成人IBD治療規(guī)范課件

1、成人炎癥性腸病治療規(guī)范消化科成人IBD治療規(guī)范課件1成人炎癥性腸病治療規(guī)范成人IBD治療規(guī)范課件1歷史成人IBD治療規(guī)范課件2歷史成人IBD治療規(guī)范課件2潰結(jié)：遠古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡檢查直腸的說明以及掛線打結(jié)直至瘺管脫落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止瀉治療“痢疾與腸道潰瘍”；17世紀醫(yī)學(xué)書籍中有非傳染性血便的記載。 成人IBD治療規(guī)范課件3潰結(jié)：遠古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡近代： 1859年Wilks基于尸解發(fā)現(xiàn)首次報道一例“單純性潰瘍性結(jié)腸炎”，隨后在其文獻中還有潰瘍性結(jié)腸炎與感染性痢疾的鑒別。20世紀初由于乙狀結(jié)

2、腸鏡的出現(xiàn)，潰結(jié)已成為重要的臨床疾病；1909年RSM總結(jié)20年307例潰結(jié)，多數(shù)為死后尸解，死因為腸穿孔、腹膜炎、出血及敗血癥，術(shù)式為盲腸切除、闌尾切除及結(jié)腸切除，結(jié)腸灌洗有助于改善黏膜炎癥；1913年Brown提出回腸造瘺以使結(jié)腸休息，同期內(nèi)科以各種物質(zhì)試圖“刺激免疫”（包括乳酸發(fā)酵的牛奶、鴿糞）、直腸灌入過氧化氫、硝酸銀及收斂劑等，均失??； 成人IBD治療規(guī)范課件4近代：成人IBD治療規(guī)范課件4當代：BE用于潰結(jié)診斷；1940年代的進展為用橡皮袋保護回腸造瘺口，同期SASP被證實為治療潰結(jié)有效藥物（直至1964年臨床驗證肯定其療效）；內(nèi)科治療的最大進展為皮質(zhì)醇，其前的死亡率達43%，平均

3、年齡22歲，手術(shù)為急性嚴重結(jié)腸炎的唯一希望。1950年證實皮質(zhì)醇與ACTH靜點完全緩解了潰結(jié)癥狀，以后成為標準治療，緊急手術(shù)結(jié)腸切除僅適于中毒性巨結(jié)腸。1954年發(fā)明光纖束，1970年代可曲式內(nèi)鏡用于臨床成為常規(guī)診斷工具。成人IBD治療規(guī)范課件5當代：BE用于潰結(jié)診斷；1940年代的進展為用橡皮袋保護回腸成人IBD治療規(guī)范課件6成人IBD治療規(guī)范課件6克羅恩?。?932年Crohn首次提出節(jié)段性回腸炎（回顧病例報告包括1813、1828及1913年的個案報道），主要特點為回腸末端及小腸的亞急性或慢性壞死性及瘢痕樣炎癥，以年輕患者肉芽腫與瘺管形成為臨床特征；1952年證實結(jié)腸亦為該病的部分，同期

4、也發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸病變。 成人IBD治療規(guī)范課件7克羅恩?。?932年Crohn首次提出節(jié)段性回腸炎（回顧病例當代：1962年起用6-MP治療潰結(jié)，1969年用硫唑嘌呤治療CD，79%達維持緩解；1940-1960年代改道手術(shù)盛行，終因細菌過度生長及無效而放棄，廣泛切除病變腸段導(dǎo)致短腸綜合征且易于復(fù)發(fā)；對于 兒童局限狹窄伴生長遲緩內(nèi)科治療失敗者，局部手術(shù)切除仍為選擇；對于結(jié)腸炎型可用次全結(jié)腸切除加回腸造瘺后回直腸 吻合可獲成功；1984年起發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持生長遲緩兒童的緩解，與激素療效相仿。成人IBD治療規(guī)范課件8當代：1962年起用6-MP治療潰結(jié)，1969年用硫唑嘌呤治 現(xiàn)狀： 上世

