狼瘡性腎炎病理與治療選擇(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)

1、狼瘡性腎炎病理與治療選擇主講人：XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）狼瘡性腎炎病理與治療選擇主講人：XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）腎臟損害是SLE的最主要合并癥SLE腎臟受累者約占50%80%。SLE約占終末期腎臟病的1%3% 。確診SLE時，臨床LN為24.24%；半年后為42.42%；一年為61.29%；二年時為72.4%；四年時高達92.31%。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）腎臟損害是SLE的最主要合并癥（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN病理分型的演變WHO 狼瘡腎炎病理類型（Appel，Silva，Pirani，1974)WHO 狼瘡腎炎病理類型（Churg，1982）WHO 狼瘡腎炎病理類型（Churg，1995）狼

2、瘡腎炎的病理學(xué)分型（ISN/RPS，2003）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN病理分型的演變WHO 狼瘡腎炎病理類型（Appel，Si微小系膜性LN （型）光鏡：正常免疫熒光和電鏡：可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積 ISN/RPS，2003 正常 A 無病變，光鏡、電 鏡和熒光均正常 B 光鏡正常，電鏡和熒光可見免疫復(fù)合物沉積 Churg，1995（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）微小系膜性LN （型）光鏡：正常 正常（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課系膜增生性LN（II型）光鏡：單純的系膜區(qū)細胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi) 皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無異常發(fā)現(xiàn) ISN/RPS，2003單純性系膜增

3、生(II型） A 輕度系膜增生 B 中度系膜增 Churg，1995（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）系膜增生性LN（II型）光鏡：單純的系膜區(qū)細胞或基質(zhì)增生，伴（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）局灶性LN（III型）活動性或非活動性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎(50%的小球受累)，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性LN(IV-S）是指有50%的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指230 白細胞浸潤(個/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢壞死(%)a 50 白金耳(%) 50 透明血栓(%) 50 細胞性新月體(%)a 50間質(zhì)細胞浸潤 少量 中等

4、大量動脈壞死或細胞浸潤 如有,計2分指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。 a:計分2（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）腎組織活動指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分腎小球硬化() 50纖維性新月體() 50腎小管萎縮 輕 中 重間質(zhì)纖維化 輕 中 重小動脈內(nèi)膜纖維化 如有,計2分慢性指數(shù)4時，則絕大多數(shù)患者會進入終末期尿毒癥。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 1分 LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理 例數(shù) 發(fā)生率 AI CI SLEDAI類型 (%) 型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2型 29 29.29 4.70.99 0

5、.80.8 11.735.35型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11型 1 1.01 2 7 7 馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2005,26(6):671（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理 例數(shù) 發(fā)不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)型：尿檢查及腎功能均正常型：可出現(xiàn)輕度蛋白尿(多小于2g/24h)，無高血壓，腎功能往往正常。型：臨床表現(xiàn)差別較大，輕者可有蛋白尿及鏡下血尿 嚴(yán)重的可出現(xiàn)腎

6、病綜合征（1/3-1/4)、腎功能受損(1/4)和高血壓。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)型：尿檢查及腎功能均正常（醫(yī)不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)型：臨床癥狀較重，大量蛋白尿、顯著的鏡下血尿或較活動的尿沉渣，半數(shù)左右為腎病綜合征，高血壓及腎功能損害較為常見，增殖嚴(yán)重者或伴大量新月體形成的可發(fā)生ARF型：76%為腎病綜合征VI型：以高血壓，GFR下降為明顯特征（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)型：臨床癥狀較重，大量蛋白尿、LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系同一病理類型者可有不同的臨床表現(xiàn)同一臨床表現(xiàn)者也可屬于不同的病理學(xué)類型LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系同一病理

7、類型者可有不同的臨LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系組織病理學(xué)類型（%）臨床表現(xiàn) + 無腎臟病臨床表現(xiàn) 4030 25 5有腎臟病臨床表現(xiàn) 7 16 65 12NS伴或不伴腎功能衰竭 1 8 70 22血尿或非腎病性蛋白 10 21 63 6LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系組織病理學(xué)類型LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系組織病理學(xué)類型（%）臨床表現(xiàn) + + Total尿檢異常 72 .4 73. 7 33. 3 25. 3 56. 9 44. 8 44. 1腎病綜合癥 6. 3 9 .2 20. 6 43. 0 34. 9 35. 8 23急性腎炎綜合癥0. 5 9. 2 13. 7 8.

