惡性心律失常識(shí)別與處理課件

惡性心律失常識(shí)別與處理上海市創(chuàng)傷急救中心中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院急救科

楊興易1編輯版pppt惡性心律失常識(shí)別與處理上海市創(chuàng)傷急救中心楊興易1編輯版ppp

現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)心肺復(fù)蘇之父PeterSafar

教授在祖國(guó)奧地利讀完醫(yī)學(xué)院移民美國(guó)從事博士后研究。在耶魯大學(xué)做住院醫(yī)生后到匹茲堡大學(xué)麻醉系任職。20世紀(jì)50年代，Safar發(fā)明了一種新的急救技術(shù)，把心臟按壓和呼吸搶救結(jié)合起來(lái)，發(fā)展成“A-B-C”方案，即現(xiàn)在眾所周知的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。大量的呼吸心跳停止的病人因此而獲救。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)急癥心血管監(jiān)護(hù)委員會(huì)主席Dr.VinayNadkarni說(shuō)：“Dr.Safer堅(jiān)持不懈地推廣這項(xiàng)技術(shù)，因?yàn)樗烙捎谶@項(xiàng)技術(shù)意味著一個(gè)人將會(huì)因此存活。”據(jù)AHA報(bào)道，美國(guó)每天有700人死于心跳驟停。每個(gè)人可以很容易地學(xué)會(huì)CPR技術(shù)而成為救命者。20世紀(jì)80年代訪問(wèn)上海長(zhǎng)征醫(yī)院進(jìn)行心肺復(fù)蘇演講。2003年8月3日在賓西法尼亞州匹茲堡的家中死于癌癥，

享年79歲。

2編輯版pppt現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)心肺復(fù)蘇之父PeterSafar

教授“世界危重醫(yī)學(xué)之父”Weil教授Weil危重醫(yī)學(xué)研究院的創(chuàng)始人Dr.MaxWeil是世界危重醫(yī)

學(xué)領(lǐng)域的三大領(lǐng)袖之一，國(guó)際公認(rèn)的“世界危重醫(yī)學(xué)之

父”，他創(chuàng)立了全球第一個(gè)ICU，也是美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)（SocietyofCriticalCareMedicine，簡(jiǎn)稱(chēng)SCCM）的創(chuàng)

始人和首任主席。單怡博士從事危重病急救醫(yī)學(xué)的研究,是中美聯(lián)合培養(yǎng)的

中國(guó)軍隊(duì)首位博士研究生。2008.9～2009.9

WeilInstituteofCriticalCareMedicine。2004.9～2010.6

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院。中國(guó)導(dǎo)師：楊興易、林兆奮、趙良、管軍教授。美方導(dǎo)師：世界危重醫(yī)學(xué)之父Weil教授、唐萬(wàn)春教授。Weil教授2011年在美國(guó)加利福尼亞家中病故，享年84歲。

3編輯版pppt“世界危重醫(yī)學(xué)之父”Weil教授Weil危重醫(yī)學(xué)研究院的創(chuàng)始一、惡性心律失?？傉?編輯版pppt一、惡性心律失?？傉?編輯版pppt（一）惡性心律失常的概念發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟自律性或傳導(dǎo)性異常稱(chēng)為惡性心律失常。惡性心律失常又稱(chēng)為致命性心律失常，也稱(chēng)為危險(xiǎn)性心律失常，惡性心律失常是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因。5編輯版pppt（一）惡性心律失常的概念發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟（二）惡性心律失常的臨床類(lèi)型1、惡性室性早搏2、室性心動(dòng)過(guò)速3、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速4、心室撲動(dòng)5、完全性房室傳導(dǎo)阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征對(duì)另外幾種心律失常的評(píng)價(jià)1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、室上性心動(dòng)過(guò)速（房性心動(dòng)過(guò)速、交界性心動(dòng)過(guò)速）3、心房纖維性顫動(dòng)6編輯版pppt（二）惡性心律失常的臨床類(lèi)型1、惡性室性早搏6編輯版pppt（三）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病

