重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案31嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

PAGEPAGE10授課教案課程名稱(chēng)臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專(zhuān)業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱(chēng)授課方式大課學(xué)時(shí)4題目章節(jié)第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉教材名稱(chēng)《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求1、了解麻醉醫(yī)師在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中的作用；2、掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)；3、掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則；4、熟悉幾種常見(jiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理；5、了解術(shù)后并發(fā)癥的防治。教學(xué)難點(diǎn)掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則外語(yǔ)要求熟練掌握相關(guān)常見(jiàn)英語(yǔ)單詞full-stomach;circulation;shock;disseminatedintravascularcoagulation教學(xué)方法手段講授并借助多媒體。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《器官移植術(shù)與組織移植術(shù)麻醉學(xué)》第1版3.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見(jiàn)同意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：2009年9月1日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉概述：創(chuàng)傷(trauma)：指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。特點(diǎn):復(fù)雜、變化快麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使病人各系統(tǒng)與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危對(duì)麻醉的耐受差對(duì)麻醉要求高技術(shù)、藥物、方法早期外科治療是挽救生命的唯一有效措施第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估與病情特點(diǎn)1.根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)評(píng)估1)病情緊急：大出血，休克2)病情嚴(yán)重：復(fù)合外傷（肝脾破裂、骨折）、重型腦傷3)病情復(fù)雜：年齡、并存疾病、病史不詳2.評(píng)估方法1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分級(jí)2）閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型（GCS）格拉斯哥昏迷記分法（GCS）：進(jìn)行傷情分型是根據(jù)病人睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的能力進(jìn)行記分（P246)昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：昏迷記分法（GCS）不能睜眼輕型：13-15分，意識(shí)障礙<20min不能說(shuō)出可以理解的語(yǔ)言；中型：9-12分，意識(shí)障礙20min-6h不能按指令去作重型：3-8分，昏迷>6h（排除藥物，酗酒等因素）3）創(chuàng)傷評(píng)分（TS）TS=A+B+C+D+ETS=14-16存活>96%A（昏迷評(píng)分）TS=1-3存活<96%B（呼吸頻率）TS<12為重傷C（呼吸困難）D（收縮血壓）E（毛細(xì)血管再充盈）4）CRAMS評(píng)分C循環(huán)(Circulation)R呼吸(Respiration)A胸腹部(Thoraxandabdomen)M運(yùn)動(dòng)(Motor)S語(yǔ)言(Speak)分值受傷程度死亡率≥7輕度0.15%≦6重度62%5）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估(1)心臟功能估計(jì)級(jí)別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級(jí)>30S能耐受日常體力活動(dòng)心功能正常良好Ⅱ級(jí)20-30S日常體力活動(dòng)不適,自限心功能較差(代償)較好Ⅲ級(jí)10-20S輕體力活動(dòng)明顯不適,心功能不全較差Ⅳ級(jí)<10S靜態(tài)感心累、氣促、端坐呼吸、心功能衰竭極差(2）肺功能估計(jì)床旁測(cè)試方法*測(cè)胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼氣后分別測(cè)定胸腔周徑，兩周徑之差>4cm，提示無(wú)嚴(yán)重肺部疾病*吹火柴試驗(yàn):15cm*吹氣試驗(yàn):VC;FEV1呼吸困難程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)0無(wú)呼吸困難

