糖尿病預(yù)防控制及防治方案培訓(xùn)201109課件

1、糖尿病預(yù)防控制及防治方案江蘇省衛(wèi)項(xiàng)目辦江蘇省疾病預(yù)防控制中心江蘇省衛(wèi)項(xiàng)目糖尿病的概念 致病原因：遺傳因素環(huán)境因素 主要問題：胰島素分泌不足抵抗 基本改變：血糖增高其他代謝紊亂糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后兩小時(shí)血糖11.1mmol/L 隨機(jī)血糖11.1mmol/L 糖化血紅蛋白6.5 臨床癥狀 三多一少：多飲、多食、多尿、體重減少糖尿病的分型 1型糖尿?。?% 2型糖尿?。?0% 其他特殊類型的糖尿?。?% 妊娠糖尿病糖尿病的主要危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 年齡 性別 基因行為危險(xiǎn)因素 吸煙 膳食 酗酒 運(yùn)動(dòng)社會(huì) 經(jīng)濟(jì)文化 環(huán)境過渡性危險(xiǎn)因素 高血壓

2、 高血糖 超重/肥胖結(jié) 局 糖尿病 心臟病 腦卒中 周圍血管疾病 數(shù)種腫瘤一因多果，一果多因，多因多果，互為因果，多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用。2009年，新醫(yī)改政策出臺(tái)： 基本藥物制度：篩選經(jīng)濟(jì)有效、治療必須的藥物，重新編制基本藥物目錄，提高基本藥物的報(bào)銷比例，以保證基層患者的基本用藥。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：鞏固、發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，讓更多的基層患者受惠。（一）減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（二） 提高基層醫(yī)生的診療水平 為提高基層醫(yī)生的醫(yī)療水平，衛(wèi)生部等相關(guān)部門組織開展了一系列的送教下基層的活動(dòng)，積極推進(jìn)基層醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立和開展 。目錄糖尿病流行現(xiàn)狀及危害一糖尿病的預(yù)防與控制二社區(qū)糖尿

3、病管理實(shí)施方案三糖尿病發(fā)病率最高的前5個(gè)國(guó)家20251.4億Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9，1998糖尿病海嘯，肆虐全球中國(guó)所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū) 2000年，2010年糖尿病患者人數(shù)（百萬）及增長(zhǎng)百分比（）Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估計(jì)，2003年全球有糖尿病患者1.94億，預(yù)計(jì)2025年，糖尿病患者將達(dá)到3.33億亞太地區(qū)糖尿病人群擴(kuò)增迅速我國(guó)幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖130 mg/

4、dL、或/及餐后2h 200mg/dL或/及100g OGTT曲線上3點(diǎn)超過標(biāo)準(zhǔn) （0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）。血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法PBG2h=餐后2小時(shí)血糖；FBG=空腹血糖。需要指出的是，這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，特別是在1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從7.8mmol/L改為7.0mmol/L。中國(guó)糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高不同年齡階段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101200

5、2年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%。估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%如不采取控制措施，糖尿病將給中國(guó)居民健康帶來嚴(yán)重威脅2010年全省慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我省18歲以上居民糖尿病患病率為5.96%，城市、農(nóng)村分別為6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知曉率、治療率和控制率則分別只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年江蘇省35歲及以上人群糖尿病流行情況（%）中國(guó)糖尿病患病率基層情況日

6、趨嚴(yán)峻研究數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)農(nóng)村的糖尿病患病人群增長(zhǎng)迅速，與城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超過城市。我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀不容樂觀，尤其是在基層。 患病率劇增的遺傳因素 中國(guó)人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國(guó)家華人在 10% 以上 節(jié)約基因?qū)W說，基因改變慢于環(huán)境因素的改變患病率劇增的環(huán)境因素 生活水平提高：熱量密集型食品增多 平均壽命延長(zhǎng)：老齡化 醫(yī)療條件改善：警惕性及發(fā)現(xiàn)率提高（二） 糖尿病的危害糖尿病已成為繼心腦血管、腫瘤之后的第三號(hào)殺手10秒= 2例新增患者 1例患者離世一年，全球新增600萬患者；300萬人死于糖尿??！ 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）“爭(zhēng)取聯(lián)合國(guó)通過糖尿病決議”運(yùn)動(dòng) 危害

7、巨大 給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦 并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅甚至導(dǎo)致殘廢和早亡 巨大的資金和資源上的浪費(fèi)慢性并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病 神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、 自主神經(jīng)糖尿病的危害大血管并發(fā)癥大城市2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲、陳興寶等，中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)糖尿病的危害微血管并發(fā)癥大城市2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲、陳興寶等，中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)并發(fā)癥嚴(yán)重的原因：三低 認(rèn)知率低 治療率低 達(dá)標(biāo)率低糖尿病的危害糖尿病代價(jià) 美國(guó)用于

