ICU臨床護理查房教學培訓課件

1、ICU臨床護理查房教學ICU臨床護理查房教學病例報告8床，楊穗秀，女，67歲?；颊咭蚍磸涂人?、咳痰、喘息50年，意識障礙1小時于2010年12月21號22：30由急診科平車入icu。患者同年11月24日，受涼后感咳嗽咳痰，喘息加重入住我院呼吸內科，予以抗感染，解痙，平喘等治療于12月5號出院。出院后患者在家中規(guī)律用阿莫西林、舒弗美病情控制尚可。1小時前，家人發(fā)現(xiàn)其胡言亂語，隨之出現(xiàn)嗜睡狀，伴顏面部及雙下肢浮腫，口唇明顯發(fā)紺，遂由120送入我院急診科。入院診斷:1.COPD2.支氣管哮喘急性發(fā)作3.甲狀腺功能低下。患者入院時體查T:36 P:90次/分 R19次/分 BP:160/93 SPO2

2、 79%.神志嗜睡，患者入院即行氣管插管術,機械通氣.SIMV F14分,FIO2:60% PC23cmH2O PEEP 5cmH2O.自主呼吸19次/分氣道內吸出黃膿痰.醫(yī)囑于抗感染,化痰,護心等對癥支持治療?；颊咴陝?，于咪達唑侖鎮(zhèn)靜?；颊吆糁鼙犙邸；颊叱掷m(xù)機械通氣，并根據(jù)血氣分析調整參數(shù)。23日9：00停咪達唑侖。10：00神志清楚，停機械通氣，于氣管插管內吸氧3-5L/min 14:00拔除氣管插管,鼻導管吸氧并加用納洛酮.15:00SPO2 90%無創(chuàng)通氣。FIO2 50% PS 12cmH2O PEEP 5cmH2O SPO2 94%患者22日9:00于胃管內泵入腸內營養(yǎng)乳劑500

3、ML Qd2ICU臨床護理查房教學病例報告8床，楊穗秀，女，67歲?；颊咭蚍磸涂人?、咳痰、喘息ICU臨床護理查房教學培訓課件體格檢查T:36 P:90次/分 R21次/分 BP:120/73 神志清楚，慢性病容，發(fā)育正常，肥胖體型，被動體位。全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹，全身淺表淋巴結未捫及。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，約2.0mm，對光反射靈敏。外耳道無溢膿，鼻翼無扇動。口唇發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。頸靜脈無充盈。，雙側語顫對稱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及散在干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第五肋間鎖骨中線上。各瓣膜區(qū)未

4、捫及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音存在。脊柱及四肢無畸形，肛門外生殖器未見異常。克、布氏征陰性。雙下肢脛前粘液性水腫。4ICU臨床護理查房教學體格檢查T:36 P:90次/分 R21次/分 BP:1COPD的概念慢性阻塞性肺??！是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，即氣道受阻！ 5ICU臨床護理查房教學COPD的概念慢性阻塞性肺?。∈且环N以氣流受限為特征的肺部疾COPD的病因及發(fā)病機制一、吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學物質三、空氣污染四、感染五、蛋白酶一抗蛋白酶失六、其

5、他 如機體的內在因素、自主神經(jīng)功能失調、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。6ICU臨床護理查房教學COPD的病因及發(fā)病機制一、吸煙6ICU臨床護理查房教學慢性阻塞性肺病有哪些病理改變（一）、病理 常見病理改變有支氣管粘液腺增生、漿液腺管的粘液腺化生、腺管擴張杯狀細胞增生、灶狀鱗狀細胞化生和氣道平滑肌肥大。慢性支氣管炎粘液腺擴大為非特異性。呼吸性細支氣管顯示明顯的單核細胞沿著。膜性細支氣管有不同程度的粘液栓，杯狀細胞化生、炎癥；平滑肌增生基纖維化管腔狹窄而扭曲。以上改變以及因肺氣腫而引起的氣道外部附著的肺泡喪失使氣道橫切面減少。慢性阻塞性肺?。–OPD）合并肺氣腫時有三種類型：

6、1、中心型肺氣腫，從呼吸性細支氣管開始并向周圍擴展，在肺上部明顯；2、全小葉肺氣腫，均勻一個像全部肺泡，在肺下部明顯；3、遠端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫，在遠端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。小氣道病變時氣流受限的主要原因。早期病變式呼吸性細支氣管單核細胞炎癥。炎癥性纖維化、杯狀細胞化生粘液栓或粘液膿栓以及終末支氣管平滑肌肥大是重要原因。附著于細支氣管的肺泡由于肺氣腫破壞而使細支氣管塌陷也是重要原因。氣流阻塞的另一原因是支氣管及細支氣管痙攣收縮。7ICU臨床護理查房教學慢性阻塞性肺病有哪些病理改變（一）、病理 常見病理改變有支（二）、病理生理 COPD肺部病理學的改變導致相應的

7、疾病特征性的生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調、氣流受限、肺過度充氣、氣流交換異常、肺動脈高壓和肺心病。黏液高分泌和纖毛功能失調導致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標志，是疾病診斷的關鍵，主要是氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力的增加所致。肺泡附著的破壞，致使小氣道維持開放的能力受損，在氣流受限中所氣道的作用較小。COPD進展時，外周氣道阻塞、肺實質破壞及肺血管的異常減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，以后出現(xiàn)高碳酸血癥。在COPD晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是COPD重要 的心血管并發(fā)癥，與肺心病的形成有關，提示預后不良。8