2、急性心肌梗死

3、嚴(yán)重心力衰竭

4、急性心肌炎

5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀

6、抗心律失常藥物

7、心肺復(fù)蘇后綜合癥

8、急性中毒

9、感染10、ARDS、MODS7編輯版pppt（三）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病7編輯版pp（四）惡性心律失常的發(fā)生率沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的統(tǒng)計(jì)猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病的一個(gè)重要并發(fā)癥，80年代前由于治療水平所限，急性心肌梗死的室顫發(fā)生率高達(dá)30%以上，現(xiàn)在由于溶栓、PTCA、冠脈支架和冠脈搭橋等再灌注治療的進(jìn)展，發(fā)生率已大大下降在心力衰竭死亡的病人中，約40%是猝死。這種猝死一般都是由于室顫或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受的室性心動(dòng)過(guò)速所致8編輯版pppt（四）惡性心律失常的發(fā)生率沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的統(tǒng)計(jì)8編輯版pppt（五）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱(chēng)為心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是惡性心律失常,其中80%以上是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性室性心律失常,不足20%的患者死于緩慢性心律失常。9編輯版pppt（五）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱(chēng)為心源性

概念：易惡化為室顫的室性心律失常稱(chēng)為惡性室性心律失常。

惡性室性心律失常伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，均為致

命性心律失常。臨床類(lèi)型：

1、頻率在230次/分以上的單形室速

2、心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速

3、室速伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰

4、多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥

5、特發(fā)性室撲或室顫

（六）惡性室性心律失常的概念與臨床類(lèi)型10編輯版pppt

概念：易惡化為室顫的室性心律失常稱(chēng)為惡性室性心律失常。（(七)惡性心律失常的治療原則

1.原發(fā)疾病的治療器質(zhì)性心臟病引起的心律失常應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療

2.祛除誘因①急性心肌梗死所致的室早、室速、室撲、室顫隨著心肌再灌注而好轉(zhuǎn)②嚴(yán)重心力衰竭引起的室速隨著心

功能的改善而好轉(zhuǎn)③低血鉀引起的扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀

④抗心律失常藥物引起的心律失常應(yīng)調(diào)整相關(guān)藥物⑤缺氧、

感染、中毒、MODS等心肌損傷時(shí)出現(xiàn)的心律失常應(yīng)予予相

應(yīng)治療

3.終止心律失常

原發(fā)病的治療固然重要，但有時(shí)不能快速顯效，終止心律失常往往為首要任務(wù)

4.改善血流動(dòng)力學(xué)

針對(duì)快速房顫等室上性心律失常

5.預(yù)防心律失常發(fā)作維持治療11編輯版pppt(七)惡性心律失常的治療原則1.原發(fā)疾病的治療器質(zhì)性心

（八）惡性室性心律失常的治療

1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

診斷

頻率超過(guò)120次/分，QRS寬度超過(guò)120ms，不伴意識(shí)障礙及組織低灌注的癥狀及體征。重點(diǎn)是找出有無(wú)房室分離的證據(jù)。如果有房室分離則按室性心動(dòng)過(guò)速處理。若找不到房室分離則仍認(rèn)為是無(wú)法明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

治療

首選胺碘酮、普魯卡因酰胺，次選利多卡因。如為室上速并差異性傳導(dǎo)，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無(wú)法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮。12編輯版pppt（八）惡性室性心律失常的治療12編輯版pppt2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速

首先應(yīng)用普魯卡因胺、胺碘酮和β-受體阻滯劑進(jìn)行藥物靜脈治療。利多卡因終止室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。也可使用電轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)警惕抗心律失常藥物的致心律失常作用，相繼應(yīng)用兩種或以上的藥物易出現(xiàn)副作用，尤其是當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)室速時(shí)。應(yīng)用藥物種類(lèi)一般不要超過(guò)一種，當(dāng)一種抗心律失常藥經(jīng)過(guò)適宜劑量不能終止心律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。13編輯版pppt2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速13編輯版pppt3.多形性室速：

多型室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可發(fā)展為室顫。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。QT間期延長(zhǎng)所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類(lèi)型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速。伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈注射鎂劑、臨時(shí)起搏、異丙腎上腺素、β-受體阻滯劑。14編輯版pppt3.多形性室速：14編輯版pppt4、室速和室顫發(fā)作時(shí)的治療對(duì)策血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮對(duì)惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后的存活患者首選β阻滯劑、胺碘酮胺碘酮對(duì)心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn)，胺碘酮和β阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗(yàn)、CAMIAT試驗(yàn)）惡性室性心律失常發(fā)作時(shí)的二線藥物為普魯卡因胺、溴芐胺，國(guó)內(nèi)常用利多卡因

（沖擊量50-100mg，繼以1～4mg/min靜滴）抗心動(dòng)過(guò)速起搏糾正電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、低血鎂15編輯版pppt4、室速和室顫發(fā)作時(shí)的治療對(duì)策血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選直流電復(fù)律