8、糖尿病的花費(fèi)是980億美元，其中441億為直接的醫(yī)療消費(fèi)；540億為間接的花費(fèi)。糖尿病病人占到美國(guó)整個(gè)人口的3.8%，直接的醫(yī)療花費(fèi)則占到整個(gè)醫(yī)療支出的5.8%單位：美元人均醫(yī)療費(fèi)用的比較糖尿病的危害糖尿病代價(jià)在間接花費(fèi)方面糖尿病引起的殘廢花費(fèi)了371億美元，死亡花費(fèi)了約169億美元18-64歲的糖尿病病人人均失去了8.3個(gè)工作日，而無糖尿病的病人則失去1.7個(gè)工作日澳大利亞新南威爾士州的一項(xiàng)調(diào)查證實(shí)，5%的住院糖尿病患者消耗了該地區(qū)10%的衛(wèi)生費(fèi)用糖尿病的危害糖尿病代價(jià) OBrien等通過設(shè)立如果-會(huì)怎樣（what-if）調(diào)查表,來評(píng)估糖尿病患者一生中HbA1c控制在6%、8%、10%和12

9、%水平時(shí)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用糖尿病的危害糖尿病代價(jià)HBA1C水平6%8%10%12%視網(wǎng)膜病變22.30%49.80%95.90%99.60%失明9.80%18.20%52.30%59.40%腎功能衰竭 1.40%8.70%29.00%40.20%神經(jīng)病9.10%9.10%47.20%74.40%醫(yī)療費(fèi)用（美元）856.97 911.46 1209.03 1322.53 該調(diào)查顯示：隨著HBA1c水平的提高，并發(fā)癥發(fā)病率升高，醫(yī)療費(fèi)用也隨之升高糖尿病的危害糖尿病代價(jià)中國(guó)糖尿病治療費(fèi)用比較唐玲、陳興寶等，中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)目錄糖尿病流行現(xiàn)狀及危害

10、一糖尿病的預(yù)防與控制二社區(qū)糖尿病管理實(shí)施方案三（一）糖尿病控制現(xiàn)狀高患病率低知曉率低治療率低控制率糖尿病控制現(xiàn)狀低知曉率未診斷患者的比例已診斷患者的比例糖尿病控制現(xiàn)狀低治療率缺乏綜合的知識(shí) 缺乏合理的營(yíng)養(yǎng) 缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng) 缺乏正確的監(jiān)測(cè) 缺乏專業(yè)的指導(dǎo) 有研究表明：中國(guó)當(dāng)前正確治療糖尿病的人數(shù)不20%，其余80%左右處在危險(xiǎn)的邊緣。我國(guó)糖尿病的治療存在以下問題： 糖尿病控制現(xiàn)狀低控制率糖尿病控制現(xiàn)狀基層的主要問題經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重醫(yī)療水平偏低基層問題主要存在問題糖尿病控制現(xiàn)狀基層患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重唐玲、陳興寶等，中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)越是不發(fā)達(dá)的地區(qū)，糖尿病治療成本占人均收

11、入的比例越高糖尿病控制現(xiàn)狀醫(yī)療水平偏低不明確糖尿病流行病學(xué)和病因 不能準(zhǔn)確做出糖尿病診斷 不了解糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥控制知識(shí) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)秘書長(zhǎng)郭曉蕙教授在“2010國(guó)際糖尿病教育管理論壇”上發(fā)布的對(duì)基層醫(yī)生調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示： （二）我國(guó)糖尿病防治面臨挑戰(zhàn) 挑戰(zhàn)之一 患者數(shù)量巨大壓力下數(shù)量更加劇大的糖尿病前期人群的存在2002年全國(guó)有DM患者2600萬DM前期人群（IGT+IFG)不低于5000萬IDF估計(jì)：2007年中國(guó)DM患者約有3980萬，2025年將達(dá)到5930萬挑戰(zhàn)之二老齡化導(dǎo)致DM流行日益嚴(yán)重和發(fā)病年輕化“雙重壓力” 糖尿病前期狀態(tài)流行率與糖尿病患病率的比值，無論

