進一步深化基本醫(yī)療保險支付制度改革實施方案

1、 進一步深化基本醫(yī)療保險支付制度改革實施方案為進一步深化基本醫(yī)療保險支付制度改革，促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換管理機制，提高基本醫(yī)療保險基金保障績效，根據(jù)XX省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見（X政辦2015157號）和XX省人民政府辦公廳關于印發(fā)XX省2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點的通知（X政辦201750號）精神，結(jié)合我市實際，制訂本實施方案。一、主要目標和基本原則（一）主要目標加強全市醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，全面推進以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費等復合式付費方式改革。在全市所有二級以上綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院開展基本醫(yī)療保險付費總額控制;大力推行單病種結(jié)算、

2、按病種收費和支付；結(jié)合普通門診統(tǒng)籌開展按人頭付費；推廣精神病治療實行按床日付費；探索開展按疾病診斷關聯(lián)性分組（DRGs）付費方式。逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應的復合式醫(yī)保支付制度。（二）基本原則1.科學合理，公開透明。以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預算為基礎，統(tǒng)籌考慮各種情況，科學測算并合理確定總額控制指標和按病種付費等標準，程序做到公開透明。2.協(xié)商談判，激勵約束。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，通過談判合理確定總額控制指標和按病種付費標準等。建立“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制，提高定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療服務行為的主動性、積極性。3.動態(tài)考核，強化管

3、理。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)有效服務量增減變化、醫(yī)保政策性變化及日常稽核等情況，建立彈性結(jié)算機制，實行動態(tài)考核。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，維護參保人員權(quán)益，確保付費方式改革后醫(yī)療服務水平不降低、質(zhì)量有保障。二、完善總額控制下的復合式醫(yī)保支付制度（一）全面實行總額控制1.適用范圍二級（含二級）以上綜合性醫(yī)院職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種和住院開展基本醫(yī)療保險付費總額控制，分別執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險總額控制指標和城鄉(xiāng)民民基本醫(yī)療保險總額控制指標（各級定點?？漆t(yī)院執(zhí)行平均定額或其他支付結(jié)算辦法）。2.首次執(zhí)行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標的核定參加改制的縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

4、，如改制提升為二級或二級以上的綜合性醫(yī)院自確認改制當年起，以及二級（含二級）以上綜合性醫(yī)院自確認醫(yī)XX點之日起，三年內(nèi)（自然年）執(zhí)行平均定額結(jié)算辦法，第四年起執(zhí)行總額控制。首次執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制指標的核定，以上一年度統(tǒng)籌基金實際結(jié)算金額為基數(shù)。3.第二年及以上執(zhí)行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標（A）的核定： 總額控制指標（A）=1+增長系數(shù)（C）基數(shù)部分（B）。 基數(shù)部分（B）的計算：上年度總額控制指標內(nèi)統(tǒng)籌基金支付金額（B1）與上年度超總額控制指標的統(tǒng)籌基金支付金額（B2）乘以50%之和（B=B1+B250%）。增長系數(shù)（C）：原則上以前三個年度該醫(yī)院統(tǒng)籌

5、基金實際結(jié)算金額（不含獎勵金額）平均年增長率為系數(shù)，最高不得超過10%。定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標未完成的，其下年度總額控制指標以上年度統(tǒng)籌基金實際結(jié)算金額（不含獎勵金額）核定。 4.申請追加統(tǒng)籌基金結(jié)算支付 定點醫(yī)療機構(gòu)由于級別規(guī)模調(diào)整、科室增加、床位增加、該醫(yī)療機構(gòu)第一注冊點副主任（含副主任）以上醫(yī)師人數(shù)增加、運用醫(yī)療新技術、門診特殊病種增加以及按病種收費與支付方式改革等政策調(diào)整核增因素（以下簡稱核增因素），造成當年度醫(yī)保醫(yī)療總費用大幅增加，當年度統(tǒng)籌基金發(fā)生金額超出年度總額控制指標30%以上，其中核增因素統(tǒng)籌基金支出增加總金額超出年度總額控制指標10%以上，可在年度綜合決算后，向市醫(yī)療

