中國成人全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療專家共識-課件

1、成人全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國專家共識中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳志鵬1ppt課件成人全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國專家共識中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1背景1、全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）具有潛在致死性。采取有效手段迅速終止臨床發(fā)作和腦電圖的癇樣放電是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。2、由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照（randomized controlled trial，RCT）研究。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)施的具體方案差異較大，影響了SE的整體救治水平。4、大部分研究來自國外，據(jù)此制定的指南并不完全適合我國的醫(yī)療現(xiàn)狀。爆發(fā)抑

2、制2ppt課件背景1、全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（generalized c四個(gè)指南2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟成人癲癇持續(xù)狀態(tài)處理指南2016年美國癲癇學(xué)會兒童和成人的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療指南2012年美國神經(jīng)重癥學(xué)會的癲癇持續(xù)狀態(tài)的評估與處理指南2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療（成人）中國專家共識3ppt課件四個(gè)指南2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟成人癲癇持續(xù)狀態(tài)處理定義全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)( generalized convulsive status epilepticus，GCSE )-即每次全身性強(qiáng)直 陣攣( generalized t

3、onic -clonic seizure，GTC) 發(fā)作持續(xù)5 min 以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復(fù)4ppt課件定義全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)( generalized co三個(gè)階段1、GTC 發(fā)作超過5 min，為第一階段GCSE，啟動(dòng)初始治療，最遲至發(fā)作后20 min 評估治療有無明顯反應(yīng); 2、發(fā)作后20 40 min 屬于第二階段GCSE，開始二線治療; 3、發(fā)作后大于40 min 進(jìn)入第三階段GCSE，屬難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)( refractory SE，RSE) ，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行三線治療。5ppt課件三個(gè)階段1、GTC 發(fā)作超過5 min，為第一階段GCSE，超

4、級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE) 2011年在英國牛津舉辦的第3屆倫敦-因斯布魯克SE研討會上首次被提出。 當(dāng)麻醉藥物治療SE超過24h，臨床發(fā)作或腦電圖癇樣放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時(shí)(包括維持麻醉劑或減量過程中)，定義為super-RSE。6ppt課件超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE) 2011年在英第一階段GCSE 的初始治療7ppt課件第一階段GCSE 的初始治療7ppt課件試驗(yàn)1美國退伍軍人事務(wù)SE協(xié)作組于1990-1995年進(jìn)行了國際上第一個(gè)關(guān)于SE治療的多中心RCT研究，該研究總共納入384例顯著GCSE（定義為發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過10min）患者，比較了4種靜脈注射藥

5、物方案，即勞拉西泮（0.1mg/kg）、或苯巴比妥（15mg/kg）、或苯妥英鈉（18mg/kg）、或地西泮（0.15mg/kg）后續(xù)苯妥英鈉（18mg/kg）對終止發(fā)作的成功率。當(dāng)用藥后20min內(nèi)發(fā)作終止且60min內(nèi)不復(fù)發(fā)被定義為治療成功。頭對頭比較分析發(fā)現(xiàn)勞拉西泮組優(yōu)于苯妥英鈉組（P=0.001），而其他組間比較則無顯著性差異。8ppt課件試驗(yàn)1美國退伍軍人事務(wù)SE協(xié)作組于1990-1995年進(jìn)行了試驗(yàn)22001年美國1項(xiàng)研究納入205例GCSE患者，由院前急救人員在救護(hù)車上分別對患者靜脈注射2mg勞拉西泮、5mg地西泮和安慰劑，結(jié)果勞拉西泮和地西泮的發(fā)作控制率相當(dāng)，分別為59.1%和

6、42.6%。9ppt課件試驗(yàn)22001年美國1項(xiàng)研究納入205例GCSE患者，由院前試驗(yàn)32012年的RAMPART試驗(yàn)是1項(xiàng)院前多中心非劣效RCT研究，納入748名成人患者，顯示肌肉注射10mg咪達(dá)唑侖和靜脈注射勞拉西泮4mg的發(fā)作控制率分別為73.4%和63.4%（P0.01），提示肌肉注射咪達(dá)唑侖的療效不劣于靜脈注射勞拉西泮，而前者在無靜脈通路情況下顯然占有優(yōu)勢。10ppt課件試驗(yàn)32012年的RAMPART試驗(yàn)是1項(xiàng)院前多中心非劣效R結(jié)論對于GCSE 成人患者的初始治療，肌注咪達(dá)唑侖、靜注勞拉西泮、靜注地西泮( 不論是否后續(xù)苯妥英鈉) 和靜注苯巴比妥均能有效終止發(fā)作( A 級證據(jù)) ;

7、當(dāng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于10 min時(shí)，靜注勞拉西泮的有效性優(yōu)于靜注苯妥英鈉( A 級證據(jù)) 。靜注地西泮和靜注勞拉西泮的有效性相當(dāng)。未建立靜脈通路情況下，肌注咪達(dá)唑侖的有效性優(yōu)于靜注勞拉西泮( A 級證據(jù)) ; 11ppt課件結(jié)論對于GCSE 成人患者的初始治療，肌注咪達(dá)唑侖、靜注勞拉建議:初始治療首選靜注10 mg地西泮( 25 mg / min ) ，1020 min 內(nèi)可酌情重復(fù)一次，或肌注10 mg 咪達(dá)唑侖。院前急救和無靜脈通路時(shí)，優(yōu)先選擇肌注咪達(dá)唑侖。12ppt課件建議:初始治療首選靜注10 mg地西泮( 25 mg / 第二階段GCSE 的治療13ppt課件第二階段GCSE 的治療1