5、紀60-70年代兒童潰結(jié)報道較多，隨著1978年腸鏡的使用CD逐漸增加至2000年CD發(fā)病率為潰結(jié)的兩倍；對于兒童患者的治療由早期使用皮質(zhì)醇變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，而對復(fù)發(fā)患者則以硫唑嘌啉為標準治療；對于嚴重的腹膜病變則以FK506局部或系統(tǒng)治療，infliximab用于難治性病例；手術(shù)適宜生長遲緩且內(nèi)科治療失敗病灶能切除或狹窄者，然而未來復(fù)發(fā)仍不可避免。成人IBD治療規(guī)范課件9 現(xiàn)狀： 上世紀60-70年代兒童潰結(jié)報道較多，隨著19IBD的免疫學(xué)成人IBD治療規(guī)范課件10IBD的免疫學(xué)成人IBD治療規(guī)范課件10IBD發(fā)生的免疫學(xué)任何細胞數(shù)目及功能的改變，特別是可溶性介質(zhì)的局部釋放，導(dǎo)致不可控制

6、的炎癥及組織損傷。正常腸道固有膜T細胞占1/3，CD4+與CD8+的細胞與周圍血相同；IBD患者腸道有活化的T細胞，且人與動物研究證實T細胞對凋亡抵抗；各種抗細胞活素抗體的治療作用為誘導(dǎo)凋亡。成人IBD治療規(guī)范課件11IBD發(fā)生的免疫學(xué)任何細胞數(shù)目及功能的改變，特別是可溶性介質(zhì)T細胞的分化Th1細胞產(chǎn)生白介12與干擾素，主要與細胞介導(dǎo)的免疫有關(guān)，活化巨噬細胞，促進CD8+淋巴細胞轉(zhuǎn)化為活化的細胞毒細胞，亦有部分體液免疫反應(yīng)。Th2細胞產(chǎn)生白介4（對過敏原與寄生蟲感染產(chǎn)生抗體）、白介5則促進嗜酸細胞增殖與活化，刺激IgM及補體固定的IgG1抗體。成人IBD治療規(guī)范課件12T細胞的分化Th1細胞產(chǎn)

7、生白介12與干擾素，主要與細胞介導(dǎo)成人IBD治療規(guī)范課件13成人IBD治療規(guī)范課件13成人IBD治療規(guī)范課件14成人IBD治療規(guī)范課件14成人IBD治療規(guī)范課件15成人IBD治療規(guī)范課件15成人IBD治療規(guī)范課件16成人IBD治療規(guī)范課件16成人IBD治療規(guī)范課件17成人IBD治療規(guī)范課件17成人IBD治療規(guī)范課件18成人IBD治療規(guī)范課件18疾病嚴重性評估成人IBD治療規(guī)范課件19疾病嚴重性評估成人IBD治療規(guī)范課件19潰瘍性結(jié)腸炎臨床評估（UC） 輕度：排便4次/日，有或無血，無全身癥狀，血沉正常。 中度：排便4次/日，輕微全身癥狀。重度：血便6次/日，發(fā)熱、心動過速、貧血及血沉30mm/

8、hr。成人IBD治療規(guī)范課件20潰瘍性結(jié)腸炎臨床評估（UC）成人IBD治療規(guī)范課件20UCDAI排便次數(shù)：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（5）便血：0（無），1（血絲），2（明顯），3（全血）內(nèi)鏡：0（正常/非活動性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自發(fā)性出血）醫(yī)生評估：0（正常），1（輕度），2（中度），3（重度）總分（癥狀評估）：輕度（3-5），中度（6-10），重度（6）成人IBD治療規(guī)范課件21UCDAI排便次數(shù)：0（正常），1（1-2/日），2（3-4內(nèi)鏡下評估0 正常粘膜1 血管紋理不清2 顆粒狀但脆性不增加3 脆性增加4 自發(fā)性出血及潰瘍成人IBD治療規(guī)

