多發(fā)傷的護理常規(guī)

多發(fā)傷患者的護理常規(guī)護理評估(一)初步評估傷情評估采取ABCDE法[1]：A氣道：通過與清醒患者進(jìn)行交談,看患者口唇、面部顏色,胸廓運動,聽呼吸音,有無呼吸困難等快速判斷患者有無氣道梗阻。氣道梗阻的主要體征有口唇、面色發(fā)紺,打鼾或咕嚕音,伴有喘鳴,因低氧引起煩躁,使用輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸,或有胸廓反常運動等。一確認(rèn)患者存在氣道梗阻,馬上通過提下頦骨或托下頜,放置口咽通氣管,氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開術(shù)等方法打開氣道。如懷疑有頸椎損傷的患者,在打開氣道的過程中一定要保護好頸椎。2、B呼吸氣道通暢的基礎(chǔ)下,通過觀察患者的呼吸頻率,口唇、面部顏色、有無發(fā)紺,有無輔助呼吸肌參與運動,胸廓有無穿透傷,連枷胸及“吮吸樣”傷口等。觸摸氣管有無移位,有無肋骨骨折,皮下氣腫,叩診鼓音現(xiàn)象,迅速判斷患者的呼吸情況,異常者給予氧氣吸人,必要時進(jìn)行人工輔助通氣。因胸部創(chuàng)傷引起的張力性氣胸,立即排氣減壓；開放性氣胸迅速閉合傷口；大量血胸者可予胸腔引流固定連枷胸等對癥緊急處理。3、C循環(huán):評估的內(nèi)容主要包括血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時間四肢溫度、末梢顏色、尿量。通過觸摸患者的撓動脈、股動脈、頸動脈搏動搏動,可初步判斷血壓;在評估的同時,護理人員建立兩條粗大的靜脈通路。根據(jù)對傷者的評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果出血得到了有效控制止血,則可大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇,但止血不確切時,則只能進(jìn)行維持低血壓液體復(fù)蘇,保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注則可。4、D神經(jīng)功能障礙:通過對語言指令反應(yīng)、對疼痛刺激反應(yīng)、對瞳孔的大小、對光反應(yīng)等,觀察神經(jīng)功能有無障礙及障礙的程度。5、E顯露:去掉全身衣服,進(jìn)行全面檢查,及時發(fā)現(xiàn)隱性的傷情。但注意保暖注意：如有危及生命的情況應(yīng)立即緊急救治，沒有危及生命的情況則繼續(xù)執(zhí)行進(jìn)一步評估即從頭到腳的評估。(二)體格評估創(chuàng)傷進(jìn)一步評估[2]：用于全身傷情評估,今早發(fā)現(xiàn)危及生命的情況；（三）實驗室檢查[3]1、尿液監(jiān)測：應(yīng)每小時測量尿量,尿量<30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩(wěn)定,血容量已補足而尿量仍少,應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。正常人的尿一般呈酸性,若休克患者尿pH持續(xù)低于5.5,表明患者已有嚴(yán)重的酸中毒。2、血常規(guī)：在休克早期未進(jìn)行液體復(fù)蘇時,雖丟失大量紅細(xì)胞,但由于血液濃縮,紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍。液體復(fù)蘇后,血紅蛋白與血細(xì)胞比容均下降。如果動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩者進(jìn)行性下降,要考慮存在活動性出血的可能。3、電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著變化,一方面使內(nèi)環(huán)境紊亂,加重休克,另一方面亦影響抗休克治療,因此應(yīng)重點監(jiān)測。4、血氣分析：嚴(yán)重多發(fā)傷時,大多存在酸堿平衡紊亂。一般來講,休克時的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。5、血糖：嚴(yán)重創(chuàng)傷時機體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),血糖升高。在嚴(yán)重休克的后期,如果葡萄糖來源斷絕,再加上肝臟的血液灌注不足,肝臟的糖異生降低,可出現(xiàn)低血糖。因此,應(yīng)注意監(jiān)測血糖濃度。6、血乳酸：嚴(yán)重休克時,血中的乳酸水平上升。動脈血中的乳酸含量可反映細(xì)胞的缺氧程度。?？谱o理(一)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測嚴(yán)重多發(fā)傷患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息,導(dǎo)致呼吸道阻塞的原因多數(shù)為異物、血塊、分泌物等,必須及時清理。有舌后墜者常規(guī)放置口咽通氣管;呼吸衰竭者行氣管插管,用呼吸機輔助呼吸。在給氧過程中必須根據(jù)患者呼吸困難程度及血氣分析結(jié)果,隨時調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧時間。(二)糾正休克迅速建立靜脈通道：選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈,迅速建立靜脈通路2~3條,以保證輸液通暢,準(zhǔn)確有效地使用急救藥物。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液,不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液[4]。液體復(fù)蘇：一般以晶體液為主,并及時配血,輔以706代血漿、低分子右旋糖酐等。快速加壓輸液：保證45min輸入1500mL以上液體[5]。限制性液體復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇(延遲液體復(fù)蘇),即通過控制液體輸入量和輸入速度,使血壓維持在一個較低的范圍,既可適當(dāng)恢復(fù)組織器官血流灌注,又不至于過多影響機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境[6]。對于合并肺挫傷患者,宜行限制性液體復(fù)蘇,因為創(chuàng)傷后肺毛細(xì)血管基底膜通透性增強,過多輸液會使其進(jìn)入肺間質(zhì),并滯留于其中,增加換氣功能障礙。