13婦產(chǎn)科-乳房疾病

1、乳 房 疾 病Breast Disease哈醫(yī)大二院乳腺外科 郭寶良Email：baoliangguoThe NewYork Times 乳腺癌-全球范圍內(nèi) 2002年全球乳腺癌患病人數(shù)為440.8萬(wàn)，其中新發(fā)病例115萬(wàn)例，因乳腺癌死亡41萬(wàn)人。 美國(guó)女性一生中罹患乳腺癌的幾率約為 1/78（13.4%） Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55(2): 74-108 /breasthealth/statistics.asp 乳腺癌-中國(guó) 中國(guó)不是乳腺癌的高發(fā)國(guó)家，但年均增長(zhǎng)速度卻高出高發(fā)國(guó)家12個(gè)百分點(diǎn)。 2005

2、年北京、上海乳腺癌發(fā)病率達(dá)到45/10萬(wàn)，較1997年增加了約32%。 解剖及生理Anatomy and physiology淋巴網(wǎng)流向分組生理位置結(jié)構(gòu) 腺 體 位 置 及 結(jié) 構(gòu)Pectoralis major fascia胸大肌筋膜Pectoralis majorMuscle胸大肌Superficial fascia(deep layer)深層淺筋膜Superficial fascia(superficial layer)表層淺筋膜Retromammary space乳后間隙淋 巴 結(jié) 分 組 及 流 向生 理特殊檢查：超聲檢查、鉬靶X線攝影 CT、MRI活組織病理檢查針吸細(xì)胞學(xué)、活組織切

3、片檢查乳房的檢查視診外形乳頭皮膚捫診腫塊腋窩淋巴結(jié)BreastExaminationSelf-ExaminationClinical-ExaminationBreast Self-ExaminationClinical Self-Examination鉬靶X線超 聲乳腺癌鉬靶X征象長(zhǎng)毛刺髓樣癌短毛刺單純癌乳腺疾病鉬靶X征象積乳囊腫乳石纖維腺瘤locationCTMRI針吸細(xì)胞學(xué)和活組織切片檢查病因臨床表現(xiàn) 預(yù)防治療：膿腫形成前 膿腫形成后急性乳腺炎病 因原因：乳頭發(fā)育不良妨礙哺乳 乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳少 乳管不通乳汁淤積發(fā)病的重要原因原因：乳頭破裂，乳暈周?chē)つw糜爛 嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡

4、眠細(xì)菌侵入感染的主要途徑臨床表現(xiàn)初期：脹痛；表面皮膚紅熱；發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)展期：癥狀加重，可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快?；紓?cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大，并有壓痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高及核左移。危重期：組織大塊壞死，并發(fā)敗血癥。 臨床表現(xiàn)（一）患側(cè)乳房暫停哺乳（二）局部理療、熱敷（三）局部封閉（四）全身抗感染（五）中醫(yī)藥治療治 療膿腫形成前：膿腫形成后：切開(kāi)引流，排出積膿乳房膿腫類(lèi)型乳房膿腫切口選擇預(yù) 防防治乳汁淤積 避免乳頭損傷保持局部清潔原則病因臨床表現(xiàn)診斷治療乳房囊性增生病mastopathy病因內(nèi)分泌障礙性增生病一、體內(nèi)女性激素代謝障礙二、雌激素受體的質(zhì)和量異常臨床表現(xiàn)常為多發(fā)性，外上象限多見(jiàn)大小隨月

5、經(jīng)呈周期性變化乳房脹痛單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛或觸痛周期性疼痛乳房腫塊診斷約23可發(fā)生惡變，可疑患者注意隨訪觀察。 臨床表現(xiàn)及體征依據(jù)注意事項(xiàng)治療可自行緩解，多不需治療。癥狀較明顯，以胸罩托起乳房，口服中藥治療。原則：對(duì)癥治療 乳房良性腫瘤乳腺纖維腺瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺纖維腺瘤病因：與雌激素的過(guò)度刺激有關(guān)臨床表現(xiàn)：多為單發(fā)，無(wú)痛性孤立腫塊腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連 治療：手術(shù)切除纖維腺瘤切除術(shù)手術(shù)切除微創(chuàng)切除乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳頭血性溢液臨床表現(xiàn)術(shù)式：楔形切除術(shù)單乳切除術(shù)治療早期手術(shù)血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤 乳房惡性腫瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房肉瘤病理：惡性，中胚層結(jié)締組織，纖維、

