心血管系統(tǒng)評(píng)估(194張課件)-課件

1、心血管系統(tǒng)綜合評(píng)估心血管系統(tǒng)常見(jiàn) 心血管 重癥心律失常緩慢性心律失常 SSS, AVB過(guò)速性心律失常 AF, A Flutter, SVT, Pulsed VT心衰急性心衰左心衰: 收縮性心衰 vs 舒張性心衰右心衰休克低容性休克心源性休克分布性休克敗血性休克,神經(jīng)源性休克,過(guò)敏性休克,血管迷走神經(jīng)性休克阻塞性休克冠心動(dòng)脈綜合癥ST段抬高心梗非ST段抬高心梗心管重癥動(dòng)脈 - 外周血管病，主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層靜脈 - 深靜脈栓塞(DVT) 肺栓塞常見(jiàn) 心血管 重癥心律失常緩慢性心律失常 SSS, A1.1評(píng)估是否有足夠的心排量a）血壓b）脈搏c）頸靜脈充盈/中央靜脈壓d）心電圖e）心音1.2評(píng)估

2、是否有足夠的組織灌注a)外周組織灌注b)尿量c)血清乳酸心血管系統(tǒng)評(píng)估目的心排量(5 L/min)組織/器官組織灌注血糖氧氣1.1評(píng)估是否有足夠的心排量心血管系統(tǒng)評(píng)估目的心排量組織/器進(jìn)行體檢去評(píng)估心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)綜合評(píng)估進(jìn)行體檢心血管系統(tǒng)1)主訴Chief Complaint1)主訴Chief Complaint胸痛氣促, 呼吸困難體位性水腫心悸昏厥a) 心臟病的表征胸痛a) 心臟病的表征動(dòng)脈閉塞 (外周血管病, PVD)腿部疼痛或抽筋（間歇性跛行）四肢發(fā)冷感覺(jué)減低皮膚萎縮及毛發(fā)脫落皮膚發(fā)紺脈搏減弱組織缺血，壞疽，潰瘍b)外周血管病的表癥靜脈阻塞 (深靜脈栓塞,DVT)患肢變大變粗變實(shí)H

3、oman 表征動(dòng)脈閉塞 b)外周血管病的表癥2)目前病史History of Present Illness2)目前病史History of Present IllnO = Onset 發(fā)病P = Provocation/Palliation 惡化/減輕Q = Quality 質(zhì)量R = Radiation 延伸性/幅射性S = Severity 嚴(yán)重性T = Time 時(shí)間例:胸痛a) OPQRST 方法（用來(lái)評(píng)估疼痛和不適)O = Onset 發(fā)病a) OPQRST 方法（用來(lái)評(píng)估S = Symptoms 癥狀A(yù) = Allergy 敏感M = Medication used 使用藥物P

4、= Past health / Pregnancy 過(guò)去病史/懷孕L = Last meal 最后一餐E = Event 事件例: 胸部創(chuàng)傷b) SAMPLE 方法（找出病史）S = Symptoms 癥狀b) SAMPLE 方法（i)過(guò)去病史 Past Health主要疾病慢性疾病住院情況外科手術(shù)曾用藥物過(guò)敏C) 其他病史ii)社會(huì)病史 Social Health History職業(yè)有否吸煙或飲酒食物喜好恒常運(yùn)動(dòng)其他i)過(guò)去病史 Past HealthC) 其他病史ii)iii) 家族史 Family Health History家庭結(jié)構(gòu)（家系圖）家庭成員的主要疾病去找出遺傳病iii) 家族

5、史 Family Health Histor3)生命表征Vital Signs3)生命表征Vital Signs腦心肺交感神經(jīng)組織低血流灌注頭暈混亂低血壓血?dú)饨粨Q異常心跳加速皮膚濕冷組織灌注不足，導(dǎo)致無(wú)氧代謝，產(chǎn)生乳酸及引起酸中毒當(dāng)出現(xiàn)低血流灌注器官出現(xiàn)細(xì)胞缺氧病人會(huì)出現(xiàn)甚么?病人會(huì)出現(xiàn)甚么?腦心肺交感神經(jīng)組織低血流灌注頭暈低血壓血?dú)饨粨Q心跳加速組織灌休克= SHOCK (并音) =低組織灌注 =組織缺氧當(dāng)血液(包括氧氣)不能達(dá)到我們的身體的重要器官/組織時(shí)，會(huì)產(chǎn)生 休克= SHOCK (并音)當(dāng)血液(包括氧氣)不能達(dá)到我們的1234561)吸入氧氣之濃度(e.g.缺氧)2)肺氣泡通氣(e.g

6、.通氣不足)3)通氣灌流比異常a)分流(e.g.肺塌埳)b)死腔通氣(e.g.休克)4)氣體擴(kuò)散(e.g.肺水腫)5)氧氣輸送(e.g.低血壓,貧血) O2 flux = Q (Hb x SaO2 x 1.39)6)氧氣抽取至身體組織 e.g.膿毒癥低血壓不是導(dǎo)致休克的唯一原因.導(dǎo)致細(xì)胞缺氧(休克)的各種原因123456低血壓不是導(dǎo)致休克的唯一原因.導(dǎo)致細(xì)胞缺氧(休克休克種類機(jī)理例子體檢特征1)低血容休克前負(fù)荷不足大量出血大量嘔吐,腹瀉血壓低,心跳快JVP低,手腳冷2)心源性休克收縮力下降心梗心衰血壓低,心跳快JVP高,手腳冷3)分布性休克靜脈擴(kuò)張動(dòng)脈中血液被調(diào)配到靜脈中,導(dǎo)致低血容a)敗血性

