某婦科醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理文書規(guī)范應(yīng)用課件

1、手術(shù)室護(hù)理文書手術(shù)室護(hù)理文書 書寫的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛 書寫的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益http:/ww 書寫的要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部 不矛盾，有效果評價；使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱可以使用外文；書寫時間強(qiáng)調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護(hù)士及時簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄 應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名 （分子式簽名）；因搶救而未及時書寫護(hù)理記錄時，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記；

2、書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水筆書寫；明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。 書寫的要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；http:/w不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用 雙線劃在錯字上，護(hù)士本人寫錯5個字以上要求重抄。護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽 名注明修改時間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期） 修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄，重抄時 應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。修改要求不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用修術(shù)前準(zhǔn)備單手術(shù)安全核對單手術(shù)護(hù)理記錄單另設(shè)：手術(shù)病人交接記錄單手

3、術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單 須放在病歷中，可復(fù)印與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)專科護(hù)理文書包括:術(shù)前準(zhǔn)備單手術(shù)安全核對單手術(shù)護(hù)理記錄單另設(shè)：手術(shù)病術(shù)前準(zhǔn)備單 術(shù)前準(zhǔn)備單是為患者所做全部術(shù)前準(zhǔn)備工作的綜合記錄。 包括：一、患者身份核對 二、術(shù)前準(zhǔn)備工作 三、帶入手術(shù)室物品核對術(shù)前準(zhǔn)備單 術(shù)前準(zhǔn)備單是為患者所做全部術(shù)前準(zhǔn) 手術(shù)安全核對單 手術(shù)安全核對單是指在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對。在此程序后，方可開始實施消毒、麻醉和手術(shù)。手術(shù)安全核對單 手術(shù)安全核對單是指在麻醉、手術(shù)開始手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患手術(shù)病人交接記錄單巡回護(hù)士與麻醉護(hù)士交接麻醉護(hù)士與病房護(hù)士交接巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生交接手術(shù)醫(yī)生與病房護(hù)士交接巡回護(hù)士與巡回護(hù)士交接手術(shù)病人交接記錄單包括五部分：手術(shù)病人交接記錄單手術(shù)病人交接記錄單包括五