FDPDD臨床意義醫(yī)療培訓(xùn)課件

1、XIIXII aXIXI aIXIX aXX a APC V a V iIIII a ATIII纖維蛋白原 纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶原 FDP（D-Dimer）VIII a VIII iProtein CProteinS 凝血酶原凝血酶（內(nèi)源性系統(tǒng)）組織凝血活酶VIIa, Ca 2+血栓調(diào)節(jié)蛋白（外源性系統(tǒng)）PA,UK凝血纖溶系統(tǒng)分級1XIIXII aXX a 分解纖維蛋白，將纖維蛋白（血栓）從循環(huán)血液中除去的系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)一樣，由充當(dāng)前驅(qū)體的纖溶酶原及其活性化因子、控制因子來控制血液纖溶系統(tǒng)是指分解纖維蛋白，將纖維蛋白（血栓）從循環(huán)血液中除去的系統(tǒng)血液原發(fā)性纖溶纖溶系統(tǒng)反應(yīng)的進(jìn)行與凝血系統(tǒng)亢

2、進(jìn)無直接關(guān)系的狀態(tài)繼發(fā)性纖溶在血小板及凝血系統(tǒng)亢進(jìn)之后發(fā)生的繼發(fā)性纖溶反應(yīng)纖維蛋白的分解原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶FDPFDP或D二聚體3原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶FDPFDP或D二聚體3凝血系統(tǒng) TAT、FPA、F1+2 生成凝血酶 SFMC 生成纖維蛋白纖溶系統(tǒng) FDP、D-dimer、FPB 分解纖維蛋白 PIC 生成纖溶酶t-PAPAI-1復(fù)合體 凝血纖溶系統(tǒng)的分子標(biāo)識4凝血系統(tǒng)凝血纖溶系統(tǒng)的分子標(biāo)識4DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白ED Y碎片DD碎片X碎片 D二聚體纖溶酶纖維蛋白ED凝血酶EDE碎片D碎片因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片D

3、D碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDFDP、D二聚體5DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白ED Y碎血中D二聚體的高值代表體內(nèi)存在纖維蛋白血栓、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)FDP與D二聚體的區(qū)別6血中D二聚體的高值代表FDP與D二聚體的區(qū)別6纖溶系統(tǒng)活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥敗血癥4)惡性腫瘤癌，白血病5)產(chǎn)科疾病胎盤早期剝離6)肝疾病肝硬化，重癥肝炎7)組織損傷手術(shù)后，大范圍外傷8)血管病變心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療FDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥7纖溶系統(tǒng)活性化1)DICFDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥 FDP、D二聚體與DIC的積分診斷8 FDP、D

4、二聚體與DIC的積分診斷8 （DisseminatedIntravascularCoagulation）彌散性血管內(nèi)凝血 在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)上，由特定誘因?qū)е聶C(jī)體微血管內(nèi)廣泛地發(fā)生凝血，伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓出血綜合征。9 （DisseminatedIntravascula出血癥狀臟器不全發(fā)病頻率DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢DIC、纖溶優(yōu)勢DIC。凝血優(yōu)勢DIC的代表為感染癥，纖溶優(yōu)勢DIC的代表為白血病。10出血癥狀臟器不全發(fā)病頻率DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢DIDIC的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)特征發(fā)生率（%）廣泛出血注射出血，創(chuàng)面滲血8090循環(huán)衰竭難治性休克，血壓降低5060

5、微循環(huán)障礙累及器官功能障礙4550微血管性溶血溶血表現(xiàn)733DIC的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)特征發(fā)生率（%）廣泛出血注射出血，創(chuàng)面易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒細(xì)胞性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會 1999年研究業(yè)績報(bào)告書存在誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾患病例數(shù)發(fā)病頻率高的疾病1敗血癥APL2休克重癥肝炎3NHL前置胎盤4呼吸器官感染癥常位胎盤早期剝離5肝細(xì)胞癌AML易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：從DIC分?jǐn)?shù)越低的時期（早期）開始治療，改善率越好！DIC的早期診斷治療的重要性！治療開始時的DI

