臨床科研設(shè)計-病因5課件

1、研究生課程臨床科研設(shè)計張 焜 和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院江西省消化疾病研究所主講內(nèi)容第一講 臨床研究概述第二講 臨床研究設(shè)計第三講 臨床研究質(zhì)控第四講 診斷研究第五講 治療研究第六講 病因研究第七講 預(yù)后研究主講內(nèi)容第一講 臨床研究概述第二講 臨床研究設(shè)計第三講 臨床研究質(zhì)控第四講 診斷研究第五講 治療研究第六講 病因研究第七講 預(yù)后研究病因的概念病因/病因因素：導(dǎo)致疾病發(fā)生的始動因素單因性疾病：一因一病HIV感染引起艾滋病多因性疾病：一病多因冠心?。焊哐?、高血糖、吸煙一因多病吸煙：肺癌、慢阻肺病因的概念直接病因：直接致病的因素結(jié)核桿菌結(jié)核病間接病因：通過另外一個因素致病的因素營養(yǎng)不良結(jié)核桿菌結(jié)

2、核病危險因素：使患病危險性增加的因素物理的、化學(xué)的、生物的、精神的病因?qū)W研究尋找疾病的病因/病因因素明確病因因素對疾病發(fā)生發(fā)展的影響弄清各種病因因素間關(guān)系增效作用：聯(lián)合作用大于單獨作用之和拮抗作用：聯(lián)合作用小于單獨作用之和暴露因素與疾病發(fā)生之間的因果聯(lián)系因果聯(lián)系聯(lián)系：相伴發(fā)生的事件統(tǒng)計聯(lián)系：暴露與疾病之前的聯(lián)系有統(tǒng)計學(xué)意義表面聯(lián)系：因選擇偏倚和/或信息偏倚所致因果聯(lián)系：去除了選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚后仍有聯(lián)系，才有可能是因果聯(lián)系常犯的錯誤：有統(tǒng)計聯(lián)系即認(rèn)為是因果聯(lián)系屋內(nèi)的小孩與屋外的小樹一同長高病因研究的設(shè)計方案斷面研究（現(xiàn)況調(diào)查）：提供線索病例對照研究：常用隊列研究：常用隨機(jī)對照試驗：少

3、用生態(tài)學(xué)研究方法（群體研究）：當(dāng)個體研究不易實現(xiàn)時可用時間序列研究：可提供更有力的證據(jù)現(xiàn)況調(diào)查：資料采集研究人群：從總體人群中隨機(jī)抽樣，注意樣本的代表性抽樣方法：簡單隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣，整群抽樣及多級抽樣樣本大小：按公式計算應(yīng)答率：至少不低于70%，最好100%資料質(zhì)量：具有可靠性、真實性、準(zhǔn)確性現(xiàn)況調(diào)查：資料分析列出四格表聯(lián)系的測量相對危險度（RR）= p1/p0 = (a / n) / (c / m)超額危險度（ED）= p1p0 = a / nc / m暴露者的歸因危險度（ARe）= (RR 1) / RR人群超額危險度（PRD） = P P0 = r / t c / m人群歸

4、因危險度（PAR）= (p p0 ) / p患病無病合計暴露abn 無暴露cdm合計rst病例-對照研究以患有某病的患者為病例組，以沒有某病但其他方面類似的患者為對照組，通過回顧性調(diào)查，比較兩組間某種或某些因素暴露上的差異，從而判斷暴露因素與該病的聯(lián)系及其強(qiáng)度。由病查因，回顧性調(diào)查，得到下列資料：病例組對照組合計暴露因素 有aba+b無cdc+d合計a+cb+dN病例-對照研究群體病例對照研究：病例組為某時某地患某病的患者（全部或隨機(jī)抽樣），對照組為該時該地的無病者（隨機(jī)抽樣）。醫(yī)院病例對照研究：病例組來自某時某醫(yī)院或幾所醫(yī)院的某病患者（全部或隨機(jī)抽樣），對照組為就診于同一醫(yī)院不患該病的患者。