7、感染血壓正常,手腳暖b)過(guò)敏性藥物/食物過(guò)敏血壓低,心跳快JVP低,手腳冷c)神經(jīng)源性脊椎受傷血壓低,心跳慢手腳暖d)血管神經(jīng)性站立太久,受驚血壓低,心跳快JVP低,手腳冷4)阻塞性休克下腔靜脈及心臟受壓,減低血流回流心臟心包填塞張力性氣胸血壓低,心跳快JVP高,手腳冷休克種類機(jī)理例子體檢特征1)低血容休克前負(fù)荷不足大量出血血壓血壓(Blood pressure, BP)是當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí),把血流推過(guò)血管所產(chǎn)生的壓力.BP = CO (心排) x PR (外周血管阻力)a) 血壓血壓(Blood pressure, BP)是當(dāng)心臟收縮和舒血壓(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR)C

8、O =每搏量(SV) x心跳率(HR)BP = SV x HR x PR決定血壓的重要因素:每搏輸出量(Stroke Volume, SV)SV =前負(fù)荷,收縮力,后負(fù)荷心跳率(heart rate, HR)血管阻力(peripheral resistance, PR)血壓(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR)前負(fù)荷 = CVP收縮力 = EF%后負(fù)荷 = SVR123每搏量前負(fù)荷 = CVP123每搏量前負(fù)荷 = CVP前負(fù)荷 = CVP收縮力 = EF% (射出分?jǐn)?shù) ) End-diastolic Vole.g. 160Stroke VolE.g. 70射出分?jǐn)?shù) (EF%)=每搏

9、量x 100= 70 = 40% 舒張末容量 160EF = 40%收縮力 = EF% (射出分?jǐn)?shù) ) End-diastol后負(fù)荷 = SVR 系統(tǒng)血管阻力后負(fù)荷 = SVR 系統(tǒng)血管阻力正常血壓范圍收縮壓 sBP: 90 mmHg + age 成人 70 mmHg + (age x 2) 兒童 45-60mmHg 嬰兒舒張壓 dBP : 高血壓，中風(fēng)低收縮壓-休克高/低舒張壓-冠狀動(dòng)脈供血不足 (心肌缺血)觀察血壓變化:動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)-導(dǎo)管插入位置外周血管小,但阻力大收縮壓變得偏高舒張壓變得偏低動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)-導(dǎo)管插入位置外周血管小,但阻力大動(dòng)脈血壓系統(tǒng)傳感器方型波測(cè)試

10、拉動(dòng)沖注器后會(huì)出現(xiàn)方型波方型波后應(yīng)出現(xiàn)2個(gè)波(正常)出現(xiàn)多于或少于2個(gè)波(不正常)代表傳感器不正常動(dòng)脈血壓系統(tǒng)傳感器方型波測(cè)試?yán)瓌?dòng)沖注器后會(huì)出現(xiàn)方型波1) Identifying the Resonant Frequency 共振頻率Paper Speed : 25 mm/s Distance between 2 amplitude : 1.5 mmResonant Frequency (Natural Frequency) : 25 / 1.5 = 172) Identifying the Damping Coefficiency 衰減系數(shù)A2 = 3 mm; A1 = 7 mmDampin

11、g Coefficiency : A2 / A1 = 3 / 7 = 0.41.5Determining for Optimal Damping 最理想的衰減1) Identifying the Resonant FrFor HR 120 bpm, NF should 20For HR 180 bpm, NF should 30For HR 120 bpm, NF should i)脈搏速度和節(jié)奏觀察脈搏變化:心動(dòng)過(guò)緩,心動(dòng)過(guò)速,心律失常b) 脈搏i)脈搏速度和節(jié)奏b) 脈搏ii)脈搏量和脈象比較兩邊脈沖量的差異評(píng)估脈象:上沖程速度頂峰的持續(xù)時(shí)間下沖程速度正常的脈搏壓: 40 mmHgii)脈

12、搏量和脈象脈搏量和脈象的變化脈搏量和脈象的改變或可以反映心輸出量的改變:小而弱之脈(SV下跌)大而強(qiáng)之脈(SV增加)雙峰脈(心瓣回流)交替脈(心衰)二聯(lián)脈(早搏)奇異脈(心包填塞)脈搏量和脈象的變化脈搏量和脈象的改變或可以反映心輸出量的改變組織灌注足夠:四肢溫暖微血管塡充時(shí)間 0.5 ml/ KgBW / Hrc) 組織灌注組織灌注足夠:c) 組織灌注評(píng)估:留意:酸堿度, BE及乳酸 的改變當(dāng)組織灌注充足時(shí)細(xì)胞內(nèi)之氧氣+血糖+ATP進(jìn)行正常有氧代謝產(chǎn)生能量 令器官能正常運(yùn)作當(dāng)組織灌注不足時(shí)細(xì)胞缺氧會(huì)進(jìn)行無(wú)氧代謝，產(chǎn)生乳酸不能產(chǎn)生能量 器官不能正常運(yùn)作d) 酸堿度pH, BE及乳酸評(píng)估:d) 酸

13、堿度pH, BE及乳酸心排量下降組織灌注不足 (組織進(jìn)行無(wú)氧代謝，導(dǎo)致乳酸釋放)血清乳酸增加，引致酸中毒正常數(shù)值: 高血容，心衰低 JVP -低血容方法45度角的半坐臥姿勢(shì)將病人的頭轉(zhuǎn)至其左邊從鎖骨上評(píng)估頸靜脈脈搏e)頸靜脈充盈 (JVP)頸靜脈(JVP)壓提供了一個(gè)估計(jì)的右心房壓力（RAP）或中央頸靜脈怒張以胸骨角作“0”點(diǎn), 把量度到之JVP + 5cm頸靜脈塌埳 JVP不明顯=低CVP心血管系統(tǒng)評(píng)估(194張課件)-課件留意動(dòng)脈供血不足的征兆 /外周血管病 (PVD)疼痛軟弱無(wú)力感官障礙四肢冰冷蒼白/紫紺壞疽f) 外周動(dòng)脈留意動(dòng)脈供血不足的征兆 /外周血管病 (PVD)f) 外周動(dòng)視診留

