內(nèi)科學(xué)第三章 肺部感染性疾病(2學(xué)時(shí))

第三章

肺部感染性疾病第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)1掌握肺炎的分類和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求23肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位第一節(jié)肺炎概述4

病因和發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體宿主因素5分類

（一）解剖分類1.大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影6大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←7右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓8右中葉肺炎CT片縱隔窗92.小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影10支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓11右下肺野的播散性斑點(diǎn)狀陰影（a）經(jīng)抗生素治療10d后（b）完全吸收支氣管肺炎ab123.間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀。13

間質(zhì)性肺炎病理切片→14間質(zhì)性肺炎X片15間質(zhì)性肺炎CT片肺窗16（二）病因分類

1.細(xì)菌性肺炎2.非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲霉菌等）5.其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6.物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎171.細(xì)菌性肺炎

最常見(jiàn)，占肺炎的80%

（1）常見(jiàn)致病菌

需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌18（2）病原菌分布規(guī)律的變化

近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變19（三）患病環(huán)境分類

目前應(yīng)用最多的分類法

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）201.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌212.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）22發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征臨床表現(xiàn)23（一）確定肺炎診斷

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)：

1.肺結(jié)核

2.肺癌

3.急性肺膿腫

4.肺血栓栓塞癥

5.非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷24（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

1.病史2.體征3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)25（三）確定病原體

1.痰2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經(jīng)皮細(xì)針抽吸6.血和胸腔積液培養(yǎng)7.尿抗原試驗(yàn)26治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素27預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗28肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎29

病例分析病史：男性，65歲。三天前淋雨后突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽，以干咳為主，偶見(jiàn)黃膿痰，伴右側(cè)胸痛、納差、惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物。隨后家屬發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，由“120”送入醫(yī)院。既往有長(zhǎng)期吸煙史。體檢：T39.7℃，P110次/分，R25次/分，BP70/50mmHg。嗜睡，口角可見(jiàn)皰疹。右下肺語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診實(shí)音，可聞及濕性羅音。心率110次/分，律齊。腹軟，右上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛。雙下肢不腫。病理征陰性。30

思考題最可能的診斷及診斷依據(jù)？為明確診斷，應(yīng)該做哪些重要的輔助檢查？治療原則？31

概述由肺炎鏈球菌引起的急性肺部炎癥是細(xì)菌性肺炎的最主要類型，約占CAP的40%，HAP的30%特點(diǎn)：急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛，肺段或肺葉實(shí)變32肺炎鏈球菌→根據(jù)血清型分為86亞型,3型毒力最強(qiáng)耐干燥，不耐熱上呼吸道正常寄生菌群肺炎球菌的致病力：

莢膜對(duì)組織的侵襲33細(xì)菌侵襲組織病毒感染吸煙、COPD慢性病老人、嬰幼兒支氣管性肺炎經(jīng)肺泡孔擴(kuò)散大葉性肺炎呼吸道免疫力低病因和發(fā)病機(jī)制34病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎35正常肺組織→36充血水腫期（1-2d）

肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血；肺泡腔大量漿液性滲出物、細(xì)菌，少量RBC、中性粒細(xì)胞37紅色肝樣變期(實(shí)變?cè)缙?3－4d)

腔內(nèi)大量紅細(xì)胞、細(xì)菌，少量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞；纖維蛋白原滲出→纖維蛋白(呈粗的條索狀、片團(tuán)狀分布)38灰色肝樣變期(實(shí)變晚期，5－6d)

腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞,RBC↓↓,纖維蛋白量多，呈絲網(wǎng)狀--纖維素網(wǎng)；相鄰肺泡纖維素絲經(jīng)肺泡間孔互相連接

39溶解消散期(第7d)

中性粒細(xì)胞變性壞死→炎癥消退

滲出物(主要為纖維素)溶解。

40（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)41（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征面紅、紫紺、高熱，后出現(xiàn)口唇皰疹42

重要表現(xiàn)

氣急紫紺病變廣泛、ARDS

出血點(diǎn)DIC、敗血癥鞏膜黃染敗血癥低血壓休克意識(shí)障礙神經(jīng)精神癥狀43并發(fā)癥1.感染性休克2.胸膜炎3.膿胸44

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)45右中葉肺炎正位片X線檢查46右中葉肺炎右側(cè)位片4748診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)-確診依據(jù)纖支鏡檢查49鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌501.金黃色葡萄球菌肺炎

(Staphylococcalaureuspneumonia)

由金黃色葡萄球菌引起急性肺化膿性炎癥急驟起病、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、膿血痰、毒血癥狀明顯X線：肺葉或小葉浸潤(rùn)、多變、早期空洞、膿胸、肺氣囊腫治療：耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林)加氨基糖苷類如阿米卡星等，MRSA則選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺等51金黃色葡萄球菌肺炎-多發(fā)性液氣囊腔522.肺炎支原體肺炎

(mycoplasmalpneumonia)臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)533.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定54圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑55肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑564.肺結(jié)核

(pulmonarytuberculosis

)

結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽(yáng)性胸片57干酪性肺炎X線正位片↑585.肺癌

(lungcancer)多無(wú)急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片59右下肺癌X線正位片↑60治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療61弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院621.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日632.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等643.并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流654.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰66病史總結(jié)癥狀：誘因，高熱、咳嗽、咳痰、胸痛體征:高熱、低血壓、昏睡、皰疹，肺實(shí)變上腹部壓痛