心血管外科-下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防市人民醫(yī)院血管外科病例介紹

李××，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無(wú)力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期按腰間盤(pán)突出治療無(wú)效，近半年來(lái)右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。既往史：高血壓病史10年冠心病病史5年腔隙性腦梗塞5年無(wú)糖尿病病史專(zhuān)科檢查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)。病例介紹何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指動(dòng)脈壁因粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，以下肢最常見(jiàn)，本病多見(jiàn)于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作危險(xiǎn)因素家族史年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)

癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺(jué)異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動(dòng)脈閉塞的男性患者常有陽(yáng)萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。足趾已經(jīng)發(fā)生壞死何謂歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無(wú)力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動(dòng)脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。

缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別

缺血性跛行

神經(jīng)源性跛行

病狀特點(diǎn)

肌肉疲勞，緊縮感

刺痛感、無(wú)力、肢體不靈活

癥狀部位

臀、髖、股、小腿及足部

相同

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)癥狀

是

是或不是

跛行的步行范圍

每次發(fā)病步行范圍相同

變化不定

站立時(shí)出現(xiàn)癥狀

否

是

癥狀緩解

停止行走

常需要坐下或改變體位下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler彩超MRACTADSA血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢(shì)

1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測(cè)量血流速度3、便捷且無(wú)損傷CTA下肢動(dòng)脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90%應(yīng)注意：

某些部位（髂動(dòng)脈等）MRA可過(guò)高顯示狹窄程度，

狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，

髂動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈特異性?xún)H有58%和50%磁共振血流成像得到越來(lái)越多的應(yīng)用下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的自然病程1/4可自發(fā)改善1/3～1/2保持不變1/4加重近40年的研究顯示間歇性跛行患者

StoffersHE.IntJEpidemiol,1996,25:282-290心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

下肢缺血治療方案1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法藥物治療是治療下肢缺血的重要手段

非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。要重視血管疾病的藥物治療

一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血壓病；降血脂治療；

嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療

的關(guān)鍵；

注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或

理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死；

患肢運(yùn)動(dòng)法和高壓氧治療；

肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒

激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。

特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。

手術(shù)治療嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽主髂動(dòng)脈閉塞治療方法手術(shù)治療解剖途徑：腹主動(dòng)脈—髂（股）動(dòng)脈人工血管移植術(shù)解剖外途徑：腋動(dòng)脈—股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)介入治療主要治療方法股—腘動(dòng)脈（膝上）人工血管股—腘動(dòng)脈（膝下）自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片擴(kuò)大成形擴(kuò)張加支架及旁路移植血管病變的腔內(nèi)治療其他腔內(nèi)血管技術(shù)腔內(nèi)旋切和支架術(shù)腔內(nèi)激光消融術(shù)腔內(nèi)超聲消融術(shù)

生物治療

基因、干細(xì)胞等生物治療方法為動(dòng)脈硬化閉塞癥的提供了新的治療，但還需不斷研究探索,提供大樣本量臨床資料．預(yù)防下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣的硬化的危險(xiǎn)因素，如控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。對(duì)存在上述一個(gè)或數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)