斷肢和斷指再植課件

1、斷肢和斷指再植龍口市人民醫(yī)院趙大兵斷肢和斷指再植龍口市人民醫(yī)院趙大兵概 述概 述在本世紀(jì)初,一些學(xué)者開始進(jìn)行了小血管吻合技術(shù)的研究1902年Carrel進(jìn)行了小血管吻合后通暢率評價的研究1903年Hopfner對完全離斷的犬腿進(jìn)行再植，但僅成活了1至9天。在本世紀(jì)初,一些學(xué)者開始進(jìn)行了小血管吻合技術(shù)的研究1902年斷肢 再植的臨床1962年美國Malt和Mc Khann成功接活一位12歲男孩完全離斷的上臂，成為世界上第一例斷肢再植臨床成功的病例，但他們于1964年才報道1963年上海市第六人民醫(yī)院陳中偉，錢允慶接活了我國第一例前臂完全離斷的肢體，并于同年9月在羅馬舉行的第20屆國際外科學(xué)會議上

2、發(fā)表，成為世界醫(yī)學(xué)史上首先報道的病例斷肢 再植的臨床1962年美國Malt和Mc Khann成斷肢 再植的基礎(chǔ)研究和臨床1963年末，北京積水潭醫(yī)院開始進(jìn)行兔耳再植的研究在家兔斷耳再植成功的基礎(chǔ)上，繼而在臨床上取得指動脈吻合的成功1964年7月王澍寰等為一例示指完全離斷的六歲患兒施行再植手術(shù)，再植指2/3成活，成為國內(nèi)外首例取得斷指再植大部分成活的病例日本的Komatsu及Tamai于1965年7月進(jìn)行了1例拇指完全離斷的再植手術(shù)，獲得了成功，但3年后才作報道斷肢 再植的基礎(chǔ)研究和臨床1963年末，北京積水潭醫(yī)院開始目前我國斷肢與斷肢再植在數(shù)量與質(zhì)量上處于國際上領(lǐng)先水平（在再植的類型，適應(yīng)癥的

3、選擇及成活率等方面有較大突破）肢體離斷再植：四肢同時離斷再植成功 單側(cè)上肢三段離斷再植成活 多種移位再植成活（如小腿移位于前臂再植）斷指再植：缺血時限有高達(dá)96小時者再植成功年齡最小者為10個月，最大達(dá)74歲10指完全性離斷再植全部成活已有多例手指末節(jié)離斷，旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指，套狀撕脫性斷指，多指多段離斷等病例均有再植成功目前我國斷肢與斷肢再植在數(shù)量與質(zhì)量上處于國際上領(lǐng)先水平（在再斷肢和斷指的類型離斷類型按損傷程度分類完全性離斷，不完全性離斷按損傷性質(zhì)分類整齊離斷傷，不整齊離斷傷按致傷的原因分類切割傷，撕脫傷，壓砸傷等斷肢和斷指的類型離斷類型完全性離斷離斷肢體，手指的遠(yuǎn)近兩端之間完全分離，無任何組

4、織相連，或僅有少許損傷嚴(yán)重的組織相連，而在清創(chuàng)時，又必須切除才能再植者，為完全性離斷完全性離斷離斷肢體，手指的遠(yuǎn)近兩端之間完全分離，無任何組織相不完全性離斷殘肢的軟組織大部分?jǐn)嗔?，斷面有骨折或脫位，殘留相連的軟組織少于該斷面組織總量的1/4，重要的血管斷裂或栓塞傷指斷面僅有肌腱相連，殘留的皮膚不超過周徑的1/8，其余血管組織均斷裂傷肢或傷指的遠(yuǎn)端無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不進(jìn)行血管修復(fù)將引起壞死者為不完全性離斷不完全性離斷殘肢的軟組織大部分?jǐn)嗔眩瑪嗝嬗泄钦刍蛎撐?，殘留相注意：不完全性離斷易與嚴(yán)重的開放性損傷混淆開放性骨折或脫位同時有軟組織的斷裂，傷肢剩余的軟組織超過斷面總量的1/4，或傷指殘留皮膚

5、超過周徑的1/8，盡管須依賴血管修復(fù)才能使其遠(yuǎn)端存活，也不能稱為不完全性離斷，應(yīng)診斷為伴有血管損傷的開放性損傷或伴有血管損傷的復(fù)合損傷傷肢相連的軟組織小雨斷面總量的1/4或傷指殘留的皮膚亦不超過周徑的1/8，但其中存有完好的血管，可維持離斷遠(yuǎn)側(cè)的血液循環(huán)，不需作血管修復(fù)遠(yuǎn)側(cè)段就能存活，也不能稱作不完全性離斷。注意：不完全性離斷易與嚴(yán)重的開放性損傷混淆開放性骨折或脫位同肢體開放性骨折合并血管損傷的病例，雖不屬于斷肢，但對血管的修復(fù)，必須予以足夠的重視上肢的血管解剖與下肢相比，具有較多和較完善的側(cè)支循環(huán)，主要動脈如鎖骨下動脈，腋動脈和肱動脈損傷后，由于側(cè)支循環(huán)的代償，造成肢體壞死的機(jī)會，比起下肢因