在手術(shù)徹底止血前,只給予少量或中量的平衡液維持機體基本需求,在手術(shù)徹底止血后進(jìn)行大量液體復(fù)蘇,并以血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等作為早期復(fù)蘇的監(jiān)測手段,將動脈血壓調(diào)節(jié)到略高于維持腎小球濾過的基本血壓即可,即血壓10.7/6.7kPa以上,尿量>25mL/h,說明腎臟血流灌注尚可,如果尿量較多但血壓仍然不升高者,則增加膠體液的比例[6]。根據(jù)休克指數(shù)計算補液速度：采用休克指數(shù)計算補液速度,對嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者用休克指數(shù)公式進(jìn)行補液,補液速度的準(zhǔn)確率為92.31%[5]。根據(jù)血壓指導(dǎo)補液速度。采用血壓指導(dǎo)補液速度對多發(fā)傷患者進(jìn)行救治,維持收縮壓在70~90mmHg在第1個30min內(nèi)快速輸入晶體1000~1500mL,膠體500mL,休克緩解后則減慢補液速度,否則繼續(xù)加快補液速度或適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物,其補液速度的準(zhǔn)確率為90.1%[7]。經(jīng)補液后,血壓仍無回升者要查明是否有活動出血,盡快控制出血;維持中心靜脈壓在(6±2)cmH2O,過低時加快補液速度,過高則減慢或適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物?？茖W(xué)進(jìn)行輸液管理：液體復(fù)蘇過程要保證靜脈通路通暢,嚴(yán)密觀察病情,及時調(diào)整輸液速度和液體成分;大量輸液時應(yīng)注意預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。（三）傷口出血的處理迅速控制活動性出血是早期急救護理的重要手段。對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血；對于四肢動脈斷裂出血，必要時行止血帶止血[8],其方法為:距傷口上10cm處扎止血帶,帶下墊紗塊,勿直接扎在皮膚上,松緊適度;注明止血帶使用時間,30~60min松開1次,松開時應(yīng)用其他止血的方法止血,隔3~5min重扎;密切觀察肢體血液供應(yīng)情況,注意有無血管、神經(jīng)損傷；可較好控制患者傷口出血情況,并有效維持患者血壓；對胸部傷口者給予多層紗布覆蓋，用胸帶加壓包扎；對刀砍傷，傷口出血呈噴射樣，立即給予傷口止血，找到動靜脈活動性出血點行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，同時快速補充血容量；對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情允許可將患者頭部抬高（四）病情觀察1、意識狀態(tài)：判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢的重要標(biāo)志是患者的意識狀態(tài)。合并顱腦損傷時,患者意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動,或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡,結(jié)合瞳孔變化,多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能[5]。護士應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,配合醫(yī)生送患者到手術(shù)室進(jìn)行緊急手術(shù)治療。并發(fā)癥：胸部損傷患者重點觀察有無連枷胸,有無血氣胸及心包填塞癥狀,患者出現(xiàn)明顯反常呼吸運動,應(yīng)用胸帶包扎固定胸部,以減輕疼痛和抑制反常呼吸,避免加重胸部損傷。腹部創(chuàng)傷患者注意腹部壓痛、肌緊張和反跳痛程度,有無移動性濁音、腸蠕動等,另外,還要注意腹圍情況,腹圍增加1cm,貯血量為2900mL;增加2cm,貯血量為6100mL[9]。骨盆或長骨骨折后24~48h,患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高,意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、心率快,則可能發(fā)生脂肪栓塞綜合征[8],應(yīng)給予激素、高壓給氧、通氣支持等對癥支持。三、體位護理患者有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足,腦灌流減少時,采取去枕平臥位;循環(huán)狀態(tài)若有改善,則可以抬高上身10~20°;合并昏迷時,頭偏向一側(cè);有顱腦損傷伴腦疝時抬高頭部15~30°;有胸部損傷或有胸腔引流的患者,如無休克可給予半臥位,以緩解呼吸困難和利于引流;有下肢供血不足時,則不宜抬高下肢,以防肢體缺血壞死;對休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者,以搶救生命為主,防止過多搬動、翻身,引起血壓波動、休克加重導(dǎo)致死亡[7]。四、心理護理對意識清醒的患者,護士應(yīng)主動關(guān)心、安撫患者及家屬,緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜,讓患者有安全感,消除其緊張、恐慌心理,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員面帶微笑,仔細(xì)耐心傾聽患者并盡量滿足患者訴求,滿足患者心理及身體需要,讓患者精神放松,爭取早日康復(fù)。參考文獻(xiàn)[1]高芙蓉,肖志勇.初級創(chuàng)傷評估ABCDE法在麻醉恢復(fù)室交接班中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士(上旬刊),2018,25(04):180-181。[2]張陽春,吳敏,季學(xué)麗,李玫,陳旭峰.創(chuàng)傷評估在急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2014,29(22):9-13.

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