休克病人的評估及護理培訓課件

1、休克病人的評估及護理休克病人的評估及護理病 例 1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術自動出院。 查體：神清，面色蒼白，BP 100 / 80 mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術收住普外科。休克病人的評估及護理2病 例 1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。 普外科值班醫(yī)生看病人時，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報告上級

2、醫(yī)師并請婦產科會診（有停經40余天病史），緊急手術?；颊呷胧中g室時血壓為零。手術診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。休克病人的評估及護理330min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進一 內 容病因與分類病理生理、臨床表現(xiàn)診斷、治療病情評估與護理病例分析復習題休克病人的評估及護理4 內 容病因與分類休克病人的評估及護理4休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克病人的評估及護理5休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)

3、休克分類按導致休克的原因分按休克發(fā)生的始動因素分按休克時血流動力學特點分休克病人的評估及護理6休克分類按導致休克的原因分休克病人的評估及護理6分類（按病因分）低血容量性休克 包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經源性休克休克病人的評估及護理7分類（按病因分）低血容量性休克休克病人的評估及護理7失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口 500 ml休克病人的評估及護理8失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3分類（按始動因素分）低血容量性休克

4、心源性休克心外阻塞性休克分布性休克休克病人的評估及護理9分類（按始動因素分）低血容量性休克休克病人的評估及護理9分類（按休克時血流動力學特點分）低排高阻型休克（低動力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高動力型休克、暖休克）休克病人的評估及護理10分類（按休克時血流動力學特點分）低排高阻型休克休克病人的評估休克分期 分 期微循環(huán)改變 病情程度 代償期 微循環(huán)收縮期 輕 度 抑制期 失代償期 微循環(huán)擴張期 微循環(huán)衰竭期 中 度 重 度休克病人的評估及護理11休克分期 分 期微循環(huán)改變 病情程度 代償期 病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質釋放重要器官繼發(fā)損害休克病人的評估及護理12病理生理微循環(huán)改

5、變休克病人的評估及護理12正常微循環(huán)休克病人的評估及護理13正常微循環(huán)休克病人的評估及護理13 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）休克病人的評估及護理14 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）休克病人的評估及護理14交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率心肌收縮力外周阻力脈搏細速脈壓差中樞神經系統(tǒng)興奮煩躁不安休克病人的評估及護理15交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內臟、皮皮膚缺微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）休克病人的評估及護理16微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）休克病人的評估及護理16 血液濃縮 回心血量進一步下降表情淡漠反應遲鈍皮膚粘膜

6、發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細速呼吸淺速血壓進行性下降淺靜脈萎陷毛細血管充盈時間延長尿量減少休克病人的評估及護理17 表情淡漠皮膚粘膜脈搏細速淺靜脈萎陷尿量減少休克病人的微循環(huán)衰竭期（休克晚期）休克病人的評估及護理18微循環(huán)衰竭期（休克晚期）休克病人的評估及護理18DICMODS意識模糊昏迷皮膚粘膜發(fā)紺瘀點、瘀斑四肢厥冷脈搏微弱血壓測不出呼吸微弱體溫不升鼻腔、牙齦內臟出血無尿休克病人的評估及護理19DIC意識模糊皮膚粘膜發(fā)紺脈搏微弱鼻腔、牙齦無尿休克病人的評能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變 休克病人的評估及護理20能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變休克病人的評估及病理生理：內臟

7、器官的繼發(fā)性損傷 MODS休克病人的評估及護理21病理生理：內臟器官的繼發(fā)性損傷 MODS休克病人的評估及護肺低灌注、缺氧肺間質水腫肺泡上皮細胞表面活性物質減少肺不張通氣血流比例失調ARDS急性呼吸窘迫綜合征進行性呼吸困難缺氧內皮細胞損傷休克病人的評估及護理22肺低灌注、缺氧肺肺泡上皮細胞表肺通ARDS進行性呼吸困難內皮腎血流灌注急劇GFR有效循環(huán)血量腎血管收縮 ARF急性腎功能衰竭休克病人的評估及護理23有效循環(huán)血量腎血管收縮 ARF急性腎功能衰竭休克病人的心心率過快舒張期過短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭休克病人的評估及護理24心心率過快冠脈心肌酸中毒急