6、股動脈，腘動脈損傷而發(fā)生肢體壞死的機(jī)會為少上肢主要動脈損傷后，若軟組織損傷嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)不能代償，肢體仍不免發(fā)生壞死肢體開放性骨折合并血管損傷的病例，雖不屬于斷肢，但對血管的修手部的血供及損傷特點手部血液供應(yīng)源于尺，橈動脈和前臂骨間動脈尺，橈動脈單一損傷，一般不影響手部血液循環(huán)尺，橈動脈同時損傷時，需視骨間動脈及其側(cè)支循環(huán)能否代償手部的血供及損傷特點手部血液供應(yīng)源于尺，橈動脈和前臂骨間動脈三。離斷傷的急救處理1：現(xiàn)場處理注意有無休克，合并損傷（急救）近斷端有活動性出血的處理（加壓包扎，應(yīng)用止血帶并記錄時間，動脈出血位置高時，可用止血鉗夾或結(jié)扎止血）不完全性離斷傷，可使用夾板制動（以便轉(zhuǎn)運和避免

7、加重組織損傷）三。離斷傷的急救處理1：現(xiàn)場處理2：保存完全離斷的肢體或手指妥善保存，可減慢組織變性，延長再植時限。（用無菌紗布包好，再包以無菌的干紗布，4冰箱冷藏保存，如無條件，將斷肢或斷指用清潔布類包好后，放于無孔塑料袋內(nèi)，周圍放置冰塊）斷指浸泡于酒精，消毒液或高滲的葡萄糖溶液中，將造成組織水腫或脫水，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損害，影響再植。（但浸泡后的手指亦有再植成活的報道，要根據(jù)具體情況及個人經(jīng)驗判斷，不能一概而論2：保存再植的適應(yīng)癥再植手術(shù)的目的：肢體和手指離斷后，經(jīng)過再植手術(shù)，最大限度地恢復(fù)功能再植的適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)與再植的目的相統(tǒng)一再植的適應(yīng)癥又是相對的（隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對損傷及再植規(guī)律認(rèn)識的

8、不斷深化，再植適應(yīng)癥的選擇會不斷發(fā)展）再植是受許多因素制約的（傷情，技術(shù)能力，醫(yī)院條件，患者經(jīng)濟(jì)情況及主觀意愿，重要器官的合并損傷等）再植的適應(yīng)癥再植手術(shù)的目的：肢體和手指離斷后，經(jīng)過再植手術(shù)，再植的適應(yīng)癥全身條件斷肢(指）條件傷因分析離斷平面再植時限損傷程度年齡因素保存情況再植的適應(yīng)癥全身條件全身情況及年齡因素青壯年：離斷傷絕大部分發(fā)生于青壯年。傷前一般身體狀況良好，多能耐受較長時間的再植手術(shù)，如有再植條件，應(yīng)努力再植老年：因平時多有不同程度的慢性全身性疾病，適應(yīng)癥選擇應(yīng)從嚴(yán)兒童：兒童的斷肢和斷指要積極再植，創(chuàng)傷修復(fù)能力強(qiáng)，功能恢復(fù)適應(yīng)力強(qiáng)。全身情況及年齡因素青壯年：離斷傷絕大部分發(fā)生于青壯

9、年。傷前一合并損傷：再植術(shù)前詳細(xì)地全身檢查，有無合并顱腦，胸，腹等其他臟器的損傷（警惕傷后短時間內(nèi)合并傷體征不明顯的病例）休克：這種休克多屬于失血性的，要迅速矯正，再進(jìn)行再植手術(shù)，需要輸血補(bǔ)充血容量（不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用升壓藥有可能掩蓋血容量不足）出凝血時間不正常，對于精神狀態(tài)不正常，如躁狂型精神分裂癥的病人，在原有疾病未得到有效控制以前，不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行再植。合并損傷：再植術(shù)前詳細(xì)地全身檢查，有無合并顱腦，胸，腹等其他缺血時間與再植時限組織耐受缺血的時限，迄今為止尚無定論。根據(jù)動物實驗觀察，斷離的肢體溫缺血10小時，組織輕度分解變性，1015小時，斷肢組織內(nèi)糖原明顯下降，乳酸急聚增高，組織呈中度至重度變