9、范課件22內(nèi)鏡下評估0 正常粘膜成人IBD治療規(guī)范課件22潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性成人IBD治療規(guī)范課件23潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性成人IBD治療規(guī)成人IBD治療規(guī)范課件24成人IBD治療規(guī)范課件24簡化CDAI計算法1一般情況0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差2腹痛0：無；1：輕；2：中；3：重3腹瀉稀便每日1次記1分4腹塊(醫(yī)師認定)0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛5并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、每個1分阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)9分為重度活動期2.嚴重度：CD的嚴重度可參考CDAI作出。可將無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定

10、為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度3病變范圍，參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。4全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。成人IBD治療規(guī)范課件25簡化CDAI計算法1一般情況 UC病例中血小板計數(shù)和血小板平均體積平均值表 血小板計數(shù) 血小板平均體積 UC輕度 173.369.1109/L 10.11.4 flUC中度 250.9133.3109/L*, 9.31.8 fl *UC重度 317.9130.8109/L* *, 7.91.4

11、 fl *,與非IBD組相比* p0.05,*p0.01;與UC輕度組相比，P0.05, p0.01；與UC重度相比 p7.0)EL層 (PH6.0)成人IBD治療規(guī)范課件40Sparklet PH 依賴性定點釋放每一個顆粒都是完整組成：甲基丙稀酸（MA） 甲基丙稀酸甲酯（ MMA ） 丙稀酸乙酯（ EA ）Eudragit L: MA-EA= 1:1, PH6.0Eudragit S: MA-MMA=1:2, PH7.0甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH從屬性輔料成人IBD治療規(guī)范課件41組成：甲基丙稀酸（MA）甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH從屬性輔部位 PH 平均通過時間消化系統(tǒng)PH值分布梯度胃

12、1-2 10分鐘-1小時(空腹) 1-4小時(與食物) 十二指腸 4-6 5-15分鐘空腸 6-7 2-3.5小時回腸 7-8 3-6小時結(jié)、直腸 7-8 3-4小時成人IBD治療規(guī)范課件42部位 PH 高濃度覆蓋局部病灶EL層有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-ASA在上消化道不被吸收，可直達遠端病灶。ES層保證活性成分5-ASA在末段回腸溶出起效，至全結(jié)腸及直腸保持均較高的藥物濃度中性核心：不吸收，以原型排出體外艾迪莎顆粒成人IBD治療規(guī)范課件43高濃度覆蓋局部病灶EL層有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-AS主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發(fā)揮美沙拉秦緩釋顆粒（艾迪莎）

13、EtiasaSparklet技術(shù)PH依賴釋放，顆粒的直徑小末段回腸、結(jié)、直腸 病灶部位藥物濃度高,單個微丸的微小體積保證了和病灶的最大接觸面積,副作用少美沙拉秦腸溶片（莎爾福）PH 依賴釋放小腸末端、結(jié)腸病灶部位藥物濃度高美沙拉秦緩釋片（頗得斯安）美沙拉秦包入乙基纖維素半透膜的微顆粒中，直徑0.7-1mm的顆粒壓制成片 十二指腸、空回腸、結(jié)腸 ，近50的有效成分在上消化道中被吸收 藥物釋放與腸道蠕動有關(guān)，可在各腸段釋放，無法保證病灶部位藥物濃度奧沙拉秦由偶氮鍵連接 兩個5-ASA分子結(jié)腸通過細菌的偶氮還原酶，水解偶氮鍵后分解出5-ASA，可能發(fā)生劑量相關(guān)的分泌性腹瀉柳氮磺胺吡啶片劑結(jié)腸依賴腸道

14、菌群的分解成人IBD治療規(guī)范課件44主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發(fā)艾 迪 莎 緩 解 期有 效 預(yù) 防 復(fù) 發(fā)成人IBD治療規(guī)范課件45艾 迪 莎 緩 解 期成人IBD治療規(guī)范課件45緩解期維持治療最重要緩解期的維持治療更重要處于緩解期的患者比率( )%Ref: Kane S al et. Medication Adherence Is Associated WithImproved Outcome in Patients With Quiescent UC,Gastroenterology 2000; 4: A88610090807060504030201000