二、常見(jiàn)惡性心律失常的

識(shí)別與處理

16編輯版pppt二、常見(jiàn)惡性心律失常的

(一)、惡性室性早搏

惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級(jí)對(duì)病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級(jí)法分為五級(jí)：

0級(jí)：無(wú)室性早搏;

一級(jí)：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時(shí)）;

二級(jí)：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時(shí)）;

三級(jí)：多源性室性早搏;

四級(jí)：A、2個(gè)連發(fā)室性早搏;B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏;

五級(jí)：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級(jí)數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動(dòng)的可能性就愈大。

17編輯版pppt(一)、惡性室性早搏惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級(jí)17編輯室性早搏的心電圖特點(diǎn)：1、QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間提早2、QRS波群前沒(méi)有P波3、QRS波群后有完全性補(bǔ)償間歇4、QRS波群寬大畸形，時(shí)間達(dá)0.12秒以上5、T波方向與QRS波群的主波方向相反18編輯版pppt室性早搏的18編輯版pppt頻發(fā)室性早搏、短陣室速19編輯版pppt頻發(fā)室性早搏、短陣室速19編輯版pppt多源性室性早搏20編輯版pppt多源性室性早搏20編輯版pppt生理性室性早搏21編輯版pppt生理性室性早搏21編輯版pppt成對(duì)出現(xiàn)（連發(fā)）的室早22編輯版pppt成對(duì)出現(xiàn)（連發(fā)）的室早22編輯版pppt室性早搏二聯(lián)律23編輯版pppt室性早搏二聯(lián)律23編輯版ppptR-ON-T室性早搏二聯(lián)律24編輯版ppptR-ON-T室性早搏二聯(lián)律24編輯版pppt惡性室性早搏的處理：惡性室性早搏的處理從緩解癥狀和預(yù)防心源性猝死兩個(gè)方面考慮。1、緩解癥狀第一步是判斷有無(wú)心慌、胸悶等相關(guān)癥狀。由于惡性室性早搏的癥狀大多輕微，應(yīng)首先告知與鎮(zhèn)靜，解除患者的焦慮狀態(tài)，同時(shí)告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負(fù)作用。如癥狀嚴(yán)重、不管有無(wú)器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，都應(yīng)給予適當(dāng)治療，首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的抗心律失常藥物特異地用來(lái)治療有癥狀的惡性室性早搏，Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物能增加患者的死亡率而常選用胺碘酮。對(duì)于起源于右室流出道的頻繁室性早搏，β受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對(duì)較低。如果這類(lèi)患者對(duì)β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應(yīng)予電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)很小，成功率在80%以上。25編輯版pppt惡性室性早搏的處理：惡性室性早搏的處理從緩解癥狀和預(yù)防心源性2、預(yù)防心源性猝死對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，其治療目的是預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制比治療室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速更為重要。26編輯版pppt2、預(yù)防心源性猝死26編輯版pppt（二）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速通常是指病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pathologicparoxysmalventriculartachycardia，PPVT)。室性心動(dòng)過(guò)速是一種單形性室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見(jiàn)于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、和心臟手術(shù)過(guò)程中，極少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病。有潛在危險(xiǎn)性。當(dāng)發(fā)作時(shí)間少于30秒，能自行終止時(shí)，稱(chēng)為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。室速發(fā)作時(shí)可伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變，引起低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全,甚至猝死，因此必須及時(shí)處理。病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)與特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)似，兩者不易鑒別，后者多發(fā)生在正常健康人，預(yù)后良好，故兩者鑒別尤為重要。27編輯版pppt（二）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)27陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：1、連續(xù)三次以上成串出現(xiàn)的室性早搏2、QRS波群增寬超過(guò)0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律規(guī)則4、竇性P波與QRS波無(wú)關(guān)，呈房室分離5、電軸左偏6、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、Rr’、Rs型。

注意：

A.應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)差異傳導(dǎo)相鑒別

B.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，由于心室率過(guò)快（>200次/分），可引起室顫。

28編輯版pppt陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：28編輯版pppt單型性室性心動(dòng)過(guò)速29編輯版pppt單型性室性心動(dòng)過(guò)速29編輯版pppt雙向性室性心動(dòng)過(guò)速30編輯版pppt雙向性室性心動(dòng)過(guò)速30編輯版pppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)理31編輯版pppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)理31編輯版pppt折返型室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別32編輯版pppt折返型室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別32編輯版pppt急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速33編輯版pppt急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速33編輯版pppt陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、中止發(fā)作：

①藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持。

②也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。

③存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。

④同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病。⑤適當(dāng)補(bǔ)充血鉀。

2、預(yù)防發(fā)作：

①可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，穩(wěn)定至少24小時(shí)后改口服慢心律450mg-800mg/d②或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。③有效的原發(fā)病治療

④長(zhǎng)期補(bǔ)充血鉀有助于預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。3、電擊治療：藥物治療不能中止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者可選用電擊治療。34編輯版pppt陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、中止發(fā)作：34編輯版pppt（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)：扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速又稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(torsadesdepointes，TDP)簡(jiǎn)稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是一種特殊類(lèi)型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴Q-T間期延長(zhǎng)，其中少部分尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉(zhuǎn)型室速不伴Q-T間期延長(zhǎng)。因兩種類(lèi)型發(fā)病機(jī)制和治療有較大差異，多數(shù)學(xué)者將前者稱(chēng)為“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，或“Q-T間期延長(zhǎng)伴多形性室速”，后者則稱(chēng)為“多形性室速”。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是介于室速與室顫之間的一種類(lèi)型。多見(jiàn)于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等。35編輯版pppt（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)：3扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床及心電圖特點(diǎn)如下：1、呈反復(fù)短陣發(fā)作，雖時(shí)間不長(zhǎng)但易暈厥;2、發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn);3、發(fā)作期多有Q-T間期延長(zhǎng);4、發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有RONT現(xiàn)象;5、可自行終止，也可惡化為心室顫動(dòng)。

36編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床及心電圖特點(diǎn)如下：1、呈反復(fù)短陣發(fā)作，扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速37編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速37編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡化為室顫38編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡化為室顫38編輯版pppt低血鉀致Q-T間期延長(zhǎng)39編輯版pppt低血鉀致Q-T間期延長(zhǎng)39編輯版ppptDows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速40編輯版ppptDows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速40編輯版pppt間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速41編輯版pppt間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速41編輯版pppt反復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動(dòng)過(guò)速42編輯版pppt反復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動(dòng)過(guò)速42編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用所有可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物2、糾正電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀3、可緩慢靜脈注射25%硫酸鎂10-20ml4、異丙腎上腺素(缺血引起者除外）5、β-受體阻滯劑(在應(yīng)用臨時(shí)起搏后可作為輔助措施)6、臨時(shí)起搏誘導(dǎo)治療43編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用（四）、心室撲動(dòng)和室顫

心電圖特點(diǎn):P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/分振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。44編輯版pppt（四）、心室撲動(dòng)和室顫心電圖特點(diǎn):P-QRS-T波心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)45編輯版pppt心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)45編輯版pppt室撲的治療1、首選非同步直流電復(fù)律2、有復(fù)律作用的藥物：胺碘酮、溴芐銨3、也可選用利多卡因等4、室顫時(shí)應(yīng)按CPR程序進(jìn)行46編輯版pppt室撲的治療1、首選非同步直流電復(fù)律46編輯版pppt（五）、完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分為3度：I度：傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，沖動(dòng)都可下傳。心電圖上每個(gè)P波后均有QRS波群，而P－R間期在成人超過(guò)0.20秒，老年人超過(guò)0.21秒，兒童超過(guò)0.18秒。Ⅱ度：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：間斷出現(xiàn)P波后無(wú)QRS波群，稱(chēng)心室脫漏，QRS波群形態(tài)正?；蛟鰧?。

I型為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)直到一個(gè)沖動(dòng)未下傳，Ⅱ度Ⅰ型又稱(chēng)文氏型，P-R間期逐次延長(zhǎng)，最后心室搏動(dòng)脫落，周而復(fù)始。

Ⅱ型為沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯。Ⅱ度Ⅱ型即莫氏型，P-R間期固定，心室搏動(dòng)脫漏前后的P-R間期相同。Ⅲ度：沖動(dòng)都不能下傳。全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-P和R-R間期基本規(guī)則，心室由交界處心律控制時(shí)，心室率為35~50次/分，室性自主節(jié)律時(shí)為35次/分以下。47編輯版pppt（五）、完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分為3度：47編輯版pⅠ度房室傳導(dǎo)阻滯48編輯版ppptⅠ度房室傳導(dǎo)阻滯48編輯版ppptⅡ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯49編輯版ppptⅡ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯49編輯版ppptⅡ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯50編輯版ppptⅡ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯50編輯版ppptⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯51編輯版ppptⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯51編輯版pppt