10、性。國內(nèi)外有關(guān)斷肢的多項研究，提示斷肢再植的時限，主要取決于骨骼肌缺血后的損害程度缺血時間與再植時限組織耐受缺血的時限，迄今為止尚無定論。根據(jù)缺血時間與再植時限缺血與再灌注損傷（ischemia reperfusion injury)肢體離斷組織后，細(xì)胞毒性代謝物氧自由基積聚，當(dāng)接通血管血液再灌注后，隨著組織代謝的恢復(fù)，氧自由基將破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞功能喪失。隨著肢體缺血時間的延長，再灌注后釋放的氧自由基增加，恢復(fù)血流，不僅不能改善肢體骨骼肌細(xì)胞的功能，反而會出現(xiàn)更嚴(yán)重的損傷。（有人以犬股薄肌為模型進(jìn)行實驗，發(fā)現(xiàn)全血間斷灌注較低溫（4度）保存明顯延長骨骼肌存活時間，從而可能為斷肢保存，延

11、長再植時限提供了一種較為理想的方法）缺血時間與再植時限缺血與再灌注損傷（ischemia rep缺血時間與再植時限測定骨骼肌變性程度的一些方法（用以判斷缺血時間較長的斷肢再植后成活的可能性）磁共振波譜法熒光發(fā)光法缺血時間與再植時限測定骨骼肌變性程度的一些方法（用以判斷缺血缺血時間與再植時限臨床缺血時間較長而再植成活的資料報道（河南顯微外科研究所一離斷臂缺血38.5小時，上海第六人民醫(yī)院一例前臂離斷傷，斷肢缺血36小時，北京積水潭醫(yī)院一例腕部離斷傷，斷肢缺血33小時。手指組織對缺血的耐受力較強(qiáng)，福建龍巖有傷后96小時再植成活的報道）季節(jié)的變化對再植的影響，在寒冷季節(jié)缺血時間可相對延長，而在盛夏及

12、高溫環(huán)境下，組織新陳代謝旺盛，變性較快，缺血時限必然縮短。缺血時間與再植時限臨床缺血時間較長而再植成活的資料報道（河南創(chuàng)傷情況分析再植的斷肢（指）預(yù)計其功能應(yīng)比假肢（指）好，才有再植價值，功能再植才是再植的最終目的。兒童斷肢即使短縮較多，也應(yīng)再植（兒童因骨骼尚在發(fā)育，不等長的肢體隨發(fā)育可有所代償）雙下肢離斷傷，兩側(cè)均可行再植，若只能一側(cè)再植時，短縮的程度可放寬。多側(cè)肢體離斷傷，如損傷嚴(yán)重不能再植，有時可根據(jù)損傷情況，將一側(cè)肢體完整的遠(yuǎn)端移植至另一側(cè)肢體的近端，以便修復(fù)一側(cè)肢體的功能。肩部撕脫性離斷，如臂叢神經(jīng)從根部抽出，則不宜進(jìn)行再植創(chuàng)傷情況分析再植的斷肢（指）預(yù)計其功能應(yīng)比假肢（指）好，才有

13、創(chuàng)傷情況分析離斷的肢體或手指是否具備再植條件與致傷原因有密切關(guān)系，在估計再植成活的可能性與再植手術(shù)的難易程度時，應(yīng)了解致傷原因。整齊離斷傷：鍘刀，切紙刀，電鋸，銑床等造成。斷面干凈，創(chuàng)緣整齊，無嚴(yán)重組織捻挫。血管吻合后通常率高，再植后功能多較滿意，此類損傷非常適合于再植。（注意切紙機(jī)傷不一定有好的再植條件）切紙程序是將紙張送入刀下，先由千斤將紙壓住，切刀落下。手指送紙時指體受到重壓。創(chuàng)傷情況分析離斷的肢體或手指是否具備再植條件與致傷原因有密切創(chuàng)傷情況分析攪拌機(jī)，和面機(jī)，沖壓機(jī)，壓磚機(jī)，交通事故等所造成的多是不整齊離斷傷，多為絞斷，撕脫，輾壓，壓砸性損傷。血管，神經(jīng)，肌膜多從近端抽出，軟組織損傷

14、嚴(yán)重，再植成功率較低，再植后肢體的功能恢復(fù)也多不理想，應(yīng)慎重再植?？傊?，再植的適應(yīng)癥是相對的，隨著時代的前進(jìn)及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會不斷有新的變化和發(fā)展。創(chuàng)傷情況分析攪拌機(jī)，和面機(jī)，沖壓機(jī)，壓磚機(jī)，交通事故等所造成再植手術(shù)的操作程序一般情況，再植手術(shù)的步驟是在清創(chuàng)后先建立骨支架，隨后縫合肌腱和神經(jīng)，然后吻合靜脈，再做動脈吻合。血液循環(huán)重建后即可閉合傷口。再植手術(shù)的操作程序一般情況，再植手術(shù)的步驟是在清創(chuàng)后先建立骨清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是處理開放損傷的基礎(chǔ)（清創(chuàng)對預(yù)防感染，減少術(shù)后組織粘連，減輕組織瘢痕，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，都具有極重要的作用）刷洗：用清水和肥皂水刷洗三遍，創(chuàng)面用生理鹽水沖洗干凈。皮膚消毒：斷面用

