急性藥物性腸病課件

1、急性藥物性腸病急性藥物性腸病急性藥物性腸病急性藥物性腸病因藥物所致腸道損害近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)很少為臨床醫(yī)師注意。腸道損害有時(shí)可類似于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病，造成混淆。下消化道內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，對(duì)此病認(rèn)識(shí)和診斷水平有了很大提高。 急性藥物性腸病急性藥物性腸病急性藥物性腸病急性藥物性腸病因急性藥物性腸病因藥物所致腸道損害近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)很少為臨床醫(yī)師注意。腸道損害有時(shí)可類似于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病，造成混淆。下消化道內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，對(duì)此病認(rèn)識(shí)和診斷水平有了很大提高。 急性藥物性腸病因藥物所致腸道損害 抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎 藥物相關(guān)的缺血性腸病 急性藥物性腸病 相關(guān)性 腸病藥

2、源性腸梗阻 激素致腸病 抗腫瘤藥物腸損害抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎 藥物相關(guān)的急性藥物性腸病 相關(guān)性腸病非甾體類消炎藥（ ）可引起小腸或結(jié)腸黏膜炎癥、出血、糜爛、潰瘍等，繼而黏膜下層纖維增生變性，導(dǎo)致腸腔狹窄或隔膜樣廣基結(jié)構(gòu)形成，影響腸腔內(nèi)容物的通過(guò)而形成腸梗阻，即是相關(guān)性腸病。這類藥物包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來(lái)昔布等。 相關(guān)性腸病非甾體類消炎藥（ ）可引起小腸或結(jié)腸黏膜炎癥、腸病發(fā)病機(jī)制直接對(duì)腸黏膜的損傷（腸溶劑、緩釋劑應(yīng)用）抑制環(huán)氧化酶，前列腺素合成減少。黏膜血流量減少腸道黏膜通透性增加、黏膜防御能力降低對(duì)粘膜損害程度具有劑量

3、依賴性。腸病發(fā)病機(jī)制直接對(duì)腸黏膜的損傷（腸溶劑、緩釋劑應(yīng)用）對(duì)大腸黏膜的損害包括炎癥、出血、潰瘍、穿孔和狹窄可誘發(fā)或加重內(nèi)鏡下及組織學(xué)改變與相似也可使某些原有疾病如憩室發(fā)生穿孔、出血及瘺管形成。對(duì)大腸黏膜的損害包括炎癥、出血、潰瘍、穿孔和狹窄黏膜明顯充血、水腫，質(zhì)脆，有淺小潰瘍形成黏膜明顯充血、水腫，質(zhì)脆，有淺小潰瘍形成對(duì)小腸黏膜的損害在腸病中最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為 腸道出血 蛋白丟失性腸病 吸收功能障礙（脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良）好發(fā)于空腸系膜側(cè)的腸黏膜對(duì)小腸黏膜的損害在腸病中最常見(jiàn)黏膜有自發(fā)性出血，淺小潰瘍?nèi)诤细采w少量黏液及血性滲出物黏膜有自發(fā)性出血，淺小潰瘍?nèi)诤细采w少量黏液及血性滲出物診斷依據(jù)服用史有

4、腸道損傷的臨床表現(xiàn)和體征輔檢以內(nèi)鏡最可靠診 斷排除其他原因診斷依據(jù)服用史有腸道損傷的輔檢以內(nèi)鏡最可靠診 斷排除其他原 腸病的預(yù)防嚴(yán)格掌握的適應(yīng)證；盡可能小劑量或短療程使用 腸病的預(yù)防嚴(yán)格掌握的適應(yīng)證；腸病的治療目前尚無(wú)一種有效藥物停藥或減藥米索前列醇：大劑量可減輕腸道黏膜通透性增高谷氨酰胺 提供腸細(xì)胞能量來(lái)源 減輕腸道黏膜通透性的增高 5 減輕腸道黏膜炎癥 減輕慢性失血甲硝唑 不降低腸黏膜通透性 但可顯著減輕腸黏膜炎癥療程4-8周腸病的治療目前尚無(wú)一種有效藥物療程4-8周抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎()幾乎所有的抗生素均可能引起本病，其中以廣譜青霉素、頭孢菌素、克林霉素、林可霉素、四環(huán)素等最易