15、 5 10 15 20 25 30 （月） P0.01堅持維持治療未堅持維持治療成人IBD治療規(guī)范課件46緩解期維持治療最重要緩解期的維持治療更重要處于緩解期的患者比有效預(yù)防復(fù)發(fā)艾迪莎更高的緩解率疾病緩解率( )%9080706050403020100036912（周）46%61%71%60%79%60%71%57%美沙拉秦顆粒美沙拉秦片P0.05Ref: Cosimo Prantera al et.Mesalamine in the Treatment of Mild to Moderate Active Crohns Disease: Results of a Randomized,Mul

16、ticenter Trial. Gastroenterology 1999:116;521-526成人IBD治療規(guī)范課件47有效預(yù)防復(fù)發(fā)艾迪莎更高的緩解率疾病緩解率( )%900艾迪莎的處方信息包裝規(guī)格：10袋/盒，500mg/袋適應(yīng)癥：治療潰瘍性結(jié)腸炎： 急性發(fā)作期：4g/天（8袋） 緩解期維持治療：1.5g/天（3袋）治療克羅恩?。?緩解期維持治療：2g/天（4袋）可與各餐混用，可以流質(zhì)食物送服應(yīng)整個吞服，不能壓碎或咀嚼成人IBD治療規(guī)范課件48艾迪莎的處方信息包裝規(guī)格：10袋/盒，500mg/袋成人IB皮質(zhì)激素口服：強的松、地米、布地奈德靜脈：氫考、甲強龍經(jīng)肛門給藥：栓劑、泡沫劑機制：抑

17、制白介素轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)NF-B穩(wěn)定物IB，抑制花生四烯酸代謝途徑，刺激固有膜淋巴細胞凋亡。用于中重度UC及CD活動期治療，維持期不用成人IBD治療規(guī)范課件49皮質(zhì)激素口服：強的松、地米、布地奈德成人IBD治療規(guī)范課件4用法口服強的松40mg/d，對輕中度患者緩解率77%；口服+經(jīng)肛門給藥優(yōu)于單用；60mg/d并不增加療效，且副作用大；減藥過快易復(fù)發(fā)；15mg/d無效重癥者氫考100mg iv q6h7-14日布地奈德用于回盲部CD或UC，療效略差成人IBD治療規(guī)范課件50用法口服強的松40mg/d，對輕中度患者緩解率77%；成人I臨床驗證0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%緩解，安慰劑僅

18、30%；1mg/kg/d，18周，83%緩解；1mg/kg/d，連續(xù)7周不減量，92%緩解成人IBD治療規(guī)范課件51臨床驗證0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%緩解，皮質(zhì)激素的療效誘導(dǎo)緩解率達48%治療開始30天內(nèi)癥狀改善達38%20%患者對激素抵抗初期緩解者有45%于1年內(nèi)成為激素依賴CD患者激素減量后復(fù)發(fā)者再用激素不能誘導(dǎo)緩解。 APDW 2005 Seoul成人IBD治療規(guī)范課件52皮質(zhì)激素的療效誘導(dǎo)緩解率達48%成人IBD治療規(guī)范課件52成人IBD治療規(guī)范課件53成人IBD治療規(guī)范課件53免疫抑制劑硫唑嘌啉（AZA）可用于活動性IBD患者及維持期治療；CD的維持治療至少3-4

19、年；不耐受者可用6-mp;指征：一年內(nèi)用2次以上激素治療；強的松減至15mg/d則復(fù)發(fā)；停激素6周后復(fù)發(fā)及術(shù)后預(yù)防CD瘺管發(fā)生；AZA2-2.5mg/kg/d, 6-mp1-1.5mg/g/d長期用不增加淋巴瘤發(fā)生，妊娠期用安全成人IBD治療規(guī)范課件54免疫抑制劑硫唑嘌啉（AZA）可用于活動性IBD患者及維持期治 牛津IBD診所回顧30年用硫唑嘌呤治療622例（CD272，UC346）的結(jié)果,平均療程634天，5年總的緩解率：CD45%，UC58%。因副作用而停藥者28%（多為消化道反應(yīng)，血細胞減少僅為4.6%，敗血癥9例，無死亡病例），無效而停藥者46例，需手術(shù)者68例。成人IBD治療規(guī)范課