12、是IGT比DM，還是IFG比DM，在低年齡組都高于高年齡組；預(yù)示：年輕人在未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于中老年人，糖尿病的發(fā)病正在趨于年輕化 日、加、澳、泰、臺(tái)灣省等,已出現(xiàn) DM發(fā)病年輕化挑戰(zhàn)之三危險(xiǎn)因素持續(xù)增加，高危人群數(shù)量驚人 超重肥胖2002年全國(guó)3億人超重肥胖，近1/3成人、40%中年人超重肥胖1992-2002年，全國(guó)超重肥胖人數(shù)增加1億，1844歲青年人肥胖率增長(zhǎng)146%1985-2000年兒童少年從無實(shí)質(zhì)性肥胖流行發(fā)展為大城市進(jìn)入肥胖全面增長(zhǎng)期身體活動(dòng)不足 2000年我國(guó)大部分成年人缺乏體育運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)不足全國(guó)18歲以上居民閑暇時(shí)采取靜態(tài)生活方式的比例高達(dá)93.9%只有15%的城市居民

13、有規(guī)律進(jìn)行身體鍛煉中國(guó)人均每天看電視時(shí)間為2.1小時(shí)挑戰(zhàn)之四糖尿病“三率” 很低，并發(fā)癥發(fā)生率高糖尿病“三率”很低 1998年我國(guó)中年人群中知曉率為33% 治療率27.2% 控制率9.7%有67%患者未診斷 72.8%患者未治療 91.3%患者血糖未控制2003 年三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病控制達(dá)標(biāo)( HbA1c6.5 %)率僅有11.5% 88.5%患者血糖控制不達(dá)標(biāo)50%的患者血脂控制未達(dá)標(biāo)糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生率很高： 白內(nèi)障37% 神經(jīng)病變29%、非增值性視網(wǎng)膜病變18%挑戰(zhàn)之五經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，勞動(dòng)力損失嚴(yán)重中國(guó)糖尿病直接醫(yī)療成本研究1993年 全國(guó)抽樣， 22.16億元2002年 全國(guó)抽樣，1

14、07.1億元2003年 全國(guó)18歲以上超重、肥胖人口， 74.5億元2004年 全國(guó)65歲以上人口，13.7億元WHO估計(jì)：未來十年，僅心臟病、中風(fēng)和DM， 將給中國(guó)帶來至少5500億美元的收入損失 預(yù)防發(fā)生早期識(shí)別盡早治療規(guī)范治療健 康疾病疾病處于低危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡預(yù)防疾病疾病管理糖尿病的自然史控制糖尿病的四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（三）糖尿病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在懸崖邊上搭建堅(jiān)固的護(hù)欄，遠(yuǎn)比在懸崖下準(zhǔn)備救護(hù)車重要 預(yù)防為主防患未然研究及實(shí)踐已證明：至少80%的心臟病、中風(fēng)和糖尿病是可以預(yù)防的（四）糖尿病防治策略WHO的慢病防治策略只要通過綜合防治策略，慢性病是可

15、防可治的。綜合控制多種危險(xiǎn)因素，促進(jìn)降低慢性病的共同危險(xiǎn)因素：膳食不平衡、身體活動(dòng)不足、煙草控制整合一、二、三級(jí)預(yù)防，結(jié)合全人群策略和高危個(gè)體策略才能有效控制慢性病通過健康促進(jìn)、多部門、多學(xué)科密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)遏制糖尿病流行的共識(shí) WHO、WDF、ADA等認(rèn)為： 只有預(yù)防和干預(yù)才有可能減緩，并逐步從根本上遏制糖尿病的發(fā)生與發(fā)展1.預(yù)防為主，防治結(jié)合 預(yù)防為主，是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略2.以維持健康體重、促進(jìn)身體活動(dòng)為重點(diǎn), 開展健康教育和健康生活方式促進(jìn)行動(dòng)， 提高大眾DM防治知識(shí)知曉率和行為改變率措施形成工作機(jī)制：政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與、專業(yè)隊(duì)伍支撐、

16、多部門和多學(xué)科協(xié)作啟動(dòng)行動(dòng)和干預(yù)項(xiàng)目： 如：糖尿病防治健康教育行動(dòng)計(jì)劃 社區(qū)健康促進(jìn)行動(dòng)等，-“全民健康生活方式行動(dòng)” 、 “全民體育鍛煉”、“肥胖有害健康”（五）我國(guó)的糖尿病防治策略和措施3. 重點(diǎn)開展高危人群和糖尿病前期人群強(qiáng)化生活方式干預(yù)， 預(yù)防發(fā)病措施高危人群是重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象 干預(yù)內(nèi)容：合理膳食，增加運(yùn)動(dòng)，減輕和保持健康體重DM前期人群的干預(yù)最為迫切 干預(yù)環(huán)節(jié)： 人群識(shí)別-在重點(diǎn)人群中篩查IGT和IFG 強(qiáng)化干預(yù)-膳食控制和經(jīng)常性中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)藥物干預(yù) （五）我國(guó)的糖尿病防治策略和措施每日6千步中國(guó)居民平衡膳食寶塔人群膳食和身體活動(dòng)干預(yù)平衡膳食口訣常常背背少吃一兩口，多動(dòng)十五分；糧