Ⅰ可以遠(yuǎn)走，但易疲勞、不愿步行

Ⅱ步行距離受限，走一段路需停下休息

Ⅲ短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難(3）肝功能估計(jì)Prothrombintime,PT顯著延長(zhǎng)Thrombintime,TT顯著延長(zhǎng)Partialthromoplastin,PTT顯著延長(zhǎng)Fibrinogen,Fg顯著減少Bloodplateletcount,BPC顯著減少肝功能不全評(píng)估分級(jí)（child、Pugh）項(xiàng)目輕度（1分）中度（2分)重度(3分）血清膽紅素（umol/L)<2525-40>40血清白蛋白（g/L)3528-34<28腹水無(wú)輕重神經(jīng)精神癥狀無(wú)輕重昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)良差凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（sec)1~44~6>6A=5~6B=7~9C=10~15(4）腎功能估計(jì)正常腎血流量為心排血量的1/4，嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過(guò)濾率減少30-50%，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者無(wú)尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周?chē)芄嘧⒘己谩?5）失血量的估計(jì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人可因大失血導(dǎo)致低血容量甚至休克。對(duì)于失血量、失液量的估計(jì)以及補(bǔ)充血容量是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理的重點(diǎn)問(wèn)題之一。術(shù)前、術(shù)中吸引量、紗布、傷口敷料等量的估計(jì)；化驗(yàn)結(jié)果。第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)

一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)1.對(duì)麻醉藥物耐受性差：全麻藥對(duì)器官的抑制作用2.病人配合麻醉難：疼痛、情緒、體位3.難以避免的嘔吐誤吸：飽胃4.麻醉藥作用時(shí)間延長(zhǎng)：循環(huán)、肝腎功能受損5.常伴脫水、酸中毒：創(chuàng)傷→失血、脫水→缺氧→酸中毒→器官功異常，機(jī)體代償能力下降6.需支持循環(huán)功能：補(bǔ)代血漿、全血，血管活性藥二、麻醉前急救及治療1.確保氣道通暢及供氧:低氧血癥、頸椎外傷、深度昏迷2.確保靜脈通暢及迅速補(bǔ)充血容量：快速通道、代血漿、全血，血管活性藥3.糾正代謝性酸中毒：創(chuàng)傷→失血→缺氧→酸中毒→循環(huán)功能受損4.解除疼痛：減輕由疼痛引起一系列的不良反應(yīng)保護(hù)機(jī)體功能，有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)5.監(jiān)測(cè)：基本生命體征，凝血功能，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有利于維護(hù)生命器官功能保障麻醉安全三、麻醉處理原則（一）、麻醉方法

1.部位麻醉：1）局部麻醉2）神經(jīng)阻滯麻醉2.椎管內(nèi)麻醉3.全身麻醉（二）、麻醉藥物1.吸入麻醉藥1)安氟醚(Enflurane)強(qiáng)效，化學(xué)性能穩(wěn)定心血管抑制較輕、心功能維持較穩(wěn)定肝腎功能影響輕微對(duì)血糖無(wú)影響肌肉松弛2)異氟醚(Isoflurane)安氟醚的化學(xué)異構(gòu)體，麻醉性能相似,麻醉作用強(qiáng)，副作用較安氟醚少誘導(dǎo)及蘇醒平穩(wěn)，迅速適用于低血容量休克的麻醉選擇3）氧化亞氮（N2O)靜吸復(fù)合麻醉2.常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉(thiopental)：巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥具有起效快，維持時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)可直接抑制心肌及擴(kuò)張外周血管使血壓下降副作用：使迷走神經(jīng)興奮，一般不適用于創(chuàng)傷病人的麻醉氯胺酮（Ketamine）氯胺酮是唯一可產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，心奮循環(huán)主要是通過(guò)興奮交感神經(jīng)，促使鈣離子內(nèi)流，使內(nèi)源性?xún)翰璺影吩龆?BP和HR升高羥丁酸納(r-OH)是一種長(zhǎng)效類(lèi)靜脈全麻藥，有鎮(zhèn)靜和催眠作用