14、意:肌肉萎縮疤痕壞疽潰瘍靜脈曲張視診留意:觸診檢查:皮膚溫度微血管回塡時(shí)間觸診檢查:觸診亞倫氏試驗(yàn) Allen Test (用于檢測(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈通暢情形):用來(lái)診斷患者手部有否外周血管病 (PVD)觸診亞倫氏試驗(yàn) Allen Test (用于檢測(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)觸診博格爾試驗(yàn) Buergers test (用于檢測(cè)腿部動(dòng)脈血供情況) :提高病人小腿 15-30度至30-60 sec如呈現(xiàn)蒼白，代表下肢缺血之后讓病人坐起,下肢皮膚首先呈紫紺(組織缺血反應(yīng)),稍后再變回紅潤(rùn)(反應(yīng)性血管擴(kuò)張反應(yīng)).用來(lái)診斷患者足部有否外周血管病 (PVD)觸診博格爾試驗(yàn) Buergers test (用于檢測(cè)腿部Ho

15、mans sign 何曼氏征象(用于檢測(cè)腿部深靜脈栓塞DVT) :把病人小腿抬高，再把足部背屈，并擠壓小腿肌肉，如小腿肌肉疼痛表示深靜脈栓塞 DVT觸診Homans sign 何曼氏征象(用于檢測(cè)腿部深靜脈栓塞觸診檢查主要?jiǎng)用}脈搏(比較2側(cè)) :橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈脛后動(dòng)脈足背動(dòng)脈脈搏相對(duì)較弱的一側(cè)可能表示動(dòng)脈閉塞觸診檢查主要?jiǎng)用}脈搏(比較2側(cè)) :心血管系統(tǒng)評(píng)估(194張課件)-課件觸診檢查橈脈搏與股脈搏延遲同時(shí)檢查橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)股動(dòng)脈搏動(dòng)如有延遲，這可能表示主動(dòng)脈狹窄觸診檢查橈脈搏與股脈搏延遲檢查和觸診主要?jiǎng)用}，應(yīng)留意:有沒(méi)有脈搏有沒(méi)有動(dòng)脈血管雜音Bruits (代表動(dòng)脈部份堵塞)

16、溫度變化皮膚顏色變化聽(tīng)診頸動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈股動(dòng)脈用鐘面去聽(tīng)檢查和觸診主要?jiǎng)用}，應(yīng)留意:聽(tīng)診頸動(dòng)脈用鐘面去聽(tīng)4) 血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)Haemodynamic monitoring4) 血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)Haemodynamic monitorCVP反映右心回血填充壓力CVP =平均右心房壓高 CVP - 高血容，心衰低 CVP -低血容正常范圍 3-8 mmHg (4-11 cmH2O)f) 中央靜脈壓 (CVP)CVP反映右心回血填充壓力f) 中央靜脈壓 (CVP)量度 CVP標(biāo)志點(diǎn)(上腔靜脈進(jìn)入右心房位置)4th ICS中腋下線量度 CVP標(biāo)志點(diǎn)(上腔靜脈進(jìn)入右心房位置)量度CVP的體位量度

17、CVP時(shí),應(yīng)采用病者平時(shí)所處于的位置量度,否則參數(shù)不準(zhǔn)確CVP出現(xiàn)負(fù)值低血容 + 呼吸幅度較大量度CVP的體位量度CVP時(shí),CVP出現(xiàn)負(fù)值在ICU把CVP接上監(jiān)護(hù)儀可以看到的axvy波型a =心房收縮x =心房舒張v =心房填充y =心房排空CVP = a + x 2c =心室收縮的效果在ICU把CVP接上監(jiān)護(hù)儀可以看到的axvy波型a =心房收CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼氣時(shí)量度.CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼氣時(shí)量度.繼續(xù)輸液評(píng)估病者再?zèng)Q定是否輸液停止輸液補(bǔ)液后覌察CVP反應(yīng)繼續(xù)輸液評(píng)估病者再?zèng)Q定是否輸液停止輸液補(bǔ)液后覌察CVP反應(yīng)1 mmHg = 1.3

18、6 cmH2OCVP3-8 mmHg (4-11 cmH2O)1 mmHg = 1.36 cmH2OCVPg) 有創(chuàng)性血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管前負(fù)荷CVP, PCWP收縮力 LVSW, LVSWI后負(fù)荷 PVR, SVR心排出CO, CI肺水量#CVP=中央靜脈壓PCWP=肺毛壓LVSW=左心室每搏工LVSWI=左心室每搏工指數(shù)PVR=肺血管阻力SVR=系統(tǒng)血管阻力CO=心排CI=心排指數(shù)g) 有創(chuàng)性血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管前負(fù)荷CVP, PCWP收縮力有創(chuàng)性血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè)PiCCO脈波曲線連續(xù)性心排前負(fù)荷GEDV, GEDVIITBV, ITBVI收縮力 dP/dt maxSV, GEFCFI后負(fù)荷 SVR

19、心排出CO, CIPCCO, PCCI肺水量EVLW, EVLWIGEDV=全心舒張末期容積GEDVI=全心舒張末期容積指標(biāo)ITBV=胸腔內(nèi)血容積ITBVI=胸腔內(nèi)血容積指標(biāo)dP/dt max=左心室內(nèi)壓最大上升速率SV=每搏量GEF=全心射出份數(shù)CFI=心功能指標(biāo)SVR=系統(tǒng)血管阻力PCCO=脈波曲線連續(xù)心排PCCI=脈波曲線連續(xù)心排指標(biāo)EVLW=血管外肺水EVLWI=血管外肺水指標(biāo)有創(chuàng)性血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè)PiCCO前負(fù)荷GEDV, GEDVI收縮力無(wú)創(chuàng)性血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè) 世界 ICU 趨勢(shì)床旁 B 超無(wú)創(chuàng)性血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè) 世界 ICU 趨勢(shì)4)心臟檢查4)心臟檢查桶狀胸雞胸漏斗胸脊椎側(cè)彎a)視診觀察:胸壁異