15、1：1000新潔爾滅或洗必泰溶液浸泡消毒清創(chuàng)：清創(chuàng)不但要清除創(chuàng)面內(nèi)的異物和污染組織，而且也要清除創(chuàng)面內(nèi)無生機(jī)的組織，特別是肌肉和皮膚。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是處理開放損傷的基礎(chǔ)（清創(chuàng)對預(yù)防感染，減少術(shù)后組清創(chuàng)術(shù)找出重要的動脈，靜脈，神經(jīng)的斷端，用3-0或5-0線作標(biāo)記，以此為中心，去除周圍污染挫傷的軟組織。用生理鹽水，1：1000新潔爾滅或洗必泰溶液反復(fù)清洗消毒創(chuàng)面離斷肢體的處理 可用肝素鹽水灌注沖洗斷指一般不用灌注血管清創(chuàng)術(shù)找出重要的動脈，靜脈，神經(jīng)的斷端，用3-0或5-0線作骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定在進(jìn)行血管和其他軟組織修復(fù)之前，需重建骨，關(guān)節(jié)的連續(xù)性一般開放性骨折的處理原則，同樣適用于再植手術(shù)。骨內(nèi)固定的要求

16、是，斷端要對合準(zhǔn)確，斷面要緊密接觸，固定牢固，不應(yīng)有成角或旋轉(zhuǎn)畸形。常用的內(nèi)固定方法有螺絲釘，鋼板，克氏針，鋼絲或骨栓等，術(shù)者可根據(jù)具體條件及操作習(xí)慣選擇。骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定在進(jìn)行血管和其他軟組織修復(fù)之前，需重建骨，關(guān)節(jié)的骨折固定方法骨折固定方法肌肉和肌腱的修復(fù)肌肉，肌腱應(yīng)爭取早期縫合，此時解剖關(guān)系比較清楚，操作較簡便，有利于功能恢復(fù)和骨骼愈合縫合肌肉時，應(yīng)注意創(chuàng)面止血，避免術(shù)后形成血腫，影響肌肉的收縮功能縫合肌腱時，可先縫合伸肌腱，后縫合屈肌腱，以便于調(diào)節(jié)肌腱張力，張力調(diào)節(jié)過大，術(shù)后可能會影響肌腱愈合，張力過于松弛，則會導(dǎo)致伸或屈的力量不足。為減少粘連，有時對功能不重要的肌腱，可以不縫合。（如指屈

17、肌腱的修復(fù)，一般只縫合深肌腱）肌肉和肌腱的修復(fù)肌肉，肌腱應(yīng)爭取早期縫合，此時解剖關(guān)系比較清修復(fù)神經(jīng)神經(jīng)修復(fù)是再植的肢體或手指恢復(fù)運動和感覺的基礎(chǔ)。神經(jīng)修復(fù)好，運動功能恢復(fù)，同時可恢復(fù)痛，觸，溫覺，且外觀?；謴?fù)得較滿意。神經(jīng)修復(fù)差，運動功能喪失，且斷肢（指）干癟，痛，觸，溫覺遲鈍，常被燙傷或凍傷。（某些痛覺過敏的再植肢體或手指難以使用，成了累贅，采用解脫術(shù)才能解除痛苦。）神經(jīng)吻合時，應(yīng)切除兩斷端已挫滅的神經(jīng)組織，調(diào)試張力，使其能在無張力下縫合。修復(fù)神經(jīng)神經(jīng)修復(fù)是再植的肢體或手指恢復(fù)運動和感覺的基礎(chǔ)。血管的修復(fù)血管修復(fù)是斷肢（指）再植成活的關(guān)鍵，因此，要求在血管吻合時做到高質(zhì)量地操作。吻合前對血管

18、作細(xì)致清創(chuàng)，剪除有挫傷血管斷端至正常管壁，將遠(yuǎn)，近斷端各游離出一小段，使之便于安放血管夾及翻轉(zhuǎn)。清除管腔內(nèi)血塊等附著物，去除管口的外膜，用肝素鹽水沖洗斷端管腔后，即可進(jìn)行吻合。血管的修復(fù)血管修復(fù)是斷肢（指）再植成活的關(guān)鍵，因此，要求在血血管的修復(fù)血管吻合次序先吻合動脈，后吻合靜脈（可縮短缺血時間，從靜脈斷端放掉一些回流的血，帶走一些代謝產(chǎn)物，減少術(shù)后毒血癥的反應(yīng)）先吻合靜脈，后吻合動脈（血液循環(huán)建立后）不再阻斷血流，減少吻合口栓塞及血管痙攣的機(jī)會，減少出血，保持術(shù)野的清晰）血管的修復(fù)血管吻合次序血管的修復(fù)血流動力學(xué)再植時盡量多修復(fù)靜脈，以保證有足夠的靜脈回流通道（靜脈內(nèi)壓力小，血流慢，動脈中壓