20、件55 牛津IBD診所回顧30年用硫唑嘌呤治療622甲氨喋啉(Methotrexate)口服劑量12.5mg/kg/周對活動性UC無效對照研究顯示低劑量口服亦不能誘導(dǎo)CD緩解肌注25mg/周則對激素依賴或抵抗的CD有效，并可維持緩解及撤除激素副作用：皮疹、惡心、黏膜炎及骨髓抑制，17%的停藥率 ADPW 2005成人IBD治療規(guī)范課件56甲氨喋啉(Methotrexate)口服劑量12.5mg/k環(huán)孢霉素4組（111例）難治性UC用環(huán)孢霉素治療的結(jié)果：環(huán)孢霉素4mg/kg/d靜點14天，82%有治療反應(yīng)，6個月后維持緩解率為45%，對急性期與維持期的療效均優(yōu)于甲強龍；單用與強的松龍聯(lián)用比較，聯(lián)

21、合組93%緩解；2mg/kg/d與4mg/kg/d比較療效相似，但副作用減少；環(huán)孢霉素可起橋梁作用，而最終停用激素。尚無口服治療的臨床對照。對CD治療未能顯示有效。成人IBD治療規(guī)范課件57環(huán)孢霉素4組（111例）難治性UC用環(huán)孢霉素治療的結(jié)果：環(huán)孢FK-506與驍悉FK-506（tacrolimus）抑制T細胞活化，與環(huán)孢霉素有相同的免疫抑制作用。膠囊（0.515mg)，注射劑（5mg/ml）Mycophenolate Mofetil 驍悉：選擇性抑制淋巴細胞增殖及其功能（抗體形成、細胞黏附及移行）；膠囊（250mg）、片劑（500mg）、粉懸劑（200mg/ml）；主要用于實體臟器移植后抗

22、排異，對嘌啉類及/或甲氨喋啉無反應(yīng)或不耐受的IBD患者可作為替代治療。成人IBD治療規(guī)范課件58FK-506與驍悉FK-506（tacrolimus）抑制T TNF-是目前治療IBD 的新方法的主要目標。 作用為：增加其他化學(xué)因子的白細胞粘膜趨向性；上調(diào)血管內(nèi)皮的黏附分子；影響結(jié)締組織細胞及纖維原細胞導(dǎo)致急性時相反應(yīng)增加；誘導(dǎo)特異性酶致組織破壞，增加腸道通透性、離子轉(zhuǎn)運產(chǎn)生腹瀉。IBD復(fù)發(fā)時血清TNF濃度增高，UC的平均濃度(27pg/ml)大于CD(16pg/ml)，活動性潰結(jié)的黏膜濃度亦增高。成人IBD治療規(guī)范課件59 TNF-是目前治療IBD 的新方法的主要目標。 作用 TNF-單克隆抗

23、體有兩種：infliximab和CDP571，均由人與鼠的組分合成。Infliximab為FDA通過的唯一用于治療活動性及伴發(fā)瘺管的CD的新藥。其作用機制為：中和TNF，溶解活化的免疫細胞，誘導(dǎo)巨噬細胞及T細胞凋亡。成人IBD治療規(guī)范課件60 TNF-單克隆抗體有兩種：infliximab 200例CD治療中，開放組中8/10進入靜止期；多中心RCTs治療中-重度CD ,單劑量（5、10、20mg/kg）治療，平均4周起效，維持8周，治療組33%緩解，對照組僅4%。對CD瘺管治療分三次（0、2、6周），4周50%閉合，總閉合率為62%，對照僅26%，完全閉合為46%，對照為13%。無明顯副作用

