醫(yī)療質(zhì)量安全積分管理辦法之違規(guī)行為描述

-.z.附件1：積分管理違規(guī)行為描述序號違規(guī)行為描述扣罰積分一、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度**出具虛假的醫(yī)學(xué)診斷證明書、病假，偽造病史、病歷，冒名開單，每例10甲類傳染病漏報1例次4乙類或丙類傳染病、院感漏報1例次扣2分，遲報扣1分**每年法律法規(guī)、規(guī)章制度、業(yè)務(wù)考試不合格，每次扣2**利用職務(wù)之便，泄漏病人隱私，造成后果2**進修醫(yī)師單獨手術(shù)或帶實習(xí)醫(yī)師手術(shù)〔扣帶教教師〕3**實習(xí)人員實施有創(chuàng)操作時帶教教師不在場〔扣帶教教師〕2醫(yī)療核心制度及醫(yī)療管理制度違反門、急診病歷書寫標準，每項扣2門診醫(yī)師隨意停診、節(jié)假日擅自停門診，每次扣2違反首診負責(zé)制，無診療、無記錄、無交接，每項扣2不標準或未進展體格檢查，體檢結(jié)果與實際不符，每項扣4診斷不明病人一經(jīng)確診未及時轉(zhuǎn)?？浦委?，或者?？茻o故不接收2門診就診三次未確診病例，未請上級醫(yī)師或?qū)？茣\2門急診收入院因溝通不到位〔無床位、設(shè)備等〕而影響病人救治2120急診呼叫15秒以上無人接聽、接后未立即通知出診，每項2120接線員效勞態(tài)度、效勞質(zhì)量原因被投訴查實2急診以任何理由拒絕出診6**救護車超過5分鐘未出車〔醫(yī)師、護士〕4急會診10分鐘內(nèi)未到場；臨床科室需要氣管插管，麻醉醫(yī)師10分鐘內(nèi)未到場；普通會診24小時內(nèi)未完成，每項扣2患者轉(zhuǎn)科雙方科室未作好交接班，無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；轉(zhuǎn)運前未充分準備，等候電梯過久等，每項2危重病人檢查、轉(zhuǎn)運無醫(yī)務(wù)人員護送〔醫(yī)生、護士〕3病人初步診斷后相應(yīng)?？撇怀惺?；ICU病人通過ICU主治醫(yī)師以上人員評估到達出科指征，相應(yīng)?？撇怀惺堋灿涁?zé)任人和/或科主任〕，每項扣4**違反醫(yī)院規(guī)定的有關(guān)報告制度〔有單獨描述扣分要求的另外扣分〕3**夜間值班護士呼請，醫(yī)生不及時處理病人2醫(yī)師未診視病人即開醫(yī)囑；非緊急情況下醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑或護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑2*急危重癥、疼痛難忍的患者病情變化家屬呼叫在崗醫(yī)務(wù)人員3分鐘內(nèi)未進展診治2**出現(xiàn)病情危重情況〔如高熱、休克指數(shù)≥1、血壓下降、呼吸困難、意識改變、瞳孔改變、高血糖、低血糖、嚴重電解質(zhì)紊亂等〕未及時報告或處理，導(dǎo)致病情惡化5在診療活動中未履行各項告知義務(wù)及患方簽字手續(xù)的〔手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊治療/檢查、病危〔重〕通知、入院談話、醫(yī)保自費工程告知等〕，未及時簽署"患者授權(quán)委托書〞等，每項扣3危重患者未在床邊交接班，交班本無交接班記錄或記錄不全，每項扣2死亡病例討論一周內(nèi)未完成〔主管醫(yī)生、科主任〕2未按時完成〔打印〕病歷書寫：24小時內(nèi)完成入院記錄；8小時內(nèi)完成首次病程記錄；6小時內(nèi)完成搶救記錄；24小時內(nèi)完成手術(shù)及有創(chuàng)記錄；24小時內(nèi)完成死亡記錄；住院病程滿1月進展階段小結(jié)，每項扣2住院超過30天的患者，缺"住院超過30天患者病程記錄〞，無大查房及記錄，無分析、報告、監(jiān)管和改良措施，每項記3住院醫(yī