8、性休克病人的評估及護理24腦腦灌注下降CO2潴留酸中毒腦細胞腫脹血管壁通透性增加腦水腫顱內壓增高意識障礙腦疝休克病人的評估及護理25腦腦灌注CO2潴留腦細胞腫脹腦水腫意識障礙休克病人的評估及護黃疸轉氨酶升高肝性腦病休克病人的評估及護理26休克病人的評估及護理26胃腸道應急相關胃粘膜損傷腸源性感染休克病人的評估及護理27胃腸道休克病人的評估及護理27炎性介質釋放缺血再灌注損傷病理生理：休克病人的評估及護理28炎性介質釋放缺血再灌注損傷病理生理：休克病人的評估及護理28休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測壓：血壓正常、脈壓小休 克四尿量：？ml/kg.h休克病人的評估及護

9、理29休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三 CVP 整體循環(huán)情況 四肢皮膚濕冷 心輸出量減少 脈壓差變小 外周阻力增加 尿量 大腦灌注情況 神志 體表灌注情況 皮膚 內臟血流灌注情況血壓脈搏 血容量及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情休克病人的評估及護理30 CVP 整體循環(huán)情況及時休克的診斷SBP90mmHg，脈壓差20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn) 尿量25 ml/h 出現(xiàn)代酸。AB或SB 2 mmol/L 低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。休克病人的評估及護理31休克的診斷SBP90mmHg，脈壓差100mmHg，脈壓差30 mmHg 脈

10、搏有力，100次/分 尿量4050ml/h CVP正常， HCT 35% 呼吸平穩(wěn)，無缺氧表現(xiàn)電解質和酸堿平衡正常休克病人的評估及護理39血容量基本補足的指征神志清楚，安靜 休克病人的評估及護理39治療：3、積極處理原發(fā)病在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復有效循環(huán)血量同等重要。休克病人的評估及護理40治療：3、積極處理原發(fā)病在治療休克中，消除引起休克的病因和治療：4、血管活性藥物的應用 血管活性藥物應該在擴容的基礎上應用，不宜單獨使用。血管收縮藥血管擴張藥強心藥休克病人的評估及護理41治療：4、血管活性藥物的應用 血管活性藥物應該在擴容的基治療：5、糾正酸堿平衡失調呼堿 代酸 處理的關鍵在

11、于補充血容量和改善組織灌注重度休克經擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸中毒時，仍需使用堿性藥物。休克病人的評估及護理42治療：5、糾正酸堿平衡失調呼堿 代酸 休克治療：6、糖皮質激素用于嚴重休克及感染性休克常用藥物 甲基強的松龍 、地塞米松 休克病人的評估及護理43治療：6、糖皮質激素用于嚴重休克及感染性休克休克病人的評估及治療： 7、控制感染處理原發(fā)感染灶應用抗菌藥休克病人的評估及護理44治療： 7、控制感染處理原發(fā)感染灶休克病人的評估及護理44治療： 8、保護臟器功能 利尿、透析 強心、利尿 呼吸機腎衰心衰ARDS休克病人的評估及護理45治療： 8、保護臟器功能 腎衰心衰ARDS休克病人的評估及

12、護休克復蘇的“終點”休克后復蘇要達到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿足氧耗的需要，完全糾正細胞缺血和恢復了細胞的能量儲備- -復蘇的“終點”休克病人的評估及護理46休克復蘇的“終點”休克后復蘇要達到全身有足夠的血液灌流，氧供休克病人的評估及護理培訓課件 不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識和表情 護理評估 病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意識和表情皮膚色澤和溫度休克病人的評估及護理48 護理評估 病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫(yī)院急診。入院后護理評估資料:患者精神緊張、面色蒼白，脈搏120次/分，細弱，血