5、發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用抗生素的發(fā)生率高于單用者。危險(xiǎn)因素：高齡、危重、化療后、長(zhǎng)期住院、長(zhǎng)期臥床者、全身及腸道局部免疫功能降低以及有鼻飼、灌腸、氣管切開(kāi)、外科手術(shù)者(特別是胃腸手術(shù))等原有干預(yù)措施的患者。 5-30%患者在抗生素治療早期或結(jié)束后2月內(nèi)發(fā)生（ J ,2007,17(1):17-19)抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎()幾乎所有的抗生素均可能發(fā)病機(jī)制抗生素破壞了腸內(nèi)正常菌群，致病性細(xì)菌如兼性厭氧菌等增加。其中難辨梭狀芽孢桿菌與抗生素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎發(fā)生密切相關(guān)，檢出率為83100。難辨梭菌內(nèi)毒素血癥其他病原菌有產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、抗藥沙門(mén)菌和念珠菌等。抗生素可直接對(duì)腸黏

6、膜有損害作用發(fā)病機(jī)制抗生素破壞了腸內(nèi)正常菌群，致病性細(xì)菌如兼性厭氧菌等增 臨床識(shí)別與處理臨床分型與治療的潛伏期可短至數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)至停用抗生素后1月余，一般在應(yīng)用抗生素后的410天發(fā)病。以其不同的臨床表現(xiàn)分型不同。 臨床識(shí)別與處理臨床分型與治療暴發(fā)性結(jié)腸炎型結(jié)腸炎型出血性結(jié)腸炎型偽膜性腸炎型復(fù)發(fā)型單純腹瀉型暴發(fā)性結(jié)腸炎型出血性偽膜性復(fù)發(fā)型單純腹瀉型單純腹瀉型最常見(jiàn)。主要為糊狀或水樣大便，一日有數(shù)次或10余次不等，無(wú)膿血，也無(wú)中毒癥狀。腸鏡檢查為正常黏膜或輕度炎癥表現(xiàn)。一般停用抗生素后腹瀉可好轉(zhuǎn)，無(wú)需特殊治療。微生態(tài)制劑如培菲康、整腸生、麗珠腸樂(lè)等，有一定療效。單純腹瀉型最常見(jiàn)。主要為糊狀或水樣大便

7、，一日有數(shù)次或10余次結(jié)腸炎型除腹瀉外常伴有腹痛，排便無(wú)緩解，同時(shí)伴有低熱、納差、疲倦、口干等全身癥狀。外周血白細(xì)胞可升高。腸鏡檢查示結(jié)腸黏膜明顯炎癥，但無(wú)偽膜形成。停用有關(guān)抗生素，加用相應(yīng)抗菌藥物，如甲硝唑、萬(wàn)古霉素或抗真菌藥物治療。療程7天左右。 結(jié)腸炎型除腹瀉外常伴有腹痛，排便無(wú)緩解，同時(shí)伴有低熱、納差、偽膜性腸炎型大多為難辨梭狀桿菌所致。有嚴(yán)重腹瀉、腹痛、血便或偽膜便，全身癥狀較明顯。體征有腹部壓痛，甚至肌衛(wèi)、反跳痛。腸鏡下見(jiàn)大量散在、斑塊樣凸起的黃色或褐色偽膜，腹部檢查可見(jiàn)結(jié)腸壁明顯增厚。偽膜性腸炎型大多為難辨梭狀桿菌所致。有嚴(yán)重腹瀉、腹痛、血便或偽膜性腸炎輕度：水腫、充血，零星薄白

8、苔偽膜中度：散在圓形小、微隆起病灶，表面黃白苔 重度：水腫充血，多發(fā)乳酪樣斑塊、偽膜融合，片狀 隆起、出血、糜爛、潰瘍等。病損多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸，1/3在右半結(jié)腸。偽膜性腸炎偽膜性腸炎型治療停用相關(guān)抗生素，加用對(duì)難辨梭菌有效的抗菌藥，甲硝唑0.4g ，療程710d，不能口服者也可甲硝唑0.5100靜滴，每日2次。二線用藥為萬(wàn)古霉素250500，每日3-4次口服，療程710d。萬(wàn)古霉素口服不吸收，腸道內(nèi)藥物濃度很高，不會(huì)引起全身毒副反應(yīng)。萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌引起的也有效。偽膜性腸炎型治療停用相關(guān)抗生素，加用對(duì)難辨梭菌有效的抗菌藥，出血性結(jié)腸炎型少見(jiàn)，主要由廣譜青霉素、紅霉素、麥迪霉素引起。發(fā)病機(jī)制可能是

