擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓培訓課件

1、擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓目的與要求學習指南 擬膽堿藥的分類； M受體激動藥毛果蕓香堿對眼的作用及其在眼科中的應用； 易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明對骨骼肌、胃腸、膀胱平滑肌的作用，作用機制及臨床作用； 毒扁豆堿在眼科中的應用及與毛果蕓香堿的區(qū)別； 難逆性抗膽堿酯酶藥有機磷酸酯類中毒機制及急性中毒的臨床癥狀與解救； 膽堿酯酶復活藥的作用特點。2擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓目的與要求學習指南 擬膽堿藥的分類；2擬膽堿藥醫(yī)學知識重點與難點 常用擬膽堿藥的藥理作用及其機制、臨床應用、不良反應及使用注意；有機磷酸酯類中毒表現(xiàn)及防治、膽堿酯酶復活藥的作用機制。學習指南3擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓重點與難點學

2、習指南3擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓第一節(jié) 膽堿受體激動藥一、M、N膽堿受體激動藥（完全擬膽堿藥）二、M膽堿受體激動藥（節(jié)后擬膽堿藥）三、N膽堿受體激動藥 4擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓第一節(jié) 膽堿受體激動藥一、M、N膽堿受體激動藥（完全擬膽堿一、M、N膽堿受體激動藥（完全擬膽堿藥）乙酰膽堿（acetylcholine,ACh）【藥理作用】 1.M樣作用（主要，小劑量） 2.N樣作用 Nm 骨骼肌興奮 Nn 神經節(jié)細胞興奮 同類藥：醋甲膽堿、卡巴膽堿、氯貝膽堿5擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓一、M、N膽堿受體激動藥（完全擬膽堿藥）乙酰膽堿（acet直接作用于膽堿受體藥物的主要效應器官效應眼 虹膜括約肌 睫狀肌 心臟 竇

3、房節(jié) 心房、心室 房室結血管 支氣管平滑肌 胃腸道尿道膀胱 逼尿肌 三角括約肌 腺體收縮(瞳孔縮小)收縮，適于視近物減慢心率(負性頻率)降低收縮力(負性肌力)減慢傳導速度(負性傳導)舒張（EDRF）收縮(支氣管收縮)運動增加收縮收縮舒張分泌6擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓直接作用于膽堿受體藥物的主要效應器官效應6擬膽堿藥醫(yī)學知識培 二、M膽堿受體激動藥 毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品）【藥理作用】 直接激動M受體，產生M樣作用 對眼睛和腺體的作用明顯 1. 眼 （1）縮瞳 （2）降低眼內壓 （3）調節(jié)痙攣 2. 腺體 3. 平滑肌7擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓 二、M膽堿受體激動藥 毛果蕓香堿（p

4、ilocarpin1. 眼（1）縮瞳 匹魯卡品 興奮M受體 （瞳孔括約?。?縮瞳 8擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓1. 眼（1）縮瞳8擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓9匹魯卡品 擴大前房角間隙房水易進入循環(huán) 眼內壓降低 （2）降低眼內壓 通過縮瞳作用使瞳孔括約肌收縮，虹膜向眼球中心方向拉緊，虹膜根部變薄，從而使處在虹膜周圍部分的前房角間隙擴大，房水易于通過鞏膜靜脈竇進入循環(huán)，房水回流通暢。9擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓9匹魯卡品（2）降低眼內壓9擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓房水產生及回流10擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓房水產生及回流10擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓11（3）調節(jié)痙攣匹魯卡品興奮M受體睫狀肌收縮 懸韌帶松弛 晶狀體變凸 物體成像于視

5、網(wǎng)膜前視近物清楚 睫狀肌M受體興奮,睫狀肌收縮,睫狀肌向眼中心部方向收縮,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,屈光度增加,近物清楚,遠物模糊稱調節(jié)痙攣。11擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓11（3）調節(jié)痙攣 睫狀肌M受體興奮,睫狀肌收縮,睫122.腺體 （皮下）汗腺、唾液腺分泌。3.興奮平滑肌 胃腸道、支氣管、子宮等部位平滑肌。12擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓122.腺體12擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓青光眼虹膜炎口腔黏膜干燥癥臨床應用 二、M膽堿受體激動藥縮瞳13擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓青光眼虹膜炎口腔黏膜干燥癥臨床應用 二、M膽堿受體激動藥14【臨床應用】1治療青光眼青光眼特征：眼內壓 、視力 、視神經乳頭凹陷 房水生成增加房水流通

