嚴重感染抬菌治療分案實例點評 2011年課件

1、嚴重感染抗菌治療實例點評華山醫(yī)院 傳染病科抗生素研究所張永信 指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施衛(wèi)生部已做的具體細致的工作2004年頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國實施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”嚴格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作組

2、織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848, 2009 38號文件，進一加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.2010年推行處方點評.2011年開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”嚴重感染治療成敗的關(guān)鍵明確致病原使抗菌治療具針對性。對危重感染、耐藥菌感染、免疫缺陷者感染者獲得搶救時機盡量選擇最佳用藥方案:即選用抗菌作用弦大的藥物;選用在惑染部位濃度高的品種;保證用藥方案穩(wěn)當(dāng)落實從正確掌握藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程及恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥充分顧及患者自身因素,如:嚴重肝、腎功能不全、自身免疫功能缺

3、陷、外科因素等實例點評 1孕婦24歲，因停經(jīng)9周，自行打胎后惡露不盡伴畏寒發(fā)熱1周收入病房?；颊呶椿?有男友及性生活。停經(jīng)5 、6周時出現(xiàn)明顯惡心嘔吐等反應(yīng),在醫(yī)院查尿，稱妊娠試驗陽性。后設(shè)法買西藥打胎不成,2周前在地攤上買中草藥塞藥,數(shù)天后自陰道落出“胎塊”,但一周來惡露淋漓不盡,量不見減少,色暗紅,有時呈魚腸樣,味臭。伴下腹隱痛與發(fā)熱。曾在某診所測體溫37.9,時有畏寒,服抗菌藥(不詳)熱不退反見明顯。門診檢查:體溫38.7 ，BP122/68mmHg 。痛苦面容。鞏膜、皮膚無黃染。心律齊,無雜音。 肺(-) 。肝、脾均未見異常。腹稍隆，宮底未及,中下腹壓痛,無反跳痛。產(chǎn)科檢查：外陰已婚式

4、，少量暗紅血水經(jīng)宮頸口溢出,惡臭,子宮稍大,壓痛明顯。診斷“不完全流產(chǎn)、宮腔感染”收入病房分析 患者的嚴重感染自服打胎藥和塞藥后不全流產(chǎn)而起，自然與女性生殖道正常菌群和塞入的中草藥密切相關(guān)。而女性生殖道中的正常菌群除了大腸桿菌、腸球菌、鏈球菌等需氧菌外，還有大量厭氧菌，如脆弱類桿菌、消化鏈球菌、乳酸桿菌等?；颊叩膼郝稅撼舨A帶壞死組織；腹腔內(nèi)大量惡臭膿液；子宮附件與小腸有壞死；抗需氧菌療效不佳，均高度提示有厭氧菌參與感染 患者血中游離膽紅素增高又說明存在溶血。溶血與嚴重感染有關(guān)，更與中草藥夾有土壤中的產(chǎn)氣莢膜桿菌等所產(chǎn)的毒素有關(guān)，因毒素可使紅細胞破裂而溶血。血肌酐增高，尿量減少示溶血的后果腎功

5、能不全治療原則破壞厭氧環(huán)境針對性給藥對癥、支持 肝素、抗毒素原發(fā)病處理生殖道正常菌群 需氧菌 厭氧菌溶血性鏈球菌 消化鏈球菌腸球菌屬 消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌 類桿菌屬厭氧菌混合感染膿液特臭 組織壞死明顯、缺血大量溶血 產(chǎn)氣莢膜桿菌宮腔分泌物、傷口、組織 感染正規(guī)投用針對需盆腔x檢雜有氣體、臭 氧菌藥物療效差膿毒血癥、多次分泌物或 敗血性盆腔栓塞性靜脈炎血培養(yǎng)（），涂片（+）常見產(chǎn)科感染類型 細菌 抗菌藥感染性流產(chǎn) 混合感染 青、氨芐青或哌拉西林 產(chǎn)氣莢膜桿菌 +氨基糖苷類或氯等 （塞藥后）產(chǎn)褥感染 混合感染 青+慶大或氯、克林，（會陰、產(chǎn) 甲硝唑+慶大道感染，急 頭霉素性子宮內(nèi)

