傳染病-結(jié)核課件

病理學pathology第十六章傳染病

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胡永斌中南大學湘雅病理系

病原微生物通過一定途徑進入易感人群的機體所引起的疾病,并能在人群中傳播,流行。2013年4月（2013年4月1日零時至4月30日24時），全國（不含臺港澳，下同）共報告法定傳染病611580例，死亡1260人。其中，甲類傳染病無發(fā)病、死亡病例報告。乙類傳染病報告發(fā)病數(shù)居前五位的病種依次為病毒性肝炎、肺結(jié)核、梅毒、細菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的93%。同期，全國丙類傳染病報告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為手足口病、其它感染性腹瀉病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的94%。一概述二肺結(jié)核病三肺外結(jié)核病內(nèi)容提綱

結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性炎典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死病因和發(fā)病機制基本病理變化基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律一概述

抗酸染色

免疫熒光病因和發(fā)病機制病原菌

結(jié)核桿菌傳播途徑

呼吸道,消化道,皮膚等

發(fā)病機制ìì類MHC桿菌抗原T細胞受體巨噬細胞上皮樣細胞致敏T細胞淋巴細胞干酪樣壞死吞噬,殺菌活性增強細胞因子遲發(fā)超敏反應肉芽腫免疫CD4T細胞2.以增生為主的病變免疫反應較強，菌量少結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）

干酪樣壞死（caseousnecrosis）

上皮樣細胞（epithelioidcell）

朗漢斯巨細胞（Langhansgiantcell）

淋巴細胞和成纖維細胞

35#干酪樣壞死3.壞死為主的病變菌量多、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應強

病變

機體狀態(tài)

結(jié)核桿菌

病理特征

免疫力變態(tài)反應菌量毒力滲出為主低較強多強漿液性或漿液纖維素炎

增生為主較強較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強多強干酪樣壞死

基本病變和機體免疫狀態(tài)的關(guān)系基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律1.轉(zhuǎn)向愈合(1)吸收消散(2)纖維化、鈣化

結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化結(jié)核結(jié)節(jié)鈣化溶解和播散干酪樣壞死液化–空洞支氣管播散–新的病灶淋巴道播散血道播散空洞形成新的病灶舊的病灶病理特征原發(fā)綜合征primarycomplex(Ghon

complex)原發(fā)病灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核（一）原發(fā)性肺結(jié)核病臨床特征

95%病人自然痊愈支氣管淋巴結(jié)結(jié)核播散原發(fā)病灶淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征啞鈴狀陰影臨床類型和病理變化局灶型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病1.局灶型肺結(jié)核早期病變非活動性病變部位:肺尖下2-4cm病變大?。?.5-1cm增生為主Xray肺尖部單個或多個結(jié)節(jié)狀病灶2.浸潤性肺結(jié)核最常見活動性滲出為主，干酪樣壞死臨床特點

X–ray:鎖骨下邊緣模糊的云絮狀陰影鎖骨下邊緣模糊云霧狀陰影

結(jié)局(1)吸收、纖維化包裹和鈣化(2)浸潤進展和溶解播散干酪性肺炎

急性空洞慢性空洞3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核上葉一個或多個厚壁空洞空洞肺壁結(jié)構(gòu):

內(nèi)層干酪樣壞死

中間層結(jié)核性肉芽組織

外層纖維結(jié)締組織大小不一、新舊不一病灶后期硬化型肺結(jié)核結(jié)核厚壁空洞Xray

結(jié)核厚壁空洞

結(jié)核厚壁空洞鏡下三層結(jié)構(gòu)

結(jié)核厚壁空洞鏡下三層結(jié)構(gòu)臨床特點

(1)重要傳染源(2)咯血(3)氣胸和膿氣胸(4)喉結(jié)核和腸結(jié)核(5)肺心病(6)開放性愈合

4.干酪性肺炎

大葉性小葉性干酪性肺炎X-ray表現(xiàn)干酪樣壞死灶和漿液纖維素滲出5.結(jié)核球（tuberculoma）主要在肺上葉纖維包裹的干酪樣壞死灶

2-5cm直徑，單個或多個與周圍型肺癌相鑒別手術(shù)切除結(jié)核球可來自：浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充；多個結(jié)核病灶融合。tuberculomaXraytuberculoma周圍型肺癌？結(jié)核球？6.結(jié)核性胸膜炎

濕性（滲出性）:青少年漿液纖維素性炎

干性（增殖性）：結(jié)核結(jié)節(jié)

