關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療課件

1、診療 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療1診療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療1關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來多重的手術(shù)打擊，而且耗費巨大的醫(yī)療資源。近10年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長速度已遠遠超過感染率下降的速度，因此術(shù)后感染的問題不容忽視。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療2關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療2 診斷 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療3 診斷 診斷（1）血液學檢查： 主要包括白細胞計數(shù)加分類、白介素6(IL一6)、C反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)。血液學檢查的優(yōu)點是簡便易行、能快速得出結(jié)果。

2、ESR、CRP特異性較低。IL-6對判斷術(shù)后早期假體周圍感染具有重要價值。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療4診斷（1）血液學檢查：關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療4診斷（2）影像學檢查：X線平片對感染的診斷既不敏感也無特異性關(guān)節(jié)造影術(shù):在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫。CT:顯像關(guān)節(jié)滲液、 竇道、 軟組織膿腫、 骨質(zhì)侵蝕、 假體周圍骨質(zhì)吸收。MRI:對關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測高度敏感,在假體周圍感染診斷中無法廣泛應用。超聲：積液。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療5診斷（2）影像學檢查：關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療5診斷：（3）核醫(yī)學 锝-99骨掃描對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦

3、-111標記的白細胞掃描對假體周圍感染的診斷更有價值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當兩種掃描方法同時用于關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的檢查時可達到更高的敏感度、 特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫(yī)學診斷假體周圍感染的金標準。氟脫氧葡萄糖 -正電子發(fā)射斷層掃描( FDG-PET ) 。檢測的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細胞。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療6診斷：（3）核醫(yī)學關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療6診斷（4）分子生物學技術(shù) PCR：敏感性高，假陽性 基因芯片技術(shù)：研究階段。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療7診斷（4）分子生物學技術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療7診斷（5）關(guān)節(jié)腔穿刺： 關(guān)節(jié)液的細胞學檢查、 細菌培養(yǎng)

4、和藥物敏感試驗 此方法簡單、 快捷又精確 在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合 ESR及 CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù) 3 000/m l是證明假體周圍感染存在的最好標準關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療8診斷（5）關(guān)節(jié)腔穿刺：關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療8（6）術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查 對假包膜或假體周圍組織送術(shù)中快速冰凍切片進行病理組織學檢查, 是最常用的術(shù)中檢查方法。冰凍切片常應用 Feldman的診斷標準,即至少在 5個獨立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于或等于5個中性粒細胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過 80%及 90 %。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標準。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診

5、療9（6）術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療9診斷（7）病理組織的細菌培養(yǎng) 對假體周圍組織進行細菌培養(yǎng)對診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周圍感染的金標準,并且同時可以做藥物敏感試驗。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療10診斷（7）病理組織的細菌培養(yǎng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療10 治療 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療11 治療 治療（1）單純抗生素保守治療 Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型，I型無癥狀型，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細菌生長，且至少有兩份標本中培養(yǎng)出相同細菌；II型為早期感染，發(fā)生在術(shù)后一個月內(nèi)；IIl型為遲發(fā)性慢性感染；IV型為急性血源

6、性感染?？股刂委熢瓌t是敏感、足量、足時。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對于正確選擇抗生素是具有重要意義。細菌培養(yǎng)為陽性的I型感染，單純應用敏感抗生素靜滴注6周，可取得良好的療效。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療12治療（1）單純抗生素保守治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療12治療（2）保留假體、 清創(chuàng)引流、 置管沖洗術(shù) 采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染。感染菌明確，細菌毒力低且有敏感抗生素，清創(chuàng)時可更換內(nèi)襯或墊片。文獻報道單純抗生素治療治愈率僅為6，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27。 適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好; 同時明確為低毒力細菌感染, 對抗菌素治療敏感者。方法包括徹底清

7、創(chuàng)、 抗菌素沖洗引流 (持續(xù)時間 6周 ),術(shù)后全身靜脈抗菌素使用 (持續(xù)時間 6周 6月 )。其缺點: 失敗率高 (達 45% ), 治療周期長。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療13治療（2）保留假體、 清創(chuàng)引流、 置管沖洗術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療（3）一期翻修術(shù) 具有創(chuàng)傷小、住院時問短、醫(yī)療費用低、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復等優(yōu)點。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染。 一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情況。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果，如白細胞少于5個高倍野。則提示為低毒感染。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后感染無復發(fā)。 徹底清創(chuàng)