)師未落實早、晚查房，每例次扣248小時內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房及審閱簽名272小時內(nèi)無副主任以上醫(yī)師查房及審閱簽名2周末或節(jié)日無副主任以上醫(yī)師查房〔扣應(yīng)查房副主任以上醫(yī)師或科主任〕2科主任"大查房〞未落實或者不標準2**申請單、報告單和各類報告卡等醫(yī)療文書不符合書寫標準、缺項、簽名不清或難以識別，每項扣2分，造成糾紛扣10分門急診未落實預(yù)檢、分診制度，傳染病或疑似傳染病患者未做好隔離和消毒2檢查報告單〔檢驗、放射、B超、電生理等〕未及時粘貼病歷，每項1**病歷資料遺失〔扣主管醫(yī)師〕4出院病歷或借出病歷7天內(nèi)未歸檔，每份每延遲一天，扣0.5分，最高扣2分丙級病歷書寫第一責(zé)任人4丙級病歷第二責(zé)任人〔上級醫(yī)師〕3乙級病歷書寫第一責(zé)任人3乙級病歷第二責(zé)任人〔上級醫(yī)師〕2三日未確診病例無科室疑難病例討論〔主管醫(yī)生、科主任〕2疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論等各種討論、記錄不標準2**危急值未按照規(guī)定及時處理、報告、記錄、交接，每項扣3違反醫(yī)囑制度，每項扣2**無正當理由造成通訊不暢通2未按醫(yī)院規(guī)定的病種執(zhí)行單病種、臨床路徑效勞、管理程序，每項扣2擬診惡性腫瘤病人無病理診斷依據(jù)即給予化療、放療，或?qū)嵤└涡允中g(shù)〔特殊原因、特殊部位腫瘤及有治療標準的例外〕4**標本采集、標識錯誤或保存、處理不當，致再次取樣困難或無法取樣，或再次取樣造成投訴〔醫(yī)技護〕3**標本采集、標識錯誤或保存、處理不當，需要再次取樣〔醫(yī)技護〕1診療方案錯誤或違反診療原則、操作規(guī)程4**違反臨床用血制度〔指征、知情同意、全套檢查、記錄、血袋回收〕每項扣2分，造成糾紛扣10分。濫開急查檢驗、檢查申請單，每例次扣2**二線值班人員未落實值班制度、未親臨現(xiàn)場履行職責(zé)2**無故不服從行政總值班、職能部門的工作安排，每次扣2**科內(nèi)漏報、遲報醫(yī)療爭議事件、醫(yī)療缺陷、過失等不良事件〔醫(yī)療、護理、藥劑、器械〕，醫(yī)療平安警訊事件，責(zé)任人扣2分、科主任或護士長扣1分**無正當理由介紹病人到院外指定地點就診、買藥2**二線值班人員未堅持值班制度、未親臨現(xiàn)場履行職責(zé)2**未按醫(yī)院管理要求及時完成〔必要時上交有關(guān)部門〕持續(xù)質(zhì)量改良等質(zhì)控資料，每項扣1圍手術(shù)期管理三級以上手術(shù)及新技術(shù)、疑難、致殘、重要器官摘除等手術(shù)病例未落實術(shù)前討論制度，每例次扣3術(shù)前手術(shù)器械準備不充分，導(dǎo)致當日手術(shù)取消或術(shù)中等待15分鐘以上；外來器械準備不到位影響手術(shù)正常進展。2手術(shù)或麻醉方式改變未請示上級醫(yī)師；或未經(jīng)患方簽字4術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符、手術(shù)困難、無法完成預(yù)定手術(shù)、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥等意外情況未向科主任報告；重大事件未第一時間向醫(yī)務(wù)科報告，每項扣4術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)困難或意外情況，接下級醫(yī)師報告后科主任或上級醫(yī)師未在第一時間親自上臺手術(shù)而導(dǎo)致不良后果。