6、膜 氧頭孢烯類炎，子宮周 碳青霉烯類圍炎，盆腔 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑腹膜炎，敗血癥等）病例介紹實驗室檢查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L；入院后即刻行頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；2天后（ 4/27）復(fù)查：左側(cè)丘腦及內(nèi)囊后肢腦梗塞，為新出現(xiàn)病灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；4/27胸片:兩肺慢支改變,心影增大。入院診斷：腦梗塞；冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?，房顫；高血壓病3級，極高危險組；2型糖尿??；慢性腎功能不全（代償期）；慢支,急性發(fā)作期。病例介紹診療經(jīng)過： 入院后即予以告病危，加強各項監(jiān)護（包括生命體征、心電監(jiān)護、出入量及血糖、

7、血電解質(zhì)、酸堿平衡、腎功能等血生化監(jiān)測），并予以各項積極搶救治療（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細胞、抑制腦水腫、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)支持等）?；颊哂?月26日起出現(xiàn)昏迷、咳嗽咯痰、無自主排痰能力伴發(fā)熱（T38.4），予以抗感染（美羅培南0.5q8h）、加強護理、定時負壓吸引器吸痰。 4月27日夜間咳嗽咯痰加重、張口呼吸、體溫上升至39.2。 4月28日凌晨加用磷霉素。當(dāng)日患者咳嗽咯痰氣急有好轉(zhuǎn)、熱退、神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。5月2日因病情平穩(wěn)而停用美羅培南和磷霉素，改頭孢他定 鮑曼不動桿菌所致感染 鮑曼不動桿菌是有危險因素患者發(fā)生嚴重感染的常見院內(nèi)致病菌，屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，多為多重

8、耐藥菌，甚至為泛耐藥菌。據(jù)國內(nèi)文獻報道，泛耐藥鮑曼不動桿菌所致感染最多見于肺部，其次有泌尿系，傷口，膽道、胸腔、腹腔等處。大多患者有高齡、住院時間長、或合并多種基礎(chǔ)疾?。X血管、肺部疾患、糖尿病、惡性腫瘤等）、器官衰竭、機械通氣、氣管切開、中心靜脈置管、血透等 除了必要的外科處理、引流、基礎(chǔ)疾病治療，及時拔管等措施外，可根據(jù)藥敏選用有效的抗菌藥物有頭孢哌酮/舒巴坦米諾環(huán)素，其次選亞胺培南等碳青霉烯類或加阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等。也可以抗銅綠假單胞菌青霉素或抗銅綠假單胞菌第三、四代頭孢菌素抗銅綠假單胞菌氨基糖苷類，氟喹諾酮類氨基糖苷類，多粘菌素B或E，亞胺培南多粘

9、菌素利福平，美羅培南舒巴坦國外還有選用替加環(huán)素泛耐藥菌株所致感染 近年來，在國內(nèi)某些大城市的教學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)了一些對常用抗菌藥都耐藥的菌株，被稱為泛耐藥菌（PDR），主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌。這些菌株約占同類菌中的0.35，一旦引起嚴重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的辦法治療，某些由PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題全世界對PDR等概念至今尚無統(tǒng)一的定義。通常將對二大類抗菌藥物均耐藥的菌株稱為多重耐藥菌（MDR）。有的專家則定義為：對第三、四代頭孢、內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑、碳

10、青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類五類抗菌藥物僅剩一類呈敏感的菌株稱為MDR;而對上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為PDR。對所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的則稱為極耐藥菌株（XDR）。這些耐藥菌的出現(xiàn)再次為我們敲起了警鐘，濫用抗菌藥的惡果必定是面臨感染而無有效藥可用 PDR一旦引起嚴重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素、替加環(huán)素,或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的辦法治療：酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、阿米卡星、利福平、氟喹諾酮類 某些由PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題用藥方案實例點評 3 男 50歲 公安干部。 因咽痛發(fā)熱3天急癥就診?；颊呓鼣?shù)月在

11、外辦案持續(xù)疲勞。三天前返滬開始出現(xiàn)咽痛發(fā)熱，吞咽時咽痛明顯，病初測體溫38.6，服用潤喉片等病情未能緩解，反而感覺畏寒。入院檢查：T 39，呼吸血壓正常。神清，自由體位。咽及懸雍垂明顯充血、水腫,雙扁桃體，表面膿性分泌物。心肺（-）。腹平軟，肝脾未及。下肢不腫。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12,000/mm3, 中性87。擬診“扁桃體炎”，給予頭孢曲松靜滴2g/d，朵貝氏液漱口,急診留察治療經(jīng)過 經(jīng)2天抗菌治療后，咽痛稍見緩解，但體溫不見下降，故改用青霉素240萬u 靜滴qd。二次給藥一天半后體溫仍不降，更改用藥方案為青霉素120萬靜滴bid,一天后體溫明顯下降，第4天起體溫趨正常37.237.4。療程6