8、2 0 7. 5 8 .7急性腎衰 1. 6 3. 9 27. 4 20. 9 4. 6 10. 4 17. 5慢性腎衰 0 3. 9 5. 0 2. 5 0 1. 5 3正常尿 19. 3 0 0 0 3. 6 0 3. 3 胡偉新等.腎臟病與透析腎移植雜志，2006.15(5):401（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系組織病理學(xué)類型眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應(yīng)該根據(jù)腎活檢病理檢查對腎小球病變進行病理分型，然后制定個體化治療方案。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多LN治療原則1、免疫抑制

9、治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥, 適時使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。LN治療原則1、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及LN I型治療按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡方案治療。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN I型治療按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡方案治療。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件LN 型治療根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動性，采用不同免疫抑制治療。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN 型治療根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動性，采用不同免疫抑制LN II型治療 尿蛋白2g/d強的松1015mg/d、雷公騰(60mg/d)或Aza2550mg/d?？膳cACEI/ARB合用。（醫(yī)

10、學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN II型治療 LN II型治療 尿蛋白2g/d1、口服強的松0.50.6mg/(Kgd) 4wk后，漸減量至10mg/d。2、以下情況應(yīng)給予大劑量激素:嚴(yán)重狼瘡性血細胞減少(溶血性貧血、血小板減少)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎或肺出血、狼瘡性腦病、狼瘡危象等?？上冉o予MP0.5g 靜脈滴注,每日一次,連用3天。以后口服強的松20mg/d并逐步減至10mg/d。3、維持用藥:小劑量強的松+Aza。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN II型治療 LN III型的治療1、a、b型LN可選MMF方案或CTX方案(用法同型LN)。2、c型直接進入維持期治療(方案同型LN)。LN III型的治療

11、1、a、b型LN可選MMF方案或CT型LNMMF方案MP與CTX雙沖擊療法。型LNMMF方案MMF方案 維持期用藥方案 首選小劑量強的松(或強的松龍) 1015mg/d及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或采用強的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza 劑量2550mg/d。MMF方案 維持期用MP與CTX雙沖擊療法 誘導(dǎo)期方案1、激素用法同MMF方案。2、CTX用法:（1）、NIH方案： CTX0.51.0g/1.73m2體表面積，每月1次，共6次后，改為每3月1次，總療程2年。（2）、小劑量CTX-AZA方案：CTX0.40.5mg/12W，6個月后改為AZA 1.5mg2mg/kg，12個月

12、后AZA 1mg1.5mg/kg。MP與CTX雙沖擊療法 MP與CTX雙沖擊療法 維持期用藥 同MMF方案。MP與CTX雙沖擊療法 型LN治療 單純型LN治療1、尿檢異常型(尿蛋白1g/d,尿蛋白電泳顯示白蛋白為主,可增加ARB劑量。2、腎病綜合征型(尿蛋白3g/d伴低蛋白血癥),采用FK506方案（或CsA）。3、其他治療：(1)控制血壓(120/80mmhg);(2)如高脂血癥持續(xù)存在,使用他丁類降脂藥;(3)定期檢查,注意是否轉(zhuǎn)型。型LN治療 單FK506(輔用強的松)治療方案1、FK506用法:初始量0.10.15mg/(Kg.d)。2、強的松口服0.6mg/(Kgd)4wk,以后逐步

13、減量至7.5mg/d維持。 以上方案連續(xù)應(yīng)用6個月,如病例緩解(完全或部分緩解)可以繼續(xù)應(yīng)用,劑量減為0.07mg/(Kgd）連續(xù)應(yīng)用半年。1年后轉(zhuǎn)入維持治療(小劑量強的松和TW)。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）FK506(輔用強的松)治療方案1、FK506用法:初始量0CsA方案1、激素用法同MMF方案。2、 CsA起始劑量為5mg/(kgd),誘導(dǎo)治療3個 月,以后每月減1mg/(kgd)直至2mg/(kgd) 維持。 總療程1224個月。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）CsA方案1、激素用法同MMF方案。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）型LN治療 +IV/III型LN治療誘導(dǎo)期治療: FK506: 4mg/d(體重50k

14、g為3mg/d) MMF: 1g/d(體重50kg為0.75g/d) 激素: 甲基強的松龍沖擊治療(1.5g)后,強的松 0.6g/kg/d,4周后逐漸減量至10mg/d維持期治療 FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+強的松(10mg/d)總療程18個月,誘導(dǎo)期初定6個月,若6月未達CR,誘導(dǎo)期延長至9個月（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）型LN治療 +IVLN治療的難點現(xiàn)有治療方案對部分病人無效：大約有10%20%的重癥LN患者在發(fā)病后510年內(nèi)進入終末期腎功能衰竭。免疫抑制副作用：在臨床上,有相當(dāng)一部分重癥LN患者死于治療中的合并癥。復(fù)發(fā)率高：即使在一些獲得過完全緩解的病人中,仍有1/3病人會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 不同腎臟組織病理類型對治療的反應(yīng)存在差異：腎小球膜性病變和血管炎樣病變對激素和環(huán)磷酰胺療法反應(yīng)差。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN治療的難點現(xiàn)有治療方案對部分病人無效：大約有10%20LN并腎衰的思維II型LN和單純V型LN伴腎衰：多數(shù)病因為藥物引起的小管間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死。治療上主要為停用致病的藥物。III型、IV型、V型+III型和V型+IV型LN伴腎衰：多為嚴(yán)重的腎小球病變或伴有血管病變所致，少部分為藥物所致。治療上主要使用大劑量激素或激素沖擊及免疫抑制劑治療。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）LN并腎衰的思維II型LN和單純V型LN伴腎衰：多數(shù)病因為藥難治性LN的思考1、疾病本