20、常 ?有肺部病患 (e.g. COPD)桶狀胸雞胸漏斗胸脊椎側(cè)彎a)視診觀察:觀察:接下來(lái)，應(yīng)該看看病人的手。注意他的手是否溫暖，這反映組織灌注是否良好。其他應(yīng)該注意的特殊跡象包括：指甲杵狀指，甲床出血，掌紅斑。b)觸診觀察:b)觸診杵狀指顯示:慢性阻塞性肺病 (COPD)先天性紫紺型心臟病患杵狀指顯示:甲床(線狀)出血顯示:亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎其他紅斑性狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎硬皮病抗磷脂綜合征旋毛蟲(chóng)病（寄生蟲(chóng)?。﹦?chuàng)傷甲床(線狀)出血顯示:掌紅斑(肝掌)顯示:慢性肝病其他懷孕，甲狀腺功能亢進(jìn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，紅細(xì)胞增多癥(很少):慢性發(fā)熱性疾病，慢性白血病，肩手綜合征掌紅斑也可能是皮膚病，如濕疹或牛皮

21、癬的發(fā)現(xiàn)掌紅斑(肝掌)顯示:塌陷性脈搏: 檢查橈動(dòng)脈時(shí),會(huì)感到脈搏一出現(xiàn)就很快消失,提高病人的手時(shí)感覺(jué)更明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全其他:甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血，高血壓塌陷性脈搏: 檢查雙眼: 1)鞏膜變黃 (黃疸)2)黏膜蒼白 (貧血)3)出現(xiàn)角膜弓（因老化導(dǎo)致的白色環(huán)）4)眼部周?chē)狞S色瘤（因?yàn)槟懝檀挤e聚在皮膚下的小玉瘤)檢查雙眼: 1)鞏膜變黃 (黃疸)2)黏膜蒼檢查口腔:下眼瞼下方黏膜瘡白 (貧血)舌頭發(fā)紺 (缺氧)口腔發(fā)紅充血(舌炎/口腔炎)檢查口腔:下眼瞼下方黏膜瘡白 (貧血)舌頭發(fā)紺 (觸診找出異常心尖搏動(dòng) (PMI)出現(xiàn)于二尖瓣區(qū)左側(cè)（左心室肥厚or左心衰）出現(xiàn)于三尖瓣區(qū)(右心室肥厚or

22、右心衰)出現(xiàn)于肺動(dòng)脈區(qū)(肺動(dòng)脈擴(kuò)大)出現(xiàn)于主動(dòng)脈區(qū)(主動(dòng)脈瘤)出現(xiàn)于高上腹區(qū)（腹主動(dòng)脈擴(kuò)大）2) 觸診觸診找出異常心尖搏動(dòng) (PMI)2) 觸診b)震顫(Thrills)檢查PMI時(shí),同時(shí)感覺(jué)有否震顫(Thrills)感出現(xiàn)于心臟雜音第4th級(jí) (1st最輕 6th最重)b)震顫(Thrills)叩診在心臟的檢查上應(yīng)用不大 只能以濁音與共鳴音的界限作為心臟大小的參考3) 叩診叩診在心臟的檢查上應(yīng)用不大3) 叩診聽(tīng)診器的應(yīng)用鐘面:低音調(diào)（或低頻率）的聲音S3, S4,或二尖瓣狹窄的心雜音膜面:高音調(diào)（或高頻率）的聲音S1, S2,或二尖瓣關(guān)閉不全的心雜音檢查心音: 鐘面和膜面都用檢查動(dòng)脈血管:

23、只用鐘面4) 聽(tīng)診聽(tīng)診器的應(yīng)用4) 聽(tīng)診聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第2肋間三尖瓣區(qū):胸骨左緣第4肋間二尖瓣區(qū):鎖骨中線第5肋間聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第2肋3種類型的聽(tīng)診聲音 (心音)正常心音S1, S2附加心音 (異常)S3, S4,奔馬律 (急性心衰)開(kāi)瓣音,射出性卡答聲(心瓣狹窄)心雜音收縮性，舒張性，連續(xù)性心雜音3種類型的聽(tīng)診聲音 (心音) a) 附加心音第三心音(S3)S3是發(fā)生在心舒早期，S2之后。S3常是心室肌肉在心衰時(shí)作代償時(shí)過(guò)度收縮所產(chǎn)生的異常心音 a) 附加心音第三心音(S3)第四心音(S4)S4是發(fā)生在心舒晚期，S

24、1之前。S4常是心房肌肉在心衰時(shí)作代償時(shí)過(guò)度收縮所產(chǎn)生的異常心音第四心音(S4)奔馬律心跳過(guò)速，伴有附加心音(e.g. S3 or S4)表示:急性心衰奔馬律射出性卡答聲Ec發(fā)生在心縮早期，S1之后Ec是由于血液欲快速自心室射出時(shí)，硬化的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣突然被沖開(kāi)所產(chǎn)生的聲音射出性卡答聲開(kāi)瓣音(Os)Os發(fā)生在心舒早期，S2之后Os由于血液流入心室射出時(shí)，硬化的二尖瓣或三尖瓣突然被沖開(kāi)所產(chǎn)生的聲音開(kāi)瓣音(Os)心包膜摩擦音心包炎征兆音調(diào)較為堅(jiān)實(shí)而響，宛如皮革相互摩擦聽(tīng)心包膜摩擦音的位置通常在心尖與胸骨之間心包膜摩擦音檢查二尖瓣狹窄病人要轉(zhuǎn)向其左側(cè)摒氣用聽(tīng)診器鐘面在心尖(二尖瓣)區(qū)聽(tīng)檢查二尖瓣

