患者病情評估制度及流程

患者病情評估制度及流程患者病情評估制度及流程患者病情評估制度及流程資料僅供參考文件編號：2022年4月患者病情評估制度及流程版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：患者病情評估制度及流程

為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。

一、目的：

保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務人員客觀科學的病情評估，醫(yī)務人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學的診療和護理計劃。

二、評估操作規(guī)范與程序：

對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護理人員實施。入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。

三、評估的范圍：

醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估，包括手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估等內(nèi)容。四、評估重點環(huán)節(jié)：1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上級醫(yī)師查房應對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。

4、手術病人術前、術后的病情評估。5、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。

6、對應用新的診療技術的診療效果。

7、病情的階段小結(jié)。

8、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。

五、評估的記錄

患者評估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導對患者的診療活動。

記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當中；住院患者評估，設計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：

20年月日：患者病情（或者XX）評估記錄主治醫(yī)師XXX、住院醫(yī)師XXX、主診醫(yī)師XXX今日查房后，采用XXX方法，對患者XXX情況進行了評估，情況如下：

（一）、采用的評估方式：

（二）、評估的分、結(jié)論：

（三）、處置意見：

記錄醫(yī)師：上級醫(yī)師：

六、告知要求：

首次評估結(jié)果填寫“病情評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結(jié)果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表等）告知患者或委托人。

七、評估時限要求：

普通患者病情綜合評估應在24小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成,ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外；對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。

八、注意事項：

1、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手術室實行手術風險評估制度，對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結(jié)、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估。

3、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行登記并作記錄，必要時給予相應的心理支援。

4、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

九、督導評價醫(yī)務部將定期檢查督導,并將其作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標，定期對患者病情評估工作落實情況實施檢查評價和考核，以促進此項工作的持續(xù)改進，提高醫(yī)療質(zhì)量。主管醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)對病人情況進行全面評估十、流程（附評估流程圖）

病人病情評估流程

主管醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)對病人情況進行全面評估↓制定治療方案并記入病程制定治療方案并記入病程↓主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字住院期間根據(jù)病情變化隨時評估