感染傷口的處理課件

1、感染傷口的處理康樂保(北京)醫(yī)療用品銷售有限公司 傷口產(chǎn)品經(jīng)理 于瑛04/10/20221Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理康樂保(北京)醫(yī)療用品銷售有限公司 02清潔傷口污染傷口感染傷口傷口的分類（以清潔度劃分）04/10/20222Coloplast Academy-Wound Management清潔傷口傷口的分類（以清潔度劃分）02/10/20222Co清潔傷口 無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期愈合。04/10/20223Coloplast Academy-Wound Management清潔傷口 無菌手術(shù)切

2、口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染污染傷口 傷后8小時內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口， 清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。04/10/20224Coloplast Academy-Wound Management污染傷口 傷后8小時內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和感染傷口 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感染等。二期愈合。04/10/20225Coloplast Academy-Wound Management感染傷口 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切不同傷口的感染發(fā)生率傷口類型感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污穢傷口40%0

3、4/10/20226Coloplast Academy-Wound Management不同傷口的感染發(fā)生率傷口類型感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清傷口中細(xì)菌的來源外源性：傷口周圍皮膚創(chuàng)傷過程中引起（異物）醫(yī)源性內(nèi)源性：細(xì)菌寄居部位改變宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失調(diào)04/10/20227Coloplast Academy-Wound Management傷口中細(xì)菌的來源外源性：02/10/20227Colopla細(xì)菌的致病機制細(xì)菌的毒力：侵襲力毒素：外毒素/內(nèi)毒素 細(xì)菌毒力的評價指標(biāo)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）04/10/20228Coloplast Academy-

4、Wound Management細(xì)菌的致病機制細(xì)菌的毒力：02/10/20228Colopl細(xì)菌的致病機制細(xì)菌的數(shù)量：101102個/g組織：利于傷口愈合105108個/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)細(xì)菌的侵入部位：04/10/20229Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌的致病機制細(xì)菌的數(shù)量：02/10/20229Colopl人體的防御機制宿主抵抗力 1.免疫反應(yīng)04/10/202210Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制宿主抵抗力

5、 1.免疫反應(yīng)02/10/202人體的防御機制宿主抵抗力2.組織氧含量 1986年， Knighton等學(xué)者的動物實驗證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染；2000年， Greif 研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；2002年，F(xiàn)inn Gottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168);2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機對照研究也得出了同樣的結(jié)論。04/10/202211Coloplast Academ

6、y-Wound Management人體的防御機制宿主抵抗力2.組織氧含量 02/10/20人體的防御機制宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進行了動物實驗，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。 2003年，Lars等人的隨機對照實驗證明，戒煙能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過程和中性粒細(xì)胞對病原物的抵抗力。04/10/202212Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響 02/10感染的機制 微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力 感染=04/10/202213Colopl

7、ast Academy-Wound Management感染的機制 微生物數(shù)量毒力 感染=02/10/2022細(xì)菌在傷口中侵襲的過程 04/10/202214Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌在傷口中侵襲的過程 02/10/202214Colopl細(xì)菌在傷口中侵襲的過程 Bacterial count細(xì)菌數(shù)量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加04/10/202215Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌

8、在傷口中侵襲的過程 Bacterial countBacContamination - The presence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一個傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會對宿主造成細(xì)胞性損害Contamination /

9、 colonisation污染/定植Contamination / Colonisation 污染/定植04/10/202216Coloplast Academy-Wound ManagementContamination - The presence oCritical colonisation 嚴(yán)重定植The bioburden in the wound bed is increasing 創(chuàng)床中的微生物對宿主的細(xì)胞損傷增加Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng)Ma

10、y or may not display classic signs of infection 可有或無臨床典型的感染體征Critical colonisation / Local infection嚴(yán)重定植/局部感染04/10/202217Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 嚴(yán)重定植ThCritical colonisation 嚴(yán)重定植Clinical signs and symptoms can be identified, including臨床表現(xiàn)和體征包括：Delayed healing 傷口延期愈合Odo

11、ur 異味Increased exudate 滲出增多Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/異常/無色的肉芽組織Increased pain at wound site 傷口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection嚴(yán)重定植會造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染04/10/202218Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 嚴(yán)重定植CliInf

12、ectedInfectedClassic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing 傷口內(nèi)存在著復(fù)制的細(xì)菌，對宿主造成反應(yīng)，引起傷口延遲愈合Infection感染Infection 感染04/10/202219Coloplast Academy-Wound ManagementInfectedInfectedClassic signs 感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部 診斷學(xué)

13、標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫紅腫加重滲出 分泌物增多蜂窩組織炎 疼痛壞疽 局部溫度高全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計數(shù)發(fā)熱菌血癥C反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部全身(Cutting & W感染傷口的診斷擴展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫組織塌陷滲出 紅腫加重蜂窩組織炎分泌物增多壞疽 滲出液顏色改變?nèi)庋看嗳醺?氣味改變疼痛全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計數(shù)發(fā)熱菌血癥C反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷擴展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部全身(Cutting & W特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)

