兒童膿毒癥進展

四川大學華西第二醫(yī)院兒科兒童膿毒癥的進展第一頁，共四十四頁。問題？什么是敗血癥？什么是膿毒血癥？第二頁，共四十四頁。敗血癥與膿毒血癥含義常常混淆，其實有區(qū)別：敗血癥應從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更廣，不但包括血培養(yǎng)能生長細菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不能生長的病毒及原蟲等，全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕和多器官功能衰竭(MSOF)是兩者的共同開展歸屬。第三頁，共四十四頁。主要內(nèi)容膿毒癥有多嚴重？---定義如何早期診斷新生兒膿毒癥？---相關(guān)根底知識和特點為什么危害如此大？---發(fā)病機制？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？---治療的關(guān)鍵和進展第四頁，共四十四頁。新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反響綜合征〔SIRS〕，表現(xiàn)為炎性介質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學效應。由細菌或真菌感染引起的膿毒血癥稱為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成膿毒血癥，且常迅速進展呈爆發(fā)性多器官受累，病死率較高。第五頁，共四十四頁。根本概念和定義〔一〕定植：有病原〔細菌、病毒、真菌等〕存在，但沒有機體的反響感染：有病原〔細菌、病毒、真菌等〕存在并有機體的反響或應該沒有微生物存在的地方出現(xiàn)了菌血癥、敗血癥、膿毒血癥第六頁，共四十四頁。（1）接觸表面（2）定植（3）侵入（4）感染勢均力敵組織損害免疫/損害修復發(fā)病/死亡攜帶狀態(tài)并不是所有的接觸都會定植定植可以侵入感染可以潛伏第七頁，共四十四頁。根本概念和定義〔二〕SystemicInflammatoryResponseSyndrome〔SIR〕：全身炎癥反響綜合征由各種嚴重損傷〔感染或非感染因素〕造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應，是機體失控的過度放大且造成自身損害的炎癥反響。Sepsis：膿毒癥，曾稱敗血癥疑心或證實的感染有關(guān)的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕膿毒癥=感染性SIRS〔病毒、細菌、真菌、原蟲〕第八頁，共四十四頁。根本概念和定義〔三〕SevereSepsis：嚴重膿毒癥=感染性SIRS＋心或肺或≧2個器官SepticShock：膿毒性休克〔感染性休克〕=感染性SIRS＋心multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS：多器官功能障礙綜合征：同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征第九頁，共四十四頁。嚴重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSepticShock感染性SIRS＋＋其他器官肺或≧2個器官可有可無心＋或-＋低氧血癥和低血壓或毛細血管充盈不良經(jīng)擴容后1小時內(nèi)能恢復擴容后不能恢復第十頁，共四十四頁。如何早期診斷新生兒膿毒癥？

感染性SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)：體溫升高血糖波動心率增快第十一頁，共四十四頁。尋找感染灶常見部位:肺、消化道、腦等，眼眶病原:培養(yǎng)--致病菌?潛在危險因素:內(nèi)因：宿主--免疫異?！蚕忍煨?、繼發(fā)性〕外因：醫(yī)源性，環(huán)境。。。。。第十二頁，共四十四頁。問題？

１、為什么發(fā)病率高？２、為什么死亡率高？３、為什么治療難？第十三頁，共四十四頁。Boneetal.Chest1992;101:1644感染,SIRS,膿毒癥嚴重敗血征和膿毒癥休克的關(guān)系及原因SIRS