8、ICU臨床護理查房教學（二）、病理生理 COPD肺部病理學的改變導致相應的疾病特病情監(jiān)護1.生命體征的監(jiān)護（1）呼吸：嚴密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。（2）心率：心率的改變也能反映缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌做功是否增加。感染加重時心率明顯增快。一般心率變化早于血氣、血常規(guī)和胸片的改變。（3）血壓：重癥呼吸功能障礙的患者常出現(xiàn)血壓降低。鎮(zhèn)靜劑也能使血壓降低。患者本身有高血壓史，嚴密監(jiān)測血壓尤其重要（4）體溫：大多數(shù)COPD患者病情惡化的原因是感染，所以多有不同程度的發(fā)熱（5）神志：缺氧和二氧化碳潴留都可引起神志改變?；颊呷朐簳r二氧化碳分壓升高，患者神志嗜睡，經(jīng)過機械通氣后，患

9、者神志轉為清楚。9ICU臨床護理查房教學病情監(jiān)護1.生命體征的監(jiān)護9ICU臨床護理查房教學2.輔助檢查監(jiān)測（1）SaO2：方便、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測。COPD患者維持90mmHg以上（2）動脈血氣分析：對于了解患者的氧合和通氣狀況、有無酸堿失衡、調節(jié)呼吸機參數(shù)和指導用藥（3）病原學檢查：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)（4）血常規(guī)：急早發(fā)現(xiàn)病情變化及判斷療效（5）肺功能：是判斷氣流受限的客觀指標（6）營養(yǎng)狀況10ICU臨床護理查房教學2.輔助檢查監(jiān)測10ICU臨床護理查房教學3.呼吸功能監(jiān)測：氣道壓力、肺通氣（潮氣量、分鐘通氣量）；氣體流量、氣道阻力、肺順應性等11ICU臨床護理查房教學3.呼吸功能

10、監(jiān)測：11ICU臨床護理查房教學4.其他癥狀的監(jiān)測氣促、咳嗽、咳痰情況及痰的量、性狀等。還包括發(fā)紺、水腫等12ICU臨床護理查房教學4.其他癥狀的監(jiān)測12ICU臨床護理查房教學并發(fā)癥的監(jiān)測（1）慢性肺源性心臟病心力衰竭（2）上消化道出血（3）機械通氣并發(fā)癥：VAP、氣管壓迫引起潰瘍、環(huán)死、氣管食管瘺、氣壓傷13ICU臨床護理查房教學并發(fā)癥的監(jiān)測13ICU臨床護理查房教學患者存在的護理問題1.氣體交換受損 與呼吸道分泌物過多、氣道阻塞、呼吸肌疲勞和肺泡通氣面積減少有關2.清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力有關3.意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留、鎮(zhèn)靜藥物有關4.生理自理能力缺

11、陷 與缺氧、呼吸困難有關5.焦慮：與疾病及可項治療措施、環(huán)境有關6.潛在并發(fā)癥：水、電解質紊亂，消化道出血和心力衰竭等14ICU臨床護理查房教學患者存在的護理問題14ICU臨床護理查房教學護理措施1.基礎護理（1）病室環(huán)境：層流病房，謝絕探視（2）皮膚護理：臥氣墊床。定時翻身。床上擦浴一日2次。保持床單位整潔（3）口腔護理：一日兩次15ICU臨床護理查房教學護理措施1.基礎護理15ICU臨床護理查房教學2.飲食護理 患者留置胃管，于腸內營養(yǎng)入籍泵入。加溫器予以加溫。測胃殘余量Q6h。3.心理護理：應用非語言與患者加強溝通。鼓勵患者，樹立信心。16ICU臨床護理查房教學2.飲食護理 患者留置胃管

12、，于腸內營養(yǎng)入籍泵入。加溫器予以4.氣道護理（1）翻身、拍背、體位引流。 振動排痰Q8h。拍背時力度適中，由下而上，由外而內，有節(jié)奏叩擊。（2）吸痰護理吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘吸痰時注意呼吸機管路的放置進入氣道時關閉負壓將吸痰管插至人工氣道的遠端，打開負壓，旋轉上提吸痰管，不可將吸痰管反復在氣道內插、提吸痰管在氣道內的時間不得超過15秒過程中應密切注意病人生命體征變化氣道吸完后，應抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，確認病人安全后將氧濃度調回17ICU臨床護理查房教學4.氣道護理17ICU臨床護理查房教學(3）人工氣道的護理：妥善固定氣管導管并記錄氣管插管的長度，班班交接，加強呼吸道管理，注意加溫濕化，嚴格無菌操作，避免交叉感染。使用無創(chuàng)呼吸機的患者，根據(jù)臉型大小選擇合適的口鼻罩。保持口鼻罩與患者臉部緊密相貼，減少漏氣。面部受壓部位于安普貼保護。指導患者閉合口腔，用鼻呼吸，以減少漏氣和氣體進入胃內。18ICU臨床護理查房教學(3）人工氣道的護理：妥善固定氣管導管并記錄氣管插管的長度，5.預防VAP及交叉感染（1）抬高床頭30-45