6、受阻眼內壓升高的原因：閉角型青光眼：急性或慢性充血性青光眼，表現(xiàn)為前房角間狹窄，房水回流受阻而使眼內壓升高。開角型青光眼：早期有效。慢性單純性青光眼主要是因小梁網(wǎng)本身及鞏膜靜脈竇發(fā)生變性或硬化，阻礙了房水循環(huán)，引起眼內壓升高。14擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓14【臨床應用】房水生成增加房水流通受阻眼內壓升高的原因：閉152. 虹膜炎與擴瞳藥交替使用，防止虹膜炎造成的虹膜與晶狀體的粘連。3. 縮瞳 術后或驗光檢查眼底后，抵消擴瞳藥的作用。4. 口腔黏膜干燥癥 放療后口服。注意事項：滴眼時應壓迫內眥，避免藥物吸收。不良反應：過量可出現(xiàn)M受體過度興奮癥狀，可用阿托品處理。 15擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓152.

7、虹膜炎注意事項：滴眼時應壓迫內眥，避免藥物吸收。1三、N膽堿受體激動藥N受體激動藥有煙堿、洛貝林、合成化合物四甲銨和二甲基苯哌嗪等。煙堿：具有毒理意義。煙草中含有煙堿成分。16擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓三、N膽堿受體激動藥N受體激動藥有煙堿、洛貝林、合成化合物四第二節(jié) 抗膽堿酯酶藥17擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓第二節(jié) 抗膽堿酯酶藥17擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓膽堿酯酶分為：（1）真性膽堿酯酶（乙酰膽堿酯酶 acetylcholinesterase，AChE）膽堿能神經末梢突觸間隙對ACh特異性高 （2）假性膽堿酯酶（丁酰膽堿酯酶 butyrylcholinesterase，BChE）神經膠質細胞、血漿、肝、腎、

8、腸對ACh特異性低本章所提及的膽堿酯酶是指AChE。18擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓膽堿酯酶分為：18擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓膽堿酯酶（AChE） AChE的活性極高，一個酶分子1分鐘內可水解105分子ACh。AChE水解ACh分三步： ACh+AChE 復合物 復合物膽堿+乙?；疉ChE 乙?；疉ChE 乙酸+ AChE（復活） 19擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓膽堿酯酶（AChE）19擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓 膽堿酯酶水解乙酰膽堿示意圖20擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓 膽堿酯酶水解乙酰膽堿示意圖20擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓根據(jù)與膽堿酯酶結合形成復合物后解離速度的快慢分類：一、易逆性抗膽堿酯酶藥： 新斯的明、毒扁豆堿二、難逆性抗

9、膽堿酯酶藥： 有機磷酸酯類21擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓根據(jù)與膽堿酯酶結合形成復合物后解離速度的快慢分類：21擬膽堿一、易逆性抗膽堿酯酶藥1. 屬季銨類，脂溶性低，不易通過血-腦屏障和角膜。2. 對眼和中樞作用弱。新斯的明（neostigmine）特點:新斯的明22擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓一、易逆性抗膽堿酯酶藥1. 屬季銨類，脂溶性低，不易通過血-23【作用機制】 化學結構與ACh相似，能與膽堿酯酶結合，抑制AChE，使Ach在體內堆積，表現(xiàn)M樣和N樣作用。 新斯的明+AchE 復合物 二甲胺基甲?；憠A酯酶 二甲胺基甲酸 + AChE23擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓23【作用機制】 23擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓【

10、藥理作用】抑制膽堿酯酶活性，使突觸間隙ACh堆積。1.興奮骨骼?。ㄗ饔米顝姡?抑制神經肌肉接頭AChE 直接激動運動終板上Nm受體 促進運動神經末梢釋放ACh24擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓【藥理作用】24擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓252. 興奮胃腸道及膀胱平滑肌（作用較強） 胃收縮增強； 胃酸分泌 膀胱逼尿肌收縮排尿3. 對眼、腺體、心血管和支氣管平滑肌作用弱。25擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓252. 興奮胃腸道及膀胱平滑?。ㄗ饔幂^強）25擬膽堿藥醫(yī)學26【臨床應用】 1.重癥肌無力 自身免疫性神經肌肉傳遞功能障礙性疾病，患者血清中存在抗ACh受體的抗體，與受體結合后，抑制了ACh與受體的結合，并能誘導受體解體，