6、血管淋巴肉瘤臨床表現(xiàn)：較大腫塊，光滑治療：手術(shù)病因病理類(lèi)型 臨床表現(xiàn)診斷分期乳 腺 癌雌激素是刺激月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、不孕有乳癌家族史者高脂飲食和肥胖的婦女胸部多次接受X線透視或攝影照射病因病因: 尚未完全明了病理類(lèi)型非浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性特殊癌浸潤(rùn)性非特殊癌罕見(jiàn)癌導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、Paget乳頭病小葉原位癌早期浸潤(rùn)、導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤(rùn)乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、腺樣囊腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、單純癌、硬癌、腺癌梭形細(xì)胞癌、癌肉瘤、印戒細(xì)胞癌、纖維腺瘤癌變等浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌良性纖維腺瘤癌與纖維腺瘤的肉眼比較浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌大體鏡下髓樣癌磷癌小葉癌腺癌病理組織染色Du

7、ctal Carcinoma in situ (DCIS)Illustration Mary K. BrysonDuctal cancer cellsNormal ductal cellCarcinoma refers to any cancer that begins in the skin or other tissues that cover internal organsIllustration Mary K. BrysonDCIS-IDCBasal breast cancer - novel classification.High expression of high-molecul

8、ar-weight cytokeratins and proliferation cluster.Lack of expression of ER and HER2 genes Subsequent studies have independently validated these initial findings.單發(fā)的、無(wú)痛性并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動(dòng)度差表面皮膚和乳頭方向改變臨床表現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，患側(cè)上肢淋巴水腫鎖骨上淋巴結(jié)亦腫大、變硬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺骨肝特殊形式的乳癌炎性乳癌和乳頭濕疹樣癌 We may see different sit

9、uations Congenital developmental asymmetryCrater nippleNipple direction anomalyUlcerWhen tumor cells invade to Coopers ligamentsWhen tumor cells invade to skin lymphatics Dimple sign Orange peel sign腫瘤破壞性改變腫塊突出潰瘍形成Pagets carcinoma of the breast炎性乳癌1直接浸潤(rùn)：皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周?chē)M織。2淋巴轉(zhuǎn)移：（1）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴

10、結(jié)；經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右側(cè)淋巴導(dǎo)管向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2）向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，到鎖骨上淋巴結(jié)。3血液轉(zhuǎn)移：多在晚期，常見(jiàn)于肺、骨、肝。轉(zhuǎn)移途徑診斷（1）病史（2）腫塊的性質(zhì)及其與周?chē)M織的關(guān)系（3）局部或全身體征（4）區(qū)域淋巴結(jié)的情況（5）輔助檢查 依據(jù)國(guó)內(nèi)分期第一期：完全位于乳房組織內(nèi)，直徑不超過(guò)3厘米，與皮膚無(wú)粘連。無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二期：直徑不超過(guò)5厘米，尚能推動(dòng)，與覆蓋的皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié)。第三期：直徑超過(guò)5厘米，與覆蓋的皮膚有廣泛的粘連，常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚可推動(dòng)。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者亦屬

11、此期。第四期：廣泛地?cái)U(kuò)散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的淋巴結(jié)塊已經(jīng)固定，或呈廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鎖骨上或?qū)?cè)腋窩）。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者亦屬此期。國(guó)際分期 （TNM分期法）原發(fā)腫瘤（T）分期T0 原發(fā)腫瘤未捫及Tis 原位癌（包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌），Paget病T1 腫瘤最大徑小于2CmT2 腫瘤最大徑25crnT3 腫瘤最大徑超過(guò)5cmT4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期N0 區(qū)域淋巴結(jié)未捫及N1 同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動(dòng)N2 同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴

12、結(jié)轉(zhuǎn)移）臨床分期0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 a期 T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的預(yù)后同N0）；T2N0M0 b期 T2N1M0；T3N0M0 a期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0 b期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 任何T，任何N，M1 國(guó)際分期（TNM分期法）分子靶向內(nèi)分泌治療 化學(xué)治療 放療 外科手術(shù)治 療乳腺癌根治術(shù) （radical mastectomy ）手 術(shù) 治 療全乳切除術(shù) （total mastectomy）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) （extensive radical mastectomy） 保留乳房的乳腺癌切除術(shù) （

