圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件

1、華西麻醉科 圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念華西麻醉科 圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基要點(diǎn)預(yù)覽麻醉醫(yī)生為什么要學(xué)習(xí)經(jīng)食管超聲？讀懂TEE報(bào)告麻醉醫(yī)生如何學(xué)好經(jīng)食管超聲？華西麻醉圍術(shù)期TEE的歷史和現(xiàn)狀要點(diǎn)預(yù)覽聲明2012年9月5日-6日第三屆華西可視化技術(shù)在麻醉鎮(zhèn)痛與危重急救中的應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）模擬教學(xué)系統(tǒng)聲明圍術(shù)期TEE是圍繞手術(shù)進(jìn)行的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，包括了術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)估三大功能，通常用于心臟手術(shù)，也有部分TEE應(yīng)用于高危患者的非心臟手術(shù) 。TEE Transesophageal echocardiography TTE Transthoracic echocardiograp

2、hy 圍術(shù)期TEE是圍繞手術(shù)進(jìn)行的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，包括了術(shù)前診斷圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖分類心臟手術(shù)TEE非心臟手術(shù)TEE 心臟病人非心臟手術(shù)TEE 非心臟手術(shù)術(shù)中TEE ICU危重癥TEE 急診TEETOE will improve patient outcome only if used competently and appropriately _ David Scott圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖分類心臟手術(shù)TEE麻醉醫(yī)生為什么要學(xué)習(xí)經(jīng)食管超聲？麻醉醫(yī)生為什么要學(xué)習(xí)經(jīng)食管超聲？圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念

3、課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件女55歲，診斷重度MS,擬行膽囊切除術(shù)誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)控制的目標(biāo)？麻醉風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？女55歲，診斷重度MS,擬行膽囊切除術(shù)誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)控制的妊娠合并重度AS行硬膜外麻醉妊娠合并重度AS行硬膜外麻醉術(shù)中低血壓心率是否合適？前負(fù)荷是否合適？心肌收縮力是否合適？血管張力是否合適？術(shù)中低血壓心率是否合適？圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件.Hunderi J O et al. J Appl Physiol 2006;100:685-6892006 by American Physiological Society.Hunderi J O

4、et al. J Appl Phy低血壓病因的TEE評(píng)價(jià)低血壓病因的TEE評(píng)價(jià).Hunderi J O et al. J Appl Physiol 2006;100:685-6892006 by American Physiological Society.Hunderi J O et al. J Appl Phy觀察左房壓（LAP） 肺靜脈頻譜估測(cè)左房壓觀察左房壓（LAP） 肺靜脈頻譜估測(cè)左房壓下腔靜脈直徑 吸氣塌陷 右房壓之間的關(guān)系下腔靜脈直徑 吸氣塌陷 右房壓之間的關(guān)系過(guò)山車血壓 高齡/ 動(dòng)脈硬化/嗜鉻細(xì)胞瘤瘤 容量心肌收縮力 血管張力過(guò)山車血壓 高齡/ 動(dòng)脈硬化/嗜鉻細(xì)胞瘤瘤 肝膿腫術(shù)

5、中右心系統(tǒng)的栓子 肝膿腫術(shù)中右心系統(tǒng)的栓子 圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件患兒男9M PDA+VSD 術(shù)前雙下肢血壓正常。試結(jié)扎PDA時(shí)血壓監(jiān)測(cè)無(wú)異常，但術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)隱匿性主動(dòng)脈縮窄患兒男9M PDA+VSD 術(shù)前雙下肢血壓正常。試結(jié)扎PDA安全是麻醉永恒的主題安全是麻醉永恒的主題麻醉醫(yī)生如何學(xué)好TEE?HOW WE LEARNING TEE?麻醉醫(yī)生如何學(xué)好TEE?HOW WE LEARNIN知識(shí)更新經(jīng)驗(yàn)積累臨床科研知識(shí)更新經(jīng)驗(yàn)積累臨床科研讀懂TEE報(bào)告 現(xiàn)象-本質(zhì)腔 壁 瓣 流 功病理生理-麻醉要點(diǎn)-風(fēng)險(xiǎn)管理讀懂TEE報(bào)告腔 壁 瓣 流 功病理生理-麻醉