25、狹窄病人要轉(zhuǎn)向其左側(cè)檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人要坐起摒氣用聽(tīng)診器膜面在 主動(dòng)脈區(qū)聽(tīng)檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人要坐起b) 心臟雜音心雜音的成因:心臟瓣膜瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全 (產(chǎn)生反流)中隔缺損、開(kāi)放性動(dòng)脈導(dǎo)管b) 心臟雜音心雜音的成因:心雜音級(jí)別:Grade 1 :很模糊，須很仔細(xì)才聽(tīng)得到Grade 2 :可以聽(tīng)得出確有雜音，聲小Grade 3 :很清楚，容易聽(tīng)Grade 4 :聲音大，且伴有震顫Grade 5 :很大聲，且有震顫Grade 6 :十分大聲，即使聽(tīng)診微離開(kāi)仍可以聽(tīng)到雜音，且有震顫的感覺(jué)心雜音級(jí)別:分類:收縮期雜音主動(dòng)脈狹窄二尖瓣反流舒張期雜音主動(dòng)脈反流二尖瓣狹窄連續(xù)性心雜音開(kāi)放

26、性動(dòng)脈導(dǎo)管分類:收縮期雜音心縮早期雜音(VSD LLSB)收縮期雜音收縮期雜音心縮中期雜音(AS aortic area)收縮期雜音收縮期雜音心縮晚期雜音(MR apex)收縮期雜音收縮期雜音總心縮期雜音(MR apex)收縮期雜音舒張期雜音心舒早期雜音(AR LLSB)舒張期雜音舒張期雜音心舒中期雜音(MS apex)心舒晚期雜音(MS apex)舒張期雜音連續(xù)性心雜音動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 LLSB連續(xù)性心雜音B)分析化驗(yàn)報(bào)告去評(píng)估心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)綜合評(píng)估B)分析化驗(yàn)報(bào)告心血管系統(tǒng)可在心肌找到當(dāng)心肌有損傷時(shí), 心肌損傷診斷標(biāo)志物會(huì)釋放到血液中急性心梗的診斷缺血性癥狀（胸痛）心電圖改變 - ST段

27、抬高心肌標(biāo)志物上升1) 心肌標(biāo)志物 Cardiac marker可在心肌找到1) 心肌標(biāo)志物 Cardiac markera) 肌鈣蛋白 T/I (Troponin, Tnt,TnI)肽多肽 (Polypeptide)連接著心肌的收縮元素Tnt or TnI達(dá)到高峯所需時(shí)間: 3-4hrs恢復(fù)正常所需時(shí)間: 10-15 days正常值 0.1 (兩次)適合急性心肌梗死的 早期診斷a) 肌鈣蛋白 T/I (Troponin, Tnt,TnIb)同功酶 (Iso-enzymes)3同功酶 (isoenzymes)CK-BB (腦), CK-MB (心臟), CK-MM (心臟及肌肉)達(dá)到高峯所需時(shí)

28、間: 3-8 hrs恢復(fù)正常所需時(shí)間: 3天CK : 218 u/lCK-MB : 5 ug/l (有助于診斷繼發(fā)性心梗)b)同功酶 (Iso-enzymes)3同功酶 (isoenTnI/T: 會(huì)在心肌損傷后的3-4個(gè)小時(shí)內(nèi)升高，于1-2周內(nèi)保持在較高水平。TnI/T: 會(huì)在心肌損傷后的3-4個(gè)小時(shí)內(nèi)升高，于1-2周2)乳酸 Lactate正常: 4 mmol/l升高: 休克(隱蔽性休克 cryptic shock )2)乳酸 Lactate正常: 500 pg/mlRemarks:Atrial Natriuretic Peptide (ANP) is different from BNP.

29、 ANP is high in Head Trauma, and presents with diuresis of sodium (& water), and result in hyponatraemia. 3) B-型利鈉肽B-type natriuretic pC)分析心電圖去評(píng)估心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)綜合評(píng)估C)分析心電圖心血管系統(tǒng)為什么我們需要了解心電圖?為什么我們需要了解心電圖?因?yàn)槲覀兿胫佬呐K輸送血液的能力有多好(特別是氧氣)如果心臟跳動(dòng)的速度太快，太慢，或不規(guī)則，會(huì)危及心輸出量因此，我們需要學(xué)習(xí)閱讀不正常心電圖節(jié)奏:心律失常,心電傳導(dǎo)阻滯CO = SV x HR因?yàn)槲覀兿胫?/p>

30、心臟輸送血液的能力有多好(特別是氧氣)如果心臟收縮過(guò)于軟弱，心輸出量也會(huì)下降.因此，我們需要學(xué)習(xí)閱讀不正常心電圖節(jié)奏心肌梗死(MI)CO = SV x HR如果心臟收縮過(guò)于軟弱，心輸出量也會(huì)下降.心電圖形態(tài)(PQRST)正常 & 異常常見(jiàn)心律失常致命的: VT, VF, PEA, Asystole心跳過(guò)緩: SB, 1AVB, 2AVB, 3AVB心跳過(guò)速: AF, A Flutter, SVT, Pulsed VT心肌梗死STEMI (ST段抬高心梗)NSTEMI (非 ST段抬高心梗)心電圖形態(tài)(PQRST)1)心電圖形態(tài)1)心電圖形態(tài)心電圖形態(tài)心電圖形態(tài)P波代表心房去極振幅: 2.5 m