19、力大，血流快，口徑相同的動靜脈單位時間血流量相差很多）再植時靜脈修復(fù)的數(shù)目多，有利于減輕術(shù)后腫脹，也增加了預(yù)防術(shù)后靜脈栓塞的安全系數(shù)。血管的修復(fù)血流動力學(xué)血管的修復(fù)指固有動脈的直徑有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。（根據(jù)Poiseuille定律的流量公式，王小天曾求證出最優(yōu)條件的血管，血流量與血管半徑的三次方成正比，可見血流量與血管管徑間存在密切的關(guān)系）優(yōu)先吻合較粗的起主要循環(huán)作用的血管。再植時不僅要考慮吻合血管的條數(shù)，也應(yīng)考慮吻合血管的口徑，以使再植組織的血流平衡。血管的修復(fù)指固有動脈的直徑有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。（根據(jù)Poi皮膚的修復(fù)斷肢和斷指再植時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)一期閉合傷口。縫合張力不宜過大（影響血運，皮膚

20、壞死的可能）在血管間隙處進(jìn)針縫皮（避免損傷血管）切除松弛多余皮膚（以免臃腫影響功能及外觀）可在斷面兩側(cè)皮膚上作多處相對的三角瓣，形成幾個Z形皮瓣縫合（以防皮膚的環(huán)形狹窄）皮膚缺損的處理可用斷層皮片修復(fù)（創(chuàng)面上即使有神經(jīng)，血管或較細(xì)的肌腱，植皮多數(shù)也可成活）可利用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面中無血液供應(yīng)的組織，再輔以游離植皮覆蓋供區(qū)皮膚的修復(fù)斷肢和斷指再植時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)一期閉合傷口?？p合張力不宜包扎與固定傷口縫合完畢后，再次用溫?zé)猁}水清洗，洗去血漬，傷口內(nèi)置引流條，創(chuàng)口覆蓋凡士林紗布，外面敷以多層干紗布，再用繃帶斜行交叉包扎，不做環(huán)形纏繞，且不可過緊。將指端外露，以便觀察膚色及測量皮溫。外層再以棉墊保護(hù)。石

21、膏托制動。包扎與固定傷口縫合完畢后，再次用溫?zé)猁}水清洗，洗去血漬，傷口血管吻合斷肢或斷指再植手術(shù)，血管吻合的質(zhì)量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此要求：熟悉血管局部解剖熟練掌握血管的吻合技術(shù)用嚴(yán)格的無創(chuàng)操作進(jìn)行精細(xì)的血管吻合正確處理術(shù)中出現(xiàn)的血管危象，以求高質(zhì)量地完成再植手術(shù)血管吻合斷肢或斷指再植手術(shù)，血管吻合的質(zhì)量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。血管吻合血管吻合成功的必要條件既然血管縫合后通暢與否是再植手術(shù)成敗的關(guān)鍵，就必須了解血管吻合成功的必要條件并在再植手術(shù)中，力爭符合這些條件。血管吻合血管吻合成功的必要條件血管吻合成功的必要條件1正常的血管 離斷傷無論何種傷因均會在斷裂血管斷端造成管壁局部的挫傷，使內(nèi)膜粗糙或剝

22、脫，中層斷裂等，只是傷因不同。造成管壁損傷的范圍及程度不同而已。再植手術(shù)時，須將損傷的管壁徹底切除，達(dá)到正常的管壁段，才能吻合，否則就會在吻合部位形成血栓。在去除損傷段血管后，可用肝素生理鹽水沖洗血管斷口，觀察到內(nèi)膜完整光滑，無血凝塊，無內(nèi)膜在液體中飄浮的現(xiàn)象，中膜完整。才能吻合。操作中，如果剪除血管的器械不夠鋒利或其刃部過于粗厚，也會使血管內(nèi)膜挫傷。血管吻合成功的必要條件1正常的血管 離斷傷無論何種傷因均會在血管吻合成功的必要條件2正常的血流 去除受損段血管后，在吻合之前，應(yīng)檢查判斷血流情況，動脈的近心端應(yīng)呈搏動性噴射狀出血。如果近端動脈清創(chuàng)不徹底或發(fā)生痙攣則近斷端出血壓力較低，不呈噴射狀，

23、這樣的動脈吻合后易形成栓塞。應(yīng)徹底清創(chuàng)或解痙處理，以期出現(xiàn)理想的血流。血管吻合成功的必要條件2正常的血流 去除受損段血管后，在吻3正常的張力 血管吻合后其縱向張力應(yīng)適當(dāng)。張力過大，不但直接影響血流，還會造成縫線切割血管壁，形成漏血。此時過多地加縫針數(shù)，易致局部血栓形成。故張力過大時，寧可作血管移植，也不應(yīng)勉強(qiáng)直接縫合。血管過長，吻合后血管會彎曲成角，使血流形成渦流也易形成血栓。3正常的張力 血管吻合后其縱向張力應(yīng)適當(dāng)。張力過大，不但直4適宜的口徑 在最常采用的端端吻合法中，應(yīng)盡量使吻接血管的兩斷端口徑一致。如果兩端管徑相差不多，可將口徑小的血管輕柔擴(kuò)張后進(jìn)行吻合。如果兩斷端管徑相差大于1：1.

