雜交手術(shù)治療A型主動(dòng)脈夾層經(jīng)驗(yàn)分享

“雜交”手術(shù)治療A型主動(dòng)脈夾層

經(jīng)驗(yàn)分享云南省第一人民醫(yī)院龔昆梅云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)方法1、傳統(tǒng)手術(shù):深低溫停循環(huán)下升主動(dòng)脈+弓部替換+胸主動(dòng)脈人工血管象鼻手術(shù)2、支架象鼻手術(shù)：深低溫停循環(huán)下升主動(dòng)脈+弓部替換+胸主動(dòng)脈術(shù)中支架置入3、雜交手術(shù)：淺低溫非停循環(huán)下升主動(dòng)脈替換+弓部、胸主動(dòng)脈支架置入4、腔內(nèi)治療（探索中）

云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.深低溫停循環(huán)下升主動(dòng)脈+弓部替換+胸主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)方法：體外循環(huán)：經(jīng)右腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈(單泵雙管灌注)及右心房插管，選擇性腦灌注阻斷位置：左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn),停循環(huán)期間腦部得不到充分灌注缺點(diǎn)深低溫以及停循環(huán)對(duì)機(jī)體造成的損傷大復(fù)溫時(shí)間長,體外循環(huán)時(shí)間長神經(jīng)系統(tǒng)和凝血功能障礙等并發(fā)癥較高（10%~20%）至今仍然是極富挑戰(zhàn)性的手術(shù)，尤其是老年患者云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.雜交手術(shù)——

淺低溫非停循環(huán)下升主動(dòng)脈替換+弓部、胸主動(dòng)脈支架置入方法：體外循環(huán)阻斷位置：無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間，全身臟器包括腦部仍可得到充分灌注優(yōu)點(diǎn)避免了深低溫以及停循環(huán)對(duì)機(jī)體造成的損傷縮短復(fù)溫時(shí)間，縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少機(jī)體損傷和凝血功能障礙等并發(fā)癥云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.我院經(jīng)驗(yàn)分享2011年2月~2013年7月,我院對(duì)9例A型主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施了雜交手術(shù)男9例,年齡58~68(62±5.3)歲擇期手術(shù)9例云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.雜交全弓置換術(shù)

.常溫非體外循環(huán)下頭臂干、左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流加支架象鼻手術(shù)——1例——適用于升主動(dòng)脈沒有病變，病變?cè)诠康腁型夾層.手術(shù)方法

正中開胸后，腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈(單泵雙管)和右心房插管建立體外循環(huán)，開始降溫于頭臂干動(dòng)脈近端阻斷升主動(dòng)脈,切開升主動(dòng)脈,經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注心臟停搏液,心臟停跳根部處理：近端自竇管交界處橫斷,先以四分支人工血管的主干端與升主動(dòng)脈近端吻合。根據(jù)冠脈及主動(dòng)脈瓣受累情況決定是否同時(shí)行換瓣及冠脈重建術(shù)云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.降溫至鼻咽溫32℃在頭臂干動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間阻斷主動(dòng)脈，右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注自無名動(dòng)脈開口近端與四分支人工血管主干遠(yuǎn)端吻合。分支人工血管與頭臂動(dòng)脈，左頸總動(dòng)脈端端吻合。左鎖骨下動(dòng)脈根據(jù)情況重建。主動(dòng)脈弓去分支縫閉云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.復(fù)溫后停體外循環(huán)，魚精蛋白中和，止血，關(guān)胸同期血管造影下經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入并釋放覆膜胸主動(dòng)脈支架,近端距離人工血管分支1cm處錨定,遠(yuǎn)端錨定降主動(dòng)脈,造影檢測重建血管通暢及支架有無移位和內(nèi)漏，完成手術(shù)云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.....結(jié)果及隨訪9例手術(shù)均成功，無術(shù)中死亡平均手術(shù)時(shí)間(5.13±0.98)小時(shí)，平均出血量(1100±210)毫升，平均體外循環(huán)時(shí)間(112±31)min,阻斷時(shí)間(41±10)min術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(16±5)h，ICU停留時(shí)間(3.6±2.2)d,平均住院時(shí)間18.15d隨訪至今，痊愈8例，死亡1例1例為術(shù)后第二天死亡，原因?yàn)樾墓δ芩ソ?，云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前CTA云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.術(shù)后4周隨訪CTA云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.討論雖然深低溫停循環(huán)下升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓部替換+胸主動(dòng)脈支架象鼻手術(shù)較之傳統(tǒng)人工血管象鼻手術(shù)而言，死亡率和并發(fā)癥明顯降低，但是仍然需要深低溫停循環(huán)部分A型主動(dòng)脈夾層患者為高齡，合并多種疾病，病情兇險(xiǎn)，接受深低溫停循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大“雜交”手術(shù)避免了深低溫停循環(huán)對(duì)機(jī)體造成的損傷，縮短復(fù)溫時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，減少凝血功能障礙等并發(fā)癥，成為目前世界上治療A型主動(dòng)脈夾層的一種有潛力的治療方式，特別是老年病人。DaRochaMF,MirandaS,AdrianiD,etal.HybridProceduresforComplexAorticPathology:InitialSingleCenterExperience[J].RevEspCardio,l2009,62(8):896-902.云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.雜交手術(shù)無需替換主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷位置

——無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間

左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈可由股動(dòng)脈插管逆行供血。當(dāng)重建左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，左側(cè)大腦可經(jīng)Willis環(huán)供血。因此采用淺低溫腦保護(hù)，不需停循環(huán)支架象鼻手術(shù)需替換全主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷位置

——左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)

因此腦灌注得不到充分保證；而且術(shù)中行胸主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)需停循環(huán)，因此必須行深低溫停循環(huán)

深低溫停循環(huán)云南省第一人民醫(yī)院–昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院.雜交手術(shù)的問題1、該手術(shù)并沒有降低手術(shù)的難度，對(duì)術(shù)者要求更高。去分支技術(shù)更難。2、對(duì)醫(yī)院設(shè)備要求高，需要有一體化DSA手術(shù)室才能降低并發(fā)癥。費(fèi)用也更高