房室傳導(dǎo)阻滯的治療1、判斷房室傳導(dǎo)阻滯能否恢復(fù)2、不可恢復(fù)且癥狀明顯者可先選用阿托品、異丙腎上腺素和臨時(shí)性人工心臟起搏器作為過(guò)渡性治療。3、急性心梗、急性心肌炎、高血鉀和藥物引引起者用臨時(shí)人工心臟起搏器4、永久性人工心臟起搏器安裝術(shù)52編輯版pppt

房室傳導(dǎo)阻滯的治療1、判斷房室傳導(dǎo)阻滯能否恢復(fù)52編輯版p（六）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，心電圖可表現(xiàn)為竇性靜止、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、逸搏或逸搏心律，或伴發(fā)房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、房顫和快慢綜合征。嚴(yán)重者是竇性停搏、竇房阻滯和快慢綜合征。臨床癥狀主要有頭昏、黑矇和／或暈厥。采用常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖一般可以確診，必要時(shí)可進(jìn)行竇房結(jié)功能的電生理檢查。53編輯版pppt（六）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，心電圖可病態(tài)竇房結(jié)綜合征54編輯版pppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征54編輯版pppt竇性靜止55編輯版pppt竇性靜止55編輯版pppt

1、原發(fā)病的治療：中止缺血、炎癥、免疫反應(yīng)等原發(fā)病對(duì)竇房結(jié)的破壞

2、改善心肌供血：冠脈擴(kuò)張劑

3、改善竇房結(jié)功能：寧心寶、能量合劑、輔酶等

4、解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制：阿托品

5、β受體興奮劑：異丙腎上腺素

6、人工心臟起搏技術(shù)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療56編輯版pppt

1、原發(fā)病的治療：中止缺血、炎癥、免疫反應(yīng)等病態(tài)竇房結(jié)57編輯版pppt57編輯版pppt58編輯版pppt58編輯版pppt謝謝！59編輯版pppt謝謝！59編輯版pppt感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！60編輯版pppt感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，60編輯版pp惡性心律失常識(shí)別與處理上海市創(chuàng)傷急救中心中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院急救科

楊興易61編輯版pppt惡性心律失常識(shí)別與處理上海市創(chuàng)傷急救中心楊興易1編輯版ppp

現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)心肺復(fù)蘇之父PeterSafar

教授在祖國(guó)奧地利讀完醫(yī)學(xué)院移民美國(guó)從事博士后研究。在耶魯大學(xué)做住院醫(yī)生后到匹茲堡大學(xué)麻醉系任職。20世紀(jì)50年代，Safar發(fā)明了一種新的急救技術(shù)，把心臟按壓和呼吸搶救結(jié)合起來(lái)，發(fā)展成“A-B-C”方案，即現(xiàn)在眾所周知的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。大量的呼吸心跳停止的病人因此而獲救。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)急癥心血管監(jiān)護(hù)委員會(huì)主席Dr.VinayNadkarni說(shuō)：“Dr.Safer堅(jiān)持不懈地推廣這項(xiàng)技術(shù)，因?yàn)樗烙捎谶@項(xiàng)技術(shù)意味著一個(gè)人將會(huì)因此存活?！睋?jù)AHA報(bào)道，美國(guó)每天有700人死于心跳驟停。每個(gè)人可以很容易地學(xué)會(huì)CPR技術(shù)而成為救命者。20世紀(jì)80年代訪問(wèn)上海長(zhǎng)征醫(yī)院進(jìn)行心肺復(fù)蘇演講。2003年8月3日在賓西法尼亞州匹茲堡的家中死于癌癥，

享年79歲。

62編輯版pppt現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)心肺復(fù)蘇之父PeterSafar

教授“世界危重醫(yī)學(xué)之父”Weil教授Weil危重醫(yī)學(xué)研究院的創(chuàng)始人Dr.MaxWeil是世界危重醫(yī)

學(xué)領(lǐng)域的三大領(lǐng)袖之一，國(guó)際公認(rèn)的“世界危重醫(yī)學(xué)之

父”，他創(chuàng)立了全球第一個(gè)ICU，也是美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)（SocietyofCriticalCareMedicine，簡(jiǎn)稱(chēng)SCCM）的創(chuàng)