6、C分?jǐn)?shù)及預(yù)后13從DIC分?jǐn)?shù)越低的時期（早期）DIC的早期診斷治療的重要性厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)白血病等7點(diǎn)以上DIC4點(diǎn)以上DIC6點(diǎn)疑似DIC3點(diǎn)疑似DIC5點(diǎn)以下 DIC的可能性較小2點(diǎn)以下 DIC的可能性較小排除規(guī)定 ：不適用于新生兒、產(chǎn)科領(lǐng)域的DIC診斷。 不適用于重癥肝炎的DIC診斷。厚生省特定疾病血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會 1999年研究業(yè)績報(bào)告書出血臟器FDPPLTFbgPT比癥狀癥狀(g/mL)(103/L)(mg/dL)0無無無.1有有有.2.3臨床癥狀檢測結(jié)果點(diǎn)數(shù)基礎(chǔ)疾病14厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)白血病等7點(diǎn)以上DIC4點(diǎn)以上DDIC診斷基準(zhǔn)的比較厚生省的D

7、IC診斷基準(zhǔn)ISTHOvert-DIC診斷基準(zhǔn)急性期DIC診斷基準(zhǔn)造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎(chǔ)疾病臨床癥狀1分臟器癥狀 1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項(xiàng)目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項(xiàng)目3項(xiàng)以上陽性得1分血小板數(shù)(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小時以內(nèi)減少3050%；%以上；3分1分、80or24小時內(nèi)減少50纖維蛋白分解產(chǎn)物FDP(g/mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纖維蛋白原10015

8、0mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田英夫，山田繪梨：最新DIC診斷基準(zhǔn)檢驗(yàn)與技術(shù)，34(11)：11041107，2006増刊號15DIC診斷基準(zhǔn)的比較厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)ISTH急性期D診斷DIC的實(shí)驗(yàn)評價(1)一般實(shí)驗(yàn)：常用簡便，但是:不特異,不敏感90%病例血小板：減少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:50%病例降低TT:急性DIC時延長,慢性DIC時正常并與病情不相關(guān)診斷DIC的實(shí)驗(yàn)評價(1)

9、一般實(shí)驗(yàn)：常用簡便，但是:不特異,診斷DIC的實(shí)驗(yàn)評價（2）異常標(biāo)準(zhǔn)敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）Plt（n=82）3s912757APTT(n=82)延長10s914257TT（n=82）延長3s836070Fg（n=71）1.5g/L2210065ATIII（n=21）10mg/L1006787DD（n=44）1mg/L916880破碎紅細(xì)胞（n=80）2%237351診斷DIC的實(shí)驗(yàn)評價（2）異常標(biāo)準(zhǔn)敏感性（%）特異性（%）診測試項(xiàng)目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTT913458FIB2210065血小板974857FDP1006787D-Dimer916880

10、ATIII914070PT/APTT+FIB2210065PT/APTT+FDP917186FDP+D-Dimer919495診斷DIC的綜合評價測試項(xiàng)目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTTDIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所 王鴻利1. Plt、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC基本實(shí)驗(yàn)2. FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)3. AT降低對判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后十分有用4. 分子標(biāo)志物檢測對診斷非顯性DIC具有重要價值DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究D二聚體與VTE的排除診斷20D二聚體與VTE的排除診斷20深部靜脈

11、血栓癥與肺血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓栓塞癥(DVT)等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導(dǎo)致急性或慢性肺循環(huán)障礙病癥稱為肺血栓栓塞癥(PE)。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)美國每年有200萬人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡隨著國人的生活習(xí)慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向21深部靜脈血栓癥與肺血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden)凝血酶原基因變異（G20210A）抗磷脂抗體癥候群