17、食七八兩，油脂少兩成；蔬菜八兩好，奶豆天天有；持之以恒做，健康體重得。 人群膳食和身體活動(dòng)干預(yù)植物性食物為主的膳食模式，多吃蔬菜和水果 七八分飽少吃一兩口 人群膳食和身體活動(dòng)干預(yù) 血糖生成指數(shù)含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。食物中的碳水化合物進(jìn)入人體后經(jīng)過消化分解成單糖，而后進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而影響血糖水平。由于食物進(jìn)入胃腸道后消化速度不同，吸收程度不一致，葡萄糖進(jìn)入血液速度有快有慢，數(shù)量有多有少，因此即使含等量碳水化合物，對(duì)人體血糖水平影響也不同。血糖

18、生成指數(shù)食物血糖生成指數(shù)大于70為高GI食物，小于55為低GI食物，55-70為中GI食物。豆類、蔬菜、乳類是低GI食物，而饅頭、米飯是高GI食物。食物生糖指數(shù)適用于糖尿病患者選擇富含碳水化合物類食物的參考依據(jù)，也可用于肥胖者和代謝綜合征患者的膳食管理和健康人群的營(yíng)養(yǎng)教育。蔬菜水果與2型糖尿病適當(dāng)多吃蔬菜水果可降低2型糖尿病的發(fā)病率一項(xiàng)隨訪20年的結(jié)果顯示，與不攝入蔬菜水果的人相比，每天攝入5份或更多蔬菜水果的人患2型糖尿病的危險(xiǎn)性顯著降低。碳水化合物食物對(duì)糖尿病病人很重要，尤其是來自蔬菜、水果中的碳水化合物。應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病病人選擇各種蔬菜水果特別是富含膳食纖維的蔬菜水果。膳食纖維可降低餐后血糖

19、反應(yīng)，也可通過抗氧化成分來介導(dǎo)。 蔬菜水果與體重控制富含蔬菜水果的膳食有利于維持健康體重蔬菜水果富含水分和膳食纖維，體積大而能量密度較低，能增強(qiáng)飽腹感，從而降低能量攝入。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的前瞻性研究結(jié)果顯示，蔬菜攝入量高者（每周攝入19份以上蔬菜水果）體質(zhì)指數(shù)顯著下降。在美國(guó)、加拿大進(jìn)行較長(zhǎng) 時(shí)間的隨訪研究也表明， 適當(dāng)多吃蔬菜水果可降低 發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)性。 猜一猜兩位猴子朋友的年齡人群膳食和身體活動(dòng)干預(yù)日行一萬步吃動(dòng)兩平衡健康一輩子 如果每個(gè)人都每天少攝入40千卡熱能估計(jì)有90%的人維持正常體重少吃一兩口，多動(dòng)15分1989-2000年的隊(duì)列人群的證據(jù): 體重正常成人在11年內(nèi)成為超重者 90

20、%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天平均多攝入熱能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年來維持正常體重者 90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多攝入熱能為35千卡（男）和 30 千卡（女）缺少運(yùn)動(dòng)和食物過量 可以使肥胖悄然而至我國(guó)城市居民參加鍛煉的比例（%）傳染、婦幼疾病糖類：55%65%脂肪：20%30%蛋白：10%12%體力活動(dòng)減少、不健康飲食導(dǎo)致超重和肥胖的發(fā)生增多運(yùn)動(dòng)與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)1Laaksonen. DIABETES, 2005;54:1585Wei. Ann Intern Med,1999;130:892Dempsey1. Am J Epidemiol 200

21、3;159:6636Hu. JAMA 1999;282:14333Weinstein.JAMA. 2004;292:11887Manson. JAMA 1992;268:634Hu. JAMA 2003;289:17858Tanasescu. Circulation 2003;107;2435-2439什么是中等強(qiáng)度身體活動(dòng)？中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng) 感覺心跳和呼吸加快，用力但不吃力，可以隨著呼吸的節(jié)奏連續(xù)說話，但不能唱歌。 心率達(dá)到最大心率的60%70%。代謝當(dāng)量在36MET注：最大心率220年齡代謝當(dāng)量（MET)：身體活動(dòng)時(shí)的代謝率與標(biāo)準(zhǔn)的靜息代謝率的比值1MET定為4.184kJ/(kg.h)1k