6、要點(diǎn)-風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件讀懂TEE報(bào)告讀懂TEE報(bào)告瓣腔壁瓣腔壁流腔流腔 Michael.Cahalan,MDPractice Guidelines for Perioperative TransesophagealEchocardiography Anesthesiology 1996: 84:986-1006 Michael.Cahalan,MDPractice GTEE監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥ASA定義的1類適應(yīng)癥包括瓣膜病手術(shù)治療、肥厚型心肌病手術(shù)治療、先心的修補(bǔ)、心包積液與引流、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈破裂、可疑性心內(nèi)膜炎、術(shù)中評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)中對(duì)

7、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)。ACC的1類適應(yīng)癥還包括了心臟雜音伴有心肺部癥狀、不明原因胸痛及對(duì)心臟缺血和心室功能的評(píng)價(jià)、肺栓塞及對(duì)呼吸困難的評(píng)價(jià)、血栓栓塞性疾病及對(duì)血栓來(lái)源的診斷、心律失常、胸部鈍器傷和穿透?jìng)?。類：有用，無(wú)分歧；類：有用，有分歧；類：證據(jù)少TEE監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥ASA定義的1類適應(yīng)癥包括瓣膜病手術(shù)治療、最低體重：成人探頭30kg，兒童探頭10kg，新生兒探頭3.5kg遇到阻力不可用力往里插，應(yīng)該后退調(diào)整角度或左右旋轉(zhuǎn)探頭尖端再次嘗試前進(jìn)直到順利。長(zhǎng)頸或頭位不正的患者，置管困難加大，可以借助喉鏡顯露。肝素化后放置探頭可能增加出血。經(jīng)體液傳播的感染性疾病患者加用探頭套。清洗-浸泡消毒（多酶15mi

8、n，戊二醛30min） 探頭放置的規(guī)范 探頭放置的規(guī)范成人食道平面和經(jīng)胃底平面的轉(zhuǎn)換，必須將食道探頭前端旋直，以免對(duì)食道或胃壁造成損傷。嬰幼兒胃壁較薄，不宜做經(jīng)胃平面，如果非做不可，不可在胃內(nèi)左右旋轉(zhuǎn)，以免損傷甚至穿透胃壁。器械安全：在食管中移動(dòng)換能器和用操作柄彎曲探頭時(shí)切忌使用暴力。探頭放入后注射肝素，用魚精后拔出探頭。探頭放置的規(guī)范成人食道平面和經(jīng)胃底平面的轉(zhuǎn)換，必須將食道探頭前端旋直，以免食道狹窄氣管-食管瘺咽部及食道出血、肝素化病人食道裂孔疝食道靜脈曲張食道或胃腫瘤術(shù)后主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤外科醫(yī)生及病人拒絕使用禁忌癥食道狹窄禁忌癥1）咽后壁的阻擋，2）進(jìn)入左右犁狀窩，會(huì)厭谷 3)食道入口狹

9、窄。放置食道探頭可能遇到的困難目標(biāo)：環(huán)狀軟骨1）咽后壁的阻擋，2）進(jìn)入左右犁狀窩，會(huì)厭谷 3)食道入口TEE 并發(fā)癥 (7200 patients)吞咽痛 (0.1%)牙齒損傷 (0.03%)氣管內(nèi)導(dǎo)管移位 (0.03%)上消化道出血 (0.03%)食道穿孔 (0.01%)插管失敗 (0.18%)禁忌癥 (0.5%)感染 (0.04%)漏報(bào)和誤報(bào) 對(duì)患者監(jiān)測(cè)不夠Kallmeyer Anesth Analg 2001 ; 92: 1126-30TEE 并發(fā)癥 (7200 patients)KallmeyTEE探頭的操控方法及20個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面TEE探頭的操控方法及20個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本