11、數(shù)目減少。臨床出現(xiàn)骨骼肌進行性無力癥狀，表現(xiàn)為眼瞼下垂、肢體無力、咀嚼和吞咽困難，呼吸困難。 2.手術后腹氣脹和尿潴留 3.陣發(fā)性室上性心動過速 4.肌松藥中毒解救 5.阿托品中毒解救26擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓26【臨床應用】 1.重癥肌無力26擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓27【不良反應】 主要為膽堿能神經過度興奮癥狀。惡心、嘔吐、腹痛、心動過速、肌肉震顫和肌無力加重。【禁忌證】 禁用于機械性腸梗阻、尿路梗阻、肌麻痹及支氣管哮喘。27擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓27【不良反應】27擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓其他藥物吡斯的明（pyridostigmine）安貝氯銨（ambinonium）毒扁豆堿（physostigmi

12、ne）依酚氯銨（edrophonium chloride）加蘭他敏（galanthamine）地美溴銨（demecarium bromide）他克林（tacrine）多奈哌齊（donepezil）利凡斯的明（rivastigmine）28擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓其他藥物吡斯的明（pyridostigmine）28擬膽堿藥毒扁豆堿 毒扁豆堿(physostigmine)也稱依色林(eserine)可透過血-腦屏障，對外周和中樞都有較強的作用。眼內局部應用時，作用類似于毛果蕓香堿，但較強而持久，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼內壓下降，調節(jié)痙攣。進入中樞后表現(xiàn)為小劑量興奮、大劑量抑制效應。臨床主要為局部用于治療急性

13、青光眼，起效較快，刺激性亦較強，長期給藥時，患者不易耐受，可先用本品滴眼數(shù)次，后改用匹魯卡品維持療效。29擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓毒扁豆堿 毒扁豆堿(physostigmine)也稱依色林多奈哌齊多奈哌齊(donepezil)為中樞可逆性AChE抑制劑，可增加中樞受體部位ACh的濃度而改善阿爾茨海默病患者的認知功能。對外周的AChE抑制作用較弱，故其外周作用不明顯。30擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓多奈哌齊多奈哌齊(donepezil)為中樞可逆性AChE抑利斯的明利斯的明 (rivastigmine)抑制中樞AChE活性，并興奮中樞膽堿能神經。能改善阿爾茨海默病的神經精神缺損。其對中樞AChE的抑制作用比

14、對外周AChE的抑制作用強。31擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓利斯的明利斯的明 (rivastigmine)抑制中樞ACh他 克 林他克林(tacrine)可逆性抑制中樞AChE活性，主要用于阿爾茨海默病的治療，可使病人的認知能力改善，亦可改善定向能力。肝臟毒性為本品最常見的不良反應。32擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓他 克 林他克林(tacrine)可逆性抑制中樞AChE活性擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓培訓課件 1中毒機制 有機磷酸酯類與AChE牢固結合，形成難以水解的磷?；疉ChE，使AChE失去水解ACh的能力，造成體內ACh大量蓄積而引起一系列中毒癥狀。若不及時搶救，AChE可在幾分鐘或幾小時內就“老化”。因此一

15、旦中毒，應迅速搶救，在磷?；疉ChE老化之前，用AChE復活藥以使AChE復活。34擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓 1中毒機制 34擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓2中毒癥狀 (1) 急性中毒 主要為M樣、N樣癥狀、中樞癥狀。死亡的主要原因為呼吸衰竭及繼發(fā)性心血管功能障礙。(2) 慢性中毒 多發(fā)生于長期接觸有機磷酸酯類的人員，主要表現(xiàn)為血中AChE活性持續(xù)明顯下降。臨床體征為神經衰弱癥候群、腹脹、多汗、偶見肌束顫動及瞳孔縮小。35擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓2中毒癥狀 35擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓3中毒解救 (1) 消除毒物(2) 解毒藥物阿托品 是治療急性有機磷酸酯類中毒的特異性、高效能解毒藥物，能迅速對抗體內ACh的M樣作

16、用；由于阿托品對中樞的N膽堿受體無明顯作用，故對有機磷酸酯類中毒引起的中樞癥狀，如驚厥、躁動不安等對抗作用較差。對NM受體無作用，故對肌震顫、肌無力等無效。所用的劑量應該使M樣癥狀消失或出現(xiàn)阿托品化。36擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓3中毒解救 36擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓 AChE復活藥 能使被有機磷酸酯類抑制的AChE恢復活性。與體內游離的有機磷酸酯類直接結合，從而阻止游離的毒物繼續(xù)抑制AChE活性。能迅速控制肌束顫動，對中樞神經系統(tǒng)的中毒癥狀也有一定改善作用。對植物神經系統(tǒng)功能紊亂的恢復作用較差。由于不能直接對抗體內積聚的ACh的作用，故應與阿托品合用。常用藥物有碘解磷定和氯解磷定。37擬膽堿藥醫(yī)學知