4麻醉手術(shù)期間，麻醉師、巡回護士無故擅自離開手術(shù)間〔未經(jīng)術(shù)者同意〕2需送檢的手術(shù)標本未送病理檢查，術(shù)中軟組織腫塊未送快速冰凍切片檢查確診，每項扣2對截肢等可能導(dǎo)致殘疾的重大手術(shù)以及重要器官摘除手術(shù)未填寫"手術(shù)請示報告單〞，未履行簽字及審批手續(xù)，每例次扣10分，造成糾紛扣20分非方案再手術(shù)未按規(guī)定報告，每例次扣4無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄，每例次扣0.5麻醉病人返回病房無麻醉醫(yī)師護送，未交待麻醉考前須知2術(shù)前無手術(shù)部位標識或標示錯誤〔管床醫(yī)師、病房送手術(shù)護士分別記2分、1分〕；將手術(shù)部位無標識或錯誤標識的患者接入手術(shù)室〔記手術(shù)室〕，每例次扣2未落實手術(shù)平安風(fēng)險評估，每例次1未落實手術(shù)平安核查制度，責(zé)任人〔術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士〕各扣2手術(shù)傷口未按時換藥；外固定松動或斷裂未及時處理2特殊感染患者手術(shù)通知單上未注明、未交接，每項扣0.5違反"外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〞相關(guān)規(guī)定，每項扣0.5院感管理**違反無菌操作、消毒隔離、標準預(yù)防、手衛(wèi)生標準，每項扣1**一次性物品重復(fù)使用(責(zé)任人1分、科主任或護士長1分)每次扣2**多重耐藥菌感染患者控制措施落實不到位，每例扣1分〔當事人0.5，科主任或護士長0.5〕**臨床醫(yī)技科室醫(yī)療廢物分類、包裝、標識、稱重、登記、簽字、交接不標準，每項扣〔護士長或科主任確定責(zé)任人〕0.5違反院感"導(dǎo)尿管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織等主要感染部位預(yù)防控制措施〞，每項扣0.5*未按要求完成"科室醫(yī)院感染管理手冊〞及其他質(zhì)控資料〔科主任確定責(zé)任人〕每項扣1臨床用藥管理不標準處方及醫(yī)囑用藥〔普通處方及精神藥品處方不完整、劑型不標準〕，每項扣0.5不適宜處方及醫(yī)囑用藥〔用法用量、選藥、聯(lián)合用藥不合理〕，每項扣2超常處方〔無適用癥、超說明書用藥〕，每項扣3無指證用藥3超藥品比例〔醫(yī)院規(guī)定〕，前10名扣2分/人次，通報扣1分/人次〔扣責(zé)任醫(yī)生〕違反圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物有關(guān)規(guī)定，每項扣2濫用或越級使用抗菌藥物或違反用藥原則3特殊藥物使用考前須知沒有書面告知1社保管理違反社保規(guī)定，在社保局檢查中通報批評〔扣責(zé)任醫(yī)生〕4違反社保規(guī)定進展不合理檢查〔扣責(zé)任醫(yī)生〕2違反社保規(guī)定使用與診斷治療無關(guān)的藥物、與診斷無關(guān)的治療措施〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人出院帶藥違反規(guī)定〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人出院帶檢查或理療等不宜工程〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人檢查報告單未粘貼歸檔〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人特殊檢查未在病程記錄中說明理由及分析結(jié)果〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人特殊用藥未在病程記錄中說明理由〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人自費工程未告知并經(jīng)患者或家屬簽署"同意書〞，使用目錄外藥品，每項〔扣責(zé)任醫(yī)生〕3社保病人無指征住院或分解住院〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