始人和首任主席。單怡博士從事危重病急救醫(yī)學(xué)的研究,是中美聯(lián)合培養(yǎng)的

中國(guó)軍隊(duì)首位博士研究生。2008.9～2009.9

WeilInstituteofCriticalCareMedicine。2004.9～2010.6

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院。中國(guó)導(dǎo)師：楊興易、林兆奮、趙良、管軍教授。美方導(dǎo)師：世界危重醫(yī)學(xué)之父Weil教授、唐萬(wàn)春教授。Weil教授2011年在美國(guó)加利福尼亞家中病故，享年84歲。

63編輯版pppt“世界危重醫(yī)學(xué)之父”Weil教授Weil危重醫(yī)學(xué)研究院的創(chuàng)始一、惡性心律失?？傉?4編輯版pppt一、惡性心律失?？傉?編輯版pppt（一）惡性心律失常的概念發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟自律性或傳導(dǎo)性異常稱(chēng)為惡性心律失常。惡性心律失常又稱(chēng)為致命性心律失常，也稱(chēng)為危險(xiǎn)性心律失常，惡性心律失常是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因。65編輯版pppt（一）惡性心律失常的概念發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟（二）惡性心律失常的臨床類(lèi)型1、惡性室性早搏2、室性心動(dòng)過(guò)速3、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速4、心室撲動(dòng)5、完全性房室傳導(dǎo)阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征對(duì)另外幾種心律失常的評(píng)價(jià)1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、室上性心動(dòng)過(guò)速（房性心動(dòng)過(guò)速、交界性心動(dòng)過(guò)速）3、心房纖維性顫動(dòng)66編輯版pppt（二）惡性心律失常的臨床類(lèi)型1、惡性室性早搏6編輯版pppt（三）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病

2、急性心肌梗死

3、嚴(yán)重心力衰竭

4、急性心肌炎

5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀

6、抗心律失常藥物

7、心肺復(fù)蘇后綜合癥

8、急性中毒

9、感染10、ARDS、MODS67編輯版pppt（三）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病7編輯版pp（四）惡性心律失常的發(fā)生率沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的統(tǒng)計(jì)猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病的一個(gè)重要并發(fā)癥，80年代前由于治療水平所限，急性心肌梗死的室顫發(fā)生率高達(dá)30%以上，現(xiàn)在由于溶栓、PTCA、冠脈支架和冠脈搭橋等再灌注治療的進(jìn)展，發(fā)生率已大大下降在心力衰竭死亡的病人中，約40%是猝死。這種猝死一般都是由于室顫或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受的室性心動(dòng)過(guò)速所致68編輯版pppt（四）惡性心律失常的發(fā)生率沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的統(tǒng)計(jì)8編輯版pppt（五）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱(chēng)為心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是惡性心律失常,其中80%以上是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性室性心律失常,不足20%的患者死于緩慢性心律失常。69編輯版pppt（五）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱(chēng)為心源性

概念：易惡化為室顫的室性心律失常稱(chēng)為惡性室性心律失常。

惡性室性心律失常伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，均為致

命性心律失常。臨床類(lèi)型：

1、頻率在230次/分以上的單形室速

2、心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速

3、室速伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰

4、多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥

5、特發(fā)性室撲或室顫

（六）惡性室性心律失常的概念與臨床類(lèi)型70編輯版pppt

概念：易惡化為室顫的室性心律失常稱(chēng)為惡性室性心律失常。（(七)惡性心律失常的治療原則

1.原發(fā)疾病的治療器質(zhì)性心臟病引起的心律失常應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療

2.祛除誘因①急性心肌梗死所致的室早、室速、室撲、室顫隨著心肌再灌注而好轉(zhuǎn)②嚴(yán)重心力衰竭引起的室速隨著心

功能的改善而好轉(zhuǎn)③低血鉀引起的扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀

④抗心律失常藥物引起的心律失常應(yīng)調(diào)整相關(guān)藥物⑤缺氧、

感染、中毒、MODS等心肌損傷時(shí)出現(xiàn)的心律失常應(yīng)予予相

應(yīng)治療

3.終止心律失常

原發(fā)病的治療固然重要，但有時(shí)不能快速顯效，終止心律失常往往為首要任務(wù)

4.改善血流動(dòng)力學(xué)