感染

胰腺炎燒傷

外傷

其他膿毒癥嚴重膿毒癥

膿毒癥休克第十四頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克：主要由重度感染引起。正常情況下當微生物入侵機體，機體免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當?shù)姆错?，早期起關(guān)鍵作用的是細胞因子，Toll受體TlR2和TlR4在新生兒膿毒癥不同感染時期有著動態(tài)變化第十五頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcR法動態(tài)監(jiān)測Toll受體TlR2和TlR4的動態(tài)變化，為抗感染機制提供實驗根底，為抗感染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒血癥的死亡率［1］，早期常規(guī)做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗?？股厥褂瞄g隔時間嚴格按照藥物的半衰期。密切觀察體溫變化，以直腸溫度為準。新生兒體溫過低，表示嚴重感染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴重感染時已廣泛應用第十六頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點是:低毛細血管楔壓，低心臟指數(shù)，全身血管阻力正常或偏高。補液參照血壓、尿量、皮膚的變化，及時調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮膚彈性、血壓等指標做出判斷，尿量＞0.5ml〔kg·h〕，cvp8～12cmH2O，MAP＞65mmHg［3］,另可測量氧氣的輸送、消耗及血清中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血壓。第十七頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克：輸液進行加溫，防止大量輸入較冷液體進入體內(nèi)。速度掌握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來的20%以上，呼吸增快，cvp＞18cmH2O，肺部濕啰音，停止或減慢輸液，報告醫(yī)生。如應用血管活性藥物，觀察是否有心律失常、低血壓。心率增快30次/min以上：或出現(xiàn)心律失?；蜓獕合陆担瑘蟾驷t(yī)生。第十八頁，共四十四頁。肺功能衰竭：因為膿毒血癥時，機體所需每分通氣量增加，幾乎所有患兒都有呼吸急促和低氧血癥，尤其在呼吸道順應性降低，氣道阻力增加，呼吸肌力下降時。第十九頁，共四十四頁。肺功能衰竭：保持呼吸道通暢，高濃度給氧，β腎上腺受體沖動劑可降低氣道阻力，R＞50次/min，血氧飽和度＜75%，即便動脈氧分壓正常也不例外，這時需要及時的氣管插管和機械通氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所帶來的一系列危險。新生兒肺保護策略與成人相似，高體積給氧時要避免氧中毒。第二十頁，共四十四頁。腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細胞損傷，引起腎功能減退。護理干預措施：及時充分的液體補充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿量的觀察很重要，插尿管，每小時監(jiān)測，用精密接尿袋，量要準確。第二十一頁，共四十四頁。消化功能減退：

因為靜脈營養(yǎng)無法補充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時易形成菌群紊亂，導致腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需大量蛋白質(zhì)、熱量、營養(yǎng)支持，血流動力學穩(wěn)定以后，一般可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十二頁，共四十四頁。消化功能減退：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：中和胃酸、防止腸外營養(yǎng)的靜脈置管，保護消化道黏膜，防止消化道細菌入血，防止異源性感染、應激性潰瘍。根據(jù)新生兒耐受情況，持續(xù)滴入腸道營養(yǎng)液。第二十三頁，共四十四頁。為什么死亡率高？早期診斷難：診斷延誤治療時機的掌握：爭分奪秒“goldenhour〞發(fā)病機理復雜第二十四頁，共四十四頁。從微循環(huán)和細胞線粒體功能水平理解Sepsis-“細胞水平的呼吸功能障礙〞組織灌注缺乏,氧供缺乏,細胞營養(yǎng)缺乏

第二十五頁，共四十四頁?！艏毎蜃语L暴：炎性介質(zhì)瀑布呼吸爆發(fā)◆級聯(lián)反響(Cascade)◆腸道細菌移位和腸源性感染發(fā)病機理

第二十六頁，共四十四頁。臨床早期認識：炎癥SIRS:發(fā)熱心率呼吸快血糖波動組織灌注缺乏煩躁神志恍惚大理石花紋、皮膚毛細血管充盈時間尿量脈差大第二十七頁，共四十四頁。血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人血壓低常為晚期表現(xiàn)心輸出量〔CO〕=心率〔HR〕×每搏出量〔SV〕兒童有較快的心率可以維持血壓第二十八頁，共四十四頁。實驗室指標感染灶及病原：不要在休克期做CSF炎癥指標：CRPPCT代謝指標；缺氧指標酸中毒第二十九頁，共四十四頁。如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關(guān)鍵和進展早認識早治療：爭分奪秒---“goldenhour〞第三十頁，共四十四頁。治療原那么早期液體復蘇早期恰當應用抗生素早期維持機體氧供早期目標指導性治療Earlygoaldirectedtherapy第三十一頁，共四十四頁。一、早期液體復蘇1、美國2001年：死亡率從23%降低到2%(6年中)2、控制死亡率的危險因素后,早期復蘇能減少3倍的死亡率BooyR,HabibiP,NadelS,etal.Reductionincasefatalityratefrommeningococcaldiseaseassociatedwithimprovedhealthcaredelivery.ArchDisChild.2001;85(5):386Y390.