24、5，可將管徑小的血管端剪成斜面，斜面與血管縱向軸間夾角以不大于30度45度為宜，稍加血管擴(kuò)張亦可端端吻合。如果管徑相差超過1：2，可考慮用端側(cè)吻合法進(jìn)行吻合。4適宜的口徑 在最常采用的端端吻合法中，應(yīng)盡量使吻接血管的血管吻合的操作程序和注意事項嚴(yán)格徹底地清創(chuàng)及分離血管：血管吻合前，應(yīng)再一次對血管及周圍組織進(jìn)行清創(chuàng)，去除血管周圍的脂肪組織以及其他挫傷或污染的組織，用生理鹽水及1：1000的新潔爾滅溶液沖洗創(chuàng)面。將待吻合的血管作無創(chuàng)性的分離，遠(yuǎn)近斷端各游離出一段，便于放置血管夾及縫合時的血管翻轉(zhuǎn)。用血管夾阻斷血流，避免出血和局部積血影響操作。血管吻合的操作程序和注意事項嚴(yán)格徹底地清創(chuàng)及分離血管：修

25、整血管斷端用鋒利的剪刀將血管斷端的管口緣修剪平整。清除距管口35mm左右的血管外膜表面的疏松結(jié)締組織。（用鑷子提起這層結(jié)締組織膜，如脫套袖一樣拉到血管口方向，平齊管口剪除，剩余的外膜即回縮而在管口處露出一段光滑的血管壁）如果縫合時將結(jié)締組織帶入管腔，成為腔內(nèi)漂浮物，會導(dǎo)致血小板凝集而造成栓塞。如果血管外膜損傷，暴露了肌層，血管壁抗張力減弱，管壁塌陷，增加吻合的難度，易造成縫線對管壁的切割而致管壁撕裂。修整血管斷端用鋒利的剪刀將血管斷端的管口緣修剪平整。清除距管斷肢和斷指再植課件血管解痙處理血管解痙處理沖洗斷端管口血管斷端清創(chuàng)修整后，需用肝素鹽水(肝素12500u加生理鹽水200ml）沖洗，以便

26、使管口張開，便于吻合。同時可將組織碎末，殘留的血液等從管口內(nèi)沖洗掉，提高吻合的通暢率，沖洗時應(yīng)避免造成血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷。沖洗斷端管口血管斷端清創(chuàng)修整后，需用肝素鹽水(肝素12500正確的血管吻合血管吻合時，要求保持管口的平整對合及內(nèi)膜外翻，打結(jié)的力量宜適度，過緊或過松均會使吻合口對合不良。血管吻合的另一個要求是，邊距及針距均勻?qū)ΨQ，疏密適當(dāng)。一般講，縫合血管的邊距為管壁厚度的12倍，針距是邊距的23倍。邊距及針距的安排以縫合后不漏血為原則。吻合動脈時，因管內(nèi)血壓較靜脈為高，為防止漏血，針距應(yīng)較靜脈的適當(dāng)減小。吻合時應(yīng)將血管搭配安置好，避免張力過大或過小，更要防止血管的扭曲，旋轉(zhuǎn)，這些都會造

27、成血流不暢，血栓形成。正確的血管吻合血管吻合時，要求保持管口的平整對合及內(nèi)膜外翻，血管的縫合方法血管端端縫合術(shù)：端對端間斷縫合法，是血管縫合最常用的操作，由于術(shù)者習(xí)慣不同，所采用的縫合方法和針序有所不同。先固定牽引線，然后在牽引線之間間斷縫合分為：兩定點，三定點，四定點法血管的縫合方法血管端端縫合術(shù)：斷肢和斷指再植課件勒血試驗勒血試驗血管端側(cè)縫合法適應(yīng)癥：血管斷端口徑相差過大，無法作對端吻合時方法：將要做側(cè)壁切口的血管表層疏松結(jié)締組織剝離，用小圓針（或縫線）挑起血管壁，剪除適量管壁，可獲得橢圓形裂口注意事項：血管壁開口應(yīng)距斷端結(jié)扎線1cm以上，以免內(nèi)渦流所致的凝血塊堵塞吻合口。端側(cè)吻合的血管斷

28、端剪成斜面，與側(cè)壁切口的血管縱軸成45度夾角。此時血流量較大，不易形成血栓血管端側(cè)縫合法適應(yīng)癥：血管斷端口徑相差過大，無法作對端吻合時斷肢和斷指再植課件血管套疊縫合法套疊縫合法需按血流的方向進(jìn)行套接。1動脈是將近心端套入遠(yuǎn)心端2靜脈將遠(yuǎn)心端套入近心端3血管套入的長度應(yīng)為血管外徑的長度方法：在距管口稍大于管口處，于鐘面的3點，7點及11點部位分別穿經(jīng)血管壁的外膜及中層各縫一針，三針各間隔120度，三針均與被套入血管對應(yīng)部位的管緣由內(nèi)向外縫合。兩針打結(jié)后，在第三針打結(jié)前，用血管鑷輕柔地將套入段血管端送入被套入血管的血管內(nèi)，再作第三針打結(jié)。血管套疊縫合法套疊縫合法需按血流的方向進(jìn)行套接。王國君剪開套