針對(duì)快速房顫等室上性心律失常

5.預(yù)防心律失常發(fā)作維持治療71編輯版pppt(七)惡性心律失常的治療原則1.原發(fā)疾病的治療器質(zhì)性心

（八）惡性室性心律失常的治療

1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

診斷

頻率超過(guò)120次/分，QRS寬度超過(guò)120ms，不伴意識(shí)障礙及組織低灌注的癥狀及體征。重點(diǎn)是找出有無(wú)房室分離的證據(jù)。如果有房室分離則按室性心動(dòng)過(guò)速處理。若找不到房室分離則仍認(rèn)為是無(wú)法明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

治療

首選胺碘酮、普魯卡因酰胺，次選利多卡因。如為室上速并差異性傳導(dǎo)，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無(wú)法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮。72編輯版pppt（八）惡性室性心律失常的治療12編輯版pppt2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速

首先應(yīng)用普魯卡因胺、胺碘酮和β-受體阻滯劑進(jìn)行藥物靜脈治療。利多卡因終止室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。也可使用電轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)警惕抗心律失常藥物的致心律失常作用，相繼應(yīng)用兩種或以上的藥物易出現(xiàn)副作用，尤其是當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)室速時(shí)。應(yīng)用藥物種類(lèi)一般不要超過(guò)一種，當(dāng)一種抗心律失常藥經(jīng)過(guò)適宜劑量不能終止心律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。73編輯版pppt2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速13編輯版pppt3.多形性室速：

多型室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可發(fā)展為室顫。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。QT間期延長(zhǎng)所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類(lèi)型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速。伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈注射鎂劑、臨時(shí)起搏、異丙腎上腺素、β-受體阻滯劑。74編輯版pppt3.多形性室速：14編輯版pppt4、室速和室顫發(fā)作時(shí)的治療對(duì)策血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮對(duì)惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后的存活患者首選β阻滯劑、胺碘酮胺碘酮對(duì)心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn)，胺碘酮和β阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗(yàn)、CAMIAT試驗(yàn)）惡性室性心律失常發(fā)作時(shí)的二線藥物為普魯卡因胺、溴芐胺，國(guó)內(nèi)常用利多卡因

（沖擊量50-100mg，繼以1～4mg/min靜滴）抗心動(dòng)過(guò)速起搏糾正電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、低血鎂75編輯版pppt4、室速和室顫發(fā)作時(shí)的治療對(duì)策血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選直流電復(fù)律

二、常見(jiàn)惡性心律失常的

識(shí)別與處理

76編輯版pppt二、常見(jiàn)惡性心律失常的

(一)、惡性室性早搏

惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級(jí)對(duì)病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級(jí)法分為五級(jí)：

0級(jí)：無(wú)室性早搏;

一級(jí)：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時(shí)）;

二級(jí)：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時(shí)）;

三級(jí)：多源性室性早搏;

四級(jí)：A、2個(gè)連發(fā)室性早搏;B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏;

五級(jí)：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級(jí)數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動(dòng)的可能性就愈大。

77編輯版pppt(一)、惡性室性早搏惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級(jí)17編輯室性早搏的心電圖特點(diǎn)：1、QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間提早2、QRS波群前沒(méi)有P波3、QRS波群后有完全性補(bǔ)償間歇4、QRS波群寬大畸形，時(shí)間達(dá)0.12秒以上5、T波方向與QRS波群的主波方向相反78編輯版pppt室性早搏的18編輯版pppt頻發(fā)室性早搏、短陣室速79編輯版pppt頻發(fā)室性早搏、短陣室速19編輯版pppt多源性室性早搏80編輯版pppt多源性室性早搏20編輯版pppt生理性室性早搏81編輯版pppt生理性室性早搏21編輯版pppt成對(duì)出現(xiàn)（連發(fā)）的室早82編輯版pppt成對(duì)出現(xiàn)（連發(fā)）的室早22編輯版pppt室性早搏二聯(lián)律83編輯版pppt室性早搏二聯(lián)律23編輯版ppptR-ON-T室性早搏二聯(lián)律84編輯版ppptR-ON-T室性早搏二聯(lián)律24編輯版pppt惡性室性早搏的處理：惡性室性早搏的處理從緩解癥狀和預(yù)防心源性猝死兩個(gè)方面考慮。1、緩解癥狀第一步是判斷有無(wú)心慌、胸悶等相關(guān)癥狀。由于惡性室性早搏的癥狀大多輕微，應(yīng)首先告知與鎮(zhèn)靜，解除患者的焦慮狀態(tài)，同時(shí)告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負(fù)作用。如癥狀嚴(yán)重、不管有無(wú)器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，都應(yīng)給予適當(dāng)治療，首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的抗心律失常藥物特異地用來(lái)治療有癥狀的惡性室性早搏，Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物能增加患者的死亡率而常選用胺碘酮。對(duì)于起源于右室流出道的頻繁室性早搏，β受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對(duì)較低。如果這類(lèi)患者對(duì)β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應(yīng)予電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)很小，成功率在80%以上。85編輯版pppt惡性室性早搏的處理：惡性室性早搏的處理從緩解癥狀和預(yù)防心源性2、預(yù)防心源性猝死對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，其治療目的是預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制比治療室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速更為重要。86編輯版pppt2、預(yù)防心源性猝死26編輯版pppt（二）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速通常是指病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pathologicparoxysmalventriculartachycardia，PPVT)。室性心動(dòng)過(guò)速是一種單形性室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見(jiàn)于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、和心臟手術(shù)過(guò)程中，極少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病。有潛在危險(xiǎn)性。當(dāng)發(fā)作時(shí)間少于30秒，能自行終止時(shí)，稱(chēng)為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。室速發(fā)作時(shí)可伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變，引起低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全,甚至猝死，因此必須及時(shí)處理。病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)與特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)似，兩者不易鑒別，后者多發(fā)生在正常健康人，預(yù)后良好，故兩者鑒別尤為重要。87編輯版pppt（二）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)27陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：1、連續(xù)三次以上成串出現(xiàn)的室性早搏2、QRS波群增寬超過(guò)0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律規(guī)則4、竇性P波與QRS波無(wú)關(guān)，呈房室分離5、電軸左偏6、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、Rr’、Rs型。