13、壓90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。臨床診斷：肝破裂休克病人的評估及護理49病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？2、該病人當前的主要護理診斷？3、分析這個病例最主要的護理措施有哪些？休克病人的評估及護理50問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？休克病人的評估護理診斷/合作性問題1.體液不足 與急性大量失血、失液有關。2.組織灌注量改變 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關。3.心輸出量減少 與冠狀動脈供血減少、心肌缺氧和損害等有關。4.氣體交換受損 與肺萎陷、通氣/血流比例失調、DIC等有關。5.體溫過高

14、或體溫過低 與感染、毒素吸收或體表灌注減少等有關。6.有感染的危險 與機體免疫力降低、留置導尿管和靜脈導管等有關。7.潛在并發(fā)癥 壓瘡、多系統(tǒng)器官功能障礙等。休克病人的評估及護理51護理診斷/合作性問題1.體液不足 與急性大量失血、失液有關護理目標病人能維持充足的體液容量；血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉暖，末梢循環(huán)改善；無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)；體溫維持在正常范圍；住院期間未發(fā)生新的感染；未發(fā)生壓瘡，多器官功能障礙得到有效防治。休克病人的評估及護理52護理目標病人能維持充足的體液容量；休克病人的評估及護理52護理措施建立靜脈通路。合理補液。觀察病情變化。準確記錄出入量。動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重。迅速補充血容量，維

15、持體液平衡。休克病人的評估及護理53護理措施迅速補充血容量，維持體液平衡。休克病人的評估及護理5護理措施取休克體位抗休克褲用藥護理濃度和速度加強監(jiān)測嚴防藥液外滲逐漸停止維持有效的氣體交換改善缺氧狀況監(jiān)測呼吸功能避免誤吸、窒息保持呼吸道通暢改善組織灌注，促進氣體交換。休克病人的評估及護理54護理措施取休克體位維持有效的氣體交換改善組織灌注，促進氣體交護理措施無菌技術合理應用抗生素避免誤吸加強尿管護理創(chuàng)面護理觀察和防止感染休克病人的評估及護理55護理措施觀察和防止感染休克病人的評估及護理55護理措施保暖降溫庫存血的復溫監(jiān)測體溫q4h維持正常體溫休克病人的評估及護理56護理措施維持正常體溫休克病人的

16、評估及護理56病例3張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正值你路過出事地點，你看到張女士面色蒼白，精神緊張，痛苦呻吟，右側大腿有一傷口出血不止，大腿變形，但未見骨質外露。問題一：你打算如何幫助張女士？休克病人的評估及護理57病例3張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正值你路過出事地點張女士來到醫(yī)院后，除面色蒼白，精神緊張外，還有肢體冰涼，血壓97/66mmHg，脈搏106次，呼吸急促。問題二：張女士有無休克，如有，屬于哪期，治療原則是什么？休克病人的評估及護理58張女士來到醫(yī)院后，除面色蒼白，精神緊張外，還有肢體冰涼，血壓練習題1、休克抑制期的病理生理改變是 A.微動脈及毛細血管前括約肌舒張，毛細血管后的小靜脈處在收縮狀態(tài) B細胞內的溶酶體破裂，造成細胞自溶 C腎上腺髓質和交感神經節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺 D細胞能量的來源主要是糖酵解 E毛細血管內有微血栓形成2、以下哪項能反應血容量、心功能、血管張力的綜合情況？A血壓 B脈搏 C尿量 D中心靜脈壓 E神志3、某病人正在快速輸液，測得CVP18cmH2O、BP80/60mmHg應如何處理？A按原速輸液 B減慢輸液 C加速輸液 D減慢輸液 ，給強心甙 E原速輸液 ，給強心甙 休克病人的評估及護理59練習題1、休克抑制期的病理生理改變是 A.微動脈及4、各類休克發(fā)病機制共同點是A心搏出量降低 B血液損失 C血壓下降 D血