12、天，痊愈出院分析 患者診斷明確，為院外發(fā)生的上呼吸道細菌感染，大多為鏈球菌所致,且對青霉素類敏感，而對頭孢特別對三代頭孢的敏感性明顯低于青霉素，故病初投用的頭孢曲松并未起良效。改用青霉素240萬u/qd2次，療效也不顯著，除了療程短以外，可能與用藥方案有一定關(guān)系。“時間依賴性”的藥物以分次給藥為宜，后來的結(jié)果予以證實時間依賴性抗菌藥（PAE短）-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid時間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE 不明顯C5MIC 殺菌速率不變TMIC 殺菌活性TMIC應(yīng)分次給藥，緩釋制劑 時間依賴性抗生素 (time-dependent killers)7

13、0年代日本臨床藥學(xué)專家 家藤博 細 菌成活 率細菌接觸時間時間依賴性抗菌藥（PAE短）TMIC 療效給藥間期0.40.5 有效率 85%給藥間期0.60.7 細菌根治率高時間依賴性抗生素的抗菌療效的重要藥效學(xué)參數(shù)：藥物維持在MIC以上濃度持續(xù)的時間 TMIC當(dāng)TMIC%（TMIC占給藥間隔時間的比值）在40%-60%時 抗菌療效最佳,即藥物使用后，24小時內(nèi)有40%-60%的時間體內(nèi)血藥濃度超過致病菌MIC建議給藥方案的目標(biāo)：優(yōu)化藥物與致病菌接觸的時間，建議多次給藥或制成緩釋制劑ISAP（國際抗感染藥理協(xié)會）有效合理的給藥方案為了使TMIC足夠長,建議:1、投藥時間間隔短些(每日投藥三至四次)

14、 不足之處:服藥依從性差,影響療效 2、制成緩釋制劑(每日服藥二次) 優(yōu)勢在于:減少給藥次數(shù),提高服藥的依從性,保持平穩(wěn)而有效的血藥濃度,提高了藥物的安全性和有效性 國外抗生素緩釋制劑日本SHIONOGI等-頭孢氨芐緩釋膠囊 美國ELLILLY等-頭孢克洛緩釋片美國ABOTT-克拉霉素緩釋片等 抗生素緩釋制劑應(yīng)用情況分類通用名規(guī)格-內(nèi)酰胺類頭孢氨芐緩釋膠囊250mg12/24粒/盒頭孢克洛緩釋膠囊187.5mg12/24粒/盒頭孢拉定分散片250mg24片/盒頭孢拉定膠囊250mg12粒/盒大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素片250mg4片/盒阿奇霉素片250mg6片/盒阿奇霉素干混懸100mg6袋/盒羅紅霉

15、素片150mg10片/盒 羅紅霉素片50mg10片/盒羅紅霉素片150mg6片/盒羅紅霉素干混懸50mg6袋/盒羅紅霉素干混懸50mg8袋/盒己有產(chǎn)品 實例點評 4 患者 女 58歲 因“反復(fù)發(fā)熱2月余”收住入院?；颊哂谌朐?月前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒顫，發(fā)熱至38.6，伴頭痛、乏力、輕度干咳。外院就診予抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但體溫時有波動，熱型不規(guī)則，無咽痛。以后多次就診，抗感染治療均有效，但停藥后發(fā)熱反復(fù)。入院4周前癥狀加重，寒戰(zhàn)高熱，體溫波動于39-40，寒戰(zhàn)可持續(xù)1小時，5-6小時后體溫降至正常，隨即大汗。血 WBC 6.2109/L，N 76.9%，L 18.4%，RBC 3.23

16、1012/L,HB 96g/L,嗜酸性細胞0.04109/L，肥達氏反應(yīng)（-），為進一步診治，擬“FOU”收住入院。發(fā)病前有反復(fù)牙痛史，發(fā)病來，無明顯咳嗽、尿頻、腹痛、腹瀉等，飲食、睡眠欠佳，體重減輕4kg，活動后稍有氣促，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難 體格體檢 T40.6，P112次/分，R24次/分，BP110/80mmHg?；颊呱袂?，神萎，高熱病容，輕度貧血貌。皮膚黏膜未見明顯出血點，皮膚鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。左側(cè)口角可見皰疹，咽部輕度充血，頸軟。心率112次/分，律齊，主動脈第二聽診區(qū)可聞及收縮期雜音級，心界正常大小。兩肺呼吸音粗，無干濕羅音。全腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾

17、肋下未及。雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-），四肢關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，病理征未引出入院后檢查 血 WBC 4.19109/L， N 75.7%,L 17.9%，RBC 3.211012/L，Hb 91g/L，PLT 1741012/L；尿 PRO(+)，WBC(-)，RBC(-)；肝腎功能、血糖正常；胸片示兩肺紋理增粗；心電圖正常；腹部B超示肝臟、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常；在用抗生素前，高熱寒顫時連續(xù)3次血培養(yǎng)，每次間隔1小時，同時行骨穿及骨髓細菌培養(yǎng)，結(jié)果均為口腔鏈球菌，對青霉素、克林霉素、頭孢曲松、萬古霉素敏感；心超示先心，二葉式主動脈瓣伴主動脈瓣贅生物形成，主動脈瓣輕中度狹窄（部分與贅生物有

18、關(guān)）；骨穿示增生性骨髓象，粒系增生明顯，核左移部分伴退行性改變，NAP積分增高，紅系有鐵利用障礙病例特點 成年女性，反復(fù)發(fā)熱2月余病前有反復(fù)牙痛史予抗生素治療發(fā)熱能有效控制，但停藥后發(fā)熱反復(fù)體格體檢發(fā)現(xiàn)有輕度貧血貌,主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及收縮期雜音級血及骨髓細菌培養(yǎng)陽性，均為口腔鏈球菌心超示先心，二葉式主動脈瓣伴主動脈瓣贅生物形成，主動脈瓣輕中度狹窄（部分與贅生物有關(guān)）根據(jù)Dukes診斷標(biāo)準(zhǔn)，亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）診斷成立治療予頭孢曲松及青霉素治療后，體溫逐漸恢復(fù)正常，3周后隨防心超，贅生物有增大趨勢，且患者伴有活動后氣促逐予心臟換瓣治療術(shù)后繼續(xù)抗感染治療6周，療程結(jié)束后3天，行3次

19、血細菌培養(yǎng)，結(jié)果均陰性，治愈出院 SBE手術(shù)指征 難以控制的感染如感染金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、真菌等贅生物大，直徑1CM或贅生物增大有脫落趨勢有多次反復(fù)栓塞史病變累及主動脈瓣、有心功能不全者本病例病變累及主動脈瓣、贅生物大且有增大趨勢、心功能受到影響，因此在感染活動間隙期予手術(shù)治療。手術(shù)后有再次復(fù)發(fā)IE或人工瓣膜IE的風(fēng)險，需繼續(xù)抗感染治療6周 實例點評 5患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院?；颊邿o風(fēng)濕、心臟病史。于1月前發(fā)熱，38左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時感全身酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：WBC11.8109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸

20、，治療兩天無效，體溫上升至39.5，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達38.5并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查”收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一天后出院。三日后，患者再次高熱達39.2急診予阿奇霉素、利巴韋林等無明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚腥草靜滴七天，體溫正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進一步明確診斷收入院反復(fù)詢問病史，患者回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破 體格檢查T 36.8，P 84次/分,R 20次/分,BP 110/7

21、0mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染,未見出血點及皮疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無干濕啰音。心律齊,主動脈瓣第二聽診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級收縮期雜音。腹平軟,全腹無壓痛,Morphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無扣痛。雙下肢無浮腫。病理征未引出 檢查血常規(guī):白細胞、中性粒細胞、紅細胞均在正常范圍內(nèi)肝腎功能、電解質(zhì)正常小便常規(guī)：RBC 1748.9/L,WBC 31.6/L。ESR:12mm/hr心電圖、胸片均正常病例特點年輕女性發(fā)熱前有皮膚破損史反復(fù)發(fā)熱38，發(fā)熱前有畏寒，用藥前周圍血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例升高除用青霉素類外多種抗菌藥物有效