13、 lumpectomy and axillary dissection ）乳腺癌改良根治術(shù) （modified radical mastectomy） 乳房再造前哨淋巴結(jié)病檢術(shù) （sentinel lymph node biopsy）乳癌切口選擇皮瓣游離范圍切口范圍經(jīng)典乳癌根治術(shù)乳癌改良根治術(shù)保乳術(shù)保乳手術(shù)是早期乳腺癌治療的趨勢(shì)腋窩淋巴結(jié)清掃目的 清除腋窩淋巴結(jié) 臨床分期 預(yù)后判斷 決定綜合治療方案SLN活檢對(duì)常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃的沖擊腋窩淋巴結(jié)清掃可能引起的并發(fā)癥 感染 疼痛 麻木 漿液瘤 上肢淋巴水腫 功能障礙SLN活檢對(duì)常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃的沖擊乳腺癌的前哨淋巴結(jié)活檢 (Sentinel L

14、ymph Node Biopsy, SLNB)SLN是最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 1997年Cabanas對(duì)早期乳腺癌常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃？早期乳腺癌以SLNB來(lái)取代ALNDSLN定位1.生物染料：Lymphazurin (Isosulphan plue) Patent Blue dye2.放射性示蹤劑：Tm99乳腺與其表面的皮膚有相同的淋巴引流，均源于外胚層。乳腺癌SLNB流程適應(yīng)證核醫(yī)學(xué)手術(shù)SLN診斷原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié)核素注射體外掃描藍(lán)染料注射SLNBALND術(shù)中術(shù)后隨訪乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢現(xiàn)狀SLN陰性患者可否避免ALND? 可以，I/II 級(jí)證據(jù)SLNB可以準(zhǔn)確確定腋淋

15、巴結(jié)狀況SLNB替代ALND并發(fā)癥顯著降低 SLN陰性患者SLNB替代ALND腋窩復(fù)發(fā)率低SLNB 放射安全性得到肯定SLNB 適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大保乳+ SLNB乳腺癌局部區(qū)域治療理念的改變1970from最大的 可耐受的局部區(qū)域治療2000to最小的有效的 局部區(qū)域治療理想的局部區(qū)域治療190019502000根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)改良根治術(shù)過(guò)度治療治療不足區(qū)段切除術(shù)放射治療保乳治療保乳+前哨最佳治療1、皮膚缺失的修復(fù): 皮膚擴(kuò)張器 皮瓣轉(zhuǎn)位技術(shù)2、乳房半球形形態(tài)塑造: 肌皮瓣移植 假體植入 3、乳頭及乳暈的再造 乳 房 再 造 breast re-construction內(nèi)容1、即刻乳房再造時(shí)機(jī)選擇

16、2、二期乳房再造breast re-construction導(dǎo)管內(nèi)癌SLN + I期假體植入I I期自體組織游離乳房再造分子靶向內(nèi)分泌治療 化學(xué)治療 放療 外科手術(shù)治 療化 療chemotherapy常用方案 CMF CEF/CAF TAC支持治療 局部與全身毒副反應(yīng)白細(xì)胞少于4000血小板小于8萬(wàn)應(yīng)停藥注意Progress of breast cancer adjuvant chemotherapy1960s 1970s 1980s 1990s 2000 SurgeryCMF1CEF1205, 12FEC1006EC7Taxanes8,9,10DI11 Sequence Biologics1

17、3,14,15 1 Bonadonna 1976 2 B-15, B-23 1990, 2000 3 SECSG 1994 4 Coombes 1996 5 MA-05 1998 6 FASG 2001 7 Belgium 2001 8 CALGB 2000 9 B-28 200010 TAC vs FAC11 CALGB 974112 MA.05 10 years! 13 NSABP B-31 14 HEAR 15 BCIRG 006EBCTCG Meta: decrease recurrence 23.5%, death 15% EBCTCG Meta: decrease recurren

18、ce 10.8%, death 15.7% EBCTCG Meta: decrease death 5% AnthracyclinesAC2, CAF3,FEC4AnthracyclineTaxane 內(nèi) 分 泌 治 療 endocrinotherapy1、三苯氧胺（TAM）：雌激素受體抑制藥2、芳香化酶抑制劑：瑞寧得 3、諾雷德：4、其他適用于ER(),PR()患者分子靶向治療1987著名雜志科學(xué)發(fā)表HER2對(duì)乳腺癌的意義HER2 HER2是有別于腫瘤大小、淋巴結(jié)及激素受體外的乳腺癌重要預(yù)后因子 HER2是腫瘤復(fù)發(fā)和生存期長(zhǎng)短的獨(dú)立預(yù)后因子HER二聚體信號(hào)傳導(dǎo)途徑Cell membraneGene transcriptionIncreased cell mobilityInhibition of apoptosisCell growth and proliferationMetastasisResistance to chemotherapyTumor growthEGFEGFREGFRTGFTGFEGFRHER2HER2HE