22、cal/(kg.h)相當(dāng)于靜坐時(shí)的能量消耗。每公斤體重從事1分鐘活動(dòng)，消耗3.5ml的氧氣，這樣的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1 MET。什么是千步活動(dòng)量？千步活動(dòng)量：相當(dāng)于以4千米/小時(shí)的速度步行1千步（約10分鐘）的活動(dòng)量。日常工作中的各種身體活動(dòng)可以以千步活動(dòng)量為標(biāo)準(zhǔn)折合，度量每天的身體活動(dòng)量。千步為尺，度量各種活動(dòng) 家務(wù)1千步室內(nèi)活動(dòng)1千步中速步行1千步中速步行1千步拖地1千步自行車1千步自行車1千步活動(dòng)項(xiàng)目千步時(shí)間熨燙衣物15（分）照看孩子 13中速步行10拖地吸塵8中速騎車7健身操6快走5慢跑3中速游泳3在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：心率不正常，比平常運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯加快、心律不齊、心悸、撲動(dòng)、心率快

23、而后突然減慢等；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感；特別眩暈或輕度頭痛、意識(shí)紊亂、出冷汗或暈厥；嚴(yán)重氣短；身體任何一部分突然疼痛或麻木；一時(shí)性失明或失語。下列患者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)：心血管病急性期，如急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，等嚴(yán)重心腦血管疾病未得到有效控制，如收縮壓大于180mmHg以上，等合并其它心血管病疾病，如夾層動(dòng)脈瘤、心功能不全、心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，等糖尿病伴眼底出血和視網(wǎng)膜剝離、明顯的蛋白尿、嚴(yán)重壞疽、空腹血糖大于16.8毫摩爾/升、酮癥、酸中毒、經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀等情況者運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)或加重的其它軀體疾病，如肺部疾病，肌肉骨關(guān)節(jié)疾病，等人群膳食和身體活動(dòng)干預(yù)千步

24、是把尺，活動(dòng)有量度內(nèi)容任選擇，追求在萬步循序加時(shí)間，漸進(jìn)增步速用力憑感覺，自己找適度千步為尺不拘形式循序漸進(jìn)感覺用力各種活動(dòng)都可以折算為1千步的活動(dòng)量，例如，拖地8分鐘相當(dāng)于中速步行1千步。累計(jì)日常生活、工作、出行和運(yùn)動(dòng)等各種形式的活動(dòng)，達(dá)到4千步、7千步或者1萬步的活動(dòng)量。改變鍛煉的活動(dòng)量應(yīng)給身體一個(gè)適應(yīng)過程，逐漸增加強(qiáng)度和時(shí)間，避免造成意外傷害。鍛煉應(yīng)該達(dá)到中等強(qiáng)度，這時(shí)感到心跳呼吸加快；用力，但不吃力；可以連續(xù)說話，但不能唱歌。吃動(dòng)平衡人群膳食和身體活動(dòng)干預(yù)4.主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和早期識(shí)別糖尿病患者 在高危人群和重點(diǎn)人群中篩查DM，識(shí)別病人，提高診斷率，為早期治療提供條件措施-早期識(shí)別三種方式：通

25、過健康教育，促進(jìn)高危人群主動(dòng)檢測(cè)血糖重點(diǎn)人群中篩查 根據(jù)資源狀況, 確定重點(diǎn)人群、篩查方法和篩查頻度提供機(jī)會(huì)性篩查 對(duì)就診診療的高危人群和高血壓、高血脂和冠心病是等病患者，提供血糖檢測(cè)（五）我國(guó)的糖尿病防治策略和措施5. 規(guī)范治療糖尿病患者（1）5個(gè)目標(biāo) 控制血糖、降壓、調(diào)脂 肥胖者減體重、抗血小板 4個(gè)內(nèi)容 生活方式調(diào)整（運(yùn)動(dòng)與飲食）、藥物治療 血糖監(jiān)測(cè)、健康教育（五）我國(guó)的糖尿病防治策略和措施5. 規(guī)范治療糖尿病患者（2）通過嚴(yán)格代謝控制和有效治療，并發(fā)癥篩查和盡早治療, 預(yù)防、延緩DM并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)： 每次隨診測(cè)血壓、36個(gè)月測(cè)1次HbA1c、足部動(dòng)脈搏動(dòng) 年檢血脂、