10、概念課件食道探頭的操控方法食道探頭的操控方法統(tǒng)一解剖坐標(biāo)與TEE坐標(biāo)患者的右側(cè)患者的左側(cè)患者的左側(cè) 前方下方患者的右側(cè)統(tǒng)一解剖坐標(biāo)與TEE坐標(biāo)患者的右側(cè)患者的左側(cè)患者的左側(cè) 圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件切面的空間位置切面的空間位置右前左后右前左后右前左后右前左后節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙 左心室同步性節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙 圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件TEE監(jiān)測(cè)的培訓(xùn)指南Cahalan MK, Abel M, Goldman M, et al. American Society of Echocardiography and Society of Cardiovascular Anesthesiolo

11、gists Task Force guidelines for training in perioperative echocardiography.Anesth Analg.2002;94:13848 TEE監(jiān)測(cè)的培訓(xùn)指南Cahalan MK, Abel M, 圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件TTE標(biāo)準(zhǔn)切面TTE標(biāo)準(zhǔn)切面超聲數(shù)據(jù)

12、的形態(tài)和功能意義超聲數(shù)據(jù)的形態(tài)和功能意義心臟結(jié)構(gòu)正常值A(chǔ)O （根部主動(dòng)脈） 2336；LA （左心房） 2338；LV （舒張內(nèi)徑） 4555（M）3550（F）LV （收縮內(nèi)徑） 2537（M）2035（F）IVS （室間隔） 811LVPW（左室后壁） 811RA （右心房） 3040RV （右心室） 25%EF (射血分?jǐn)?shù)) 5070 %心臟結(jié)構(gòu)正常值A(chǔ)O （根部主動(dòng)脈） 2TEE正常值表TEE正常值表心、血管腔5432心、血管腔5432心房壁 房間隔缺損（ASD）是小兒較常見(jiàn)的先天性心臟病之一，約占小兒先心病的7%-15%。在成人，房缺是最常見(jiàn)的先天性心臟病。約占25%。 心房壁 房間

13、隔缺損（ASD）是小兒較常見(jiàn)的先天性心室壁心室壁室壁瘤,室間隔穿孔室壁瘤,室間隔穿孔血管壁血管壁二尖瓣狹窄二尖瓣口面積46cm2 正常面積二尖瓣面積2.5cm2 有血流動(dòng)力學(xué)意義 1.42.5cm2 輕度狹窄 0.91.4cm2 中度狹窄 0.9cm2 重度狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣口面積46cm2 主動(dòng)脈瓣狹窄當(dāng)平均壓差1025mmHg時(shí),主動(dòng)脈瓣口面積1.01.5cm2 輕度狹窄當(dāng)平均壓差2550mmHg時(shí),主動(dòng)脈瓣口面積0.71.0cm2 中度狹窄當(dāng)平均壓差 50mmHg時(shí),主動(dòng)脈瓣口面積 0.7cm2 重度狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄當(dāng)平均PG =4V2Area = planimetryArea AV

14、 = TVI LVOT x Area LVOT TVI AV主動(dòng)脈瓣狹窄PG =4V2主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全窄帶、不超過(guò)二尖瓣前葉瓣尖 - 輕度返流 長(zhǎng)度達(dá)乳頭肌水平 - 中度返流 充滿左室腔并且達(dá)心尖部 - 重度返流返流束寬度/左室流出道寬度25% 輕度返流 比值為25%46% 中度返流 比值為47%64% 中度- 重度返流 比值64% 重度返流 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全窄帶、不超過(guò)二尖瓣前葉瓣尖 - 輕度重度返流 最大返流束面積8cm2中度返流 最大返流束面積48cm2輕度返流 最大返流束面積4cm2二尖瓣關(guān)閉不全重度返流 最大返流束面積8cm2中度返流 最大返流束面積48cm2輕度返流