5、前者設(shè)計更合理，后者省時省費用病例-對照研究調(diào)查表設(shè)計包括真正的病因和可疑因素，不應(yīng)遺漏開放式提問：資料內(nèi)容豐富，但整理和統(tǒng)計工作量大，小樣本調(diào)查可以使用閉鎖式提問：內(nèi)容較局限，但結(jié)果精確，統(tǒng)計簡單，適用于大樣本調(diào)查確定樣本大小根據(jù)公式計算（查閱有關(guān)專著）病例-對照研究避免偏倚避免選擇偏倚：進(jìn)入率偏倚、錯分偏倚避免信息偏倚：回憶偏倚、調(diào)查者偏倚消除混雜偏倚：配對：114，12 最好分層：分亞組進(jìn)行統(tǒng)計分析病例-對照研究分析方法先列出四格表：分析暴露與疾病的關(guān)系相對危險度（relative risk, RR） 比值比（odds ratio, OR）然后進(jìn)行分層：消除混雜因素再進(jìn)行量-效關(guān)系檢驗必

6、要時再進(jìn)行多變量分析病例-對照研究非配對資料的分析比值比 OR = (a/c)/(b/d) = ad / bc近似危險度 RR = a/(a+c) / c/(c+d)病例組對照組合計暴露因素 有aba+b(m1)無cdc+d(m2)合計a+c（n1）b+d（n2）n病例-對照研究配對資料的分析(1:1配對) OR值計算OR 的顯著性檢驗 95%可信限對照暴露未暴露病例 暴露rt未暴露su病例-對照研究分層資料的分析OR值計算 OR的顯著性檢驗病例組對照組合計暴露因素 有aibim1i無cidim2i合計n1in2ini病例-對照研究優(yōu)點：適用少見疾病的研究，無需大樣本適用于長潛伏期疾病病因的探

7、索省時、省人、省力，易出成果對病人無害，受醫(yī)德限制少可同時調(diào)查多項因素可以使用病史資料缺點：回憶性偏倚選擇偏倚，合理對照組選擇困難不能計算患病率，只能計算相對危險度隊列研究：研究隊列確定沒有所研究的疾病，包括潛伏期或亞臨床期部分人暴露于所研究因素，另一部分不暴露于所研究因素樣本大?。喊垂接嬎阌羞m當(dāng)?shù)膽?yīng)答率保證隊列研究：資料收集基線調(diào)查選擇收集方法：調(diào)查表、訪談或檢查基本資料能保證分組準(zhǔn)確，沒有偏倚不讓被調(diào)查者知道研究因素與結(jié)果的關(guān)系隨訪定期隨訪：適用于結(jié)局指標(biāo)不是十分明確，如慢性疾病的早期查閱資料：適用于結(jié)局指標(biāo)非常明確的發(fā)病，如死亡、癌癥隊列研究：統(tǒng)計分析人年發(fā)病率數(shù)據(jù)表相對危險度（RR）

8、= (a / Py1) / (c / Py0 )率差（RD）= a / Py1 - c / Py0歸因危險度（ARe）= (RR - 1) / RR發(fā)病未發(fā)病人年發(fā)病率暴露a-Py1a/Py1無暴露c-Py0c/Py0合計r-Pyr/py隊列研究：優(yōu)缺點優(yōu)點：能直接估計某因素與發(fā)病的關(guān)系及聯(lián)系程度如有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，不易產(chǎn)生選擇和測量偏倚有可能研究一因多果缺點：研究罕見病時，要求隊列大觀察時間長，費時費力確定疾病結(jié)局時，可能會帶入偏倚由于失訪，難以獲得完整的資料，易發(fā)生偏倚生態(tài)學(xué)研究方法（群體研究）以國家、地區(qū)、省、市、縣、鄉(xiāng)、村等為單位進(jìn)行暴露因素與疾病關(guān)系的研究只關(guān)心群體暴露情況，不管個體暴露情況適用于個體研究不易實現(xiàn)時（暴露累積量測定困難、長潛伏期低發(fā)?。┛赡艽嬖凇吧鷳B(tài)學(xué)謬誤”。如果用宏觀調(diào)查結(jié)果推斷微觀情況，有可能產(chǎn)生“生態(tài)學(xué)謬誤”。因為嚴(yán)格來說，宏觀分析結(jié)果只說明宏觀情況，微觀情況并非完全與宏觀情況普遍對應(yīng)。時間序列研究一個時點的資料無先后關(guān)系單點時間序列研究