12、惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝血功能亢進(jìn)靜脈淤血先天性后天性靜脈壁損傷手術(shù)引起的損傷（整形外科、婦產(chǎn)科、一般外來外科）各種導(dǎo)管檢查、處理靜脈炎 等22靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥長期臥床凝血功能亢進(jìn)靜日本麻醉科學(xué)會的手術(shù)期PE的調(diào)查結(jié)果（2003年)對象癥例83萬7540例PE發(fā)病369例死亡66例（17.9%）4.41例發(fā)病每1萬件手術(shù)（0.04%）發(fā)病例較多的診療科骨外科消化外科婦產(chǎn)科日本醫(yī)事新報(bào)No.4189p.10-1623日本麻醉科學(xué)會的手術(shù)期PE的調(diào)查結(jié)果（20

13、03年)對象癥例休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29）生存51例（23）死亡6例（3）生存101例（45）24小時以內(nèi)的死亡55例（25%）24小時以后的死亡9例（4）1小時內(nèi)的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞癥222例出自 第67屆日本血液學(xué)會教育講演急性肺血栓栓塞癥222例的急性期的預(yù)后發(fā)病1小時內(nèi)的猝死占全體死亡例的43%（30例/70例）。休克例非休克例死亡生存死亡生存24小時以內(nèi)的死亡24小時以后肺血栓栓塞癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預(yù)防指南2004年2月發(fā)行以日本成人（18歲以上）入院患者為對象，旨在進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的一次預(yù)防分類疾病及處理風(fēng)

14、險考慮危險因子后確定最終風(fēng)險DVT的對應(yīng)肺血栓栓塞癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預(yù)防指南2風(fēng)險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險60歲以下的非大手術(shù)40歲以下的大手術(shù)正常分娩上肢手術(shù)中風(fēng)險60歲以上或存在危險因子的非大手術(shù)40以上或存在危險因子的大手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)（高危除外）脊椎手術(shù)骨盆下肢手術(shù)（THR,TKR,股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)除外）高風(fēng)險40歲以上的癌癥大手術(shù)高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術(shù)、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最高風(fēng)險（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術(shù)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術(shù)接受高風(fēng)險手術(shù)的

15、患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預(yù)防指南除此之外，婦科手術(shù)、腦神經(jīng)外科手術(shù)、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內(nèi)科領(lǐng)域也有風(fēng)險級別的設(shè)定。各領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險風(fēng)險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險2004年2月發(fā)布的肺血栓栓塞癥/深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預(yù)防指南帶來的影響（日本麻醉科學(xué)會調(diào)查結(jié)果）手術(shù)期PTE發(fā)病數(shù)（每1萬件手術(shù)）的變化2004年2月發(fā)布的肺血栓栓塞癥/深部靜脈血栓癥（靜脈血 DVT/PE的診斷疑似DVT/PE的情況下，通過各種檢查確定診斷是一種輔助手段，另外為了把握綜合病態(tài)，實(shí)施凝血纖溶檢

16、查PT,APTT,纖維蛋白原作為篩查實(shí)施 對于是否DVT的判斷沒有作用28 DVT/PE的診斷疑似DVT/PE的情況下，通在DVT/PE診斷中使用D二聚體時的注意點(diǎn) （在DVT/PE以外的血液疾病中也會上升） D二聚體的靈敏度97.7%,特異性 48.9% 使用方法 對于疑似DVT/PE的病例，首先測定D二聚體, 沒有上升的話即可否定 東田修二：深部靜脈血栓癥検査所見）凝固検査系Medical Technology ; 32(9):910-912,200429在DVT/PE診斷中 東田修二：深部靜脈血栓癥検査所VTE/PE診斷流程30VTE/PE診斷流程30針對PE/DVT等血栓癥，為實(shí)現(xiàn)排除

