肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件

1、食管胃底靜脈曲張出血的防治共識（年版）食管胃底靜脈曲張出血的防治共識（年版）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件內(nèi) 容食管胃靜脈曲張的自然史消化道靜脈曲張的記錄方法食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級食管胃底靜脈曲張出血的一級預(yù)防 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療 食管胃底靜脈曲張出血的二級預(yù)防常用內(nèi)鏡下治療方法及并發(fā)癥處理食管胃底靜脈曲張的治療標(biāo)準及隨訪 內(nèi) 容食管胃靜脈

2、曲張的自然史食管靜脈曲張的自然史靜脈曲張出血輕度靜脈曲張 重度靜脈曲張 無靜脈曲張 年靜脈曲張 年年輕度靜脈曲張 靜脈曲張出血 年首次出血后再出血年食管靜脈曲張的自然史靜脈曲張出血輕度靜脈曲張 重度靜脈曲張 肝貯備功能（分級）靜脈曲張肝貯備功能靜脈曲張決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈壁的張力血管直徑 在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會 靜脈內(nèi)的壓力 當(dāng)降至?xí)r不會發(fā)生靜脈曲張破裂 從基線水平減少再出血的風(fēng)險明顯降低 出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險也低 決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈血管直徑 在相同壓力下，消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法版形態(tài)（）顏色（）部位（）版直徑

3、（）危險因素（ ）部位（）消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法版版部位（） ：靜脈曲張位于食管（ ） ：靜脈曲張位于胃部（ ） ：靜脈曲張位于十二指腸（ ） ： 靜脈曲張位于直腸 注：多段或多部位使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合 表示部位（）直徑() 曲張靜脈 曲張靜脈最大直徑 曲張靜脈最大直徑 曲張靜脈最大直徑 曲張靜脈最大直徑 曲張靜脈最大直徑 曲張靜脈最大直徑，按直徑數(shù)字方 法表示直徑()危險因素（） ：，未見糜爛、血栓及活動性出血 ：或，未見糜爛、 血栓及活動性出血 ：可見糜爛、血栓、活動性出血，或 鏡下能見到新鮮血液，并能排除非 靜脈曲張出血因素危險因素（）食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級我國按食管靜脈曲張形態(tài)及

4、出血危險程度分輕、中、重級() G1G2G3曲張靜脈呈直線型， ，無紅色征曲張靜脈呈直線型， ，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起， ，無紅色征曲張靜脈有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀或曲張靜脈直徑及以上，無論有無紅色征輕度中度重度食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防 目的防止曲張靜脈形成和進展預(yù)防中重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率 食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防 目的食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防普萘洛爾（心得安,萘心安）劑量：起始 ，漸增至最大耐受劑量目標(biāo)：較基線水平降低或靜息心率次分 禁忌證：哮喘、型糖尿病、周圍血管病變、竇緩

5、、 心衰等 療程：長期應(yīng)用，無明確期限一、一級預(yù)防的藥物非選擇性受體阻滯劑食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防一、一級預(yù)防的藥物非選擇性受體選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性阻斷劑作用機理降低心輸出量（效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（效應(yīng)）非選擇性阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力 選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)( )食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防二.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防出血（，）代償期肝硬化

6、患者，建議每年胃鏡檢查一次（，）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（，） 食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防二.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險較大（ 或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（）如果出血風(fēng)險不大，使用非選擇性受體阻滯劑的長期益處并未得到證實()重視對原發(fā)病的治療；年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測一次()食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張的患者食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防肝硬化中重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險較大（ 或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑或者治療 ()。如

7、果出血風(fēng)險不大（ 或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮。食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防肝硬化中重度靜脈曲張未出血的患者急性食管胃底靜脈曲張出血的治療綜合治療 內(nèi)鏡下治療介入治療 外科手術(shù)治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療綜合治療 控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在以上()血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓脈搏次分尿量臨床表現(xiàn)

8、： 神志清楚好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持控制活動性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（，），受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（，）生長抑素：首劑靜推，之后持續(xù)靜滴奧曲肽：首劑靜推，之后持續(xù)靜滴 控制活動性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治控制活動性急性出血：綜合治療受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 提高胃內(nèi)值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解抗生素治療 對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患

9、者應(yīng)短期使用抗生 素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可 使用頭孢類抗生素（，）控制活動性急性出血：綜合治療受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 控制活動性急性出血：綜合治療、三腔二囊管壓迫止血（，） 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。 胃囊注氣，食管囊注氣。根據(jù)病情小時放氣次，拔管時機應(yīng)在血止后小時，一般先放氣觀察小時若仍無出血即可拔管。控制活動性急性出血：綜合治療肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防課件控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療 目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止

10、其再出血內(nèi)鏡治療包括（，）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)()硬化劑()或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽 ）注射治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療 目的控制活動性急性出血：介入治療適應(yīng)證食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者有爭議的適應(yīng)證: 肝功能級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門肝靜脈支架分流術(shù)（）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療（，）控制活動性急性出血：介入治療適應(yīng)證經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門肝靜脈支控制活動性急性出血：介入治療禁忌證對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，無絕對禁

11、忌證但在下列情況下應(yīng)持謹慎態(tài)度：重要臟器功能有嚴重障礙者；相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性控制活動性急性出血：介入治療禁忌證控制活動性急性出血：介入治療其他方法有待進一步研究 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（ ，）脾動脈栓塞術(shù)( )經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)（ , ）控制活動性急性出血：介入治療其他方法有待進一步研究 控制活動性急性出血：外科手術(shù)大約左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后小時內(nèi)復(fù)發(fā)出血者（出血小時之內(nèi)測量）急診分流手術(shù)（ 級患者）有可能挽救生命反復(fù)出血內(nèi)科治療無效， 級患者 級者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率）控制