26、尿微量白蛋白、散瞳檢查眼睛、足部病變（3）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與、多機(jī)構(gòu)協(xié)作（4）提供患者自我管理支持： 健康教育是治療的基石，是治療方案的重要組成 （五）我國(guó)的糖尿病防治策略和措施可防可治 一級(jí)防治：非糖尿病者不得糖尿病 二級(jí)防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥 三級(jí)防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡三五防糖法 不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn) 不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車 不致殘?jiān)缤觯簩?shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn) 對(duì)糖尿病無知： 多懂點(diǎn)兒 熱量攝取過多： 少吃點(diǎn)兒 體力活動(dòng)減少： 勤動(dòng)點(diǎn)兒 心理應(yīng)激增多： 放松點(diǎn)兒 在必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒 多懂點(diǎn)兒： 健康教育和健康促進(jìn) 少

27、吃點(diǎn)兒： 最后幾口不吃，避免熱量過多，少食肥甘厚味，多吃粗糧青菜，少喝酒，不吸煙 勤動(dòng)點(diǎn)兒： 加強(qiáng)體育鍛練，避免超重或肥胖 放松點(diǎn)兒： 保持平常心，避免應(yīng)激 必要時(shí)藥服點(diǎn)兒： 可用降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥， 甚至降糖藥和減肥藥 防治糖尿病的五駕馬車教育運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)藥物飲食-教育和心理療法 教育： 增加糖尿病知識(shí)，減少無知的代價(jià) 心理：正確對(duì)待糖尿病，“ 既來之，則安之 ”，“ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 ”-飲食療法 控制總熱量：主食、副食、零食 合理營(yíng)養(yǎng)成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質(zhì)（20%） 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩 高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果 清淡飲食 ：少油

28、、少鹽、低糖 不動(dòng)煙酒：戒煙限酒-運(yùn)動(dòng)療法 持之以恒：每周5次以上，每次半小時(shí)以上 量力而行：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng) 適宜心率 = 170 - 年齡 有氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng) 有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)-藥物療法 口服降糖藥、 胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥 對(duì)癥治療藥物 中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，預(yù)防糖尿病的相關(guān)病變-糖尿病監(jiān)測(cè) 血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次天） 糖化血紅蛋白（HbA1c） ：每2月1次 尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球 體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測(cè) 血脂/血黏 ：首診必查，1次/每年，此次高下次再測(cè) 肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情

29、決定次數(shù)指南臨床監(jiān)測(cè)方案項(xiàng)目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功視力、眼底、心電圖足背動(dòng)脈、HbA1c體重、血糖、血壓、尿常規(guī)血糖譜4次血糖譜7次血糖譜8次血糖譜空腹（早餐前）早餐后兩小時(shí)午餐前午餐后兩小時(shí)晚餐前晚餐后兩小時(shí)睡前夜間監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo) 體重達(dá)標(biāo)：減肥對(duì)付臃腫的殺手 血糖達(dá)標(biāo)：降糖對(duì)付甜蜜的殺手 血壓達(dá)標(biāo)：降壓對(duì)付無聲的殺手 血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂對(duì)付油膩的殺手 血黏達(dá)標(biāo)：降黏對(duì)付黏稠的殺手 綜合治療，全面達(dá)標(biāo) 生活模式改善 針對(duì)性使用各種藥物 爭(zhēng)取全面達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)BMI中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 體重不超過（身高100）為宜腰圍男 2尺7（90厘米）女 2尺4（80厘米）

30、血糖達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升) 60歲 60歲空腹血糖 6.1(110) 7.0(126)餐后2小時(shí)血糖 7.8(140) 10.0 (180)糖化血紅蛋白（） 6.5 7.0血壓達(dá)標(biāo)毫米汞柱 60歲 60歲血壓130/80140/90血脂達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯 1.5 (135)膽固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白膽固醇1.1 (44)血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo) 全血黏度及血漿黏度不高 血沉不快 纖維蛋白原不濃 紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常適可而止，過猶不及 體重不宜過低，否則血糖波動(dòng)、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩爾/升( 70 毫克/分升) ，否 則升糖、升壓激素過

31、多，導(dǎo)致心腦血管病 血壓不宜低于100/60毫米汞柱，否則血管阻塞 血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮和血管損害 血黏不宜過低，否則可加重出血中國(guó)大慶地區(qū)糖尿病預(yù)防案例措施：實(shí)施健康教育，增加體力活動(dòng)、注意膳食平衡等干預(yù)措施；結(jié)果：6年間使糖耐量降低（IGT）進(jìn)展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%；證明：一級(jí)預(yù)防可以有效地防治糖尿??；榮譽(yù)：該研究被譽(yù)為糖尿病防治的里程碑。（六）糖尿病的社區(qū)綜合防治 社區(qū)人群健康教育 高危人群健康指導(dǎo) 社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理慢病防治的“3個(gè)環(huán)節(jié)”和“3個(gè)人群”社區(qū)人群健康教育目的宣傳防治知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)關(guān)注糖尿病防治，提高社區(qū)人群自我保健和早診早治意識(shí)倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒

32、煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群糖尿病防治的知識(shí)和技能，降低人群危險(xiǎn)因素水平方式：可采取多種形式，如媒體宣傳小區(qū)宣傳健康教育講座內(nèi)容-1.重要信息糖尿病是可防可治的肥胖可增加患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重可以減少患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常性身體活動(dòng)可以減少患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容-2.核心知識(shí)（1）什么是糖尿病（2）為什么我的血糖會(huì)升高（3）糖尿病有哪幾種類型（4）哪些人容易患糖尿?。?）糖尿病人可能有哪些癥狀（6）糖尿病的診斷必須依靠血糖測(cè)定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并發(fā)癥（8）如何治療糖尿病 內(nèi)容-3.身體力行，預(yù)防糖尿病做到7個(gè)步驟，你就可以預(yù)防糖尿病步驟1：多運(yùn)動(dòng)步驟2：正確選擇食物步驟3：保

33、持健康體重步驟4：確定能達(dá)到的目標(biāo)步驟5：記錄進(jìn)度步驟6：尋求幫助步驟7：保持下去高危人群健康指導(dǎo)目 的通過健康生活行為指導(dǎo)，增強(qiáng)高危人群的健康信念提高識(shí)別、消除或減輕自身危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能提高及早發(fā)現(xiàn)糖尿病的知識(shí)和技能高危人群的識(shí)別具有一項(xiàng)以上下列條件者糖調(diào)節(jié)受損糖尿病家族史肥胖或超重妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒有高血壓和（或）心腦血管病變有高密度脂蛋白膽固醇降低和（或）高甘油三酯血癥年齡45歲以上且常年不參加體力活動(dòng)發(fā)現(xiàn)高危人群的渠道機(jī)會(huì)性發(fā)現(xiàn)健康體檢健康檔案人群主動(dòng)檢測(cè)高危人群自查健康教育方式健康宣傳： 同社區(qū)人群健康教育，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)因素識(shí)別、評(píng)估和糖尿病早期癥狀的識(shí)別群

34、體干預(yù)： 俱樂部、活動(dòng)小組等形式個(gè)體的健康指導(dǎo)： 利用社區(qū)門診、家庭訪視等，提供咨詢和指導(dǎo)健康教育內(nèi)容糖尿病防治核心知識(shí)： 同社區(qū)人群健康教育告知高危人群采取的預(yù)防措施 教會(huì)相關(guān)技能告知高危人群采取措施，教會(huì)相關(guān)技能-預(yù)防糖尿?。?）找出自己的得病風(fēng)險(xiǎn)（2）超重或肥胖的人要減輕體重（3）多做活動(dòng)（4）合理膳食（5）記錄進(jìn)度（6）持之以恒（七）社區(qū)糖尿病患者規(guī)范化管理糖尿病患者的隨訪管理目的：掌握血糖、行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化。促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療。促進(jìn)血糖的有效控制。充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) 。隨訪內(nèi)容血糖、血

35、壓、血脂動(dòng)態(tài)情況：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與記錄，給患者測(cè)量、記錄、分析和評(píng)價(jià)上述指標(biāo)控制情況；健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，對(duì)患者開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方，督促其改變或消除；藥物治療：了解患者就診和用藥情況，評(píng)價(jià)藥物治療效果，對(duì)效果不佳的患者督促其去綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案；督促定期化驗(yàn)檢查：督促患者定期到醫(yī)院做糖化血紅蛋白檢查，心、肝、腎功能、足部和眼底等檢查。糖尿病患者的隨訪管理管理步驟1：建立或補(bǔ)全“管理卡”由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者由綜合醫(yī)院確診轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者 填寫“糖尿病患者管理卡（首頁）”糖尿病患者的隨訪管理管理步

36、驟2：確定管理類別常規(guī)管理： 定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。 對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。強(qiáng)化管理指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等監(jiān)測(cè)指標(biāo)更全面、監(jiān)測(cè)頻度更高，治療方案更及時(shí)的管理。對(duì)象：符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿病（包括

37、成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病，LADA）；治療上有積極要求的病人；相對(duì)年輕，病程短的病人。 糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度內(nèi) 容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A. 了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解每年至少4次每年至少10次B.非藥物治療 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 心理治療每年至少4次每年至少10次C.藥物治療合理用藥指導(dǎo)每6個(gè)月至少評(píng)估1次每3個(gè)月至少評(píng)估1次D.健康教育和患者自我管理 糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識(shí)和技能 增加患者隨訪管理依從性 患者自我管理知識(shí)和技能每年至少4次；側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測(cè)水平。每年至少10次在