1社保病人符合出院條件的未及時辦理出院〔扣責(zé)任醫(yī)生〕1入院時未確認患者身份，或發(fā)現(xiàn)身份不符未及時報告并制止〔首次接診護士及接診醫(yī)師、管床醫(yī)師、責(zé)任護士相等責(zé)任〕，各扣2分社保病人檢查治療工程未開醫(yī)囑〔扣責(zé)任醫(yī)生〕2掛床住院〔管床醫(yī)生、責(zé)任護士、護士長、科主任〕各扣0.5二、醫(yī)技質(zhì)量扣罰積分1醫(yī)技檢查報告人未親自簽全名，每例次扣12報告未審核、未行雙簽名〔急診檢驗除外〕，每項扣1.53急診病人未安排緊急檢查，每例次24因不在崗延誤急診檢查時間3分鐘以上36急診檢驗、檢查完成后，未按"危急值〞報告制度及時告知申請科室醫(yī)生，每例次37醫(yī)技檢查報告單病人信息錯誤，每項扣18非醫(yī)學(xué)需要，利用B超進展胎兒性別鑒定記責(zé)任人20分，并按有關(guān)規(guī)定處理9出具虛假檢查、檢驗結(jié)果1010檢查期間患者病情變化時急救措施不到位，未就地心肺復(fù)蘇或呼請醫(yī)生10分鐘未不到位1011醫(yī)技檢查報告漏診、誤診主要診斷典型病變，每例次扣5分，造成糾紛每例次記10分；屬于不典型病變，報告有一定難度，但未向上級醫(yī)師報告或組織全科討論，每例次扣5分，造成糾紛每例次扣10分12醫(yī)技檢驗報告不符合標準扣2分，檢驗結(jié)果明顯誤差每例次扣5分，造成糾紛每例次扣10分13檢驗標本漏檢、錯檢或標本喪失，每例次扣2分，導(dǎo)致不良后果扣10分14放射科檢查時未對周圍環(huán)境、人員實行保護性措施，每次扣215醫(yī)技檢查時側(cè)別錯誤每例次扣15分，造成臨床治療、手術(shù)失誤扣30分16B超、放射等醫(yī)技檢查時檢查部位錯誤，報告單描述部位錯誤，患者身份錯誤，每例次扣10分，造成糾紛每例次扣20分。17報告時間超過規(guī)定時限，每例次扣：超聲自檢查開場到出具結(jié)果時間＞30分鐘；大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間＞48小時；血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查工程自檢查開場到出具結(jié)果時間＞30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗工程自檢查開場到出具結(jié)果時間＞6小時，急診＞2小時；細菌學(xué)等檢驗工程自檢查開場到出具結(jié)果時間＞4天；術(shù)中冰凍病理自標本送到至出具結(jié)果時間＞30分鐘418未按要求做藥物、試劑過敏試驗或造影劑血管滲漏，每例次扣3分，造成糾紛扣10分。19未按藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案處理320違反技術(shù)操作規(guī)程造成儀器設(shè)備損壞321檢驗結(jié)果有疑問未復(fù)核，未及時報告臨床科室222切片、標本移交時未簽名，有關(guān)人員各扣323放射藥物、醫(yī)療廢物未按要求處理2三、護理質(zhì)量管理扣罰積分1急診患者送入院未通知病區(qū)做好準備或病區(qū)護士無故延遲〔超過10分鐘〕交接病人12急診未及時處理患者尿潴留〔醫(yī)師扣1分，護士扣1分〕23班內(nèi)未及時更換患者濕衣褲、床上用物14護理評估不仔細，未發(fā)現(xiàn)活動性假牙、皮膚損害、尿潴留等，每項15止血帶忘記松開26未執(zhí)行腕帶制度，每例次扣17病情觀察不及時或不如實記錄28病情變化未及時報告29熱療導(dǎo)致燙傷210冰敷導(dǎo)致凍傷211根底護理不到位〔清潔、舒適〕，每項0.512患者體位不當，影響病情113班內(nèi)漏執(zhí)行醫(yī)囑、護囑214執(zhí)行藥物醫(yī)囑，未執(zhí)行雙人核對115班內(nèi)患者無故未服