24、。 成人IBD治療規(guī)范課件61 200例CD治療中，開放組中8/10進入靜止期；成人IBD治療規(guī)范課件62成人IBD治療規(guī)范課件62臨床驗證（2005，DDW,US）中重度UC,364例，用激素或免疫抑制治療仍活動，內(nèi)鏡下為中重度者；0，2，6周給予5或10mg iv，后8周一次維持共46周，有安慰劑對照；8周時治療組70%癥狀明顯改善，安慰劑組僅37%，且治療組停用激素率高;副作用：5例肺炎，1例結(jié)核，1例狼瘡樣改變成人IBD治療規(guī)范課件63臨床驗證（2005，DDW,US）中重度UC,364例，用激IFX治療的安全性研究5年期間，200個中心，6290例，半年一次隨訪，平均隨訪1.9年。3

25、179例為IFX組，其余為6-MP,MTX等。注射反應(yīng)率4.6%, 嚴重反應(yīng)0.12%, 死亡率與對照無異.嚴重感染見于重度CD，同時用激素、麻醉藥者；惡性病/淋巴瘤發(fā)生與對照無異。對妊娠與胎兒無影響；無TB發(fā)生。重復(fù)給藥產(chǎn)生抗體、輸液反應(yīng)及療效下降，平均靜注3.9次、10個月后抗體產(chǎn)生達61%。成人IBD治療規(guī)范課件64IFX治療的安全性研究5年期間，200個中心，6290例，半聯(lián)合用藥與局部給藥IFX 5mg/kg /8w iv.及MTX 20mg/w m 用于耐藥者或不耐受硫嘌者，48周，與單用IFX比較。聯(lián)合組早緩解（2周），單藥組（18周），激素撤除：聯(lián)合組24周時為0mg/d，單藥

26、組為16.6mg/d。聯(lián)合用藥降低抗體濃度，反應(yīng)減少50%，增加IFX的血濃度。局部黏膜內(nèi)注入IFX治療術(shù)后復(fù)發(fā)CD（非狹窄炎性局灶，5cm），平均30mg。鏡下部分愈合-明顯改善-完全愈合，50%組織學(xué)改善，部分加重。臨床長期緩解。成人IBD治療規(guī)范課件65聯(lián)合用藥與局部給藥IFX 5mg/kg /8w iv.及MT新藥（2005，DDW,US）Adalimumab(Humira)：全人組分，皮下給藥。220例，CDAI為246，40mg/2周，6個月，4/5患者降低70，1/3完全緩解（150），安全且耐受。已通過、期臨床，有報道在類風關(guān)治療中產(chǎn)生抗體。Alequel：結(jié)腸黏膜活檢細胞溶解

27、后抽提自身蛋白，3次/周，口服；31例CD，6-9周起效，58%緩解，安慰劑僅29%，生活質(zhì)量明顯改善，無副作用。成人IBD治療規(guī)范課件66新藥（2005，DDW,US）Adalimumab(HumiUC治療規(guī)范成人IBD治療規(guī)范課件67UC治療規(guī)范成人IBD治療規(guī)范課件67活動性左半或泛結(jié)腸UC成人IBD治療規(guī)范課件68活動性左半或泛結(jié)腸UC成人IBD治療規(guī)范課件68續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件69續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件69活動性遠端UC成人IBD治療規(guī)范課件70活動性遠端UC成人IBD治療規(guī)范課件70續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件71續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件71重癥UC成人IBD治療規(guī)范課件72重

28、癥UC成人IBD治療規(guī)范課件72續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件73續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件73續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件74續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件74維持期治療成人IBD治療規(guī)范課件75維持期治療成人IBD治療規(guī)范課件75續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件76續(xù)成人IBD治療規(guī)范課件76CD治療規(guī)范成人IBD治療規(guī)范課件77CD治療規(guī)范成人IBD治療規(guī)范課件77活動性病變成人IBD治療規(guī)范課件78活動性病變成人IBD治療規(guī)范課件78重癥活動患者成人IBD治療規(guī)范課件79重癥活動患者成人IBD治療規(guī)范課件79肛管或肛周疾病成人IBD治療規(guī)范課件80肛管或肛周疾病成人IBD治療規(guī)范課件80其他部位CD成人IBD治