6、保障基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）提出書面申請，要求追加統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付金額，市醫(yī)保中心根據(jù)有關政策規(guī)定，擬出追加統(tǒng)籌基金支付方案，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商談判后，報送市醫(yī)保局備案，并通過文件、政府網(wǎng)站或媒體正式公布。（1）核增因素統(tǒng)籌基金支出增加金額（B）的申報 各類核增因素須提供衛(wèi)健行政部門審批文件或其他相關資料，經(jīng)市醫(yī)保中心審核確認后起算。核增因素增加金額的申報，以統(tǒng)籌基金實際增加支出金額計算，申報表格見附表（范本）。以上各核增因素統(tǒng)籌基金支出增加金額不重復計算。（2）追加統(tǒng)籌基金總金額辦法：核增因素統(tǒng)籌基金支出增加金額（B）當年度總額控制指標30%金額（C）部分：追加醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)

7、算金額（A）核增因素統(tǒng)籌基金支出增加金額（B）30%核增因素統(tǒng)籌基金支出增加金額（B）當年度總額控制指標30%金額（C）部分：追加醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算金額（A）當年度總額控制指標30%金額（C）30%核增因素統(tǒng)籌基金支出增加金額（B）當年度總額控制指標30%金額（C）70%。追加結(jié)算金額直接計入次年總額控制指標。 5.市醫(yī)保中心原則上于每年6月底前，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度考核情況、全市醫(yī)療保險基金歷年累計結(jié)余情況和當年度醫(yī)療保險基金籌集預算情況，從醫(yī)保信息系統(tǒng)提取結(jié)算數(shù)據(jù)，擬出各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制預算指標，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商談判后，報送市醫(yī)保局備案，并通過文件、政府網(wǎng)站或媒體正式公布。 6.

8、建立激勵約束機制。按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余與超支費用的處理和分擔辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制的積極性和主動性。具體結(jié)余留用及超支分擔機制：（1）全年統(tǒng)籌基金發(fā)生金額未達到總額控制指標85%時，其結(jié)余部分不予以獎勵； （2）全年統(tǒng)籌基金發(fā)生金額介于總額控制指標85%-90%（含85%）時，其結(jié)余部分按30%予以獎勵；（3）全年統(tǒng)籌基金發(fā)生金額介于總額控制指標90%-95%（含90%）時，其結(jié)余部分按50%予以獎勵；（4）全年統(tǒng)籌基金發(fā)生金額介于總額控制指標95%-100%（含95%）時，其結(jié)余部分按70%予以獎勵；（5）全年統(tǒng)籌基金

9、發(fā)生金額超過總額控制指標以上時，超支部分由市醫(yī)保中心和定點醫(yī)療機構(gòu)共同分擔，超過年度總額控制指標30%以內(nèi)的部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按7：3比例分擔；超總額控制指標30%以上部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按3：7比例分擔。（二）執(zhí)行平均定額控制1.沒有執(zhí)行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院由統(tǒng)籌基金支付的費用執(zhí)行平均定額控制。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）不執(zhí)行平均定額控制，執(zhí)行按項目結(jié)算。 （1）分級：按醫(yī)療機構(gòu)等級（以衛(wèi)健行政部門審批文件為準）進行分級。（2）分類:分綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院兩大類，其中?？漆t(yī)院分西醫(yī)骨科、中醫(yī)骨傷科、眼科、口腔、婦產(chǎn)、中西