12、活動性急性出血：外科手術(shù)大約左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防（預(yù)防再出血）目的：根除靜脈曲張對于未接受一級預(yù)防的患者建議使用非選擇性受體阻滯劑、和, 或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（）對于已接受非選擇性受體阻滯劑進行一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防建議加用 和（）二級預(yù)防一般在首次出血周后進行食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防（預(yù)防再出血）目的：根除靜脈曲張二級預(yù)防：藥物預(yù)防非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療對于肝硬化 級患者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對于 級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能

13、損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍）可有效降低,可試用于二級預(yù)防二級預(yù)防：藥物預(yù)防非選擇性受體阻滯劑二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑選擇不同的方法若食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈相通，可選擇從食管注射硬化劑或從胃底注射組織膠，不建議行，可加重胃底靜脈曲張。二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑選擇不同的方法若二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療曲張靜脈直徑治療方法建議適用：、激光不適用：、組織膠注射適用：、不適用：、激光適用：、不適用：、激光適用：（在食管）、組織膠注射（主要在食管外）不適用：、激光適用：賁門部組織膠注射（在食管）、組織膠注射主要在食管外及以上適用：組織膠注

14、射不適用：、激光二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療曲張靜脈直徑治療方法建議適用：、激光適用二級預(yù)防：介入治療 可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。 （經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)）是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。脾動脈栓塞。二級預(yù)防：介入治療 二級預(yù)防：外科手術(shù)外科手術(shù)指征反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效， 級，全身情況能耐受手術(shù)當(dāng)患者肝功能屬 級且伴有顯著（中重度）曲張靜脈時，為預(yù)防可能發(fā)生的再出血，可實施門奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)） 肝臟移植 從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準入、適應(yīng)癥及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行 二

15、級預(yù)防：外科手術(shù)外科手術(shù)指征常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法方法：從食管胃連接部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動進行套扎；每根靜脈根據(jù)需要結(jié)扎多個圈套器，個環(huán)之間間隔左右。首次套扎術(shù)后間隔天可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。治療結(jié)束月后復(fù)查胃鏡，之后每個月復(fù)查，次以后可月復(fù)查次常用內(nèi)鏡下治療方法方法：從食管胃連接部開始，螺旋形向口側(cè)食管常用內(nèi)鏡下治療方法適應(yīng)證 急性食管靜脈曲張破裂出血 二級預(yù)防 外科手術(shù)后靜脈曲張再發(fā)常用內(nèi)鏡下治療方法適應(yīng)證常用內(nèi)鏡下治療方法禁忌證肝性腦病級有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑，患者，胃靜脈直徑乳膠過敏環(huán)咽部或食管狹窄

16、、穿孔常用內(nèi)鏡下治療方法禁忌證常用內(nèi)鏡下治療方法并發(fā)癥及處理（）消化道出血 術(shù)中出血 術(shù)后早期出血術(shù)后至周 術(shù)后遲發(fā)性出血術(shù)后周后常用內(nèi)鏡下治療方法并發(fā)癥及處理術(shù)中出血 危險因素 措施 病人不配合 精神緊張 劇烈嘔吐 醫(yī)源性 操作不熟練 無痛胃鏡 提高操作水平術(shù)中出血 病人不配合術(shù)后早期出血：多發(fā)生于術(shù)后天，病因多為食管潰瘍，飲食不當(dāng)是主要誘因術(shù)后早期出血：影響因素影響因素預(yù)防術(shù)后早期出血糾正肝功能：級 或級，：術(shù)前、術(shù)后天應(yīng)用生長抑素及其類似物；非選擇性受體阻滯劑術(shù)后飲食指導(dǎo)（禁食），降低腹內(nèi)壓抑酸劑的應(yīng)用（天，天后改口服 ，周后減量至 ，周后停用）預(yù)防術(shù)后早期出血（）食管狹窄（）胸骨后疼痛

17、、低熱（）門脈高壓性胃?。ǎ└顾黾?討論：白蛋白的使用（）食管狹窄常用內(nèi)鏡下治療方法方法： 常用聚桂醇或魚肝油酸納，曲張靜脈內(nèi)注射，初次注射每支血管以左右為宜，一次總量一般不超過，之后依具體情況減少劑量適應(yīng)癥：同常用內(nèi)鏡下治療方法方法：常用內(nèi)鏡下治療方法禁忌證肝性腦病級有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸常用內(nèi)鏡下治療方法禁忌證療程： 第次治療后，每隔周治療次，直至靜脈曲張消失，一般需次；治療結(jié)束后月復(fù)查胃鏡，之后每隔個月復(fù)查次，次后可個月復(fù)查次。常見并發(fā)癥 食管狹窄、穿孔、出血、縱膈炎、溶血、 異位栓塞等療程：術(shù)后處理禁食小時適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染酌情應(yīng)用降門脈壓力藥物術(shù)后處理常用內(nèi)鏡下治療方法組織膠注射方法 曲張靜脈內(nèi)注射，三明治夾心法 常用組織粘合劑為氫基丙烯酸正丁酯或異丁酯適應(yīng)癥 急性胃底靜脈曲張出血 胃底靜脈曲張二級預(yù)防常用內(nèi)鏡下治療方法組織膠注射方法并發(fā)癥異位栓塞：門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈近期排膠出血局部粘膜壞死術(shù)