17、診斷或有效診斷的D二聚體 Cut Off值歐美主流試劑盒日本主流試劑盒主要試劑銷售公司A公司 B公司M公司S公司積水醫(yī)療針對PTE的NPV用cut off值約0.5g/mL1.01.5g/mL針對血栓癥的PPV cut off值約1.0g/mL約4.0g/mLNPV：陰性預(yù)測值PPV：陽性預(yù)測值*；根據(jù)三重大學(xué)的成績#；根據(jù)文獻(xiàn)推測松本剛史，和田英夫：DVTPE診斷治療（関連中心）血栓止血誌，19(1)：2225，2008一部変更31針對PE/DVT等血栓癥，歐美主流試劑盒日本主流試劑盒主要試D-二聚體其他臨床應(yīng)用32D-二聚體其他臨床應(yīng)用32D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測明顯升高（與治療前比較有

18、數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足33D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）冠心病血漿D二聚體是評價CHD風(fēng)險的有效標(biāo)志物高D二聚體比低者CHD風(fēng)險高70% D二聚體濃度對于MI具有獨(dú)立的診斷價值。 心電圖結(jié)合病史，診斷靈敏度從73%提高到 92% 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)冠心病血漿D二聚體是評價CHD風(fēng)險的有效標(biāo)志物惡性腫瘤腫瘤引起D二聚體升高，可以作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。Masatoshi 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前D與腫瘤的病理結(jié)果、分期呈現(xiàn)正相關(guān)。術(shù)后連續(xù)觀察D二聚體有助于判斷療效。惡性腫瘤腫瘤引起D二

19、聚體升高，可以作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。急性上消化道出血和顱內(nèi)出血時D-D增高預(yù)后不良D-D可以做為急性腸缺血時腹部手術(shù)和上消化道出血時急診內(nèi)窺鏡檢查的指標(biāo)之一腦梗塞時，D-D可用于病因分析心源性栓塞(來源心臟栓塞而沒有大血管疾病)升高動脈粥樣性栓塞(大血管疾病而沒有心源栓塞)升高腔隙腦梗塞 (皮層下小梗塞，沒有心臟或大血管疾病)陰性 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)疾病預(yù)后急性上消化道出血和顱內(nèi)出血時D-D增高預(yù)后不良疾病預(yù)后D二聚體檢測的問題點(diǎn) D-二聚體片段分子質(zhì)量相差懸殊（50-228000 Dal） 不同抗體針對不同的抗原決定簇 抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力不同（低分子量、高分子量） 膠乳凝集法

20、中膠乳顆粒的大小、均勻性 D碎片會影響D二聚體的測定 37D二聚體檢測的問題點(diǎn) D-二聚體片段分子質(zhì)量相差懸殊（50-積水醫(yī)療P-FDP 測定原理（LTIA）試劑1：緩沖液試劑2：2種類的MoAb結(jié)合的乳膠混合液CR800檢測的流程標(biāo)本 3750 sec. 試劑1 37180 sec.試劑237 測定吸光度 20300 sec.LxLxLxLxDDDEDDLxLxEDDDDDLxLxLLL積水醫(yī)療P-FDP 測定原理（LTIA）試劑1：緩沖液L積水醫(yī)療 D二聚體檢測原理（LTIA）試劑1： 緩沖液 試劑2： MoAb結(jié)合乳膠液CR800檢測流程標(biāo)本 3750 sec. 試劑1 37180 sec.試劑237 測定吸光度 20110 sec.Anlyte：D二聚體（多種）MoAb結(jié)合乳膠EEDDDDDDEDDELLL積水醫(yī)療 D二聚體檢測原理（LTIA）試劑1： 緩沖液P-FDP 重復(fù)性(N10)檢測機(jī)型： CR800標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本4P-FDP 重復(fù)性(N10)檢測機(jī)型： CR800標(biāo)本1標(biāo)D-dimer的重復(fù)性(N=20)標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3檢測機(jī)型： CR800D-dimer的重復(fù)性(N=20)標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3檢測機(jī)型P-FDP的線性（）（稀釋）檢測機(jī)型： CR800P-FDP的線性（）（稀釋）檢