10、醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等；二級綜合醫(yī)院按以下床位數(shù)（以衛(wèi)健行政部門審批文件為準）分以下四類： 第一類：床位數(shù)200（不含200）張以下 第二類：床位數(shù)200-299張 第三類：床位數(shù)300-399張 第四類：床位數(shù)400（含400）張以上2.執(zhí)行同一指標同一級別同一類別的醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行同一平均定額指標。 3指標確定定點醫(yī)療機構(gòu)（包括X增的定點醫(yī)療機構(gòu)）平均定額控制指標（A）=1+增長系數(shù)（C）基數(shù)部分（B）?；鶖?shù)部分（B）：以上年度該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員平均次均費用為基數(shù)。增長系數(shù)（C）：原則上以前三個年度該定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用平

11、均增長率為系數(shù)，最高不得超過%。 因“三保合一”和醫(yī)保政策調(diào)整，各定點醫(yī)療機構(gòu)2017年度醫(yī)保平均定額指標不低于2016年度其職工基本醫(yī)療保險、X農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險任一平均定額指標增長系數(shù)（C）。4.建立約束機制。醫(yī)療機構(gòu)年度住院平均次均費用低于控制指標的按實結(jié)算，超過控制指標30%以內(nèi)的部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按7：3比例分擔；超過控制指標30%以上部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按3：7比例分擔。5.建立調(diào)整機制 平均定額指標原則上二年一調(diào)整，遇政策重大調(diào)整時適時調(diào)整。 6.市醫(yī)保中心根據(jù)基金支付能力和前三年人均醫(yī)療費用情況，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)等級、類型、功能定位等因素，按相關政

12、策規(guī)定進行測算，擬出各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)各治療方式平均定額結(jié)算指標，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商談判后，報送市醫(yī)保局備案，并通過文件、政府網(wǎng)站或媒體正式公布。（三）開展按床日結(jié)算1.實施范圍 全市醫(yī)XX點精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)的職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費均執(zhí)行按床日結(jié)算辦法。2.付費標準按精神疾病臨床分期付費。依據(jù)衛(wèi)健委制定的臨床路徑和標準化診療方案，將精神類疾病按床日付費分為三期：急性期（1-30天）、穩(wěn)定期（31-60天）；恢復期（61-90天及90天以上）。不同級別精神?？贫c醫(yī)療機構(gòu)各治療期的床日定額支付標準如下：分期床日定額支付標準（元）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院急性及穩(wěn)定期（

13、第1-60天）140120100恢復期（第61-90天）12010590恢復期（90天以上）10090803.住院費用結(jié)算參保患者就診并確定為精神類疾病需住院治療的，憑本人社保卡結(jié)算醫(yī)療費用，支付個人負擔的醫(yī)療費。參?；颊咦≡捍踩蔗t(yī)療費超過“床日定額標準”的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，參?；颊咦≡捍踩蔗t(yī)療費低于“床日定額標準”的按實際費用與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。住院床位費用按公立醫(yī)院改革A類三人間的標準結(jié)算，超出部分由參?；颊咦孕谐袚ú挥嬋氪踩斩~指標和自費率考核），住院期間的日常生活用品及飲食費用自理，不納入醫(yī)保支付范圍。參?；颊哚t(yī)療費用中統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先墊付，次月15日前市醫(yī)保

14、中心支付上期應付醫(yī)療費90%，其余10%部分按醫(yī)療、服務質(zhì)量年度考核結(jié)算支付。定點醫(yī)療機構(gòu)應將參保精神病人住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費用真實、實時傳輸，發(fā)現(xiàn)漏項、減項或串換傳輸，影響費用真實性的，基金不予支付。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)的情況，按違規(guī)項目總費用的3倍金額扣款。（四）開展按人頭付費城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)合普通門診統(tǒng)籌開展按人頭付費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）普通門診不設起付線，按照60予以補償，單次補償封頂25元，每人年封頂線400元（含村級50元），建檔立卡的貧困人口按照80予以補償，單次補償封頂50元，每人年封頂線800元（含村級200元）。將符合一體化管理條件的村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）納