22、體格檢查可聞到病理性心臟雜音治療根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎為明確致病原，停用口服左氧氟沙星，在1天內(nèi)抽血培養(yǎng)3次患者于次日發(fā)熱達40.1.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2.0 vgtt bid+左氧氟沙星0.3 vgtt bid，治療前再次予以血培養(yǎng)1次當(dāng)日心超證實臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖部分連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為MRSA臨床用藥改為去甲萬古0.8g vgtt bid 聯(lián)合磷霉素8g vgtt bid分析臨床用藥療效和藥敏試驗的結(jié)果似乎并不吻合，這一矛盾可以用異質(zhì)

23、性耐藥來解釋異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗中，發(fā)現(xiàn)細菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失敗細菌的異質(zhì)性耐藥大多出現(xiàn)于長期應(yīng)用某一種藥物的患者體內(nèi)，在長期的藥物選擇性壓力作用下，細菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然臨床在藥物敏感試驗結(jié)果出來前的用藥似乎有效，但考慮到異質(zhì)性耐藥的因素，就及時調(diào)整選用對MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥MRSA 占52.7, 兒童醫(yī)院 8.5%, 22.9 對磷、 SMZ-TMP的敏感率分別為65.2和72.2%MRCNS 占71.7 兒童醫(yī)院相仿 對利福平、磷、唑啉

24、、氨芐/舒巴坦的敏感率分別為89 、 66 、 65.2和66.7%肺炎球菌 PSSP 成人95、兒童68.9 .兒童腦膜炎8/10 PISP 成人3.8、兒童17.5 .兒童腦膜炎1/10 PRSP 成人1.3、兒童13.7% .兒童腦膜炎1/10腸球菌 糞腸球菌 46.8% 屎腸球菌 42.6%, 其他10.6% 2009年CHINET耐藥監(jiān)測MRSA 葡萄球菌感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G 紅、林可、一代頭孢產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古 替考拉寧、夫西地酸(MRSA為主)去甲萬古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四VRS 利奈唑胺萬古霉素的特點對革蘭陽性菌

25、包括MRSA，MRSE和腸球菌作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜和胎盤，達有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見VRS實例點評 6 患者 女 29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”入院（2.4.）?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高達40.0，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解. 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：

26、WBC8.4109/L，N80。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，4天前頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗（）?？紤]結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，3天前出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予加強抗感染治療（具體不詳），1天前胸片提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。經(jīng)呼吸科會診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院患者既往體質(zhì)一般。否認肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕304/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無

27、結(jié)核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認家屬結(jié)核病史，否認其他家族性遺傳疾病史 既往史入院查體T 37 P 108次/分 R 15次/分 BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡單對答，自主體位。皮膚粘膜無黃染、無瘀點瘀斑。淺表淋巴結(jié)不腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血雙瞳孔等大，對光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物。無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺叩診清，肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，心率108次/分，律齊，均未聞及病理性雜音。腹隆，未見腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包

28、塊，移動性濁音陰性。 雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%；二氧化碳分壓3.84KPa；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接膽紅素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L；

29、總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時間12.80秒；血紅蛋白93.30；白細胞計數(shù)6.0109/L；中性粒細胞84.3 ；血小板總數(shù)281.00；紅細胞計數(shù)3.371012/L；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55 輔助檢查 分析重點診斷、鑒別診斷針對病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用 各種腦膜炎的CSF病種 壓力 外觀 WBC N L 糖 蛋白 CL 染色 培養(yǎng)化腦（未治） 混、膿樣 1000 60 90%化膿（治療中） 混 1000 60 /- /- 60%+ 65% 結(jié)核性 毛

30、玻璃 1000 100 抗酸菌 85真菌性 常清、混 60 隱球菌 低病毒性 - / 清 14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件）B.腦脊液：淋巴細胞數(shù)20個，淋巴細胞占優(yōu)勢0.6，蛋白1000mg/L，糖MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z) 唑肟 酮康唑 多粘 INH (H) 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平(R) 呋新 兩性B 乙胺丁醇(E) 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿

31、昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古抗微生物藥在孕期應(yīng)用危險性分類A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺. D.已證實對人

32、類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案?？刮⑸锼幵谠衅趹?yīng)用危險性分類治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9H

