(zhí)筆)參加本共識(shí)討論 參加本共識(shí)討論的新生兒學(xué)組成員新生兒學(xué)組成員參加本共識(shí)討論的新生兒學(xué)組成員

馮星 母得

莊思齊杜立中 陳超 余加林 楊于嘉 周文浩 鐘丹妮 俞惠民 薛辛東；其他參加本共識(shí)討論的新生兒科專家按姓氏筆畫排列馬曉路 陳理華 施麗萍考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中國(guó)新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)查研[J2012,50:33335.中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 中華兒科雜志，2001，39:184–187.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組 .新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)[J華兒科雜志，2010,48:65686.Subcommitteeonofhyperbilirubinemiainfant35ormoreweeksofgestatiJ].Pediatrics,2004,114216.

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