38、常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容血壓伴發(fā)高血壓的患者，每周1次；未伴發(fā)高血壓的患者，每3個(gè)月至少1次伴發(fā)高血壓的患者，每周12次；未伴發(fā)高血壓的患者，每月1次E.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血紅蛋白（HbAlc）每6個(gè)月1次每3個(gè)月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心電圖（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次每半年至少1次神經(jīng)病變每年至少1次每年至少2次視網(wǎng)膜檢查每年1次每年12次足部檢查每年1次每年23次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動(dòng)脈超聲檢查選擇做每年1次糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度糖尿病

39、患者的隨訪管理管理步驟3：隨訪干預(yù)常規(guī)管理：要求：隨訪每年至少4次強(qiáng)化管理：要求：隨訪每年至少10次糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療。 1妊娠和哺乳期婦女； 2在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意； 3血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： 4血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者； 5出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診； 6有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者； 糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：

40、雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： 7在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如： （1）心、腦血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽； （2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓； （3）視力模糊；糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： 8下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重； 9患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)； 10糖尿病伴發(fā)感染；糖尿病患者的隨訪管理門診隨訪：適用于能夠定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者，門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填

41、寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡”；家庭訪視隨訪：適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員比較充裕的社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展管理，并填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡”；社區(qū)隨訪：適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源不充裕的社區(qū)，可采取定期開展講座等多種形式的群體隨訪，并填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡”。規(guī)范化管理追求的目標(biāo)管理” 三率” 管理達(dá)標(biāo)率 并發(fā)癥檢查率 雙向轉(zhuǎn)診率效果“三率” 控制率 并發(fā)癥發(fā)生率 滿意率來源：衛(wèi)生部文件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)，糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 DM患者規(guī)范化管理-社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 目錄糖尿病流行現(xiàn)狀及危害一糖尿病的預(yù)防與控制二社區(qū)

42、糖尿病管理實(shí)施方案三1、完善各項(xiàng)目縣（市）糖尿病管理工作。2、評(píng)估各項(xiàng)目縣（市）糖尿病管理的效果。3、分析影響糖尿病管理效果的因素。4、探索糖尿病管理新模式。 （一）目 的1、項(xiàng)目范圍。高郵市、姜堰市、溧陽市海門市、丹陽市、高淳縣2、項(xiàng)目?jī)?nèi)容:（1）調(diào)查項(xiàng)目縣（市）糖尿病患者管理現(xiàn)狀（2）對(duì)項(xiàng)目縣（市）基層醫(yī)生開展培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流（3）考核評(píng)估項(xiàng)目縣（市）糖尿病管理工作效果（4）定期督導(dǎo)項(xiàng)目縣（市）工作質(zhì)量（二）項(xiàng)目范圍和內(nèi)容1、調(diào)查對(duì)象。為基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)35歲及以上2型糖尿病患者。2、糖尿病患者入選標(biāo)準(zhǔn)和隨訪要求（1）依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)明確

43、診斷的2型糖尿病患者。（2）患者年齡在35歲及以上，并已建立健康檔案和按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求定期接受隨訪；（3）患者自愿接受本次調(diào)查。（4）糖尿病患者管理隨訪要求：參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）和中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）。（三）基線調(diào)查內(nèi)容和方法3、基線調(diào)查內(nèi)容（1）社區(qū)一般情況調(diào)查：了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況以及所轄社區(qū)地理位置、人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平。（2）慢性病管理政策調(diào)查：了解社區(qū)慢性病管理相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)保政策、績(jī)效考核等政策規(guī)定及其執(zhí)行情況。（3）糖尿病管理現(xiàn)狀調(diào)查：了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病管理的現(xiàn)狀、提供的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、管理流程等方面的情況。（4）糖尿病管理現(xiàn)狀滿意度調(diào)查：了解衛(wèi)生服務(wù)提供者和社區(qū)居民對(duì)目前管理模式在社區(qū)實(shí)施的適宜性、對(duì)服務(wù)內(nèi)容和模式的滿意度以及需進(jìn)一步完善的內(nèi)容。（5）社區(qū)糖尿病管理效果調(diào)查：了解轄區(qū)35歲及以上人群糖尿病患者管理率，糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、血壓/血糖控制情況、急性心血管事件發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。 4、資料收集方法（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)深入訪談，了解與慢性病管理相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)下?lián)?、醫(yī)保