31、m闊度: 0.1 sec (2.5 mm x 0.04s)高，寬和裂成兩半的P波表示心房肥大P波高，寬和裂成兩半的心房肥大心房肥大QRS波群表示心室去極QRS波群Q波組成QRS波群的一部分細(xì)q ( R波的1/4 )會(huì)出現(xiàn)于I, AVL, v5, v6.R波反映面對(duì)側(cè)的電活動(dòng)S波 反映相反側(cè)的電活動(dòng) 高QRS振幅表示心室肥大Q波高QRS振幅表示束支傳導(dǎo)阻滯 (雙峯 R 波) RBBBLBBB束支傳導(dǎo)阻滯 (雙峯 R 波)RBBBLBBB心室肥大 (R 振幅增高)RVHLVH心室肥大 (R 振幅增高)RVHLVHT波代表終端心室復(fù)極期正常是直立的，除了主動(dòng)脈瓣置換及v1.范圍: 5 mm標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

32、10 mm胸導(dǎo)聯(lián)高T波發(fā)生于:高鉀血癥倒T波發(fā)生于:心肌梗死，心室肥厚，心肌缺血.T波高T波發(fā)生于:PR段連接P波和QRS波群當(dāng)心房出現(xiàn)病變時(shí)，PR段會(huì)被抬高或壓低例如心房肥大，心房梗死PR 段抬高或壓低 . E.g.心房肥大，心房梗死PR段PR 段抬高或壓低 . ST段ST段連接QRS波群與T波代表最初心室復(fù)極期正常:等電 1mm的抬高或1/2mm的壓低是可以接受的。ST段抬高發(fā)生于急性心肌梗死或心包炎ST段壓低發(fā)生于心肌缺血，心室勞損，Digoxin影響ST段ST段抬高發(fā)生于急性心肌梗死或心包炎ST段壓低發(fā)生于心 心肌梗死 心肌梗死PR間期反映了電沖動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出，經(jīng)房室結(jié)傳入心室引起心室

33、除極所需的時(shí)間測(cè)量由P波開(kāi)始到PR段結(jié)束（或Q波開(kāi)始)范圍: 0.12 - 0.2秒延長(zhǎng)的PR間期為房室傳導(dǎo)阻滯。PR間期延長(zhǎng)的PR間期為房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯QRS間期代表脈沖發(fā)送整個(gè)心室所需要的時(shí)間測(cè)量由Q波開(kāi)始到S波結(jié)束范圍: 0.04 - 0.12秒延長(zhǎng)的QRS間期表示心室肥厚和束支傳導(dǎo)阻滯(BBB)QRS間期延長(zhǎng)的QRS間期表示心室肥厚和束支傳導(dǎo)阻滯(BBBQT間期QT間期是QRS波群開(kāi)始到T波結(jié)束時(shí)的時(shí)間代表心室除極及心室復(fù)極所需時(shí)間范圍: 0.33 - 0.43秒延長(zhǎng)的QT間期發(fā)生于:低鈣血癥，低體溫,低甲縮短的QT間期發(fā)生于:高鈣血癥，高體溫,甲亢QT間期延長(zhǎng)的

34、QT間期發(fā)生于:RST連接點(diǎn)(Junction Point, J點(diǎn))J點(diǎn)是QRS波群結(jié)束和ST段的開(kāi)始的位置J點(diǎn)用于ST段抬高或者壓低的參照點(diǎn)心血管系統(tǒng)評(píng)估(194張課件)-課件體溫過(guò)低 (J 波)體溫過(guò)低 (J 波)2) 心律失常2) 心律失常a) 致命性心律失常無(wú)脈性室速室顫心停搏無(wú)脈電活動(dòng) (無(wú)脈搏,合并任何心電圖)a) 致命性心律失常無(wú)脈性室速室顫心停搏無(wú)脈電活動(dòng) (無(wú)脈搏室顫(VF)處理 (AHA,2015)CPR除顫腎上腺素: 1 mg Q 3-5 mins胺碘酮: 300 mg 150mg找出并處理成因室顫(VF)處理 (AHA,2015)無(wú)脈性室速 (VT)處理CPR除顫腎上腺

35、素: 1 mg Q 3-5 mins胺碘酮: 300 mg 150mg找出并處理成因無(wú)脈性室速 (VT)處理無(wú)脈電活動(dòng) (PEA)處理CPR腎上腺素: 1 mg Q 3-5 mins找出并處理成因ECG withNo Pulse無(wú)脈電活動(dòng) (PEA)處理ECG with心停搏處理CPR腎上腺素: 1 mg Q 3-5 mins找出并處理成因心停搏處理b) 心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏 I 型二度房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏 II 型三度房室傳導(dǎo)阻滯 b) 心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩處理IV-O2-監(jiān)護(hù)儀阿托品0.5 mg (x 6)經(jīng)皮

36、起搏速率: 70 bpm電壓: 40 mA往上多巴鞍/腎上腺素滴注心動(dòng)過(guò)緩處理經(jīng)皮起搏適應(yīng)癥不穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)緩 (包括房室傳導(dǎo)阻濟(jì)).速率: 70 bpm電壓: 40 mA往上經(jīng)皮起搏適應(yīng)癥c) 心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速有脈性 室性心動(dòng)過(guò)速c) 心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速有脈性 室性心動(dòng)C-i) 不穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速處理IV-O2-監(jiān)護(hù)儀鎮(zhèn)靜(如病人清醒)電復(fù)律 (同步除顫)房顫 120J 往上有脈室速 100J up房撲/室上速 50J up血壓低C-i) 不穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速處理血壓低同步除顫同步是與 R波同步，避免出現(xiàn) R-on-T現(xiàn)象 (電流擊中T波).因?yàn)殡娏鲹糁蠺波會(huì)