結(jié)核性胸膜炎胸腔閉塞

原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核菌感染初次再次發(fā)病人群

兒童成人免疫力或過敏性無有病理特征原發(fā)綜合征病變多樣，新舊不一起始病灶

上葉下部、下葉上部近胸膜肺尖主要播散途徑淋巴道或血道支氣管病程短，大多自愈長，需治療

(三）肺結(jié)核病血源播散所致病變急性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病肺外結(jié)核病1.急性全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌短時間內(nèi)一次大量進入肺靜脈分支，進入體循環(huán)播散全身各器官肉眼大小一致分布均勻粟粒大小結(jié)節(jié)鏡下增生為主臨床脾臟急性粟粒性結(jié)核病腦膜急性粟粒性結(jié)核病腸急性粟粒性結(jié)核病

肝急性粟粒性結(jié)核病鏡下無反應性結(jié)核病

最劇烈的急性血源性結(jié)核病,機體抵抗力極差時或應用大量激素,免疫抑制劑或細胞毒性藥物后,可發(fā)生嚴重的結(jié)核性敗血癥,各器官內(nèi)可見無數(shù)小壞死灶,灶內(nèi)含多量細菌,灶周幾乎無細胞反應,患者常迅速死亡.2.慢性全身粟粒性結(jié)核病

急性病程遷延3周以上,或病菌較長時間內(nèi)少量多次入血

病變性質(zhì),大小均不一致

可同時出現(xiàn)增生,壞死及滲出性病變脾臟慢性粟粒性結(jié)核病脾臟慢性粟粒性結(jié)核病3.急性肺粟粒性結(jié)核病可是急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分干酪樣壞死破入較大的靜脈,或含菌的淋巴液經(jīng)胸導管回流，經(jīng)靜脈入右心肺組織表面和切面灰黃色粟粒大小結(jié)節(jié)急性肺粟粒性結(jié)核病Xray急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病鏡下4.慢性肺粟粒性結(jié)核病

多見于成人。原發(fā)灶已痊愈，肺外某器官病灶內(nèi)的細菌間歇入血所致

病程長,病變新舊不等,大小不一,粟粒-數(shù)厘米

以增生病變?yōu)橹?.肺外結(jié)核病淋巴道播散淋巴結(jié)結(jié)核吞下含菌食物或痰液消化道結(jié)核損傷皮膚感染皮膚結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核血源播散(一)腸結(jié)核病

原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性者很少見小兒飲用結(jié)核桿菌污染的乳制品腸原發(fā)綜合征

三肺外結(jié)核病腸原發(fā)綜合征

繼發(fā)性腸結(jié)核多見空洞型肺結(jié)核患者咽下痰液回盲部多見病變特點分兩型：

潰瘍型多見，環(huán)形潰瘍

增生型少見，可形成腫塊潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核(二)結(jié)核性腹膜炎

青少年多見病變特點分兩型：

濕性結(jié)核性滲出

干性大量纖維素滲出物機化(三)結(jié)核性腦膜炎兒童多見主要是血道播散所致病變以腦底最明顯

結(jié)核結(jié)節(jié)，漿液、纖維素等滲出結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎鏡下(四)泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核

1.腎結(jié)核病肺結(jié)核病血道播散所致20-40歲男性最常見起始于皮髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭，破入腎盂形成空洞繼發(fā)輸尿管,膀胱感染臨床:血尿,膿尿,膀胱刺激征腎結(jié)核病腎結(jié)核病腎結(jié)核病腎結(jié)核病鏡下2.生殖系統(tǒng)結(jié)核病男性:與泌尿系統(tǒng)結(jié)核病關(guān)系密切

附睪結(jié)核最常見（男性不育重要原因）可有結(jié)核結(jié)節(jié)形成,干酪樣壞死女性:多由血道,淋巴道播散

輸卵管結(jié)核最常見（女性不孕重要原因）附睪結(jié)核附睪結(jié)核鏡下(五)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1.骨結(jié)核

兒童和青少年，血源播散所致多侵犯脊椎骨,指骨,長骨骨骺始于松質(zhì)骨病變特點分兩型：

干酪樣壞死型壞死及死骨形成

冷膿腫(coldabscess)

增生型少見脊椎結(jié)核2.關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)生于髖,膝,踝,肘關(guān)節(jié)多由骨結(jié)核直接蔓延關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)結(jié)核性肉芽組織,關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液,纖維素性滲出物。游離的纖維素凝塊長期互相撞擊可形成白色小體，稱為關(guān)