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用；對(duì)腦血流無(wú)影響，不增加顱內(nèi)壓可輕度興奮循環(huán)，使血壓升高，常有心率減慢,無(wú)明顯呼吸抑制適用于低血容量休克病人的麻醉選擇依托咪酯：屬非巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥其麻醉性能強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間短對(duì)循環(huán)功能影響輕微，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定使周?chē)芗肮跔钛茏枇γ黠@下降CI增加，對(duì)肝腎無(wú)毒性適用于低血容量、心功較差病人；可用于休克病人的麻醉選擇異丙酚是臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥它注射后起效快，作用時(shí)間短，有一定的心血管抑制作用，使血壓降低，心率減慢其最大優(yōu)點(diǎn)是降低CBF、ICP及CMRO2（腦氧代謝率），與芬太尼合用心功能影響輕微芬太尼(fentanyl)強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，不影響容量血管與靜脈回流不抑制心肌收力縮，對(duì)心血管影響輕微，適用于創(chuàng)傷和休克病人的麻醉抑制應(yīng)激反應(yīng)：廣泛用于心血管麻醉咪唑安定(midazolam)強(qiáng)效鎮(zhèn)靜催眠藥，刺激性小作用時(shí)間短,效能強(qiáng)對(duì)呼吸和循環(huán)功能抑制輕微適用于創(chuàng)傷休克病人的麻醉第三節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉方法一、麻醉方法1.部位麻醉：1）局部麻醉2）神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉(Intrathecalanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)吸入全身麻醉(Inhalationanesthesia)靜脈全身麻醉(Intravenousanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)誘導(dǎo)(Inductionofanesthesia)：創(chuàng)傷病人多為飽胃，常發(fā)生呼吸道梗阻清醒插管法-局麻方法（1）鼻粘膜表面麻醉法先用1ml0.5%～1%丁卡因麻黃素混合液滴鼻，再用含有局麻藥的棉片填塞鼻后腔。（2）咽喉表面麻醉法首先利用1%丁卡因（或2%利多卡因）分三次噴霧。①?lài)婌F舌后半部及軟腭2～3次；②間隔1～2min后，囑病人張口，向咽喉壁及喉部噴霧2～3次；③間隔1～2min后，用喉鏡當(dāng)作壓舌板輕輕提起舌根，將噴霧器對(duì)準(zhǔn)喉頭、聲門(mén)，在病人吸氣時(shí)作噴霧3～4次。用藥總量一般不超過(guò)2～3ml為準(zhǔn)。（3）氣管粘膜麻醉、環(huán)甲膜穿刺法在咽喉表面麻醉完成后，病人取頭后仰正中位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間摸出環(huán)甲膜，然后用盛有2ml1%丁卡因、帶有25號(hào)皮試針頭的注射器，垂直刺過(guò)環(huán)甲膜氣管內(nèi)，經(jīng)抽吸證實(shí)有氣后，囑病人暫時(shí)屏氣，即可將丁卡因一次快速注入氣管，迅速退針。（4）經(jīng)聲門(mén)注藥法在咽喉表麻完成后，用喉鏡顯露聲門(mén)，在直視下將盛有1%丁卡因（2%利多卡因）2ml前端帶有導(dǎo)管（如LTA）的注射器，將藥液注入氣管內(nèi)。全麻維持(Maintainence)休克病人全麻藥用量宜少，為減輕麻醉對(duì)機(jī)體的不良影響，宜采用復(fù)合麻醉避免術(shù)后并發(fā)癥創(chuàng)傷休克病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的原則，以減輕機(jī)體對(duì)麻醉的負(fù)擔(dān)常用的復(fù)合麻醉有：靜脈復(fù)合麻醉；靜脈—吸入復(fù)合麻醉常用的復(fù)合配方：鎮(zhèn)靜/痛藥+麻醉藥+肌松藥二、肌肉松弛藥的應(yīng)用肌肉松弛藥(musclerelaxants)是骨骼肌肌松弛藥，它本身既無(wú)鎮(zhèn)痛效能，又無(wú)意識(shí)或感覺(jué)消失等麻醉作用，是復(fù)合麻醉的必需用藥1.肌松藥特點(diǎn)：在創(chuàng)傷麻醉中采用肌松藥復(fù)合麻醉，可減少麻醉藥劑量及避免深麻醉，減輕全麻藥對(duì)呼吸循環(huán)的影響。肌松藥的復(fù)合應(yīng)用，使手術(shù)區(qū)暴露良好，為手術(shù)操作創(chuàng)造良好的條件；為此手術(shù)操作順利，縮短了搶救過(guò)程，提高了救治率2.去極化肌松藥以琥珀膽堿為代表，有起效快，作用時(shí)間短，肌松效果好等優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：可增加胃內(nèi)壓,即增加反流誤吸危險(xiǎn)；嚴(yán)重顱腦、廣泛軟組織損傷、燒傷患者可使血鉀升高導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常；3.