8、后, 立即進行假體再置換, 無需曠置過程。具有創(chuàng)傷小、 治療周期短、 費用低等優(yōu)點, 但術(shù)后感染復發(fā)率較高, 據(jù)統(tǒng)計約在 23% 73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時不合并下列任何一項: ( 1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴重感染 (如化膿性 ), 周圍組織缺血、 瘢痕化; ( 4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強的細菌 (如鏈球菌屬 D、 革蘭氏陰性菌、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌、 分支桿菌感染; ( 8)細菌培養(yǎng)不明確者。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療14治療（3）一期翻修術(shù)

9、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療14治療（4）二期翻修術(shù) 具有適應范圍廣(骨量充足、關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富)、根治感染率高等優(yōu)點，近20年來頗受外科醫(yī)生青睞。 間隔物、抗生素載體、抗生素 無論使用何種間隔物技術(shù)，均必須采用含抗牛素的骨水 泥同定，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、慶大霉索和萬古霉素關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療15治療（4）二期翻修術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療15 目前國際骨科界公認治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為確切的方法。其方式包括: 徹底清創(chuàng)、 去除假體及異物, 安放 關(guān)節(jié)間隔物+; 持續(xù)靜脈敏感抗菌素應用至少 6周, 最后在感染有效控制后, 再次手術(shù)植入假體。其優(yōu)點:

10、( 1)有充足的時間確定細菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術(shù)前得到有效應用; ( 2)合并全身其他各處感染灶能得到及時治療; ( 3)有兩次清創(chuàng)機會, 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術(shù)后感染復發(fā)率明顯降低。其缺點: ( 1)再次麻醉、 手術(shù), 增加了風險; ( 2)治療周期延長,提高了醫(yī)療費用; ( 3)術(shù)后功能恢復較差且緩慢。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療16關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療16治療關(guān)節(jié)切除成形術(shù): 適用于治療無效的持續(xù)感染, 或大塊骨質(zhì)缺損; 病人條件限制再次手術(shù)及重建失敗者。術(shù)后殘留疼痛, 需長期使用支具輔助活動, 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差, 肢體短縮, 功能影響大,適用范圍有限。關(guān)節(jié)融合術(shù): 術(shù)后感

11、染的傳統(tǒng)治療方法, 術(shù)后肢體穩(wěn)定性好, 疼痛緩解明顯。其缺點包括: 患肢短縮, 步態(tài)失常和關(guān)節(jié)活動能力的喪失。截肢術(shù): 是治療術(shù)后深部感染的最后措施。適用于:( 1)不可修復的嚴重骨缺失、 軟組織缺損; ( 2)細菌毒力強、混合感染、 抗菌素治療無效、 造成全身中毒癥狀, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修術(shù)失敗史的慢性感染病人。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療17治療關(guān)節(jié)切除成形術(shù): 適用于治療無效的持續(xù)感染, 或大塊骨質(zhì)總結(jié)通過詢問病史、查體及輔助檢查做出及時準確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提。根除感染，恢復無痛、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則。抗生素治療關(guān)節(jié)感染雖然簡單、廉價，但根除關(guān)節(jié)

12、感染大都需要聯(lián)合外科手段。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問題，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié)。目前，聯(lián)合應用抗生素、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法但還需要不斷改進及完善。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療18總結(jié)通過詢問病史、查體及輔助檢查做出及時準確的診斷是成功治療中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥 預防指南邱貴興等 2009本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacementTHR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hip fractures surgery,HFS靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓形成、肺動脈血栓栓塞癥任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的

13、原因都是靜脈血栓栓塞的危險因素預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療19中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥 基本預防措施 (1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療20基本預防措施 (1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜藥物預防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理

14、促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療21藥物預防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，藥物預防措施普通肝素：治療窗窄低分子肝素：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全：(3)一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。磺達肝癸鈉，利伐沙班維生素K拮抗劑： (1)治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(INR)，調(diào)整劑量控制INR在20一-25，INR30會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。華法林關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療22藥物預防措施普通肝素：治療窗窄關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療22THR藥物預防具體方案1手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12-24小時(硬膜外腔導管拔