注意：

A.應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)差異傳導(dǎo)相鑒別

B.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，由于心室率過(guò)快（>200次/分），可引起室顫。

88編輯版pppt陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：28編輯版pppt單型性室性心動(dòng)過(guò)速89編輯版pppt單型性室性心動(dòng)過(guò)速29編輯版pppt雙向性室性心動(dòng)過(guò)速90編輯版pppt雙向性室性心動(dòng)過(guò)速30編輯版pppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)理91編輯版pppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)理31編輯版pppt折返型室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別92編輯版pppt折返型室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別32編輯版pppt急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速93編輯版pppt急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速33編輯版pppt陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、中止發(fā)作：

①藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持。

②也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。

③存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。

④同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病。⑤適當(dāng)補(bǔ)充血鉀。

2、預(yù)防發(fā)作：

①可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，穩(wěn)定至少24小時(shí)后改口服慢心律450mg-800mg/d②或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。③有效的原發(fā)病治療

④長(zhǎng)期補(bǔ)充血鉀有助于預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。3、電擊治療：藥物治療不能中止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者可選用電擊治療。94編輯版pppt陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、中止發(fā)作：34編輯版pppt（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)：扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速又稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(torsadesdepointes，TDP)簡(jiǎn)稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是一種特殊類(lèi)型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴Q-T間期延長(zhǎng)，其中少部分尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉(zhuǎn)型室速不伴Q-T間期延長(zhǎng)。因兩種類(lèi)型發(fā)病機(jī)制和治療有較大差異，多數(shù)學(xué)者將前者稱(chēng)為“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，或“Q-T間期延長(zhǎng)伴多形性室速”，后者則稱(chēng)為“多形性室速”。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是介于室速與室顫之間的一種類(lèi)型。多見(jiàn)于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等。95編輯版pppt（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)：3扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床及心電圖特點(diǎn)如下：1、呈反復(fù)短陣發(fā)作，雖時(shí)間不長(zhǎng)但易暈厥;2、發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn);3、發(fā)作期多有Q-T間期延長(zhǎng);4、發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有RONT現(xiàn)象;5、可自行終止，也可惡化為心室顫動(dòng)。

96編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床及心電圖特點(diǎn)如下：1、呈反復(fù)短陣發(fā)作，扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速97編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速37編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡化為室顫98編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡化為室顫38編輯版pppt低血鉀致Q-T間期延長(zhǎng)99編輯版pppt低血鉀致Q-T間期延長(zhǎng)39編輯版ppptDows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速100編輯版ppptDows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速40編輯版pppt間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速101編輯版pppt間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速41編輯版pppt反復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動(dòng)過(guò)速102編輯版pppt反復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動(dòng)過(guò)速42編輯版pppt扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的處理1、伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用所有可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物2、糾正電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀3、可緩慢靜脈注射25%硫酸鎂10-20ml4、異丙腎上腺素(缺血引起者除外