非去極化肌松藥(Nondepolarizingmusclerelaxants)不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，不釋放組織胺，對(duì)心血管影響輕微，創(chuàng)傷休克病人的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持均可選用。常用的非去極化肌松藥有維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨，泮庫(kù)溴銨等。三、麻醉監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的目的：對(duì)病情作出正確估計(jì)和判斷常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1.循環(huán)：BP、HR、ECG、MAP、CVP2.呼吸：SpO2、PetCO2、TV、MV、f3.顏色：皮膚、甲床、粘膜4.體溫5.尿量監(jiān)測(cè)：尿量每小時(shí)>20ml，若低于20ml，提示血容量不足或腎功能不全早期6.動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)了解通氣、氧合、酸堿平衡、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等7.血細(xì)胞比容：組織供氧，<25%可補(bǔ)血液制品8.動(dòng)脈血乳酸鹽：監(jiān)測(cè)無(wú)氧代謝，提示預(yù)后四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理失血、臟器功能損傷；并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循環(huán)功能均可受到不同程度的影響1.循環(huán)管理：做到以四點(diǎn)；維持良好的血壓水平控制心律失常支持心泵功能改善微循環(huán)2.呼吸管理呼吸淺快、呼吸困難、缺氧（胸部傷、顱腦損傷）、血容量嚴(yán)重不足1）SpO2監(jiān)測(cè)2）PetCO2監(jiān)測(cè)第四節(jié)幾種常見(jiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一、胸部創(chuàng)傷病人閉合性損傷開(kāi)放性損傷1.主要癥狀及體征：*胸痛*呼吸困難損傷、疼痛、反常呼吸、氣胸、氣管破裂*大出血血管、心臟、肺實(shí)質(zhì)損傷、心包填塞*咯血*心律失常2.麻醉處理總的原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能1）麻醉誘導(dǎo)有血?dú)庑卣呗樽砬氨仨氈瞄]式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2監(jiān)測(cè)下靜脈緩慢注入麻醉誘導(dǎo)藥注意誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳2）麻醉維持氣管插管全身麻醉（復(fù)合麻醉）采用對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥大出血，休克：輸血補(bǔ)液，血管活性藥肺實(shí)質(zhì)損傷：限制輸血輸液量維保護(hù)呼吸功能；胸腦復(fù)合傷、低氧血癥良好的肌松作用：復(fù)合麻醉機(jī)械通氣控制呼吸：適當(dāng)?shù)腡V、MV—肺保護(hù)監(jiān)測(cè)SpO2、PetCO2、血?dú)夥治龆⒏共縿?chuàng)傷病人的麻醉處理腹部損傷(Abdominalinjury)分為開(kāi)放性或閉合性損傷：肝、脾、腸1.臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)患者面色蒼白，脈搏加快細(xì)弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克2.麻醉處理原則：麻醉誘導(dǎo)及維持基本同胸科創(chuàng)傷病人的麻醉處理預(yù)防和治療感染性休克防治多器官功能不全三、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，是肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，壞死組織釋放毒素，引起全身中毒癥狀和臟器功能不全。特點(diǎn)：肢體肌肉壞死、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：皮膚腫脹、變硬、張力高、水泡、皮下淤血、肢體缺血、全身中毒癥狀、高熱、呼吸困難、神志改變等?；?yàn)：肌紅蛋白尿、酸中毒、高血鉀癥、氮質(zhì)血癥麻醉處理應(yīng)極為謹(jǐn)慎麻醉處理基本原則：不影響腎功能*嚴(yán)重創(chuàng)傷不存在休克：硬膜外*多發(fā)傷伴休克：復(fù)合全麻*感染性休克的防治*腎功能不全的防治*水、電解質(zhì)平衡處理特殊處理：1）補(bǔ)充血容量，適當(dāng)成份輸血，維持HCT不低于25%，血小板計(jì)數(shù)(BPC)在80×109/L以上。2）代謝性酸中毒3）監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)4）保護(hù)臟器功能*有代謝性酸中毒者可用5%NaHCO3*高血鉀癥可用葡萄糖加胰島素靜脈緩滴*監(jiān)測(cè)血糖*保護(hù)腎功能：除維持穩(wěn)定的血壓外適當(dāng)堿化尿液，靜脈注射速尿等*凝血功能監(jiān)測(cè)及處理四、術(shù)后并發(fā)癥防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）(Diffu