29、療規(guī)范課件81其他部位CD成人IBD治療規(guī)范課件81緩解期治療成人IBD治療規(guī)范課件82緩解期治療成人IBD治療規(guī)范課件82慢性活動期或激素依賴者成人IBD治療規(guī)范課件83慢性活動期或激素依賴者成人IBD治療規(guī)范課件83 對592例CD的長期隨訪表明，病變的部位與預(yù)后相關(guān)，回結(jié)腸病變手術(shù)率達91%，小腸病變?yōu)?5%，結(jié)腸伴肛門直腸病變則達58%，且術(shù)后多年癥狀仍持續(xù)，生活質(zhì)量下降，該組隨訪中死亡75例，與CD直接相關(guān)的死亡率為6%24；一般認為，初診CD患者1.5-2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為54%-78%，術(shù)后CD3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為34%-86% 成人IBD治療規(guī)范課件84 對592例CD的長期隨訪表明，

30、病變的部位與預(yù)后相關(guān)，防止術(shù)后復(fù)發(fā)成人IBD治療規(guī)范課件85防止術(shù)后復(fù)發(fā)成人IBD治療規(guī)范課件85續(xù)（結(jié)腸癌監(jiān)測）成人IBD治療規(guī)范課件86續(xù)（結(jié)腸癌監(jiān)測）成人IBD治療規(guī)范課件86一些新治療方法成人IBD治療規(guī)范課件87一些新治療方法成人IBD治療規(guī)范課件87脈沖式靜點環(huán)磷酰胺治療難治性IBD 成人IBD治療規(guī)范課件88脈沖式靜點環(huán)磷酰胺治療難治性IBD 成人IBD治療規(guī)范課件8 環(huán)磷酰胺用于治療自身免疫性疾病取得滿意效果，高劑量的環(huán)磷酰胺可使T、B細胞數(shù)量減少、功能下降，能有效治療 SLE、系統(tǒng)性血管炎、Wergeners肉芽腫等，有效控制壞俎性膿皮病 成人IBD治療規(guī)范課件89 環(huán)磷酰胺

31、用于治療自身免疫性疾病取得滿意效果，高劑量的 每日低劑量環(huán)磷酰胺口服長期應(yīng)用可有嚴重副作用，如性功能減退（70%），骨髓抑制，出血性膀胱炎（17%-34%），且有發(fā)生腫瘤的可能性，脈沖式中等劑量的環(huán)磷酰胺靜點療效與小劑量口服相當，該法治療SLE十多年的經(jīng)驗尚無出血性膀胱炎及腫瘤的報道。成人IBD治療規(guī)范課件90 每日低劑量環(huán)磷酰胺口服長期應(yīng)用可有嚴重副作用，如性功能 Stallmach等報道7例IBD的治療經(jīng)過，其中6例有腸外表現(xiàn)，CDAI為264-479。于入院后12小時內(nèi)給予靜點環(huán)磷酰胺750mg，后每周查血像，每月重復(fù)一次，共4-6次，強的松逐漸減量。全部病例于一次治療后CDAI下降，2

32、次后6例完全緩解，CDAI150，1例小腸、結(jié)腸CD臨床改善，6次后均長期緩解，平均緩解期18個月，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。成人IBD治療規(guī)范課件91 Stallmach等報道7例IBD的治療經(jīng)過，Intravenous pulse cyclophosphamide therapy in Crohns disease and ulcerative colitis Barta, ZGUT 2004,53/7:1058Four patients with CD and four with UC were administered pulse cyclophosphamide therapy monthl

33、y (for six months, 800 mg each time). all patients achieved long lasting remission. It is also recommended as a firstline adjunct to, or replacement for, systemic corticosteroids in the treatment of IBD. 成人IBD治療規(guī)范課件92Intravenous pulse cyclophospha鼓樓醫(yī)院脈沖式靜點CYP治療難治性IBD經(jīng)驗 難治性IBD，屬于該范疇的UC有3例（2男1女，年齡分別為4