14、升高、C-反應(yīng)蛋白升高）可能是不典型的 ！ 04/10/202222Coloplast Academy-Wound Management特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Leg Ulcers下肢潰瘍的細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌 29% Pseudomonas Aerogenosa

15、銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)04/10/202223Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Leg Ulc感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜 Staph. Aureus

16、 金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌 18-100 % Pseudomonas 假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)04/10/202224Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Diabeti細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時機 細(xì)菌培養(yǎng)的

17、方法 04/10/202225Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的02/10/202225Co定性培養(yǎng) 目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時進行藥物敏感試驗。定量培養(yǎng) 目的： 確定多少細(xì)菌感染 ( 105)細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的04/10/202226Coloplast Academy-Wound Management定性培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的02/10/202226Colo細(xì)菌培養(yǎng)的時機出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高等），需要進行全身性抗菌治療時；應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時； 注意事項：很少

18、在僅有局部治療時進行細(xì)菌培養(yǎng)；沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)!04/10/202227Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)的時機出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高等），需細(xì)菌培養(yǎng)的方法棉簽擦拭活檢切片針吸活檢刮除法剝脫法棉球接觸法濾紙洗濯法04/10/202228Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)的方法02/10/202228Coloplast A定性培養(yǎng)擦拭法注意事項:使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為細(xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果

19、使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)04/10/202229Coloplast Academy-Wound Management定性培養(yǎng)擦拭法注意事項:取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)10 mm 無菌濾紙片；覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透傷口滲出液；將濾紙片取下放在2 cc 水中轉(zhuǎn)移。針吸法：濾紙法：定量培養(yǎng)04/10/202230Coloplast Academy-Wound Management1

20、0 mm 無菌濾紙片；針吸法：濾紙法：定量培養(yǎng)02/10/感染傷口的處理原則 減壓和固定 清創(chuàng) 外科手術(shù) 局部/全身治療感染傷口的處理原則 減壓和固定感染傷口的處理目標(biāo)將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）04/10/202232Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理目標(biāo)將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進血運；壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓；

21、下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流；如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢。04/10/202233Coloplast Academy-Wound Management減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷清創(chuàng)物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)： 徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。04/10/202234Coloplast Academy-Wound Management清創(chuàng)物理方式：目標(biāo)：02/10/202234Coloplas局部治療傷口沖洗：清潔的生理鹽水

22、肥皂水（無防腐劑、無色無味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑敷料04/10/202235Coloplast Academy-Wound Management局部治療傷口沖洗：02/10/202235Coloplast局部抗菌劑抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)消毒劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細(xì)菌, 霉菌及病毒生長的物質(zhì)；殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織不具有顯著毒性；04/10/202236Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌劑抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)

23、消毒劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)傷口局部使用抗生素？不推薦使用耐藥性的產(chǎn)生磺胺嘧啶銀只能短時間內(nèi)使用慶大霉素：慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時間為12周。04/10/202237Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用抗生素？不推薦使用02/10/202237Col傷口局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應(yīng)） 氯已定 （不良反應(yīng)較少） 雙氧水含碘溶液04/10/202238Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應(yīng)）02傷口局

24、部使用殺菌敷料含銀敷料Silver is an antiseptic with bactericidal effect. Silver is active against bacteria, fungi and virus.銀是一種殺菌劑，能有效對抗細(xì)菌、霉菌和病毒。04/10/202239Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用殺菌敷料含銀敷料Silver is an a銀離子的殺菌機理與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂= 阻止克隆形成(1)(2)銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合， = 細(xì)胞壁和細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏(3)與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響

25、呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)= 細(xì)菌缺乏營養(yǎng)(4) 無耐藥性！參考文獻(xiàn)： （1）Modak S M, Foc C L. Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-404. （2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isom

26、erases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 1995,34: 7896-7903. （3）袁鵬，何宏平。銀系無機抗菌劑的研究進展。IM&P化工礦物與加工，2002,10:5-9,28. （4）Ovington L G. Nanocrystalline silver: where the old and familiar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.04/10/202240Coloplast Academy-Wound Management銀離子的殺菌機理

27、與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂= 阻止局部治療敷料非含藥敷料：交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料非交互型敷料：泡沫敷料 含藥敷料抑菌：磺胺嘧啶銀敷料殺菌：銀離子敷料、含碘敷料04/10/202241Coloplast Academy-Wound Management局部治療敷料非含藥敷料：02/10/202241Colo全身治療只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變 治療前必須進行細(xì)菌培養(yǎng)！以下情況必須進行全身抗感染治療：溶血性鏈球菌感染多種細(xì)菌協(xié)同感染骨骼/肌腱暴露的感染傷口：建議預(yù)防性地進行全身抗感染治療04/10/202242Coloplast Academy-Wound Management全身治療只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進行全身性抗感染治療：傷口傷口感染的轉(zhuǎn)歸感染雖被控制，但創(chuàng)面加深或創(chuàng)口擴大，修復(fù)過程被延緩，修復(fù)效果較差全身性感染、創(chuàng)面膿毒癥導(dǎo)致慢性炎癥，甚至癌變04/10/202243Coloplast Academy-Wound Management傷口感染的轉(zhuǎn)歸感染雖被控制，但創(chuàng)面加深或創(chuàng)口擴大，