9、結(jié)腸對(duì)抗生素的過(guò)敏反應(yīng)，也有認(rèn)為黏膜下層血管痙攣，微循環(huán)障礙。 一般在應(yīng)用抗生素后8h至15d發(fā)病，老年人多見(jiàn)，以肉眼血便為主要表現(xiàn)，每日10余次。病變局限于右半結(jié)腸，腸鏡下可見(jiàn)病變結(jié)腸全周性糜爛，黏膜水腫顯著，可見(jiàn)膿液狀滲出物。糞便檢測(cè)難辨梭菌常陽(yáng)性。出血性結(jié)腸炎型少見(jiàn)，主要由廣譜青霉素、紅霉素、麥迪霉素引起。暴發(fā)性結(jié)腸炎型少見(jiàn)。突然起病，有寒戰(zhàn)高熱，腹瀉、腹痛，繼而進(jìn)行性腹脹、腸麻痹。外周血白細(xì)胞明顯增高。不宜做腸鏡檢查，因易誘發(fā)腸穿孔。 嚴(yán)重者合并中毒性休克，誘發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高。暴發(fā)性結(jié)腸炎型少見(jiàn)。暴發(fā)性結(jié)腸炎型治療禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡；靜脈應(yīng)用萬(wàn)古霉

10、素或甲硝唑，也可用碳青霉烯類抗生素；抗休克治療，除用多巴胺等血管活性藥物外，短期應(yīng)用皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍4080d，靜滴35d；促進(jìn)腸功能恢復(fù)，可采用針灸、高滲生理鹽水灌腸、肛管排氣等，如腸鳴音恢復(fù)可經(jīng)鼻胃管注入石蠟油或乳果糖及促動(dòng)力藥物，促進(jìn)排便排氣；嚴(yán)重腹脹，無(wú)法緩解，有腸穿孔時(shí)手術(shù)。暴發(fā)性結(jié)腸炎型治療禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)復(fù)發(fā)型由難辨梭菌引起。規(guī)范治療結(jié)束后l4周，約有1520患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)可能是由于初始治療時(shí)結(jié)腸內(nèi)的部分難辨梭菌為芽孢，停藥后芽孢又轉(zhuǎn)為繁殖繼而復(fù)發(fā)，菌株為同一難辨梭菌：復(fù)發(fā)也可能是再感染，難辨梭菌不屬于同一菌株。治療：再用初始治療的藥物仍有效。復(fù)發(fā)型由

11、難辨梭菌引起。規(guī)范治療結(jié)束后l4周，約有152診斷與鑒別診斷內(nèi)鏡、腹部或X線平片等異常早期提示與炎癥性腸病鑒別?抗生素治療中出現(xiàn)的腹瀉腹痛發(fā)熱或血白細(xì)胞增高？首先考慮。糞便難辨梭菌及其毒素陰性不能排除糞培養(yǎng)難辨梭菌陽(yáng)性，或細(xì)菌毒素陽(yáng)性確診診斷與鑒別診斷內(nèi)鏡、腹部或X線平片等異常早期提示與炎癥性腸病抗腫瘤藥物相關(guān)性腸病 抗腫瘤藥物可抑制腸黏膜上皮細(xì)胞的分裂增生，進(jìn)而影響其修復(fù)，造成腸黏膜損傷或術(shù)后吻合口潰瘍或穿孔。腸道原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，尤其是腸道淋巴瘤，經(jīng)強(qiáng)效化療后，腫瘤組織壞死可引起穿孔?？鼓[瘤藥物可致骨髓抑制，引起中性粒細(xì)胞減少，易使腸道病原菌侵入腸黏膜發(fā)生蜂窩組織炎?？鼓[瘤藥物相關(guān)性腸病