15、入醫(yī)XX點補償范圍，開展按人頭付費。村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）普通門診不設起付線，按照40予以補償，單次補償封頂15元，每人年封頂線50元，建檔立卡的貧困人口按照60%予以補償，單次補償封頂25元，每人年封頂線200元。（五）積極開展單病種結(jié)算1.實施范圍：在XX學院附屬醫(yī)院、XX市第一醫(yī)院、95醫(yī)院、XX縣醫(yī)院、涵江醫(yī)院、8710部隊醫(yī)院、荔城區(qū)醫(yī)院和秀嶼區(qū)醫(yī)院開展，逐步在其他醫(yī)院推廣。2.服務對象：本市內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有參保人員。3.病種范圍及付費標準：依據(jù)XX市人力XX和社會保障局 XX市財政局 XX市衛(wèi)生和健康委員會關于進一步開展基本醫(yī)療保險單病種付費

16、結(jié)算工作的通知（莆人社文2016328號）確定按單病種付費范圍和定額標準。4.建立激勵約束機制：依據(jù)關于印發(fā)XX市醫(yī)療保險付費方式改革方案的通知（莆政辦201287號）精神，按照年度各病種（每個病種不少于10例）實際發(fā)生總費用比定額標準總費用超出20%以內(nèi)的部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按4:6比例分擔，比定額標準總費用超出20%以上的部分不予補償；各病種實際發(fā)生總費用（扣除違規(guī)費用）比定額標準總費用結(jié)余20%以內(nèi)的部分由市醫(yī)保中心撥付結(jié)余部分的60%予以獎勵，比定額標準總費用結(jié)余20%以上的部分不再獎勵。5.單病種付費是在總額預付制結(jié)算方式基礎上開展，醫(yī)院年度總額控制指標包含單病種付費結(jié)算總

17、金額。單病種付費結(jié)算總金額不納入平均定額結(jié)算范圍，執(zhí)行單列結(jié)算。（六）開展按病種收費和支付在榕省屬公立醫(yī)院以及XX總醫(yī)院首批推出100個病種統(tǒng)一實行按病種收付費基礎上，我市擬在本市部分二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)推出部分病種實行按病種收付費。凡主診斷、主操作符合實行按病種收付費的基本醫(yī)療保險參保人員及自費患者均應納入按病種收付費范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的列入按病種收付費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標準結(jié)算，不設起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔。醫(yī)院年度總額控制指標包含按病種付費結(jié)算總金額，按病種付費年度結(jié)算完成后，根據(jù)完成情況和相關政策規(guī)定，給予獎勵（具體獎勵辦法另行規(guī)定）。按病種付費

18、結(jié)算總金額不納入平均定額結(jié)算范圍，執(zhí)行單列結(jié)算。（七）推廣其它付費方式 定點醫(yī)療機構(gòu)超總額控制指標時，參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險危重病人單次住院醫(yī)療總費用超過15萬元的可以單列結(jié)算，即合規(guī)醫(yī)療費按實際項目結(jié)算，不計入總額控制指標結(jié)算或平均定額結(jié)算范圍。如危重病人醫(yī)療費單列結(jié)算后，則對當年度總額控制指標結(jié)余的指標額度不再獎勵。三、服務與監(jiān)管 （一）建立談判協(xié)商機制。建立健全公開、平等的協(xié)商談判機制。市醫(yī)保中心在年初完成年度基金預算和上年度定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算考核的基礎上，依據(jù)我市現(xiàn)行醫(yī)保政策，與定點醫(yī)療機構(gòu)按照公開、公平、公正原則，主要就付費標準、結(jié)算辦法、分擔比例、服務內(nèi)容和考核指標等內(nèi)容進行談判協(xié)商，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。（二）強化基金預算管理。完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預算時，綜合考慮上年度基金預算執(zhí)行情況、財政補助水平等因素，做到應收盡收；在編制基本