第三十二頁，共四十四頁?；謴徒M織灌注：強調(diào)早期〔6小時內(nèi)〕，充分補液，恢復組織的灌注，組織帶氧最初的治療是糾正和預防全身組織的低氧的關(guān)鍵，處理心臟的前后負荷和對氧需求，降低持續(xù)性的低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫的發(fā)生率，改善生存率，降低死亡率。隨著細胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，在恢復組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。第三十三頁，共四十四頁。抓時間及時治療(30分鐘內(nèi)：超過60分鐘),死亡率減少40%影響治療成功的因素為:早期認識靜脈通道的建立第三十四頁，共四十四頁。復蘇液體量對死亡率的影響死亡率第三十五頁，共四十四頁。二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶引流有效的抗生素迅速去除病原菌，去除病灶一經(jīng)診斷應立即根據(jù)經(jīng)驗對估計的可能病原〔如細菌、真菌等〕，選擇1-2種抗生素?？紤]的因素:--組織的穿透性和毒性--感染的部位〔如肺部、腦〕--病人常規(guī)應用抗生素的情況--抗生素藥物的潛在副作用第三十六頁，共四十四頁?？寡字委熝装Y介質(zhì)的單克隆抗體、炎癥介質(zhì)受體的拮抗劑和酶抑制劑，調(diào)節(jié)對機體有害的炎性反響第三十七頁，共四十四頁。激素的應用：理論上有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退糖皮質(zhì)激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥的級聯(lián)反響，中斷炎癥反響鏈第三十八頁，共四十四頁。兒童激素應用研究證據(jù)：高劑量的激素并不能減少膿毒癥休克的死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克時，甚至有害.原因:繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)生率Markovitz:PCCM2005AnnaneDJAMA2002；CorticusTrial,NEJM2022：第三十九頁，共四十四頁。推薦：因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗，腎上腺皮質(zhì)激素相對缺乏，只需生理量的激素，維持血管的張力，增加對去甲腎上腺素的敏感性。不影響非特異性免疫功能細胞的吞噬功能和特異性免疫功能，能減少因為休克和/或其他原因的死亡。在腎上腺皮質(zhì)激素的相對缺乏的情況下可重復應用并適當增加劑量：應用血管活性藥物效果不佳中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變慢性疾病的根底第四十頁，共四十四頁。三、早期目標管理治療〔EarlyGoal-DirectedTherapy〕目的：保護和支持重要器官，心、腦、肺、腎功能--呼吸支持：改善氧供，減少氧耗--維持心功能：調(diào)整心臟的前后負荷、心臟收縮力、平衡氧需求，保證心輸出量--保護腎臟：腎缺血60分鐘就會引起腎功能損害，腎小管再生要6周-3月，利尿、堿化尿。第四十一頁，共四十四頁。體外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation〕ECMO第四十二頁，共四十四頁?？偨Y(jié)新生兒膿毒癥發(fā)病率高認真仔細尋找感染灶早期觀察發(fā)現(xiàn)新生兒的組織灌注缺乏的表現(xiàn)早期液體復蘇早期病原治療第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容總結(jié)四川大學華西第二醫(yī)院兒科。敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜?，其實有區(qū)別：敗血癥應。新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴重感染性疾病，是感。定植：有病原〔細菌、病毒、真菌等〕存在，但沒有機體的反響。SevereSepsis：嚴重膿毒癥=感染性SIRS＋心或肺或≧2個器官。早期診斷難：診斷延誤。及時治療(30分鐘內(nèi)：超過60分鐘),死亡率減少40%。有效的抗生素迅速去除病原菌，去除病灶。有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退第四十四頁，共四十四頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時應該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時，一定要遵醫(yī)囑用藥??！因為吃藥的學問可大啦！仔細觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導致各種意想不到的危險，所以，藥品應慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎上發(fā)展而來，用水沖開后即相當于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢?。為防止服用后膠囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實被送達胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時，除多喝水外，還應注意咽下時應稍稍低頭，這樣，膠囊就會更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時間，比如要考慮讓藥品能及時地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進入血液；有時要考慮減少藥品對消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時，或飯后兩小時；飯后服藥：指飯后一小時以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時或6小時，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達到治療效果。

吃藥時間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因為西柚汁中的柚皮素可以影響肝臟中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時加重心絞痛的程度。抗抑郁藥、抗結(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀。苦味健胃藥、助消化藥、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應，減少有效成分含量，降低藥效。

其實服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時間，邀請父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常用的口服藥物。3．分別選出沖劑、片劑和膠囊等常見劑型，看一看藥品的名稱、功能主治、用法用量、注意事項等。4、比較沖劑、片劑和膠囊的服用方法，做出判斷。5、在練習本上完成下表，然后與父母進行交流。

讀一讀因服藥不慎造成頭痛、惡心甚至昏迷等藥物中毒癥狀后，一定要立即撥打120，采取催吐、人工呼吸等措施，并急送醫(yī)