12、抗腫瘤藥物可抑制腸黏膜上皮細(xì)胞的分臨床表現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性腸病腹痛、水樣瀉或血性腹瀉，腹部壓痛。各種類型盲腸炎局限型：彌漫型：潰瘍型：類似闌尾炎；腹痛、腹脹及水樣便。麻痹性腸梗阻便秘（長(zhǎng)春新堿神經(jīng)毒性）肛門(mén)直腸病變直腸黏膜糜爛、潰瘍，直腸周圍及肛周膿腫、肛裂及血栓性外痔。臨床表現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少各種類型盲腸炎麻痹性腸梗阻 腸穿孔、麻痹性腸梗阻可按外科常規(guī)處理。盲腸炎的治療有兩種意見(jiàn)：爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。先抗感染和支持治療，出現(xiàn)穿孔、保守治療無(wú)效，立即手術(shù)治療。中性粒細(xì)胞減少性腸病，以抗感染為主，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可用粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，提高外周血白細(xì)胞。肛門(mén)直腸病變可用坐浴、局部熱療、止痛

13、，使用糞便軟化劑及抗感染等。有膿腫形成行切開(kāi)引流。中性粒細(xì)胞減少性腸病和盲腸炎大多是因中性粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏引起，可在化療開(kāi)始后用粒細(xì)胞集落刺激因子，預(yù)防中性粒細(xì)胞減少。防治 腸穿孔、麻痹性腸梗阻可按外科常規(guī)處理。防治藥物相關(guān)性腸梗阻大多發(fā)生于大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用更易發(fā)生。該類藥有抗膽堿能作用，抑制腸蠕動(dòng)和腸液的分泌，并降低血鉀，致麻痹性腸梗阻與抗膽堿能藥合用時(shí)，更易發(fā)病。氯丙嗪、泰爾登、奮乃靜、苯巴比妥、阿米替林、酰胺咪嗪、多塞平、丙咪嗪等?？咕癫〖翱挂钟羲幬?藥物相關(guān)性腸梗阻大多發(fā)生于大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中，多種藥藥源性腸梗阻神經(jīng)節(jié)阻斷劑 可樂(lè)定、美加明、六甲季胺等 有降

14、壓作用，同時(shí)作用于腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體，常并發(fā)麻痹性腸梗阻。 結(jié)腸假性梗阻抗凝劑 華法林、雙香豆素等可使凝血機(jī)制異常，引起腸壁內(nèi)多發(fā)性血腫?？漳c多見(jiàn)，其次十二指腸及結(jié)腸。血腫壅滯腸腔使糞便成團(tuán)導(dǎo)致梗阻 其他藥物 硝苯地平長(zhǎng)春新堿普奈洛爾對(duì)氨基水楊酸鈉口服避孕藥氫氧化鋁凝膠阿托品山莨菪堿東莨菪堿 藥源性腸梗阻神經(jīng)節(jié)阻斷劑 結(jié)腸假性梗阻抗凝劑 其抗凝劑（華法林）結(jié)腸出血腸壁內(nèi)多發(fā)性血腫老年房顫糖尿病患者口服華法林半年，便血。圖4圖1-4抗凝劑（華法林）結(jié)腸出血腸壁內(nèi)多發(fā)性血腫老年房顫糖尿病患者口 腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合NSAID治療?？烧T發(fā)NSAID相關(guān)性潰瘍出血 可引起小腸應(yīng)激性潰瘍、出血

15、和穿孔，大多發(fā)生在原有腸道病變者。 激素致腸病 腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合NSAID治療?？烧T發(fā)NSAID相關(guān)性潰藥物相關(guān)的缺血性腸病抗精神病藥物如氯氮平、左美丙嗪、氟哌啶醇、阿米替林等，比較少見(jiàn)，但往往后果嚴(yán)重，可出現(xiàn)膿毒血癥。治療偏頭痛的麥角胺類藥物，使血管痙攣或是收縮，主要引起直腸炎和直腸淺潰瘍形成?？诜茉兴幙梢允寡焊吣约澳c系膜靜脈血栓形成，主要引起結(jié)腸脾區(qū)和直腸的病變?？煽ㄒ蚓哂泻軓?qiáng)的擬交感神經(jīng)作用，可以通過(guò)腸系膜血管收縮引起小腸或大腸缺血而導(dǎo)致腸壞死。往往需要手術(shù)治療。類藥物，阿洛司瓊、貝伐單抗以及洋地黃和利尿劑等都有引起缺血性腸病的報(bào)道。 藥物相關(guān)的缺血性腸病抗精神病藥物如氯氮平、左美丙嗪、氟哌