29、接法王國君剪開套接法套管吻合法袖套式縫合法：截取一段血管做袖套。將血管兩斷端修整，端對端間斷縫合24針后，將血管袖套拉套于吻合口處。優(yōu)點：縫合時間短缺點：無適當(dāng)?shù)难茏鲂涮讋t不適合，微小血管更甚套管吻合法袖套式縫合法：截取一段血管做袖套。將血管兩斷端修整粘合吻合法激光吻合法：實驗階段可溶性血管腔內(nèi)支架吻合法粘合吻合法斷肢和斷指再植課件血管移植少量缺損時：骨質(zhì)縮短，血管斷端適當(dāng)游離，將關(guān)節(jié)置于屈曲位以克服缺損（適于大關(guān)節(jié)部位如果血管缺損小于2cm）缺損較多時：應(yīng)作血管移植。常用自體靜脈。可用人造血管或自體動脈。同種異體血管移植處于實驗研發(fā)階段。血管移植少量缺損時：骨質(zhì)縮短，血管斷端適當(dāng)游離，將關(guān)

30、節(jié)置于屈優(yōu)點：手術(shù)簡單，供區(qū)影響小取材部位：斷肢上肢可取頭靜脈或貴要靜脈。 下肢可取大隱靜脈或小隱靜脈斷指常取足背，手背或前臂淺靜脈優(yōu)點：手術(shù)簡單，供區(qū)影響小注意：1 切取長度比缺損長一些，以防回縮2 液壓擴(kuò)張：可解除痙攣，檢查分支漏血3 移植靜脈修復(fù)動脈時，應(yīng)將移植段倒置4 移植靜脈修復(fù)靜脈時，不需倒置注意：自體動脈及人造血管的移植特殊情況下：動脈修復(fù)動脈，如斷指再植時，用次要側(cè)的指動脈修復(fù)優(yōu)勢側(cè)動脈，不必倒置斷肢再植時可用人造血管同種異體血管深低溫處理后移植修復(fù)血管缺損，處于試驗研究階段。自體動脈及人造血管的移植特殊情況下：動脈修復(fù)動脈，如斷指再植術(shù)后處理患者安置于安靜，舒適的病房中臥床休

31、養(yǎng)室溫應(yīng)保持22-25適當(dāng)抬高傷肢，以利靜脈回流，防止和減小肢體的腫脹應(yīng)用60w照明燈，距離約40CM照射局部，使局部的血管擴(kuò)張，以改善末梢循環(huán)術(shù)后處理患者安置于安靜，舒適的病房中臥床休養(yǎng)觀察局部血液循環(huán)術(shù)后應(yīng)密切觀察局部血管循環(huán)觀察皮膚或甲床顏色，查看毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，以了解血液循環(huán)情況應(yīng)用皮溫計進(jìn)行局部皮膚溫度測定（注意傷側(cè)及健側(cè)同部位比較，應(yīng)關(guān)閉烤燈，術(shù)后兩天每小時測量一次，兩天后改為兩小時測一次，觀察局部血液循環(huán)術(shù)后應(yīng)密切觀察局部血管循環(huán)注意全身情況及時補(bǔ)充血容量低血壓容易使吻合的血管栓塞貧血容易使再植的肢體或手指缺氧注意全身情況及時補(bǔ)充血容量低血壓容易使吻合的血管栓塞抗痙攣及抗凝藥物

32、的應(yīng)用抗血管痙攣藥物常用的是罌粟堿，它對血管平滑肌有松弛作用，可使全身血管床呈擴(kuò)張狀態(tài)。劑量成人劑量為60mg，肌注，Q6h。一般應(yīng)用57天后逐漸減量至術(shù)后1214天，不宜突然停藥?？鼓幬镆话銘?yīng)用低分子右旋糖酐（平均分子量為41000），可降低紅細(xì)胞之間的凝集作用，并增加血容量，減低血液的粘稠度。用量：每日靜脈輸入5001000ml，應(yīng)用46天肝素全身應(yīng)用易引起局部和其他部位的出血，會延遲傷口愈合時間，一般不主張使用?？汞d攣及抗凝藥物的應(yīng)用抗血管痙攣藥物常用的是罌粟堿，它對血管再植術(shù)后早期血液循環(huán)障礙的處理動脈痙攣：皮膚和甲蒼白，指腹塌陷，皮膚出現(xiàn)花斑，毛細(xì)血管充盈時間延長，皮膚下降，針刺滲