33、R方案抗結(jié)核治療甘露醇降低顱內(nèi)壓頭孢呋新抗感染治療（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）對癥支持治療神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn) 實例點評 7患者，男，75歲，因咳嗽、咳痰伴喘息反復(fù)發(fā)作40余年，加重伴發(fā)熱7天急診入院。患者自30余歲起開始反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰并時有喘息，可耳聞哮鳴聲，多在秋冬、冬春氣溫驟變時發(fā)作，為此常住院治療。近年來，發(fā)作頻繁并發(fā)現(xiàn)下肢浮腫，夜間不能平臥。胸片及肺功能檢查證實為“慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期( 級)、慢性肺源性心臟病 ”。本次入院前7天受涼后咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰為膿痰，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，胸部X示：雙肺紋理增粗，右下肺合并肺炎。血常規(guī)：WBC13.8109/L，

34、N80，Hb115g/l，PLT 130109/L。先后給予頭孢曲松、左氧氟沙星、阿奇霉素等抗感染治療，效果不佳。診斷為：慢性阻塞性肺病急性加重合并右下肺炎，收入病房既往史：第一秒用力呼氣量（FEV1） /用力肺活量（FVC）為60% , FEV1 為預(yù)計值的46/%。 有吸煙史40余年。否認傳染病史市一徐紅冰主任提供、修改體格檢查T 38.3 P 130次/分 R 18 次/分 BP130/85mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡。皮膚粘膜無黃疸、出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未腫大。眼瞼浮腫，鞏膜無黃染。唇紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗。氣管居中。桶狀胸，呼吸運動度減弱，語顫減弱，雙肺扣診

35、呈過清音，呼吸音減低，兩下肺可聞及大量干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不腫 檢查血 WBC13.5109/L，N88.0，Hb118g/l，PLT 126109/L血氣：pH 7.363，PaCO2 73mmHg，PaO2 53mmHg, SaO2 82，BE 11.4mmol/L電解質(zhì)：Na+ 131.7mmol/L K+ 3.34 mmol/L Ca2+1.15mmol/L Cl- 101.0 mmol/LCRP:28.1mg/L心電圖：竇性心律,肺型P波肝腎功能：正常胸片示：雙肺紋理增多，右下肺絮狀影診斷慢性阻塞性肺病合并右下肺肺炎（重度）慢性肺源性心

36、臟病II型呼吸衰竭患者大量痰不易咳出，神志逐漸不清考慮肺性腦病，立即氣管插管吸痰并予機械通氣 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制

37、劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 (1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人

38、群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3) 靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原體銅綠假單孢菌 (1)具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南

39、等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類治療方案亞胺培南0.5g ivgtt q8h甲強龍40mg iv bid奧美拉唑40mg iv bid二羥丙茶堿 0.5g ivgtt qd 鹽酸納洛酮0.8mg iv qd ?鹽酸氨溴索60mg iv bid補鉀 速尿20mg iv qd經(jīng)吸痰、機械通氣、抗菌治療等搶救后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，3天后體溫降至正常，痰量明顯減少。繼續(xù)機械通氣、氣道管理。入院第7天，病情次加重，體溫高達39，痰量增多。痰培養(yǎng)：MRSA，對萬古霉素、

40、利福平、替考拉寧、復(fù)方新諾明呈敏感 早發(fā)或無MDR危險因素HAP （ATS2005） 可能的病原體推薦的抗菌藥物核心致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA 敏感的G-桿菌(非假單胞菌) 大腸桿菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松或左氧沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南遲發(fā)或有MDR危險因素HAP （ATS2005）可能的病原體推薦的抗菌藥物核心致病菌MDR病原菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌（ESBL+） 不動桿菌抗假單胞菌頭孢菌素類（頭孢他啶，頭孢吡肟）或 抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南、美洛培南）或 抗假單胞菌青霉素類-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他

41、唑巴坦） +抗假單胞菌氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧沙星）或 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）MRSA嗜軍團菌利奈唑胺或萬古霉素中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會HAP分類輕中度HAP 一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院5天、機械通氣4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常嚴重HAP1.意識障礙2.呼吸頻率30次/min3.PaO260 mm Hg，需行機械通氣治療4.血壓90/60 mm Hg5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%6.少尿：尿量20 ml/h，或5天、機械通氣4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥 非重癥HAP常見病原體 腸桿

42、菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇 頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合氨曲南 嚴重HAP常見病原體 銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌的青霉素內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；治療過程該病例處于嚴重感染和免疫力低下狀態(tài)。雖積極抗菌等搶救使病情一度緩解,但氣管插管機械通氣容易發(fā)生院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥。HAP是最常見的院內(nèi)感染，有很高的病死率。而VA