37、把一個(gè)正常心律變成 VF (室顫).同步除顫同步是與 R波同步，避免出現(xiàn) R-on-T現(xiàn)C-ii) 穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速處理IV-O2-監(jiān)護(hù)儀12-導(dǎo)聯(lián)ECGa) 房顫 AF, 房撲 A FluBeta受體阻濟(jì)劑 (e.g. metoprolol 5 mg)鈣通道阻濟(jì)劑 (e.g. Diltiazem 15 mg)b) 室上速 SVTATP強(qiáng)心腺苷 10mg 20 mg 20 mgc) 有脈室速 Pulsed VT胺碘酮 150 mg血壓正常C-ii) 穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速處理血壓正常3) 急性心肌梗死3) 急性心肌梗死12-導(dǎo)聯(lián)心電圖12-導(dǎo)聯(lián)心電圖12-導(dǎo)聯(lián)心電圖不同的導(dǎo)聯(lián)反映了心臟的不同部分a)前璧

38、V1, v2, v3, v4b)左側(cè)璧V5, v6, I, aVLc)下璧II, III, aVFd)后璧v1 的鏡像12-導(dǎo)聯(lián)心電圖不同的導(dǎo)聯(lián)反映了心臟的不同部分心肌缺血ST下降T倒置心肌損傷ST抬高心肌梗死深Q波心肌缺血心肌梗死分類(1)根據(jù)涉及范圍前壁心肌梗死(v1 v6)側(cè)壁心肌梗死(I, AVL, v5, v6)下壁心肌梗死(II, III AVF)后壁心肌梗死(V1的鏡像)右心室心肌梗死(v3R, v4R)心肌梗死分類(1)根據(jù)涉及范圍aVLIIII, aVF, IIv1 v4V5, v6aVRv3Rv4RV1 v4V5, v6v3Rv4RV9, V8, v71.左側(cè)壁- I, a

39、VL, v5, v62.下壁 II, III, AVF3.前壁 v1, v2, v3, v44.后壁 v1 (倒影,鏡影)aVLIII, aVF, IIv1 v4V5, v6aV倒影,鏡影If the patient has a posterior MI, his ECG v1 will show : Tall R ST depression Upright TIf the patient has a posterior MI, his ECG v8 (if there is) will show : Deep Q ST elevation Inverted TMirror Imageon v

40、1倒影,鏡影If the patient has a post側(cè)壁心梗側(cè)壁心梗下壁心梗下壁心梗前壁心肌前壁心肌后壁心梗后壁心梗v1Posterior wallv1倒影,鏡影v1Posterior wallv1倒影,鏡影心肌梗死分類(2)根據(jù)ST段變化ST段抬高心梗急性心梗非ST段抬高心梗心肌缺血心肌梗死分類(2)根據(jù)ST段變化a) ST段抬高心肌梗死溶栓治療 例如組織型纖溶酶原激活劑( rtPA)，鏈激酶經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)a) ST段抬高心肌梗死b) 非ST段抬高心肌梗死 (ST段壓低)輔助/抗缺血治療肝素, 阿司匹林, 抗血小板糖蛋白b-a硝酸甘油, -受體阻滯劑b) 非ST段抬

41、高心肌梗死 (ST段壓低)D)分析 X線胸片去評(píng)估心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)綜合評(píng)估D)分析 X線胸片心血管系統(tǒng)AB案例1哪一個(gè)的心臟體積正常，哪一個(gè)患有心臟肥大?AB案例1心臟正常大小的心臟的心胸比例為:CT比例 0.5答案 : B患有心臟肥大心臟肥大 正常CT 0.5心臟答案 : B患有心臟肥大心臟肥大 正常CT 0.5更多關(guān)于心臟肥大更多關(guān)于心臟肥大案例2男性/46歲交通意外私家車(chē)司機(jī)車(chē)子撞向樹(shù)木方向盤(pán)壓在他的胸口血壓低JVP高心音低沈這病人可能患了?案例2答案 :心包填塞 (過(guò)多心包積液壓住心臟 血壓低)心臟肥大心臟輪廓更明顯心臟變得不透明答案 :心包填塞 (過(guò)多心包積液壓住心臟 血壓低)心

42、臟心包填塞正常心包填塞正常心包填塞 (B-超)Pericardial effusion with external compression of right atrium and right ventricle. 心包填塞 (B-超)Pericardial effusion心血管系統(tǒng)評(píng)估(194張課件)-課件心血管系統(tǒng)評(píng)估(194張課件)-課件案例 3女性/58歲過(guò)胖吸煙者患有主動(dòng)脈瓣狹窄和高血壓最近氣促，容易疲倦和頭暈這病人可能患了?案例 3心臟肥大肺水腫答案 :充血性心臟衰竭心臟肥大答案 :充血性心臟衰竭案例 4男性/49歲馬凡綜合癥患有動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓因胸口痛和背痛入院接受進(jìn)一步檢查

43、這病人可能患了?案例 4縱隔增寬e.g.胸主動(dòng)脈瘤答案 :縱隔增寬(胸主動(dòng)脈瘤)縱隔寬度=胸腔直徑1/3縱隔增寬答案 :縱隔增寬(胸主動(dòng)脈瘤)縱隔寬度=胸腔直徑1/更多關(guān)于縱隔增寬(胸主動(dòng)脈瘤)更多關(guān)于縱隔增寬(胸主動(dòng)脈瘤)更多關(guān)于縱隔增寬(甲狀腺腫塊)更多關(guān)于縱隔增寬(甲狀腺腫塊)更多關(guān)于縱隔增寬(主動(dòng)脈夾層) 更多關(guān)于縱隔增寬(主動(dòng)脈夾層) 案例 5男性/36歲胸部挫傷胸骨后疼痛呼吸困難這病人可能患了?案例 5答案 :氣胸 (右) &縱隔氣腫 心臟和縱隔間呈現(xiàn)空氣陰影答案 :氣胸 (右) &縱隔氣腫 心臟和縱隔間呈現(xiàn)空氣陰影由于縱隔氣腫，出現(xiàn) continuous diaphragm更多關(guān)