8、3ppt課件試驗(yàn)1 美國退伍軍人事務(wù)SE協(xié)作組的多中心RCT研究中，比較了初始治療失敗后續(xù)以二線治療的4組方案的發(fā)作控制率，分別是：勞拉西泮失敗后續(xù)以靜注苯妥英鈉、苯巴比妥失敗后續(xù)以靜注苯妥英鈉、苯妥英鈉失敗后續(xù)以勞拉西泮靜注地西泮加苯妥英鈉失敗后續(xù)以勞拉西泮，結(jié)果：顯示4組間的總控制率無顯著性差異。14ppt課件試驗(yàn)1 美國退伍軍人事務(wù)SE協(xié)作組的多中心RCT研究中，試驗(yàn)22007年印度1項(xiàng)單中心RCT研究，納入100例地西泮2次靜脈注射控制GCSE失敗患者，靜注丙戊酸組（20mg/kg）和靜注苯妥英鈉組（20mg/kg）的控制率分別為88%和84%（P0.05）。15ppt課件試驗(yàn)2200

9、7年印度1項(xiàng)單中心RCT研究，納入100例地西泮試驗(yàn)32011年我國宣武醫(yī)院1項(xiàng)RCT研究共納入66例靜脈注射地西泮（0.2mg/kg）控制GCSE失敗的患者，結(jié)果顯示丙戊酸（30mg/kg）靜脈注射后續(xù)靜脈泵注1-2mg/（kgh）維持和地西泮（0.2mg/kg）靜脈注射后續(xù)靜脈泵注（4mg/h）維持的控制率分別為50%和56%，兩組控制率相當(dāng)。16ppt課件試驗(yàn)32011年我國宣武醫(yī)院1項(xiàng)RCT研究共納入66例靜脈注試驗(yàn)4015年另1項(xiàng)來自印度的RCT研究納入150名初始勞拉西泮治療失敗的GCSE患者，分別續(xù)以靜注苯妥英鈉（20mg/kg）、丙戊酸（30mg/kg）和左乙拉西坦（25mg/

10、kg），每組各50名患者，結(jié)果顯示發(fā)作控制率分別為苯妥英鈉組（68%）、丙戊酸組（68%）和左乙拉西坦組（78%），3組間無顯著性差異。17ppt課件試驗(yàn)4015年另1項(xiàng)來自印度的RCT研究納入150名初始勞拉建議可選擇丙戊酸1545 mg/kg 6mg/( kgmin) 靜脈推注后續(xù)12 mg / ( kgh ) 靜脈泵注，或苯巴比妥1520 mg/kg ( 50100 mg/min ) 靜脈注射，或苯妥英鈉18 mg/kg ( 50 mg/min ) 或左乙拉西坦10003000mg 靜脈注射。18ppt課件建議可選擇丙戊酸1545 mg/kg 6mg/( kg第三階段RSE 的治療大約三

11、分之一的GCSE 患者將進(jìn)入RSE。需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，立即靜脈輸注麻醉藥物，以持續(xù)腦電圖監(jiān)測呈現(xiàn)爆發(fā)抑制模式或電靜息為目標(biāo)。應(yīng)予以必要的生命支持與器官保護(hù)，防止因驚厥時(shí)間過長導(dǎo)致不可逆的腦損傷和重要臟器功能損傷。主要治療方案為靜脈輸注咪達(dá)唑侖、靜脈輸注異丙酚和靜脈輸注戊巴比妥。19ppt課件第三階段RSE 的治療大約三分之一的GCSE 患者將進(jìn)入RS結(jié)論咪達(dá)唑侖較難實(shí)現(xiàn)腦電圖的爆發(fā)抑制模式，異丙酚則可能產(chǎn)生輸注綜合征，戊巴比妥心血管不良反應(yīng)較大且國內(nèi)難以獲得。優(yōu)先選取哪種方案，目前尚缺乏高質(zhì)量的RCT 研究證據(jù)。20ppt課件結(jié)論咪達(dá)唑侖較難實(shí)現(xiàn)腦電圖的爆發(fā)抑制模式，異丙酚則可能產(chǎn)生建議咪達(dá)

12、唑侖0.2mg/kg 負(fù)荷量靜注，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.050.40 mg/ ( kgh )，或者丙泊酚2 mg / kg 負(fù)荷量靜注，追加12mg/kg 直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注110 mg/( kgh) 。21ppt課件建議咪達(dá)唑侖0.2mg/kg 負(fù)荷量靜注，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注super-RSE 的治療尚處于臨床探索階段，可能有效的手段包括: 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉劑、電休克、免疫調(diào)節(jié)、低溫、外科手術(shù)、經(jīng)顱磁刺激和生酮飲食等。建議: 權(quán)衡利弊后，謹(jǐn)慎使用。22ppt課件super-RSE 的治療尚處于臨床探索階段，可能有效的手段 后續(xù)處理1、終止標(biāo)準(zhǔn)為臨床發(fā)作停止、腦電圖癇樣放電消失和患者意識恢復(fù)。2、立即予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，如苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等; 3、注意口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度( 5