34、6，17，16歲），占同期UC的9.1%；屬于難治性CD的有11例（9男2女，年齡為22-53歲），占同期CD的26.8%。本組所用CYP劑量為400mg-600mg/次，對于初次發(fā)病或年輕患者用400mg/次，病程長或反復(fù)發(fā)作者則用600mg/次，大多數(shù)患者于1次CYP靜點后主要癥狀消失，本組總緩解率達85.7%，用藥期間未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用，食欲無影響，血、尿檢查無異常，可以認為小劑量CYP脈沖式給藥治療難治性IBD是安全有效的。故認為對難治性CD患者，初次CYP治療有效者即使復(fù)發(fā)再次用藥仍然有效。 中華消化雜志 2005 第九期成人IBD治療規(guī)范課件93鼓樓醫(yī)院脈沖式靜點CYP治療難治性I

35、BD經(jīng)驗成人IBD治療規(guī)成人IBD治療規(guī)范課件94成人IBD治療規(guī)范課件94HSCT在鼓樓醫(yī)院的應(yīng)用成人IBD治療規(guī)范課件95HSCT在鼓樓醫(yī)院的應(yīng)用成人IBD治療規(guī)范課件95病例1：陸某某病歷號：431704成人IBD治療規(guī)范課件96病例1：陸某某病歷號：431704成人IBD治療規(guī)范課件9病史患者為46歲男性，2001年7月因間歇性腹痛、腹脹三個月在本院腸鏡檢查示回盲部克羅恩病，后以激素治療；2002年因“腸梗阻”收入院經(jīng)保守治療緩解；2003年9月因腹脹、消瘦再入院，腸鏡復(fù)查示升結(jié)腸至回盲部深凹大潰瘍及卵石樣變，病理見有上皮樣肉芽腫，一周后癥狀緩解出院，后癥狀復(fù)發(fā)就診予以強的松40mg/

36、 日口服，然癥狀加重于11月30日再入院 。腹痛、高熱，腸鏡示肝曲狹窄不能通過。成人IBD治療規(guī)范課件97病史患者為46歲男性，2001年7月因間歇性腹痛、腹脹三個月HSCT治療 2003年12月25日開始動員造血干細胞，2004年1月5日行外周造血干細胞采集，1月14日開始移植前預(yù)處理，1月19日行外周造血干細胞回輸，成人IBD治療規(guī)范課件98HSCT治療 2003年12月25日開始動員造血干細胞治療結(jié)果出倉時體重42公斤。患者自覺無明顯不適，食欲增加，大便成型，1-2次/日，稍有腹脹，停用激素及CD相關(guān)藥物，兩周后體重增至50公斤，移植后2月尚無CD復(fù)發(fā)表現(xiàn)，CDAI100，出院時體重54

37、公斤。4個月后患者體重為63公斤，自覺良好。5個月后由于飲食不當而復(fù)發(fā)，病情逐漸加重，后因費用問題而拒絕手術(shù)，1年后因并發(fā)腹膜炎而死亡。成人IBD治療規(guī)范課件99治療結(jié)果出倉時體重42公斤?；颊咦杂X無明顯不適，食欲增加，大治療前后（2月）腸鏡表現(xiàn)成人IBD治療規(guī)范課件100治療前后（2月）腸鏡表現(xiàn)成人IBD治療規(guī)范課件100病例二：陳某，408267925歲女性，有三年右半結(jié)腸CD史（包括回盲部），反復(fù)腹痛、腹瀉及體重下降至40kg，結(jié)腸鏡示橫結(jié)腸狹窄（CDAI為175）。持續(xù)激素治療（強的松30mg/日）及脈沖式CTX（600mg/兩周，共五次）均未能改善癥狀。于2004年9月行HSCT治療，3個月后，癥狀完全消失，體重增加3kg，自覺良好，僅服強的松10mg,q.o.d.一年后體重