44、于縱隔氣腫 由于縱隔氣腫，出現(xiàn) continuous diaphragm更多關(guān)于縱隔氣腫 END更多關(guān)于縱隔氣腫 ENDE)分析心臟起搏波形去評(píng)估心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)綜合評(píng)估E)分析心臟起搏波形心血管系統(tǒng)起搏代碼暫時(shí)性起搏永久性起搏起搏代碼暫時(shí)性起搏永久性起搏ModeFunction適應(yīng)癥AAISense & pace atriaWith normal AV conduction竇房綜合征 (SSS)但房室傳導(dǎo)正常VVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand ventricular pacingOnce the pacemaker detects an in

45、trinsic ventricular sensed beat, it will inhibit the pacing beat, and allows the sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.房室傳導(dǎo)異常.hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時(shí)性起搏模式暫時(shí)性起搏 3代碼起搏 感應(yīng) 反應(yīng)ModeFunction適應(yīng)癥AAISense & paceModeFunction適應(yīng)癥DVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand dual pacing.On

46、ce the ventricular sensor detects an intrinsic ventricular sensed beat, it will inhibit the pacing beat, and allows the sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.For synchronizing both the A & VCommonly used in ICULimitation: Absence of atrial sensing function lead to competitiv

47、e atrial pacing & results in atrial rhythm disturbance.DDD(Most commonlyUsed pacing mode)It senses both atrial and ventricular activity, and as needed, paces the atria, the ventricles, or both in synchrony.Universal dual pacing mode for both SSS and AV conductional disorders.4 modesNo pacing : if pt

48、 shows sinus rhythmAtrial pacing : if sinus bradycardia occurs(P-sensed) ventricular pacing : if SA node is normal, but there is AV blockAV sequential : if bradycardia exists independently in both chambers .hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時(shí)性起搏模式暫時(shí)性起搏 3代碼起搏 感應(yīng) 反應(yīng)ModeFunction適應(yīng)癥DVIDemand dual 起搏種類1) 房性起搏 A-

49、pacing2) 室性起搏 V-pacing3) 房室順序起搏AV sequential pacing起搏種類1) 房性起搏 A-pacing 房性起搏Abnormal P起搏釘 (pacemaker spike)在右心房產(chǎn)生激動(dòng),啟動(dòng)了一個(gè)異常的心房去極波。 房性起搏Abnormal P起搏釘 (pacemaker 室性起搏Abnormal QRS起搏釘 (pacemaker spike)在右心室產(chǎn)生激動(dòng),啟動(dòng)了一個(gè)異常的心室去極波。室性起搏Abnormal 起搏釘 (pacemaker sp房室順序起搏Abnormal PAbnormal QRS起搏釘 (pacemaker spike)首

50、先在右心房產(chǎn)生激動(dòng),啟動(dòng)了一個(gè)心房的去極波。然后在右心室產(chǎn)生激動(dòng),啟動(dòng)了一個(gè)心室的去極波。房室順序起搏Abnormal Abnormal 起搏釘 (p8) 起搏捕獲 Pacing Capturinga) 有效性捕獲b) 無(wú)效性捕獲 i) Failure to discharge 輸出(訊號(hào))失效ii) Failure to capture 捕獲失效iii) Undersensing 感知低下iv) Oversensing 超感知8) 起搏捕獲 Pacing Capturinga) 有效有效性捕獲每一個(gè)起搏釘 (pacemaker spike)都能啟動(dòng)一個(gè)去極波。有效性捕獲每一個(gè)起搏釘 (pac

51、emaker spike)都b) 無(wú)效性捕獲 i) Failure to discharge/output/pace 輸出(訊號(hào))失效ii) Failure to capture 捕獲失效iii) Undersensing 感知低下 = Overpacing 起博過(guò)度iv) Oversensing 超感知 = Underpacing 起博不足b) 無(wú)效性捕獲a) 輸出(訊號(hào))失效 Failure to discharge病者雖然有一段長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有內(nèi)在心率 (intrinsic rate ),但起搏器沒(méi)有發(fā)出起搏訊號(hào)。成因: 起搏器故障,電池沒(méi)電Pacing rate = 100 bpma) 輸出

52、(訊號(hào))失效 Failure to dischab) 捕獲失效(前段心律) 不是每個(gè)起博釘 (pacemaker spike) 都能啟動(dòng)一個(gè)去極被 (depolarization complex)成因: 起搏導(dǎo)線問(wèn)題, 輸出閾值不足b) 捕獲失效(前段心律) 不是每個(gè)起博釘 (pacema輸出0-20 MA敏感度20-0 MV心率30 180 bpm開(kāi)關(guān)輸出敏感度心率開(kāi)關(guān)Assess Output Threshold 評(píng)估及調(diào)節(jié)輸出閾值目的: 調(diào)節(jié)適合的輸出閾值，防止病人產(chǎn)生 “起搏器依賴” (pacemaker dependent)Assess Output Threshold 評(píng)估及調(diào)節(jié)檢

53、查及調(diào)節(jié)輸出閾值 Output thresholdDecrease the output slowly until the capture is lost.Then increase the output threshold until it just starts capturing (This is the Output threshold or Pacing threshold).Then , adjust the output to a 2-fold safety margin as reserve.Increase the pacing rate to over-ride the p

54、atients intrinsic rate first (The ECG will then become fully captured).檢查及調(diào)節(jié)輸出閾值 Output thresholdDecr目的: 調(diào)節(jié)適合的敏感度閾值，以找出病人自己的內(nèi)在起搏能力。敏感度固定 (非同步)起搏 (20 MV) - 按需求起搏 (0 MV)Assess Sensitivity Threshold 評(píng)估及調(diào)節(jié)敏感度閾值目的: 調(diào)節(jié)適合的敏感度閾值，以找出病人自己的內(nèi)在起搏能力。檢查及調(diào)節(jié)敏感度閾值 Sensitive thresholdBring output to lowest value.+Turn sensitivity to highest value.Turn sensitivity fro