17、識培訓 AChE復活藥 能使被有機磷酸酯類抑制的AChE恢復活附：膽堿酯酶復活藥1.氯解磷定（PAM-Cl）2.碘解磷定38擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓附：膽堿酯酶復活藥1.氯解磷定（PAM-Cl）38擬膽堿藥醫(yī)氯解磷定PAM-Cl磷?；疉ChEPAM-Cl-磷?；疉ChE復合物水解磷?；疨AM-Cl游離AChE磷?；疨AM-Cl有機磷酸酯類尿排出體外藥理作用及機制恢復活性39擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓氯解磷定PAM-Cl磷?；疉ChEPAM-Cl-磷酰化ACh【臨床應用】中度和重度有機磷酸酯類中毒的解救：1.對不同有機磷酸酯類療效有差異。內吸磷、馬拉硫磷和對硫磷中毒：效果好。敵百蟲、敵敵畏中毒：療效差。樂

18、果中毒：無效40擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓【臨床應用】中度和重度有機磷酸酯類中毒的解救：40擬膽堿藥醫(yī)2.對骨骼肌作用最明顯，可迅速解除骨骼肌震顫癥狀。3.對體內已積聚的ACh所產生M的樣表現(xiàn)無對抗作用，應與阿托品合用。41擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓2.對骨骼肌作用最明顯，可迅速解除骨骼肌震顫癥狀。41擬膽堿簡述毛果蕓香堿對眼睛的藥理作用與臨床應用。2. 簡述新斯的明的作用機制及主要臨床應用。3. 設計一個解救有機磷酸中毒的治療方案。4. 毀損動眼神經后，毒扁豆堿能否用于治療青光眼？為什么？ 思考題42擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓簡述毛果蕓香堿對眼睛的藥理作用與臨床應用。 思考題42擬膽1.毛果蕓香堿的藥理作用與

19、臨床應用毛果蕓香堿的藥理作用：縮瞳 毛果蕓香堿激動瞳孔括約肌上的M受體而收縮，瞳孔縮小。降低眼內壓 縮瞳使虹膜向中心拉緊使其根部變薄，前房角間隙變寬，房水回流通暢。調節(jié)痙攣 激動M受體，睫狀肌收縮，懸韌帶放松，晶狀體變凸，適合看近物，而視遠物模糊。毛果蕓香堿的臨床用途：青光眼虹膜睫狀體炎 與擴瞳藥交替使用以防止虹膜與晶狀體粘連。參考答案：43擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓1.毛果蕓香堿的藥理作用與臨床應用參考答案：43擬膽堿藥醫(yī)學2. 新斯的明可逆性抑制AChE，增加ACh。尚能直接激動骨骼肌運動終板上的NM受體。臨床用于治療重癥肌無力、手術后腹氣脹和尿潴留、對抗非除極化型肌松藥過量、青光眼和陣發(fā)性室上

20、性心動過速。參考答案：44擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓2. 新斯的明可逆性抑制AChE，增加ACh。尚能直接激動骨3. 急性中毒的治療 （1）消除毒物：發(fā)現(xiàn)中毒時，應立即把患者移出現(xiàn)場，去除污染的衣物。對皮膚吸收者，應用溫水和肥皂清洗皮膚。經口中毒者，應用2%碳酸氫鈉溶液或1%的鹽水反復洗胃，直至洗出液中不含農藥味，然后硫酸鎂導瀉。敵百蟲口服中毒時不可用堿性溶液洗胃，因其在堿性溶液中可轉化為毒性更強的敵敵畏。眼部染毒者，可用2%碳酸氫鈉溶液或0.9%鹽水沖洗數(shù)分鐘。（2）盡早、足量、反復使用抗膽堿藥阿托品。 (3)使用AchE復活藥：碘解磷定、氯解磷定。參考答案：45擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓3. 急性中毒的治療參考答案：45擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓4. 不能。神經損壞后不能釋放ACh，毒扁豆堿是通過抑制膽堿酯酶活性使ACh水解減少而激動M受體，使瞳孔括約肌收縮而發(fā)揮作用的。參考答案：46擬膽堿藥醫(yī)學知識培訓4. 不能。