15、最大返流束面積4cm2重度返流 最大返流束面積8cm2二尖瓣關(guān)閉不全圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件左心室收縮功能測(cè)量 LVFS= (LVDd-LVDs)/ LVDd 正常范圍25%-45%LVEF= (LVEDV-LVESV)/ LVEDV 正常范圍59%6% SV= LVEDV-LVESV CO=SV HR左心室收縮功能測(cè)量 麻醉醫(yī)師常用肉眼估測(cè)心腔脹/空收縮力好/差麻醉醫(yī)師常用肉眼估測(cè)心腔脹/空M型測(cè)量左心室收縮功能M型測(cè)量左心室收縮功能 Simpson法：取心尖正交兩切面，沿左心室長(zhǎng)軸將左心室分成若干等分的圓柱體，各圓柱體容積之和即為左心室容積。 Simpson法：取心尖正交兩切面，沿左

16、心室長(zhǎng)軸圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測(cè)基本概念課件右心室收縮壓 35mmHg橈動(dòng)脈收縮壓75mmHg右心室收縮壓 73mmHg橈動(dòng)脈收縮壓 70mmHg女1歲肌部多發(fā)VSD封堵術(shù)后溶血再次封堵誘導(dǎo)后TEE發(fā)現(xiàn)右心室收縮壓 35mmHg右心室收縮壓 73mmHg女1歲肌肺動(dòng)脈高壓-急性右心功能不全平均肺動(dòng)脈壓： 靜息狀態(tài)下25mmHg 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下30mmHgFarber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655-65. 肺動(dòng)脈高壓-急性右心功能不全Farber HW,

17、Losca華西麻醉經(jīng)食道超聲的歷史與現(xiàn)狀華西麻醉經(jīng)食道超聲的歷史與現(xiàn)狀2001. 6 劉進(jìn)主任購(gòu)置 Philips 45002001.7 啟動(dòng)心臟麻醉?？芓EE培養(yǎng)（魏蔚 趙晶 李玉蘭）2007.8 超聲碩士完成麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)（宋海波）2008.8 購(gòu)置Philips IE33 2009.6 正式接收外院心臟麻醉?？芓EE學(xué)員（姜燕 周祥勇 周金峰 莊佩光）2009.11 啟動(dòng)3+X住院醫(yī)生 TEE培訓(xùn) 2010.09 購(gòu)置Philips CX50 高集成超聲2臺(tái)，Sonosite 便攜超聲2臺(tái) 華西麻醉TEE的歷史2001. 6 劉進(jìn)主任購(gòu)置 Philips 4500 四個(gè)手術(shù)間 每天81

18、0臺(tái)心臟手術(shù)2部臺(tái)式彩超，4部便攜彩超 ，6支食道探頭周一早晨 小兒復(fù)雜先心病學(xué)組的病例討論周三下午：內(nèi)科超聲心動(dòng)圖專業(yè)讀書報(bào)告超聲病例討論要求 ：3個(gè)月內(nèi)完成 180例TEE病例 60例TTE病例 華西麻醉TEE培訓(xùn)平臺(tái)四個(gè)手術(shù)間 每天810臺(tái)心臟手術(shù) 華西麻醉TEE培訓(xùn)平Y(jié)ang PL, Wong DT, Dai SB, Song HB, Ye L, Liu J, Liu B.Anesth Analg. 2009 May;108(5):1418-24. 術(shù)中多普勒監(jiān)測(cè)組織灌注Yang PL, Wong DT, Dai SB, SongLiu Yang, M.D; Tu Chong-qi1

19、, M.D; Song Hai-bo M.M, Zhang Lan et al.Appling the Abdominal Aortic-Balloon Occluding combine withblood pressure sensor of Dorsal artery of footto Control Bleeding During The Pelvic and Sacrum Tumors Surgery Journal of Surgical Oncology J Surg Oncol. 2008 Jun 1;97(7):626-8. 超聲引導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊阻斷Liu Yang, M.D; Tu Chong-qi1 , 室間隔