33、血減少或不出血靜脈痙攣：皮膚和甲發(fā)紫，指腹膨脹，毛細(xì)血管充盈時間縮短，皮溫下降，針刺滲出紫黑色靜脈血術(shù)后早期由于疼痛，情緒波動，吸煙，寒冷刺激等容易引起再植術(shù)后早期血液循環(huán)障礙的處理動脈痙攣：皮膚和甲蒼白，指腹塌血管栓塞的表現(xiàn)與痙攣類同，因此如果解痙及擴(kuò)血管措施無效，則可能為栓塞，應(yīng)及早施行手術(shù)探查，重新吻合。血管栓塞的表現(xiàn)與痙攣類同，因此如果解痙及擴(kuò)血管措施無效，則可再植后的功能恢復(fù)斷指和斷肢再植的目的，是為了恢復(fù)傷肢或手的功能。在接活斷肢和斷指后，使傷肢和手恢復(fù)更多的功能，是進(jìn)一步提高再植水平的課題之一再植后的功能恢復(fù)斷指和斷肢再植的目的，是為了恢復(fù)傷肢或手的功影響再植功能恢復(fù)的原因損傷的

34、原因：缺血時間過長，骨骼短縮，肌肉，神經(jīng)缺損，關(guān)節(jié)破壞等所致的功能障礙，是由損傷所決定的，而在再植過程中，常無有效方法克服。操作處理的原因：再植過程中，由于處理不當(dāng)，使能夠保存的功能或能夠恢復(fù)的功能進(jìn)一步喪失掉。影響再植功能恢復(fù)的原因損傷的原因：缺血時間過長，骨骼短縮，肌影響再植功能恢復(fù)的原因（操作的原因）血液循環(huán)差：肌肉，關(guān)節(jié)囊和其他軟組織由于缺血，水腫而纖維化，發(fā)生僵硬及廣泛粘連。感染及組織壞死：清創(chuàng)不徹底，使創(chuàng)面感染，造成血管栓塞，肌腱壞死，液化，又加重感染。組織一期修復(fù)欠佳：再植手術(shù)時集中精力于吻合血管，對其他組織的修復(fù)，則草率從事或放棄早期修復(fù)，勢必影響功能。影響再植功能恢復(fù)的原因（

35、操作的原因）血液循環(huán)差：肌肉，關(guān)節(jié)囊組織粘連：主要是肌腱粘連影響功能。數(shù)條斷裂的肌腱在同一水平吻合，多處于骨折及其他斷裂的組織之間，會發(fā)生程度不同的粘連。吻合點欠理想的基床和皮膚覆蓋，血腫均會加重粘連的程度。肌肉缺血攣縮：肌肉缺血部分細(xì)胞發(fā)生不可逆變性反應(yīng)，以致后來發(fā)生不同程度的纖維化；肌肉恢復(fù)血液循環(huán)發(fā)生腫脹后，由于肌筋膜等組織的限制性作用，使肌肉沒有緩沖的余地，從而發(fā)生血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血性攣縮。組織粘連：主要是肌腱粘連影響功能。數(shù)條斷裂的肌腱在同一水平吻適應(yīng)證選擇不當(dāng)：斷肢或斷指損傷嚴(yán)重，雖然能接通血管使其成活，但其他組織如肌肉，肌腱，神經(jīng)等，沒有修復(fù)的條件，特別是神經(jīng)，如肩部離斷，這

36、種斷肢因損傷平面的血管較粗，再植雖然容易成活，但由于神經(jīng)損傷很難修復(fù)，因此再植肢體也無法重建功能。又如一側(cè)下肢離斷，肢體長度缺損過多，再植后傷肢過短，不一定比合適的假肢優(yōu)越。適應(yīng)證選擇不當(dāng)：斷肢或斷指損傷嚴(yán)重，雖然能接通血管使其成活，提高再植質(zhì)量的措施再植質(zhì)量的好壞，主要依靠再植功能恢復(fù)情況來評定。提高再植的功能水平，就能提高再植的質(zhì)量。而再植過程中的每一個步驟，都影響著再植功能的恢復(fù)。所以，對每個操作環(huán)節(jié)都必須高標(biāo)準(zhǔn)的要求。提高再植質(zhì)量的措施再植質(zhì)量的好壞，主要依靠再植功能恢復(fù)情況來正確的清創(chuàng)與保存清創(chuàng)徹底可以減小術(shù)后局部組織及全身的反應(yīng)，減少腫脹和感染的機(jī)會，愈合后組織粘連輕再植的手術(shù)時間冗長，對離斷肢體或手指的遠(yuǎn)近斷端清創(chuàng)后，應(yīng)將暫時不做再植的斷肢或斷指，用無菌敷料包扎，置于4的冰箱冷藏室內(nèi)保存，以減少熱缺血時間和創(chuàng)面污染正確的清創(chuàng)與保存清創(chuàng)徹底可以減小術(shù)后局部組織及全身的反應(yīng)，減高質(zhì)量地吻合血管