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多重耐藥菌感染管理制度一、納入醫(yī)院感染管理的多重耐藥菌(MDRO)(一)耐甲氧XX金黃色葡萄球菌(MRSA)。(二)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)。(三)耐碳X霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)。(四)多重/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)。(五)耐碳X霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)。二、多重耐藥菌的診斷報(bào)告(一)臨床科室接診可疑或明確有感染者,以及免疫力低下或危重患者、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等患者應(yīng)及時(shí)采集臨床標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者。(二)微生物室及臨床科室為MDRO診斷報(bào)告的責(zé)任科室,微生物室值班者及臨床科室管床醫(yī)師或科主任為報(bào)告責(zé)任人。當(dāng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者或疑似多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。(三)耐藥菌監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)多重耐藥菌檢出情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員定期查詢(xún)。(四)科室確診MDRO感染/定植病例后,管床醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。(五)管床醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)填寫(xiě)《XX省立醫(yī)院多重/泛耐藥菌感染報(bào)告督查反饋表》,發(fā)送至醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員,并做好登記。三、多重耐藥菌預(yù)防和控制措施(一)(二)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施:1.臨床科室應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染/定植患者實(shí)施隔離措施,首選單間隔離,也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染/定植患者安置在同一病室。不能將多重耐藥菌感染/定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口以及免疫功能低下感染患者安置在同一房間。2.醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施有可能接觸多重耐藥菌感染/定植患者的血液、體液的診療護(hù)理操作時(shí),應(yīng)當(dāng)做好手衛(wèi)生和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。3.醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、留置尿管、放置引流管等操作時(shí),應(yīng)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(三)對(duì)收XX重耐藥菌感染/定植患者的病室,應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物品進(jìn)行清潔和消毒;對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)備設(shè)施表面,應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。發(fā)生或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。(四)臨床科室應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理,減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。(五)四、多重耐藥菌多部門(mén)協(xié)作管理(一)微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌檢出率聚集性增高時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和相應(yīng)臨床科室。(二)(三)醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)臨床科室和微生物室的報(bào)告,及時(shí)到相應(yīng)科室進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的督導(dǎo),必要時(shí)召開(kāi)多部門(mén)聯(lián)席會(huì)議,共同商定有效防控措施,明確部門(mén)職責(zé),并定期追蹤督查,確保防控措施的落實(shí)。(四)微生物室每季度對(duì)全院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析,報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室,由醫(yī)院感染管理辦公室向全院發(fā)布監(jiān)測(cè)信息。(五)(六)加強(qiáng)各部門(mén)之間的溝通和協(xié)調(diào),保持信息通報(bào)渠道暢通,定期通報(bào)多重耐藥菌形勢(shì)和防控工作狀況。五、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議(一)多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議由醫(yī)院感染管理辦公室牽頭組織,微生物室、藥劑科、相關(guān)部門(mén)和科室共同商定會(huì)議議題,確定會(huì)議議程。(二)多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議原則上每半年召開(kāi)一次,必要時(shí)隨時(shí)召開(kāi)。(三)多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議由分管副院長(zhǎng)任總召集人。參會(huì)人員主要包括:醫(yī)務(wù)部、院感辦、護(hù)理部、微生物室、藥劑科、后勤服務(wù)中心(保潔管理)、多重耐藥菌感染防控重點(diǎn)科室(重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液科病房、呼吸科病房、燒傷科等)和其它相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。(四)多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議的議題主要包括下列內(nèi)容1.根據(jù)多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,討論制定全院的多重耐藥菌防控制度。2.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié),結(jié)合實(shí)際工作,制定多重耐藥菌防控多部門(mén)聯(lián)合干預(yù)措施。3.研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中存在的相關(guān)問(wèn)題。4.分析、反饋,研究討論持續(xù)改進(jìn)措施。(五)聯(lián)席會(huì)議形成的決議由醫(yī)院感染管理辦公室提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議,并督導(dǎo)落實(shí)。(六)各部門(mén)分工:1.微生物室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌,并及時(shí)通知臨床科室和醫(yī)院感染管理辦公室。每季度將耐藥情況匯總公布,并將相關(guān)耐藥情況報(bào)藥劑科。2.醫(yī)院感染管理辦公室牽頭召開(kāi)多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議,各部門(mén)通報(bào)相關(guān)信息,對(duì)存在問(wèn)題分析、反饋,提出改進(jìn)意見(jiàn),做到持續(xù)改進(jìn)。并負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室多重耐藥菌病人消毒隔離措施督查。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)調(diào)配護(hù)理人員并督導(dǎo)消毒隔離措施的落實(shí)。4.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床醫(yī)師多重耐藥菌防控措施的落實(shí),參與多重耐藥菌暴發(fā)事件的處理。5.醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)細(xì)菌耐藥情況,召開(kāi)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)議討論暫停使用的抗菌藥物,提交藥事管理委員會(huì)通過(guò)。6.臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室,并落實(shí)相應(yīng)的防控措施。7.8.物業(yè)監(jiān)管辦公室負(fù)責(zé)督查物業(yè)人員多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況。附1多重耐藥菌感染監(jiān)控流程疑似感染的患者應(yīng)盡早送標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植者疑似感染的患者應(yīng)盡早送標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植者1.耐甲氧XX金黃色葡萄球菌(MRSA)2.耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)3.耐碳X霉烯類(lèi)抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌4.耐碳X霉烯類(lèi)抗菌藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌5.多重/泛耐藥銅綠假單胞菌等嚴(yán)格實(shí)施隔離措施1.首選單間隔離,或同類(lèi)病原體同室隔離。2.無(wú)條件單間隔離時(shí)應(yīng)嚴(yán)格床旁隔離(不宜與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或免疫力低下的患者安置在同一病房。當(dāng)感染者較多時(shí),應(yīng)保護(hù)性隔離未感染病例。)3.貼接觸隔離標(biāo)識(shí)(隔離房間門(mén)口、床頭或病歷牌)4.與患者直接接觸的診療器械盡量專(zhuān)用并及時(shí)消毒(聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等);不能專(zhuān)用的器械每次用后消毒。5.限制人員出入,醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定。6.診療護(hù)理最后執(zhí)行。加強(qiáng)清潔和消毒工作使用專(zhuān)用物品、采用適宜消毒劑,出現(xiàn)暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)應(yīng)增加頻次。遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程分管醫(yī)師及時(shí)通知全科醫(yī)務(wù)人員科室及時(shí)采取防控措施填報(bào)《多重/泛耐藥菌感染報(bào)告督查反饋表》根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效選用有效抗菌藥物醫(yī)療廢物雙層袋包裝,標(biāo)簽注明轉(zhuǎn)科或外出檢查時(shí)做好交接臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈或連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(間隔>24h)解除隔離嚴(yán)格終末消毒篩查與報(bào)告感控措施交接與轉(zhuǎn)歸附2/r/
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